CC BY
20
УДК 616.24 - 008.661
СЕМЕЙНЫЙ САРКОИДОЗ
У ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА
1 2 И.Ю. Визель , A.A. Визель
ГОУ ВПО Казанский медицинский университет Росздрава
Описан гистологически подтвержденный полиорганный саркоидоз, диагностированный впервые у мужчины в возрасте 65 лет и оцененный как семейный, поскольку в это же время саркоидоз был диагностирован и у его дочери. Приведены литературные данные об особенностях саркоидоза у лиц пожилого возраста.
Ключевые слова: саркоидоз, пожилой возраст, пентоксифиллин Key words: sarcoidosis, elderly age, pentoxyphyllin
Саркоидоз — относительно доброкачественный полиорганный гранулематоз, клиническая картина которого весьма вариабельна. Саркоидоз нередко называют «великим имитатором», поскольку его проявления могут напоминать туберкулез, ревматизм, опухолевые и инфекционные заболевания [2]. Саркоидоз чаще диагностируют в молодом и среднем возрасте, и чаще среди женщин [ 1]. У лиц старшего возраста сар-коидоз изучен мало, и потому мы проанализировали и представили случай саркоидоза у пожилого мужчины с неблагоприятным прогрессирующим течением.
27.11.2000 г. пациент X., 65 лет, направлен терапевтом на консультацию к пульмонологу с предположительным диагнозом саркоидоз. Поводом для этого стала нарастающая инспираторная одышка и изменения на рентгенограмме — деформация и расширение корня легких.
Пациент — пенсионер, профессиональный шофер с трудовым стажем 47 лет. Он состоял в браке
1 Визель Ирина Юрьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета. Тел.: 8-843-2721661. E-mail: [email protected].
2 Визель Александр Андреевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмоно-логии Казанского медицинского университета. Тел. 8-843-2721661. E-mail: [email protected].
и имел дочь, у которой за 3 мес до обращения X. к пульмонологу диагностирован саркоидоз II стадии с суставным синдромом, доброкачественного течения. Пациент ранее никогда не курил, умеренно употреблял алкоголь.
Он наблюдался у терапевта и ревматолога с диагнозом ревматоидный артрит с июля 1993 г., в течение 7 лет получал диклофенак, метиндол, периодически — инъекции кеналога. При первом посещении пульмонолога больной отмечал умеренно выраженные слабость, утомляемость и недомогание, отсутствие восстановления сил после ночного сна, хотя сон его был не нарушен. В течение последнего года отмечал снижение трудоспособности в связи с появившейся одышкой при физической нагрузке. Кашля не было. Больной жаловался на боль в суставах нижних (голеностоп, стопа и колено) и верхних (локоть, запятье и кисть) конечностей и умеренное их опухание.
Аллергологический анамнез не отягощен, однако в течение последнего года у больного появлялись зудящие высыпания на коже предплечий и кистей, которые связывали с приемом диклофенака. Контакт с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями больной отрицал.
Больной нормостенической конституции (индекс массы тела 22,1 кг/м2), температура тела нормальная. Узловатой эритемы или изменений кожи, указывающих на саркоидоз, во время первой консультации не было. Зев чистый, язык не обложенный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, слух не снижен. Умеренная пресбиопия, развившаяся с возрастом.
Цветовосприятие не нарушено, осмотр глазного дна позволил исключить увеит. Суставной синдром проявлялся умеренным опуханием голеностопов и запястий. Пульс 76 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЭКГ без патологии.
Форма грудной клетки нормальная. При аус-культации дыхание жесткое, над средними и нижними отделами с обеих сторон выслушивались сухие хрипы. Перкуторный звук над легкими с небольшим коробочным оттенком. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно границы печени не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Естественные отправления не нарушены. Признаков неврологической патологии не отмечено. Реакция Манту на 2 туберкулиновые единицы очищенного туберкулина в стандартном разведении (ППД-Л) была отрицательной, кислотоупорные микроорганизмы в мокроте не обнаружены. Ультразвуковое исследование печени и почек без патологии. Спирометрия форсированного выдоха свидетельствовала об умеренных смешанных нарушениях вентиляции (ФЖЕЛ = 76,4% должной, ОФВ1 = 77,3% должного, ПОС (пиковый объем скорости) = 74,3% должного), диффузионная способность легких была в пределах нормы (БЬео = 89% должной). Параметры гемограммы: РОЭ 4 мм/ч, лейкоцитов 3,9х 10 /л, нейтрофилов палочкоядер-ных — 8%, сегментоядерных — 47%, эозинофилов — 4%, лимфоцитов — 32%, моноцитов — 8%. Гемоглобин — 105 г/л.
Повторный анализ рентгенограмм подтвердил деформацию корней легких и грубые интерстици-альные изменения в легких. Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией обнаружила неказеофици-рующиеся гранулемы в лимфатических узлах. Установлен диагноз: саркоидоз легких, стадия IV. Состояние больного расценено как стабильное, удовлетворительное. Учитывая преобладание фиброзных изменений, явно позднюю диагностику саркоидоза, резко отрицательное отношение пациента и его родственников к применению гормонов, принято решение не начинать кортикостероидную или иную агрессивную терапию, и назначен ^ацетилцистеин по 600 мг внутрь.
16 декабря 2000 г. состояние стабильное. Температура тела нормальная.
18 января 2001 г. состояние оставалось стабильным, несколько увеличились ОФВ1 и ФЖЕЛ. Однако у больного появился субфебрилитет. Физикаль-ная картина не менялась. Он стал применять отхаркивающие растительные сборы, лечащим врачом был назначен на 8 дней доксициклин.
24 февраля 2001 г. Больной в начале февраля отметил очень сильную боль в суставах рук и ног и самостоятельно ввел внутримышечно 1 ампулу ке-налога. После инъекции через 3 дня наступило облегчение, отек суставов исчез. В поликлинике по месту жительства получал общий массаж. Отмечена
дальнейшая положительная динамика параметров спирограммы.
11 мая 2001 г. больной вновь обратился к пульмонологу в связи с усилением одышки. В апреле он находился в терапевтическом стационаре в связи с усилением суставного синдрома, появлением гепа-толиенального синдрома. Появился кожный зуд. Температура тела была нормальной. Параметры спирограммы ухудшились.
2 июня 2001 г. Жалобы на слабость, нарастающую одышку, боль в суставах. При ультразвуковом исследовании выявлена спленомегалия. От предложенной терапии преднизолоном отказался. Назначен будесонид в ингаляциях 1600 мкг в сутки, пен-токсифиллин по 0,2 г 3 раза в день.
2 июля 2001 г. Больной сообщил о сильном головокружении после приема пентоксифиллина (принимал 1 мес.), прием прекратил. Функция внешнего дыхания улучшилась. Жалобы на миалгию и артрал-гию, боль в коленных и тазобедренных суставах. Продолжены ингаляции будесонида, назначен дикло-фенак пролонгированного действия (аллергии на препарат не было), витамин Е по 200 мг 2 раза в день.
24 сентября 2001 г. Состояние удовлетворительное. Параметры вентиляции стабильные, субъективно — одышка и боль в суставах уменьшились. Лечение продолжено.
14 декабря 2001 г. возобновился субфебрилитет, боль в коленных и тазобедренных суставах, вновь появились изменения кожи на предплечьях и кистях рук, усилился зуд. Консультирован дерматологом, инфекционную и грибковую природу кожных изменений исключил, рекомендовал лечение сарко-идоза. Параметры функции внешнего дыхания с отрицательной динамикой.
11 марта 2002 г. Ввиду нестабильности состояния, увеличения нескольких групп периферических лимфатических узлов участковый терапевт направил пациента на повторную консультацию к онкологу. Онколог предположил наличие лимфомы. Обнаружены антитела к цитомегаловирусу и вирусу герпеса 1-2 типа. Проведено иссечение и гистологическое исследование пахового лимфатического узла, обнаружившее «гранулематозное воспаление сарко-идного типа». У больного зудящие изменения кожи рук нарастали, и терапевт рекомендовал эфферентную терапию. Проведено 3 курса плазмафереза, после которых общее состояние ухудшилось, кожный зуд усилился. Поскольку больной и его родственники отказывались от применения кортикостероидов, вновь был рекомендован пентоксифиллин, витамин Е.
15 апреля 2002 г. было отмечено улучшение состояния кожи: уменьшение зуда, однако переносимость пентоксифиллина была плохой, были головокружения, головная боль, пациент прекратил прием препарата. После этого общее состояние ухудшилось — усилились слабость, одышка, боль в суставах, возобновился кожный зуд. При дообследовании выявлен асцит и больной госпитализирован в
гастроэнтерологическое отделение многопрофильной больницы.
20 мая 2002 г. Больной в течение месяца находился в стационаре, где диагноз «саркоидоз» был вновь поставлен под сомнение, высказано мнение о лимфогранулематозе. Лапароскопия с биопсией печени: в материале неказеофицирующиеся эпителио-идно-клеточные гранулемы. Стернальная пункция: жировая ткань, элементы костного мозга, клеточный состав преимущественно миелоидный, фиброзной ткани нет. На рентгенограмме резко уменьшенное в объеме левое легкое, сужение межреберий, смещение диафрагмы и средостения. Воздушность легочной ткани обоих легких повышена. Легочный рисунок диффузно обогащен. Корни структурны, левый смещен книзу, расширен в головке. Проведена бронхоскопия, в аспирате клетки бронхиального эпителия, атипических клеток и кислотоупорных бактерий не обнаружено. Выставлен диагноз: полиорганный саркоидоз (IV стадия) с поражением легких, печени, селезенки и кожи, дыхательная недостаточность II степени.
Поскольку общее состояние больного значительно ухудшилось, слабость нарастала, кожные изменения и зуд нарушали качество жизни, больной похудел на 6 кг, одышка стала выраженной, снизилась острота зрения, больной и его родственники согласились на прием преднизолона, который и был назначен внутрь в суточной дозе 30 мг. Одновременно больной получал витамин Е.
20 июня 2002 г. улучшения в состоянии не отмечено. На компьютерной томограмме грудной клетки обнаружен плевральный выпот большого объема, больше слева (рис. 1). Параметры функции внешнего дыхания были снижены, хотя диффузионная способность легких оставалась сохранной (89% должной). Больной жаловался на слабость, боль в суставах при движении, госпитализирован в пульмонологическое отделение, где дважды проведена плевральная пункция и эвакуировано 600 мл и 300 мл серозной жидкости, содержавшей лимфоциты и клетки мезотелия. Больной получал преднизолон внутрь 30 мг в сутки, внутривенно вводили пентокси-филлин, внутрь — витамин Е. К концу июля 2002 г. ФВД достоверно улучшилась. На рентгенограмме грубые изменения отсутствовали (рис. 2). Состояние пациента оценивали как относительно стабильное.
2 октября 2002 г. Больной обратился к врачу в связи с болью в поясничной области, которая постепенно нарастала в течение 2 мес. Госпитализирован в нефрологическое отделение. Симптом Пастер-нацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Одышка небольшая, слабость умеренная, кожные изменения уменьшились. В анализе мочи появились лейкоциты 15—20, скоплениями, содержание белка составило 0,099%о. Гемограмма: РОЭ 20 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы — 17%, гемоглобин 92 г/%; анизоцитоз, пойкилоцитоз. Функция дыхания оставалась стабильной. Рекомендовано продол-
Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки больного X. Плевральный выпот слева.
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки больного X. в период стабильного состояния.
жать гормональную терапию, на фоне которой состояние больного стабилизировалось.
3 декабря 2002 г. обратился к врачу в связи с сильной болью в поясничной области, которая мешала двигаться. Больной в это время получал 20 мг преднизолона в сутки. Компьютерная томография органов дыхания свидетельствовала о стабильности легочного процесса (рис. 3), хотя диффузионная способность легких снизилась до 57% должной, произошло снижение показателей спирограммы, усиление кожных изменений. На рентгенограмме позвоночника патологический перелом I поясничного позвонка (рис. 4). Больной госпитализирован в многопрофильный стационар в связи с быстрым ухудшением общего состояния, резкой слабостью, одышкой с диагнозом: полиорганный саркоидоз (IV стадия) с поражением печени, селезенки, почек, периферических лимфоузлов, кожи. ХПН 1 ст. Дисгормональный остеопороз. Патологический перелом Ц, фиксированный (больному выписан кор-
сет). Во время пребывания в стационаре состояние продолжало ухудшаться. Появилась двусторонняя интенсивная боль в грудной клетке. Развилась ле-вожелудочковая недостаточность, отеки. Состояние было рефрактерно к применению сердечных глико-зидов, ингибиторов АПФ, мочегонных средств. Несмотря на проводимую терапию, больной скончался.
Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки больного X. Левое легкое уменьшено в объеме, бул-лезные изменения.
Рис. 4. Рентгенограмма позвоночника больного X. Перелом Ц.
При поиске аналогичных наблюдений в литературе встретилась публикация пульмонологов медицинского центра Горы Синай (Нью-Йорк, США), которые провели клинико-ин-струментальное сопоставление больных саркои-дозом, заболевших в возрасте старше и моложе 50 лет (92 и 89 больных соответственно). При их сравнении не отмечено различий по расе, полу, курению, симптоматике, поражению органов, функции легких, рентгенологической стадии, чувствительности к туберкулину и по лабораторным данным. На время постановки диагноза в обеих группах были либо респираторные симптомы, либо бессимптомные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Наиболее частым функциональным нарушением в обеих группах было снижение диффузионной способности легких (БЬсо). В большинстве случаев преобладали I и II рентгенологические стадии, наиболее часто были поражены легкие, лимфатические узлы и кожа (Ьеппег К. е! а1., 2002).
Спустя 2 года в работе пульмонологов из Турции оценена частота саркоидоза у лиц в возрасте 50 лет и старше в университетской клинике Стамбула в течение 36-летнего периода. Среди 579 больных, наблюдавшихся в этом центре, 102 (17,7%) были старше 50 лет в момент постановки первичного диагноза. Соотношение женщин и мужчин было выше, чем среди остальных пациентов (3,43 и 1,85, р = 0,015). У больных старшего возраста отмечена более высокая частота внелегочных поражений (р < 0,001), а синдром Лефгрена (р < 0,001), узловатая эритема (р < 0,001) и увеит (р = 0,006) были менее часты (Yanaгdag Н., Ратик О.^, 2004).
В представленном случае лучевая картина соответствовала IV стадии саркоидоза, существенного прогрессирования легочного процесса в течение 2 лет наблюдения не произошло, большинство серьезных и даже фатальных проявлений болезни были внелегочными. Имела место поздняя диагностика, обусловленная наличием суставного синдрома, этиологию которого можно оценить лишь на уровне вероятности. Был ли это ревматоидный артрит, к которому присоединился саркоидоз, либо суставной синдром при нераспознанном саркоидозе — сказать трудно. Поздней диагностике саркоидоза способствовала и проводимая терапия — применение системного кортикостероида длительного действия, который мог оказывать существенное влияние на клинические проявления саркоидоза. С одной стороны, системный кортикостероид мог ниве-
4,50 4,00 3,50 3,00' 2,50, 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00
-»- ФЖЕЛ
-□- 0ФВ1
-*- М0С75
-----□.
V 11 -
)С>Т— -г— -г— -г— -г— -г— -г— -г— -г— -г— -г— -г— CNJCNJOJCNJOJCNJOJCNJOJCNJCNJ lOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO lOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO lOUCNJOUCNJOUCNJOUCNJOUCNJOUCNJCNJCNJCNJOUCNJOUCNJOUCNJOUCNJCNJ
■^ооооооооо^^^ооооооооо^^
Рис. 5. Параметры спирограммы форсированного выдоха у больного X. в течение 2 лет наблюдения. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. ОФВ1 — объем форсированного выдоха в 1-ю секунду. МОС75 — максимальная скорость вдоха на уровне 75% ФЖЕЛ.
лировать симптомы, приводить к нормализации рентгенологической картины (на флюорограм-мах в начале заболевания, когда его расценивали как ревматоидный артрит, патологии не было). С другой стороны, спорадическое применение гормонального препарата могло негативно влиять на прогноз, увеличивало вероятность низкой эффективности повторных курсов кор-тикостероидной терапии. Известно, что короткие курсы лечения системными кортикостерои-дами повышают вероятность рецидивирующего течения болезни [5]. Нельзя исключить также и саркоидное происхождение кожных изменений на руках больного, которые уменьшались в период приема пентоксифиллина. Существенную проблему в лечении пациента создавала плохая переносимость пентоксифиллина.
Мониторирование параметров спирометрии форсированного выдоха показало, что даже при IV стадии саркоидоза возможна существенная динамика значений форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при лечении и обострении (рис. 5).
Анализ случая высветил еще одну проблему: сходство проявлений саркоидоза с другими болезнями, недоверие врачей к поставленному диагнозу и постоянная попытка объяснить проявления саркоидоза иной причиной. Это привело к тому, что в течение 2 лет наблюдения трижды была произведена биопсия — трансбронхиальная, лапароскопическая и удаление периферического лимфатического узла. Во всех случаях результат указывал на саркоидоз. Следует заметить, что ло-
кализация внелегочных проявлении саркоидоза была достаточно характерной для него — сплено-мегалия, гепатолиенальныИ синдром, кожные изменения, почечная недостаточность и терминальная сердечная недостаточность. С научноИ и аналитической точки зрения трудно сделать окончательный вывод о причине быстроИ декомпенсации состояния больного и летального исхода. Посмертного вскрытия не было по просьбе родственников и религиозным соображениям.
В приведенном клиническом случае есть еще одна интрига — саркоидоз у дочери пациента, у котороИ заболевание было диагностировано на 5 мес раньше, и первичным был также диагноз «ревматоидныИ артрит». В отличие от отца дочь не получала гормональных препаратов, рентгенография была сделана на раннеИ стадии, и был диагностирован саркоидоз II стадии. В течение 8 мес она получала витамин Е. Пентоксифиллин она перенесла плохо — возникла сильная головная боль, снизилось артериальное давление, и через 1,5 мес она прекратила прием препарата. Тем не менее через 8 мес наблюдения у нее исчезла диссеминация в легких, а через 1,5 года на компьютерноИ томограмме нельзя было наИти увеличенные лимфатические узлы. В последующие 3 года наблюдения рецидива легочного сар-коидоза не было, хотя периодически болели и опухали голеностопные суставы, больная принимала витамин Е и короткие курсы диклофенака.
Заключение. Саркоидоз у лиц старшего возраста может протекать как полиорганное заболевание, при котором поражение легких может быть не главноИ причиноИ прогрессирования и летального исхода. В современноИ ситуации необходимо повышение знаниИ врачеИ разных спе-циальностеИ в вопросах диагностики и лечения саркоидоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 1999. Vol. 16. № 2. P. 149-173.
2. James D.G. Sarcoidosis // Curr. Med. Drugs. 1967. Vol. 7. № 9. P. 10-21.
3. Lenner R., Schilero G.J., Padilla M.L., Teirstein A.S. Sarcoidosis presenting in patients older than 50 years // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2002. Vol. 19. № 2. P. 143-147.
4. Yanardag H., Pamuk O.N. Older sarcoidosis patients: experience of a medical center in Turkey // South Med. J. 2004. Vol. 97. № 5. P. 472-474.
5. Дауров Б.И. Саркоидоз. M.: Оверлей, 2006. 264 с.
Поступила 14.05.2010
