CC BY
53
синдромом, вызванных вирусами Пуумала и Добрава/Белград // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 4. С. 28 - 34.
4. Eisen R.J., Glass G.E., Eisen L. et al. A spatial model of shared risk for plague and hantavirus pulmonary syndrome in the southwestern united states // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007. № 6. P. 999 - 1004.
5. Linard C., Tersago K., Leirs H., Lambin E.F. Environmental conditions and Puumala virus transmission in Belgium // International Journal of Health Geographies. 2007. 6:55. P. 1 - 31.
Внутрибольничные инфекции и направления микробиологического мониторинга
В.И. Сергевнин1, Н.И. Маркович2
1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава
2 Министерство здравоохранения Пермского края
М
икробиологический мониторинг за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) представляет собой комплекс мероприятий, обеспечивающих постоянное слежение за циркуляцией условно-патогенных бактерий среди пациентов и на объектах больничной среды, а также изучение эпидемиологически значимых свойств этих микроорганизмов. Соответственно, в структуре микробиологического мониторинга целесообразно выделить три направления: микробиологический мониторинг пациентов, больничной среды и изучение эпидемиологически значимых свойств изолированных микроорганизмов (схема).
Микробиологический мониторинг пациентов -бактериологическое обследование пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) при наличии у них факторов риска или признаков ВБИ с целью прогнозирования возникновения инфекционного процесса и своевременного его выявления. До настоящего времени перечень показаний для планового бактериологического обследования пациентов групп риска развития ВБИ остается нерегламентированным. Мы считаем, что в плановом порядке целесообразно обследовать на наличие возбудителей ВБИ прежде всего больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, пациентов с постоянными катетерами и дренажами; рожениц с длительным безводным периодом, инфекциями мочеполовой системы; новорожденных с тяжелой асфиксией и недоношенных, оперированных пациентов с тяжелым сахарным диабетом, ожирением 3 - 4-й степени, анемией 3-й степени. По клиническим показаниям необходимо бактериологически обследовать всех больных с признаками ВБИ согласно стандартным определениям случаев, а также пациентов с признаками донозологических форм ВБИ (расхождение шва у оперированных больных, отек и гиперемия конъюнктивы или пупочного кольца, серозное отделяемое из глаз или из пупочной раны у новорожденных и др.).
Микробиологический мониторинг больничной среды целесообразно, на наш взгляд, определить как комплекс мероприятий, направленных на оценку микробной обсемененности эпидемиологически значимых объектов больничной среды, а также контроль качества дезинфекции, стерилизации и антисептики. Основные направления микробиологического мониторинга больничной среды:
• исследование микробной обсемененности объектов больничной среды;
• бактериологический контроль качества:
- дезинфекции;
- стерилизации;
- обработки кожи операционного поля и рук хирургов;
- гигиенической обработки рук медицинского персонала.
Следует заметить, что действующие на сегодня документы по профилактике внутрибольничных инфекций не определяют возможных вариантов отбора смывов с объектов больничной среды. По нашему мнению, отбор этих смывов целесообразно разграничить: для исследований, ориентированных на оценку бактериальной обсемененности больничной среды, и исследований с целью контроля качества дезинфекции.
Отбор проб для оценки качества дезинфекции следует проводить через 10 - 60 минут после обработки поверхности предметов. Смывы в этом случае достаточно исследовать на наличие коли-формных бактерий и золотистого стафилококка. Соответственно, критерием качественной дезинфекции следует считать отсутствие в смывах санитарно-показательных микроорганизмов.
Отбор смывов с целью определения микробной обсемененности больничной среды необходимо осуществлять во время работы медперсонала. Бактериологическое исследование проб в этом случае должно предполагать идентификацию всего
25
epid 2 (39).indd 25 Ф 4/16/GB 5:52:16 PM
Таблица 1.
Экологическая классификация внутрибольничных гнойно-септических инфекций
03!
=i
Классы и группы инфекций Основной резервуар возбудителя Источник возбудителя в госпитальных условиях Репрезентативные инфекции, вызываемые
классы груп- пы аэробно- и факультативно-анаэробными бактериями анаэробными бактериями
грамотрицательными rpaMno/io>KMTejibHbiMM грамотрицательными грамположительными
Антропонозы - Человек Человек Escherichia coli (условно-патогенные варианты); Flavobacterium meningosepticum; Moraxella spp.; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae; Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus, epidermidis, capitis, hominis, haemolyticus, warneri, cohnii, simulans; Streptococcus pyogenes, agalactiae, viridans, pneumoniae; Enterococcus faecium, faecalis Bacteroides spp.; Fusobacterium spp.; Prevotella spp.; Veilonella spp. Staphylococcus saccharaliticus; Peptococcus niger; Peptostreptococcus spp.
Сапронозы Поч- вен- ные Почва Человек, предметы больничной среды Acinetobacter spp.; Alcaligens faecalis; Citrobacterspp.; Enterobacterspp.; Klebsiella pneumoniae; Morganella spp.; Proteus spp.; Providencia spp.; Pseudomonas aeruginosa; Serratia marcensens Actinomyces israelii, bovis; Staphylococcus saprophyticus - Clostridium perfringens, novyi, septicum, histolyticum, difficile
Вод- ные Вода Человек, предметы больничной среды Aeromonas spp.; Edwardsiella spp.; Plesiomonas shigelloides - - -
Зоонозы - Животные Человек - Staphylococcus hyicus, intermedius, caprae, chromogenes, lentus, felis, gallinarum, schleiferi - -
Із
CD
Рисунок 1.
Схема микробиологического мониторинга при ВБИ
спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий с определением рода и вида микроорганизмов. При этом следует иметь в виду, что наличие условно-патогенных бактерий в больничной среде во время работы медицинского персонала отражает естественный процесс циркуляции микроорганизмов и не может рассматриваться как негативное явление.
Изучение эпидемиологически значимых биологических свойств возбудителей ВБИ предполагает определение эпидемиологических маркеров, таких как вид микроорганизма, серовар, биохимический вариант, фаговар, антибиотикофенотип, плазмидо-вар и др. Важным может оказаться определение устойчивости микроорганизмов к дезсредствам, а также их вирулентности.
Практические проблемы определения вида возбудителей ВБИ в настоящее время касаются прежде всего коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), которые получают все более широкое распространение в стационарах ЛПУ, особенно в родильных отделениях. Так, по материалам одного из акушерских стационаров Пермского края за 2000 - 2005 годы нами установлено, что среди возбудителей, выделенных от больных с ВБИ, преобладали грамположительные микроорганизмы -76,9%. Доля грамотрицательной микрофлоры оказалась равной лишь 20,9%, грибов рода Candida -2,2%. Среди грамположительных микроорганизмов доминировали КОС, количество которых составило 44,4%. Особо следует отметить, что многолетняя динамика заболеваемости новорожденных ВБИ,
связанными с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к росту со среднегодовым темпом 21,2%. В то же время среднегодовой темп прироста заболеваемости ВБИ, обусловленными S. aureus и прочими видами возбудителей (грамотрицательны-ми бактериями и грибами рода Candida), оказался равным лишь 6,8 и 10,2% соответственно.
В современных условиях в связи с широким применением в ЛПУ дезинфицирующих средств формируются варианты бактерий, устойчивых к дезпрепаратам. Соответственно, в процессе осуществления эпидемиологического надзора за ВБИ возникает необходимость изучения устойчивости циркулирующих возбудителей к наиболее широко применяемым дезинфектантам. Вместе с тем порядок ротации дезсредств не определен. Практикуется смена дезинфектантов без определения уровня резистентности к ним циркулирующих микроорганизмов, что экономически нецелесообразно. По нашему мнению, изучение устойчивости микроорганизмов к дезсредствам целесообразно осуществлять к наиболее широко применяемым в стационаре препаратам. При этом важно, чтобы параллельно оценке действия дезинфектанта на изучаемый штамм проводилась оценка действия того же дезинфектанта на музейные штаммы (эталонные штаммы кишечной палочки или золотистого стафилококка). В случае выявления резистентности к дезинфектанту изучаемого и эталонных штаммов можно предположить низкое качество поступившего препарата. При наличии резистентности к дезинфектанту испытуемого микроорганиз-
27
epid 2 (39).indd 27 Ф 4/16/08 5:52:16 PM
ма на фоне чувствительности к препарату музейных культур делается вывод о повышенной устойчивости возбудителя ВБИ. В результате появляется возможность прогнозирования формирования госпитального штамма соответствующего возбудителя, а также обоснования необходимости ротации дезсредства.
Внутривидовая дифференциация возбудителей ВБИ в практических условиях сочетается с оценкой антибиотикочувствительности микроорганизмов. Результаты этих исследований могут быть использованы для поиска эпидемиологических связей между больными, оценки значимости материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных условно-патогенными микроорганизмами, дифференциации внутриут-
робного и экзогенного вариантов инфицирования новорожденных возбудителями ВБИ. Важным для этих целей является введение единообразия в использовании набора антибиотиков для определения антибиотикочувствительности условнопатогенных микроорганизмов с учетом наиболее часто встречающихся возбудителей и специфики отделения.
Вышеуказанные предложения по организации микробиологического мониторинга за ВБИ изложены нами в региональных методических рекомендациях «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006). В настоящее время рекомендации внедрены в ряде ЛПУ Пермского края. ■
Микробная колонизация новорожденных в акушерском стационаре при семейно-ориентированном ведении родов
В.В. Грибоедова1, Н.С. Брынза2, А.С. Корначев3, Т.Ф. Степанова3, Л.В. Катаева3
1 ММЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмени
2 Департамент здравоохранения Администрации Тюменской области
3 ФГУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора
С момента выхода в свет Приказа МЗ РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», способствовавшего внедрению в акушерство и неонатологию современных медицинских технологий, прошло более десяти лет. Суть этих технологий заключается в сокращении сроков пребывания родильниц и новорожденных в родильных домах, в возможности присутствия во время родов родственников роженицы, раннем прикладывании ребенка к груди и в совместном пребывании в послеродовых отделениях родильниц и новорожденных. Все эти действия имеют целью снижение заболеваемости новорожденных.
В 1999 году в Россию из США пришел образовательный проект «Мать и дитя», направленный на внедрение в акушерскую и неонатологическую практику технологий, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины.
По сути своей, этот проект добавил к существующим и официально утвержденным Приказом Минздрава № 345 методам работы родильных домов принцип, в основе которого заложено использование щадящих технологий ведения физиологических самопроизвольных родов. К сожалению, и этот проект не уделяет должного
внимания мониторингу микробной колонизации новорожденных.
Вместе с тем результаты такого мониторинга важны, так как позволяют в оперативном режиме оценить соблюдение принципов, обеспечивающих биологическую безопасность медицинских услуг, оказываемых пациентам акушерских стационаров.
Если в процессе пребывания в родильном доме организм новорожденного колонизируется материнской микрофлорой, чувствительной к антибиотикам, то с его системой биологической безопасности все в порядке, если же - резидентными штаммами с высокой устойчивостью к антибиотикам, то система биологической безопасности ребенка оказывается в неконтролируемом состоянии и требует корректирующих действий.
В акушерских стационарах г. Тюмени подобный мониторинг проводится на протяжении последних двадцати лет.
Целью настоящего исследования стала оценка с помощью разработанной нами системы мониторинга интенсивности микробной колонизации новорожденных при использовании семейно-ориентированных технологий ведения родов по сравнению с рутинными методами родовспоможения.
— 28
ер1с1 2 (39).Мс1 28 Ф 4/16/08 5:52:16 РМ
