CC BY
35
methods that permits to achievs the best results' in ihe The expediency of complex application of diagnostic methods
treatment. ■ . for detection of primary tumor- is underlined.
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
- .© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1991 УДК 616-006.04-078*085.281 \
О. М. Дррнова, М. И. Жабина, Е. В. Дюжикова, Н. С. Багирова, Е. Н. Соколова, И. Т. Солдатова
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ - ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
НИИ клинической онкологии
По определению экспертов ВОЗ,- внутрибольничные* инфекции (ВБИ) яйляются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных бо|льных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения и появлению новой, угрозы здоровью населения [3].
Среди больных, составляющих . группы риска по развитию ВБИ, онкологические больные занимают одно из ведущих мест. Тяжесть основного заболевания, агрессивная противоопухолевая терапия, сопровождающаяся повреждением естественных защитных барьеров — нарушением це-
■ лостности-слизистых миело- и иммуносупрессией, обширные, длительные ' оперативные вмешательства предрасполагают онкологических больных к развитию инфекционных осложнений [8—10]. Немаловажной значение имеет также характер возбудителей гнойно-воспалитедьных. .осложнений -г-из разнообразие, высокая антибиотикорезистент-ность, вегетирование в очагах инфекции в виде ассоциаций. Распространение в онкологической клинике условно-патогенных возбудителей, обла-
■ дающих широким спектром антибиотикорезиетент-•ности, значительно ограничивают выбор антимикробных агентов для лечения инфекционных процессов Известно, что в зависимости от профиля стационара в нем формируется своя экосистема с преобладанием отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов [2, 3, 7] . Изучение особенностей таксономической структуры возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в различных клиниках и слежение за изменением их биологических свойств, в первую очередь анти-биотикорезистентности, позволяет вырабатывать подходы к проведению адекватной антибиотико-профилактики и антибиотикотерапии инфекцион: ных осложнений, служит основой для рационального отбора наиболее активных антибактериальных препаратов, поскольку в современных условиях резистентность микроорганизмов к большинству используемых антибиотиков нарастает достаточно быстро, "что обусловливает неэффективность их дальнейшего применения [4, 6, 7].
В настоящем сообщении мы приводим результаты изучения этиологической структуры ГВЗ у он-
кологических больных и сведения о чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ГВЗ, выделенных в 1989 г.
Материалы и методы. Проведено бактериологическое исследование 3546 различных патологических материалов от, больных с гнойно-воспалительными й септическими осложнениями: кровь — 306 анализов, моча— 977 анализов, .мокрота, бронхиальные смывы — 520 анализов, -отделяемое из очагов нагноений —1207 анализов, мазки со слизистых —
. 467 анализов, прочие— 69 анализов. Посевы материалов, вы-i деление и идентификация Микроорганизмов проводились в соответствии с методиками; принятыми в лаборатории [5]. Идентификация грамотрицательных микрооорганизмов осуществлялась на автоматическом анализаторе «Авантаж-» (“Abbot”, США)'. Для диагностики анаэробной инфекции наряду с куль-Ттивированием использовали газохроматографический экспресс-, метод исследования нативного материала на наличие летучих' жирных кислот. Чувствительность микроорганизмов к 24 антибактериальным мётодом.
препаратам определял,« дискогдиффузионным
. Ре з у л ьт а ты и обсужден и е. Бактериологическое исследование материалов от больных в 54,7 % случаев позволило выявить возбудителей гнойно-воспалительных процессов и благодаря использованию количественных методов посева под-
- твердить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов, отдифференцировать их от кон-таминантов, что совершенно необходимо при исследовании отделяемого из биотопов, естественно •заселенных разнообразной микрофлорой. Необходимость критической оценки полученных при посеве результатов обусловлена тем, что возбудителями осложнений являются, как правило, условно-патогенные микроорганизмы, вегетирующие в открытых полостях человеческого тела, на предметах окружающей среды и только в особых условиях у ослабленных больных вызывающие-гнойно-воспалительные ,и септические процессы. Дополнительные трудности в бактериологической диагностике и особенно при выборе антибактериальной терапии, связаны с полиэтиологичностью гнойно-воспалительных осложнений. В общем в 55,9 случаев из патологических очагов при наличии роста,микрофлоры возбудители выделялись в ассоциациях. Особенно это касается таких материалов, как мокрота, отделяемое послеоперационных ран у больных с опухолями головы и шеи, желудочно-кишечного тракта, гениталий. При этом в среднем в трети случаев в. состав ассоциаций входили 3—5 различных микроорганизмов. Иная картина, когда возбудитель присутствовал в качестве этиологического фактора в виде монокультуры, наблюдалась при бактериологическом , исследовании крови (100%), лимфы (96,1 %), мочи (83,2 %), раневого отделяемого после операций «а молочной железе (82,8%), мягких тканях, коже и.костях (68,2 %).. В общей сложности 68,6 %'-Всех выделенных микроорганиз-•
Видовой состав возбудителей инфекционных осложнений у онкологических больных
Частота вЫделеиия отдельных видов микроорганизмов, %
Исследованный выде- эшери- хни клебсиел- нефермен* тирующие грамотри* цательныё' палочки стафилококки пнев- мокок- ки стреп- токок- ки дрож-
материал штам- мов монел- лы робактер— серра- ция протеи гнойные палочки филькые палочки золо- тистые эпидер-' маль- ные энтеро- кокки жепо^. добные грибы прочие
Кровь 27 25,9 3,7 7,4 14,8 37,0 11,1 . ■. 1
Моча 532 16,7 .— 18,9 11,5 17,6 7,5 — 1,9 2,6 9,6 •• 6,2 6,0 1,3
Мокрота _ 873' 6,5 ■— 15,8 2,2 9,6 7-3 2,9 8,8 4,1 4,7 2,7 13,9. 18,9 2,5
Отделяемое из ран, свищей, полостей: орг.а нов головы И шеи 243 : 6,1, 16,9 5,8 1.3,2 4,9' 0,4 12,8 7,0 7,0 0,4 14,8 5,3 .5,3-
легких,' средостения • 184 9,2 г 15,8 10,9 13,6 9,2 — —“ 10,3 2,1 7,6 0,5 12,0 6,0 2,7 '
желудочно-ки-. шечного тракта 550 21,1 . 0,2 21,6 „ . 8,9 ; 11,2 10,4 .5,8 3,6 8,5 0,5 5,1 3,1 .
монебуводящих "путей 80 16,3 . ' 17,5 ■ 4,7 . 12,5 - 2,5 Ю',0 '5,0 17,5 6,3 г;5 5,0
женских поло-^ вых органов 48 29,2 __ 12,5 6,3 . 8,3 • " . __ ' 10,4 14,6 16,7 2,1 '
кожи, костей, мягких тканей 227 5,3 4,4 6,2, 13,7 6,6 .• 37,0 11,0 6,2 _■ - 5,7 4,0
молочной железы 82 4,9 — 2,4 4,9 4,9 13,4 ■ ' 42,7 11,0 9,8 — 4,9 — 1,2
Мазки из зева, носа ,401 5,2 . 11,7 0,7 3,7 3,5 1,5 18,7 5,0 4,0 1,0 19,2 21,2 4,5
Мазки из влагалища 124 12,1 ,, 2,4 - - 2,4 Г " 2,4 ^ 4,0 4 4,9 13,7 11,3 17,7 8,9 20,2
Прочие •. • . 88 5,9 - „ ' 2’3-' 10,2 2-3 8,0 ! — .■ 37,5 14,8 4,5 1Д 1Д 10,2 4.5
Всего.' .. . 3459 11,1 0,05 14,9 5,9 10,6 6,8 у 1,6 12,4 5,3 7.2 1,0 10,4 10,0 '3,0
- мов входили в ассоциации возбудителей. Чаще наблюдается при мочевых инфекциях. Средй воз-
.других в качестве единственного этиологического будителей преобладают различные грамотрица-
' фактора выступал золотистый стафилококк тельные микроорганизмы — представители семей-
(47,4'%). ' г’" ’ ства энтеробактерий, псевдомонады. В общей
Видовой состав возбудителей ГВЗ представлен сложности на их долю приходится 72,2 % от обще-
- в табл. 1. ( . . . ' го числа этиологически значимых микроорганиз-
Обо.бщенные данные свидетельствуют о том,- мов. В 9,6% случаев мочевые,инфекции были что среди возбудителей инфекционных осложне- вызваны энтерококками — наиболее резистентны-
ний основную роль играют бактерии трибы клебси- ми из всех грамположительных кокков. Так же
елла (клебсиелла — энтеробактер — серрдция), часто грамотрицательные палочки выделялись из
эшерихии (кишечные палочки), псевдомонады гнойных очагов после операций на органах же-,
(синегнойные и другие неферментирующие грам- лудочно-кишечного тракта — 73,4 %. При других
отрицательные палочки), золотистые стафилокок- локализациях гнойно-воспалительных очагов на-
ки, стрептококки, дрожжеподобные грибы. В об- блюдались иные соотношения. Так, при пневмонии
щей сложности в этиологической структуре ГВЗ среди возбудителей достаточно часто фигурирова-
■ преобладают грамотрицательные палочковидные ли гемолитические стрептококки,-бактерии трибы
бактерии — 51 %. На долю грамположительных клебсиелла, дрожжеподобные грибы. Синегнойные
кокков приходится 36,3 %. Оценка микробного и другие неферментирующие грамотрицательные
пейзажа гнойных очагов позволила выявить ряд палочки, как правило, были возбудителями после-
особенностей, обусловленных локализацией пато- операционных легочных осложнений, в то время'
логического процесса. Так, при послеоперацион- как кандидозы чаще наблюдались при пневмониях,
. ных нагноениях у больных с опухолями молоч- развивавшихся на фоне химиотерапии. Воспали-
ных желез, кожи, костей, мягких тканей доми- тельные процессы в зеве и носоглотке, ослож-
Нирующее положение среди всех прочих возбуди- няющие лучевое лечение и химиотерапию, как
телей занимал золотистый стафилококк — 42,7— правило, сопровождались выделением золотистых
37 %. На втором месте по частоте стоят нефер- ' стафилококков, гемолитических стрептококков, ментирующие грамотрицательные. палочки (20,3— . дрожжеподобных грибов. В то >ке время" при 18,3 %), причем если у больных с опухолями послеоперационных осложнениях у больных с опу-
опорно-двигательного аппарата это в основном ‘ холями головы и шеи в половине случаев были были синегнойные палочки (13,7 %), то у больных выделенй наряду с гноеродными кокками энтеро-’
. раком молочной железы — прочие псевдомонады бактерии и- другие грамотрицательные ¡возбуди-
и ацинетобактер (13,4%). Среди возбудителей . тел и. , ’ :
сепсиса также на первом месте стоит золотистый . Специальное исследование 173 патологических стафилококк — 37,0 %. В 25,9 % случаев из крови материалов на наличие анаэробных бактерий в
были высеяны эшерихии, в 14,8 % — синегнойные 35 случаях позволило Выявить наличие этих воз-
палочки. В одном случае диагностирован сальмо- будителей, причем в 27 случаях— в ассоциации,
неллезный. сепсис. Совершенно иная картина с аэробными микроорганизмами. Среди анаэробов
доминировали бактероиды — 30 штаммов, фузо- и полусинтеТический, отдельные цефалоспорины,
бактерии и анаэробные кокки выделялись зна- хлорамфеникол, офлоксацин.
чительно реже. Как правило, анаэробные микро- , Таким образом, в настоящее время наиболее -организмы присутствбвали в отделяемом из гной- активными в отношении большинства аэробных
ных очагов в брюшной и плевральной полЪстях, микроорганизмов являются офлоксацин и цефо-
из глубоких абсцессов, в бронхиальных смывах. таксим. К ним чувствительны соответственно 95 и
Возможную этиологическую роль неспорообразую- 89.% всех выделенных грамположительных и
щ^х анаэробов необходимо всегда иметь в виду грамотрицательных возбудителей. Хорошие ре-
при лечении глубоко расположенных гнойно-вос- зультаты получены тадже при изучении новых
палительных очагов, поскольку бактериологиче- 'антибактериальных препаратов, таких как ципро-
ское исследование на наличие анаэробов нередко ' флоксацин, цефоперазон (цефобид), цефтазидим затруднено иЗгза необходимости строгого соблю- : (фортум). Проведенное нами изучение чувстви-
дения "правил сбора, доставки и обработки пато- тедьности анаэробных микроорганизмов позволи-
логических материалов. ло установить, что в отношении этих возбуди-
■ Таким образом, оценка; микробного пейзажа ' телей наиболее активны метронидазол, диоксидин,
гнойных очагов показала, что этиологическая хлорамфеникол, лийкомицин, клиндамицин; кар-
структура во многом зависит от локализации про- бенициллин [I]. Приведенные данные о видо-
цесса и проводимого лечения. Сводные данные вом составе возбудителей ГВЗ и их чувствитель-
об особенностях возбудителей различных гнойно- 1 ности к антибактериальным препаратам позволя-воспалительных осложнений имеют определенную ют определить круг наиболее активных в данное
ценность при проведении профилактической или время антибиотиков и таким образом наметить
эмпирической — до выделения возбудителя - ар- - возможности проведения рациональной химиоте- ;
тибиотикотерапий* Учитывая распространение в рапии ВБИ. Несомненно, при использовании ан-
клинике условно-патогенных госпитальных штам- Тибиотиков для профилактики послеоперационных
моц микроорганизмов, обладающих высокой ан- 'ГВЗ необходимо учитывать локализацию опухоли,
тибиотикорез.истентностью, нроводитсй постоян- Так, если оперативное вмешательство сопройож-'
ный контроль за уровнем устойчивости возбуди- . дается нарушением'целостности слизистых; обиль- . телей к широкому набору антибактериальных пре- но заселенных разнообразной аэробной и анаэроб-
паратов. В табл. _2 представлены сведения'об ной микрофлорой (желудочно-кишечный уракт, ор-
антибактериальных препаратах, наиболее актив- ганы головы и шеи, гениталии) , целесообразно ис-
ных в настоящее время в отношении основных ' пользование новых антибиотиков широкого спект-
возбудителей ГВЗ. 4 ра действия (цефалоспорины третьего поколения,
Данные изучения чувствительности возбудите- аминогликозиды, фторхинолоны) обязательно в
лей к антибактериальным препаратам показыва- ' Сочетании с препаратами, активными в отноше-
ют, что в отношении грамотрицательных микро- ' нии анаэробов (метронидазол, диоксидин). В то
организмов наиболее активными являются оф- же время при операциях, не сопровождающихся , локсацин (таривид), цефотаксим (клафоран), по- инфицированием, профилактическое использова-
-лимиксин, диоксидин. К аминогликозидам чувстви- ние антибиотиков не должно подменять строгого
тельны в среднем около 70 % выделенных грам- . : соблюдения правил асептики и антисептики,, ибо
отрицательных микроорганизмов. Препаратами оно может не только не принести пользы, но
выбора для лечения стафилококковых инфекций . способствовать селекции наиболее резистентных
являются оксациллин, цефалоспорины,. офлокеа- штаммов микроорганизмов, что в конечном итоге
цин. Стрептококки чувствительны к большинству будет создавать в дальнейшем значительные '
изученных препаратов. В отношении энтерококков трудности в борьбе с ВБИ. Особого подхода
"сохраняют активность пенициллины — природный требует эмпирическое назначение антибиотиков
- ' Таблица 2
Антибактериальные препараты, к которым чувствительны более, 70 % выделенных штаммов бактерий
Препарат Грамотрицательные микроорганизмы Препарат Грамположительные микроорганизмы
Esche- richieae Kleb- sielleae Pro- teeae P. aeruginosa Pseudomonas - spp. Acine- tobacter всего S. aureus St. ері* dermi-dis Strep- tococ- cus Entero- coccus всего
Карбенициллин ; , .' + 38,8 Пенициллин + +' 63,5
Цефазолин + — ' ' — '■ — ■ —■ 49,2 Оксациллин + + + -+• 84,0 ■
Цефотаксим + + + + ■ — + 87,0 Ампициллин — + + 71,8 .
Цефуроксим + + — • — —■ ‘56,7 Карбенициллин —■ — . +• +- 76,1
Полимиксин + + + ■ + 81,2 Цефазолин + + + 82,5
Офлоксацин + ' + . + + +. 94,0 Цефотаксим + . + ■ ' + +. 91,4
Тобрамицин + — + ' +■■ — + 72,5 Цефуроксим + + + 78,1
Г ентамицин + — + • ■ ■ —; +-. 69,3 і Эритромицин - + + — 63,1
5-НОК + . ■ — + —' — - + 61,3 Линкомицин + — + — 58,9
Невиграмон + ■ — ■■ ■— ■ 1 — 46,2 Тетрациклин - + — + — 73,9
Диоксидин + ' + + —■ ,r + • +. 84,3 Хлорамфеникол .+ ■+ 80,4
‘ " ' ■ - Офлоксацин + + + + 96,5
41 Тобрамицин —. — 52,1 ,
•- ^ ' • . ^ * Гентамицин 4- + : + — . 72,1
• ' s 5-НОК' . + + + + 83,0
- • Фура донин ' + + + 78,6
v Рифампицин + + + ,+ . 80,1
при наличии -признаков инфекции, особенно на фоне гранулоцитопении, до выделения возбудителя. В данных случаях лечение должно начинаться как можно раньше и проводиться таким образом, чтобы используемые антибиотики перекрывали спектр чувствительности возможных грамположительных и грамотрицательных аэробных' и анаэробных возбудителей. В этих случаях, целесообразно использовать и комбинаций нескольких антибиотиков. Наилучшйе результаты могут быть получены- при сочетании р-лактамов (дефалоспоринов, полусинтетических пеницилли-нов) с аминогликозидами и противоанаэробными средствами. Естественно, что после выделения возбудителя должна быть проведена коррекция терапии в соответствии с данными о чувствительности к антибиотикам и с учетом фармакокинетических свойств и совместимости препаратов.
Таким образом, основой . для проведения . адекватной’ антибактериальной химиотерапии гной.но-вОспалительных осложнений служит постоянный бактериологический контроль за видовым составом -возбудителей ВБИ и их чувствитель- " ностыо к широкому набору антибактериальных препаратов.
”... -
ЛИТЕРАТУРА
1. Дронова О. М., Пономарева Т. В. // Антибиотики.—-
1985.=— .V? 11.— С. 847 -849. Ч - ' . . -
2. Островский А. Д., Родионова М. А., Шабанова" С, В. ■ и др./X Актуальные вопросы клинической микробиологии
в неинфекционной клинике.-—М., 1988, Ч. 2. - С.. 3 -4.
3._ Внутрибольничные инфекции: руководство по лаборатор-.
ным методам исследования. Региональные публикации ВОЗ/ Паркер М. Т. (ред.). Европейская серия № 4.— Копенгаген, 1979. '
4.'Покровский В. Я,-//Актуальные^ проблемы нозокомиаль-
ных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов.— Минск, 1986.— С. 3—6.
5. Смолянская А. 3., Гриненко Г. И., Дронова О. М. и др, //
Бактериологическая диагностика инф|кционных осложнений у онкологических больных. Метод: рекомендации.— М., 1988., ' '
6. Bodey G. Р.Ц Rev. Infect. Dis.— 1989.— Vol. 1-Г, N 7.— ч- P. 582—590. , ' - .
■7. FORTIC INternational Antimicrodial Therapy Cooperaitiv
, Group // New Engl. J. Med.— 1987.— Vol. 317, N 27.—. P. 1692—1698. ;
8. Klastersky J. // Reviews o.f Infections Diseases.— 1983.— Vol. 5.— P. 21—31. '
9. Marcus R. E., Goldman J. M: j I Brit. Med. J.— 1986.—
Vol. 293,—P. 406—408. -,
10. Mortimer J. E., Blinder М., Black D. et al. // Curr. Ther.' Res.— 1987,—Vol. 42, N 1 — P.' 25—33. ' : -
Поступила 2\.05.90
NOSOCOMIAL INFECTIONS IN ONCOLOGY — ETIOLOGY STRUCTURE AND . PRINCIPLES. OF ANTIBACTERIAL CHEMOTHERAPY .• " -,
O. M. Dronova, M. /. Zhabina, E: V. Diuzhikova, N. S. Bagirova, E. N. Sokolova, N. G. Soldatova x
This article gives the results of bacteriological examination of 3546 pathologyrmaterials pf cancer patients with purulent inflaijiative and sèptica.l processes. The etiological structuré of nosocomial infections (N1) is determined. Among the N1 pathogenes thé main role is played by Klebsielleae.EsCherichieae,
. Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida.. The peculiarities of causative agents of purulent locuses, caused by pathological process,site, were detected. •
Data on N1' common pathogenes sensitivity" to antibiotics is presented. At present Quinolones and Cephalosporins of the third generation are the, most active drugs towards gram , positive and gram negative aerodic microorganisms. Anaerobic pathogenes are sensitivè to- Metronidasol, Dioxidin, Chloramphenicol, LincomyCin, Carbenicillin. The approaches for choosing antibacterial drugs, for N1 prevention and treatment have been substantiated. y
„Опечатка , , V - -
. ■
В статье И, К. Бухаровой и др., опубликованной в № ] за 1990 г., на ст. 9 в колонке Справа,-последний абзац, 4-я строка снизу вместо: оксоплатина (комплекс четырехвалентной платины) синтезирован в ИОиНХ АН СССР им. Н. С. Курнакова чадо: оксоплатина ^комплекс четырехвалентной платины) синтезирована впервые в 1927 г.', синтез вопроизведен в МГУ им. М. ¡В. Ломоносова. Циклоплатам (комплекс двухвалентной платины) синтезирован в ИОиНХ АН СССР им. Н. С. Курнакова.
СОДЕРЖАНИЕ - . ’ CONTENTS
Трапезников Н. Н., Хасанов Ш.Р, Первично-множественные N. N_Trapeznikqv, Sh, R. Khasanov. Primary multiple skin
меланомы кожи". ... . . .. . ... . - . . . 3 melanomas ■ ' ' *
Оригинальные статьи Original Articles-
Экспериментальные исследования * - Experimental Studies
Карпов И. А., Барышников А. K>., ЧимишкЛн К. Л.; Када- • Karpov I. A., Baryshnikov A. Yu., Chimishkyan_K. Kada-гидзе 3. А , Моноклональные антитела против общегТ- gidze Z. G. Monoclonal antibodies against common T-eell
клеточных антигенов человека . . i . ... . -7 humar antigens-
Барышников А. Ю., Ксфагидзе 3. Г., Короткова Q. B., Забо- .i Baryshnutov Yu., Kadagidze Z. G., Korotkova.O. V., Zdbo-
тина Т. Н., Штефанчук И. Г.,Достот Е~, Шмидт М., Гуте* tina Т. N.. ShtefanchukI. G., Dostot H., Shmidt М.,
фангес С.. Боумселл J1. Моноклональные антитела Gouttefangesas S-, Boumsell L.АСО-53 monoclonal aniibo-
ИКО-53 против мономорфных HLA-антигенов I клас- dies to clqss 1 monomorphic HLA antigens ■ ^
ca . . . - . . . ., .• .; . . .. ... 9 - ■ . ’ .
Фирсова Г. А., Мамедов М. K-, Трещалина E. М., Ожерел- FJrsova G. A., Mamedov M. K.,Treshaliria E. M„ Ozkerel-
ков С. B„ Хозинский В. В., Седакова JI. А., Семенов Б. Ф-У . kov S. V., Hozinskiy V. V., Sedakova L. A., Semjonov B: F.
Стимуляция опухолевого процесса под влиянием персис- Tumor growth stimulation by persistent virus infection
тентной вирусной инфекции ......................... 11
