CC BY
56
УДК 614.253
© Г.Р. Сагитова, О.П. Каменева, 2009
ВНЕШНЯЯ И ВНУТРЕННЯЯ КУЛЬТУРА ВРАЧА -ПРОБЛЕМЫ И ПОИСКИ РЕШЕНИЙ
Сагитова Гульнара Рафиковна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней ФПО Каменева Ольга Павловна, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел (8512) 44-74-96, E-mail: [email protected]
В статье рассматриваются важные проблемы взаимоотношений специалистов в сфере здравоохранения (нормы взаимоотношений врача, медсестры, пациента), которые усложнились в современных условиях из-за недостаточной этической и правовой подготовки медиков. Актуальность темы определена представленными результатами анонимного заочного опроса респондентов - педиатров с большим стажем работы.
Ключевые слова: педиатры, последипломное образование, клинический этикет.
G.R. Sagitova, O.P. Kameneva
EXTERNAL AND INTERNAL DOCTOR'S CULTURE -PROBLEMS AND SEARCH OF DECISIONS
The important problems of communication and relations of specialists in the sphere of health protection are discussed (standards of relations - doctor, nurse, patient) which have become complicated in modern life because of insufficient ethic and law training of medical workers.
The actuality of the problem is determined by given results of anonymous tests of medical workers, respondents-pediatricians, people with many-years period of work.
Key words, pediatricians, postdiploma education, clinical ethic.
Система последипломного образования врачей в Российской Федерации включает следующие формы обучения: прохождение интернатуры или ординатуры по специальности широкого профиля (первичная специализация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация) и усовершенствование - дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков. К сожалению, при вполне стройной системе медицинского образования в России каждый четвертый врач работает без сертификата специалиста, около 30% не имеют квалификационной категории [5].
Сегодня во всем мире идет осмысление того, каким должно быть медицинское образование, каковы его миссия, роль и место в укреплении здоровья населения. Ведь цель медицинского образования - раскрытие творческого потенциала и возможностей самореализации личности врача на благо всего общества.
Безусловно, в настоящее время необходимо модернизировать российское образование и для этого есть все возможности. При этом важно сохранить и развить то лучшее, что было заложено в отечественном медицинском образовании великими российскими врачами и педагогами Н.И. Пироговым, С.П. Боткиным и многими другими.
Именно поэтому на факультетах усовершенствования врачей акцент должен быть сделан соответственно запросам и здравоохранения, и общества в целом. Медицинский мир является микромоделью нашего общества, а медработники - часть социума. Таким образом, все пороки современного общества, так или иначе, коснулись и врачебного корпуса. Столь неблагоприятную ситуацию нужно исправлять, воспитывая и просвещая не только студентов, но и работающих врачей [5].
Во многих странах мира (Франция, Италия, Швеция, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Вопросам деонтологии посвящены конгрессы, симпозиумы. В учебных же программах по специализации и усовершенствованию врачей-педиатров, регулируемых Минздравсоцразвития РФ, вопросам этики и деонтологии времени уделяется ничтожно мало. Не секрет, что зачастую семинары (лекции) по столь востребованной теме составлены без учета реалий времени.
В этой связи представляет несомненный интерес определение уровня осведомленности практических врачей в основополагающих вопросах медицинской этики и деонтологии. Собственная база последипломного образования врачей-педиатров в Астраханской области сформирована в 1991 году, когда в Астраханском государственном медицинском институте (ныне - Астраханской государственной медицинской академии) был открыт соответствующий факультет. На кафедре детских болезней ФПО АГМА в течение 2008 года в начале курса усовершенствования проводилось анонимное анкетирование врачей-слушателей. Обработано 163 анкеты, заполненных в основном участковыми педиатрами со стажем работы от 5 до 47 лет. Были предложены 11 вопросов, касающихся правовых, этических и деонтологиче-ских аспектов медицины в целом и педиатрии в частности.
Результаты опроса показали, что 63,4% респондентов знают о существовании этического кодекса врача. В то же время 83% не смогли указать дату вступления в силу кодекса на территории РФ. По сути, все направления деятельности специалиста изложены в разделах кодекса, где можно найти ответы на многие вопросы. Однако только половина опрошенных пыталась сформулировать суть некоторых разделов. Чаще указывались отдельные понятия, такие как «сохранение врачебной тайны», «не навреди», «соблюдение этики и деонтологии». Некоторые врачи с большим медицинским стажем дословно писали, что «пациент всегда прав».
Врач XXI века должен постоянно совершенствовать свои знания. Большей частью это происходит путем информирования через медицинские ассоциации или общества. Только четверть опрошенных заявили, что являются членами ассоциаций. В этой связи целесообразно представить некоторые выдержки из Этического Кодекса российского врача, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г. [5, 6, 7]:
«...Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению МЗ РФ.
. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение, беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных и профессиональных этических норм».
В условиях нарастающей коммерциализации медицины не лишним будет напомнить, что в соответствии со ст. 41 Конституции РФ в условиях государственных лечебно-профилактических учреждений врач оказывает пациентам помощь бесплатно. А в Этическом Кодексе российского врача дополнено: «Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности».
Среди различных нравственных проблем медицинского коллектива очень важны взаимоотношения врачей и средних медицинских работников. Всякий коллектив - это группа, но не всякая группа - коллектив (А.С. Макаренко). К сожалению, все чаще профессии медицинской сестры придают только техническое значение как исполнителя врачебных назначений. А ведь эта профессия - истинное воплощение милосердия. Умный врач знает, что без квалифицированной и одновременно культурной медицинской сестры он не сможет качественно работать, без нее нет полноценного коллектива. О наличии этического кодекса медицинских
сестер России знают 73,2% слушателей. Однако 76,4% респондентов не знают основных положений, лишь 22% опрошенных смогли изложить некоторые разделы кодекса.
Чтобы понять важность и необходимость подобного рода знаний уместно привести некоторые выдержки из этического кодекса медицинской сестры России [5]:
статья 3 - гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав. Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента;
статья 4 - осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения. Проявление высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы;
статья 8 - обязанность хранить профессиональную тайну;
статья 10 - опрятность и соблюдение правил личной гигиены;
статья 12 - фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждается медицинской этикой.
Следующий аспект работы специалиста - исполнение врачебной тайны. Врачебная тайна - это все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.).
Вот как представлен этот аспект в этическом кодексе врача (раздел 4) [5]. Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта:
- по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
- по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
- если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и (или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
- в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.
Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении больного, также соблюдали профессиональную тайну. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования врачей также должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного ребенка возможна только с согласия его или родителей.
В ходе нашего исследования стало ясно, что 55,3% специалистов затрудняются сформулировать понятие врачебной тайны, лишь треть из них дали содержательную формулировку. В качестве примера можно привести несколько своеобразных понятий врачебной тайны, представленных респондентами. Врачебная тайна - это «обязательные положения, которые врач должен выполнять и знать»; «информация, которая стала известна при обращении за помощью».
Не менее животрепещущая проблема для медицины - это «психическая асептика». Вынуждены признать, что всего 9,8% опрошенных смогли правильно дать определение ятроге-нии, 46,3% врачей не полностью сформулировали определение. Ятрогению врачи понимают как «улучшение (ухудшение) состояния пациента вследствие воздействия только словом» или «неблагоприятный исход оперативного вмешательства», или «комплекс мер, устраняющих дефекты лечения». Здесь хотелось бы отметить, что о психологических аспектах упоминают единицы. Это многообразие фантазий можно было продолжить.
Согласно определению, содержащемуся в Большой медицинской энциклопедии, ятро-гения - это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий. Еще в 1925 году немецкий психиатр Бумке писал о враче как возможной причине душевных расстройств пациента. Нарушение деонтологических норм - один из важных факторов развития ятрогении. Проблема сложна, далека еще от своего разрешения, несмотря на большое число научных работ и рекомендаций. Крайне важно, что поддержание в коллективе лечеб-
ного учреждения атмосферы, которая исключила бы развитие влияющих на больного психо-травмирующих ситуаций, - серьезная основа для профилактики ятрогений.
Актуальными остаются вопросы информированности педиатров в вопросах адаптации детей при встрече с медицинским персоналом. Основы общения детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных отечественных педиатров Н.Ф. Филатова, А. А. Киселя, В.И. Молчанова, М.Е. Сухаревой, Н.И. Нисевич, М.Я. Студеникина, В. А. Таболина и других. Отличия педиатрической деонтологии от деонтологии взрослых основаны на том, что формирование ребенка начинается еще до его рождения.
Самый трудный психологический барьер приходится преодолевать медработнику, когда он общается с родственниками и самим маленьким пациентом. Врач и медсестра порой забывают, какие переживания испытывает ребенок в этот момент.
Напомним, что общение с медицинским персоналом для ребенка проходит в три этапа: первый - знакомство, второй - этап достаточно длительного общения, третий - этап расставания [1, 2, 5]. Все составляющие клинического этикета в эти периоды имеют большое значение в работе с детьми. Врач должен обладать знаниями психолога и педагога, уметь шутить на уровне зрелости ребенка. Так, входя в палату первый раз, врач осознает, что изначально необходимо найти подход к ребенку, а затем и к родителям. Ведь замеченные недочеты в действиях медицинских работников воспринимаются родителями болезненно, иногда в гиперболизированном виде. Во взаимоотношениях с детьми важна предельная искренность, как в словах, так и в действиях медработника. Контакт и доверие являются краеугольным камнем этих отношений. Доминантой в отношениях с медработниками у детей, даже хорошо воспитанных и смелых, является страх. У них больше выражено преобладание эмоций, чем разума [4].
Поистине бесценные данные о психосоматическом состоянии ребенка дает изучение внешнего вида: осанка, походка, мимика, манера говорить, улыбаться, отвечать на вопросы, вставать, садиться, интонация голоса - в первые минуты общения это дает возможность составить представление не только о ребенке, но и иногда сразу поставить диагноз. Действия свои надо координировать в зависимости от возможностей маленького человека, которые определяются его возрастными особенностями. Новорожденные и грудные дети обладают мощным рецепторным аппаратом. Для них характерно бурное развитие всех органов чувств, что требует от медицинского персонала бережного и щадящего обращения с ребенком. Тихая, спокойная речь, негромкое пение, прикосновение теплых и нежных рук, неторопливое поворачивание и т.д. давно общепризнанны всеми педиатрами. Считается, что многие отклонения в дальнейшем развитии ребенка формируются именно в этот ранний период. Процедуры для этой возрастной группы требуется выполнять особенно деликатно и безболезненно (статья 30 - «права пациента»).
Дети от 2 до 5 лет, когда идет период становления личности, развитие собственного «Я», требуют определенного педагогического таланта от врача или медицинской сестры, чтобы найти ключик к позитивному взаимообщению. Младшие школьники уже имеют опыт коллективного общения, усвоили законы и правила поведения в нем. Но поле деятельности специалистов в педиатрии расширено до 18 лет. Подростковый возраст - решающий этап формирования личности, самоутверждения, чувства лидерства, непонимания со стороны родителей, первой любви и т.д. Эти возрастные особенности могут привести к отсутствию понимания между медицинским персоналом и подростком. Поэтому врач должен подобрать такие слова, интонацию, чтобы в беседе не задеть самолюбия, не оскорбить и не унизить пациента [2].
Много проблем возникает при госпитализации ребенка, даже если он неоднократно проходил стационарное лечение. Некоторые дети испытывают при этом острое потрясение, имеющее три стадии. Из всех опрошенных 48% педиатров не смогли выделить стадии острого потрясения и всего лишь 11% правильно указали их. И здесь без казусной формулировки
не обошлось. Так, несколько врачей указали, что ребенок испытывает «ограничение свободы при госпитализации».
На сегодняшний день изменились взаимоотношения между пациентом и медработником. Медицина тесно связана с законом, что требует освоения врачами правового поля [3]. Иногда пациенты и/или их родители отказываются от проведения диагностических и лечебных процедур, но это их право, закрепленное законом. В других случаях, когда человек недееспособен, несовершеннолетен, есть законный правопреемник (тот, кто решает вопросы вместо пациента), который и принимает решения [3, 5]. В случаях серьезных разногласий между врачом и правопреемником Декларация прав пациента гласит: «Если установленный законом правопреемник или лицо, назначенное пациентом, запрещает проводить лечение, которое, по мнению врача, в интересах пациента, то врач должен оспорить данное решение в соответствующем предусмотренном законом или иными положениями порядке».
Не знать прав пациента врачу третьего тысячелетия просто недопустимо. Кроме того, медицинские работники часто тоже выступают в роли пациентов. Практически все респонденты заявили, что знают права пациента в РФ. Но противоречие в том, что у 79,7% опрошенных вызвало затруднение перечислить права пациентов, а 18% не смогли вообще их указать. Чаще всего упоминалось право пациента на выбор врача, метода лечения и диагностики, на квалифицированную, доступную и бесплатную помощь.
Таким образом, приходится констатировать, что клинический этикет и его составляющие являются востребованными в современной медицине. Доказательством этому являются результаты нашего исследования. Именно поэтому, как правило, первый день занятий со слушателями мы посвящаем вопросам клинического этикета. В российской традиции врач -это не просто квалифицированный специалист, это интеллигентный, широко образованный, глубоко порядочный человек, дающий надежду на исцеление и поддерживающий больного и его близких. Широкое образование врача является традиционным для русской медицины. Современный российский врач также должен иметь базовую подготовку по вопросам клинического этикета и необходимую юридическую грамотность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. - 1995. - №1. - С. 54-57.
2. Деонтология в педиатрии / под редакцией С. Д. Носова. - Ленинград: Медицина, 1977. - 168 с.
3. Зильбер А.П. Деонтология, этика, этикет и закон: совпадения и противоречия // Медицинское право. -2004. - № 2 (6). - С. 6-8.
4. Медицинская этика и деонтология / под редакцией Г. В. Морозова, Г. И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
5. Сагитова Г.Р., Мирошников В.М. Клинический этикет. - Астрахань, 2008. - С. 69.
6. V Всероссийский Пироговский съезд врачей. Конвенция о правах и обязанностях врачей в РФ. - М., 2004. - 15 с.
7. V Всероссийский Пироговский съезд врачей. О правах и ответственности пациентов. - М., 2004. - 32 с.
