CC BY
28
УДК 616.441-008.64-07:616.154:577.175.44]-07:616.8
влияние уровня тиреотропного гормона на показатели метаболического и психовегетативного статусов у пациентов с гипотиреозом
И. А. Русинова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проведено исследование 63 пациентов с первичным гипотиреозом с разделением их на группы по степени компенсации. Изучались показатели липидного спектра и психоэмоциональные показатели. Полученные данные свидетельствуют о наличии проатерогенных изменений с высоконормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (2,1—4 мМЕ/л). Пациенты с высоконормальным уровнем ТТГ имели преобладание депрессивных проявлений в психоэмоциональном статусе. Симптомы тревоги были более выражены у пациентов с низкономальным ТТГ Активное переключение внимания значительно нарушено при декомпенсации гипотиреоза и напрямую зависит от уровня ТТГ.
Ключевые слова: ТТГ, гипотиреоз, низконормальный уровень ТТГ, высоконормальный уровень ТТГ, липидный спектр, депрессивные проявления.
Введение
В настоящее время гипотиреоз является достаточно часто встречающимся синдромом в эндокринологии [6]. Распространенность его в отдельных группах населения достигает 0,2—2% манифестного и 4—10% субклинического течения. Актуальность проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей различных специальностей обусловлена тем, что при дефиците тиреоид-ных гормонов развиваются тяжелые нарушения во всех без исключения органах и системах [2]. Общеизвестно, что психические расстройства являются постоянным спутником при снижении функции щитовидной железы и занимают значительное место в клинической картине гипотиреоза, во многом определяя ее своеобразие, что, в свою очередь, значительно затрудняет лечение основного заболевания [5].
В основе современной диагностики гипотиреоза лежит определение в крови 60
концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4св). Тестом первого уровня считается определение ТТГ, и весьма принципиальным является обозначение нормальных уровней ТТГ. Согласно нормативам по радиоиммунному анализу, уровень ТТГ должен быть в диапазоне 0,4—4 мМЕ/л. В настоящее время активно обсуждаются изменения верхней границы ре-ференсного диапазона нормального уровня ТТГ до 0,2—2 мМЕ/л [1, 4]. Сведения об изменении психовегетативного статуса и кардио-метаболических показателей у пациентов с гипотиреозом с различным уровнем ТТГ единичны и противоречивы. Актуальной представляется проблема влияния относительно низкого ТТГ (менее 4 мМЕ/л) на клинические и психологические характеристики пациентов.
Цель исследования — оценка психовегетативного статуса и метаболических показателей у пациентов с первичным гипотиреозом и различным уровнем ТТГ.
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследовано 63 пациента с первичным гипотиреозом, находящихся на заместительной терапии левотироксином натрия, в возрасте от 25 лет до 61 года. Пациенты были разделены на три основные группы по уровню ТТГ. I группа состояла из 8 пациентов с уровнем ТТГ менее 0,4 мМЕ/л, II группа — 24 пациента с ТТГ в зоне от 0,4—4 мМЕ/л, сформированы две подгруппы: II-А подгруппа — 13 пациентов с ТТГ 0,4—2 мМЕ/л, II-B подгруппа — 11 пациентов с ТТГ 2,1—4 мМЕ/л. III группа представлена 31 пациентом с ТТГ>4,0 мМЕ/л. По степени декомпенсации выделены: III-А подгруппа — 16 пациентов с нормальным Т4св, III-B подгруппа — 15 пациентов с низким Т4св. Пациенты всех групп были сопоставимы по длительности гипотиреоза, полу и возрасту.
Определение ТТГ, Т4св, антител к тиреопе-роксидазе (ТПО) проводилось аппаратом «Elecsis 1020» электроиммунохемилюминес-центным методом. липидный спектр определялся с помощью биохимического автоматического анализатора «Integra 400+».
Для уточнения психовегетативного статуса применялись психометрические шкалы для оценки тревожно-депрессивных расстройств: шкала самооценки тревоги Цунга, шкала тревоги Спилбергера, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Гамильтона для оценки тревоги и для оценки депрессии, опросник депрессии Бека.
Оценка исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности у пациентов проводилась при помощи опросника А. М. Вейна, индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, глазосердечного рефлекса Даньини — Ашнера. Изучение устойчивости и переключаемости активного внимания проводилось по таблице Шульте.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Statistica 6.1. Статистическая обработка и графическое изображение результатов исследования проводились с использованием программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2003. Результаты представлены в виде средних величин (M) и ошибки средней (m). Для оценки достоверности различий применялся двухвыборочный критерий t, для оценки силы влияния — коэффициент сопряженности (информативности) Пирсона Ki на основе критерия х2 [3]. При уровне значимости p<0,05 различия между средними и относительными величинами считались достоверными.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основной причиной заболевания явился аутоиммунный тиреоидит — 79,4%. Группы больных существенно различались по основному критерию — ТТГ, притом что доза лево-тироксина у пациентов практически не различалась (табл. 1).
Выявлены достоверные различия средних уровней ТТГ между основными группами:
Таблица 1
Сравнительная характеристика основных показателей групп обследуемых больных
Показатели I группа II группа Подгруппа III группа Подгруппа
II-А II-В III-А III-В
Доза левотирок-сина, мкг/кг 1,3±0,1 1,2±0,1 1,3±0,1 1,0±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1
ТТГ, мМЕ/л 1,1±0,9 1,9±0,2* 1,3±0,1 * 2,8±0,2 * 9,7±1,7 * 6,2±0,7 * 13,6±3,1 *
Примечание. * — различия между группами (подгруппами) статистически достоверны при p<0,05.
1 и II (t=7,41; p=0,001), I и III (t=13,10; p<0,001), II и III (t=4,37; p=0,002). Также достоверно отличаются уровни ТТГ в подгруппах II-A и II-B (t=5,24; p=0,001), III-A и III-B (t=2,35; p=0,023).
Рассматривая метаболические характеристики, мы сравнивали показатели липид-ного спектра (табл. 2).
Средний показатель общего холестерина (ОХС) во всех группах был выше оптимальных значений (ОХС<5,2 ммоль/л) (табл. 2). В группе с ТТГ<2 мМЕ/л целевые показатели ОХС фиксировались значительно чаще — в 71,4%, а в группе с уровнем ТТГ более
2 мМЕ/л — в 28,6%. Увеличение холестерин-липопротеида низкой плотности (ХС-ЛНП) выше целевых значений найдено у 9 (37,5%) пациентов II группы, в III группе — у 12 (38,7%) пациентов. Пациенты с компенсированным гипотиреозом значительно отличались по уровню ХС-ЛНП, так, 64,3% в II-А подгруппе имели его значения менее 3,5 ммоль/л, а во II-В подгруппе — только 35,7%. Уровень холестерин-липопротеидов высокой плотности (ХС-лВП) имел максимальное значение в I группе, ХС-лВП ниже 1 ммоль/л выявлен во II группе у 4 (16,6%) пациентов, а в III группе — у 5 (16,6%) пациентов. В I группе средние показатели ТГ у всех пациентов были менее 1,7 ммоль/л, выше целевых значений имели 6 (25%) пациентов II группы, в III группе — 5 (16%) пациентов.
Нами найдена выраженная зависимость показателей липидного спектра и степени компенсации гипотиреоза. Во 11-А и 11-В подгруппах показатели ОХС и ХС-ЛНП значимо зависят от уровня ТТГ (г=0,389, р=0,023; г=0,468, р=0,005, соответственно).
Во II группе выявлена отрицательная связь между показателями ОХС и Т4св (г=-0,50; р<0,041), ХС-ЛНП и Т4св (г=-0,53; р<0,05). Во 11-А подгруппе выявлена отрицательная корреляция между Т4св и ХС-ЛНП (г=-0,78; р<0,002), во 11-В подгруппе — отрицательная корреляционная связь между Т4св и ХС-ЛВП (г=-0,65; р=0,041). В III группе выявлена положительная корреляционная связь между ОХС и ТТГ (г=0,39; р<0,032), ТГ и ТТГ (г=0,38; р<0,031), ХС-ЛОНП и ТТГ (г=0,47; р<0,038), которая сохраняется только в Ш-В подгруппе.
Таким образом, наиболее выраженные проатерогенные нарушения соответствовали некомпенсированному гипотиреозу. Однако пациенты с компенсированным гипотиреозом, со значением ТТГ в диапазоне от 2,1 до 4 мМЕ/л имели повышенные уровни ОХС, ХС-ЛНП по сравнению с меньшим уровнем ТТГ.
Пациенты с нормальным уровнем ТТГ (II группа) имели клинически выраженный характер тревожно-депрессивных расстройств.
Показатели, ммоль/л I группа II группа Подгруппа III группа Подгруппа
II-А II-В III-А III-В
Холестерин общий 5,3±0,3 5,5±0,2 5,4±0,3 5,5±0,3 6,1±0,2# 6,1±0,4 6,2±0,2#
ТГ 1,1±0,1 1,2±0,1 1,1±0,1 1,3±0,1 1,6±0,2 *# 1,2±0,3 2,0±0,2#
ЛНП 3,2±0,5 3,2±0,2 2,9±0,4 3,5±0,3 3,2±0,4 2,8±0,6 3,7±0,6
ЛОНП 0,4±0,1 0,5±0,1 0,5±0,1 0,6±0,1 0,7±0,1 * 0,6±0,1 0,8±0,1*#
ЛВП 1,9±0,1 1,5±0,1 * 1,5±0,3 1,5±0,1 1,4±0,1 * 1,5±0,1 1,3±0,1*
Примечание. * — отличия от I группы статистически достоверны при p<0,05, * — отличия от II группы статистически достоверны при р<0,05.
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей липидного спектра
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
Заметно преобладание клинически выраженной и симптомной тревоги у пациентов с более низким уровнем ТТГ (рис. 1). По шкале Гамильтона выраженное тревожное состояние наблюдалось в 5 раз чаще, высокое тревожное состояние по шкале Спилбергера выявлено в 3 раза чаще во II-А подгруппе по сравнению со II-В подгруппой. Исключение составлял показатель личностной тревоги (ЛТ), который преобладал в 1,5 раза во II-В подгруппе.
По шкале депрессии Бека тяжелое депрессивные расстройства были более выражены во II-В подгруппе (в 2,5 раза), у них в 2 раза чаще наблюдался «большой депрессивный эпизод» по шкале Гамильтона (рис. 2).
Изучение устойчивости и переключае-мости активного внимания у пациентов с гипотиреозом проводилось по таблице Шульте.
Рис. 1. Наличие тревоги у пациентов согласно различным шкалам
er
ff
er ff
#
Рис. 2. Наличие депрессии у больных во II группе
В I группе выраженные нарушения внимания наблюдались у 1 (12,5%) пациента. Во II группе значительные нарушения отмечались у 10 (41,6%) пациентов, различий между II-А и II-В подгруппами не отмечалось. В III группе время для переключения активного внимания составляло более 55 сек у 17 (54,8%) пациентов и усугублялось со степенью декомпенсации гипотиреоза. В III-А подгруппе — 40%, в III-В подгруппе — 68,7% не выполняли задание вовремя.
Во II группе выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ и степенью субдепрессии (r=0,58; p=0,002), а также отрицательная связь между показателями Т4св и Спилбергера ТС (r=-0,42; p=0,04). Интересные закономерности обнаружились по подгруппам. Так, во II-А подгруппе определена положительная корреляция между уровнем ТТГ и проявлением депрессии Гамильтона (r=0,69; p=0,008), а во II-В подгруппе положительная корреляция отмечалась между Т4св и субдепрессией (r=0,64; p=0,032).
В III группе отмечалась высокодостоверная положительная связь между уровнем ТТГ и цифровой пробой (r=0,57; Р=0,0006). Только при субклиническом гипотиреозе выявлена положительная корреляция между уровнем Т4св и субтревогой и показателем тревоги Гамильтона (r=0,53; p=0,033).
Таким образом, больные с компенсированным гипотиреозом имеют различные клинико-психологические характеристики, что затрудняет лечение пациентов. Пациенты с низконормальным ТТГ (менее 2 мМЕ/л) имели лучшие показатели липидного спектра, но у них преобладали симптомы тревоги. Пациенты с высоконормальным ТТГ (более 2 мМЕ/л) характеризовались более выраженными депрессивными эпизодами, что подтверждали выраженная зависимость уровня ТТГ и наличие депрессии. Причем эта связь была более выраженной и проявлялась в обеих подгруппах. Следовательно, жалобы тревожно-депрессивного характера, «типичные» для гипотиреоза, не свидетельствуют о де-
компенсации процесса и не являются показанием для увеличения дозы левотироксина. Наличие таких жалоб при нормальном уровне ТТГ является поводом для дополнительной коррекции психоэмоционального состояния без изменения дозировки заместительной терапии.
Выводы
1. Пациенты с гипотиреозом имеют значимые патологические отличия в липидном спектре. В группе компенсированного гипотиреоза с высоконормальным ТТГ выявлена тенденция в сторону атерогенности по уровню холестерина и триглицеридов. Группа с передозировкой Т4св имеет наиболее благополучные показатели ТГ и высокие ХС-ЛВП.
2. Пациенты с компенсированным гипотиреозом различаются по психоэмоциональному статусу. При высоконормальном уровне ТТГ преобладают депрессивные проявления, при низконормальном — симптомы тревоги.
3. У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом, как с манифестным, так и с субклиническим, значительно нарушено активное переключение внимания, зависящее от уровня ТТГ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Возможные последствия сужения рефе-ренсного интервала для уровня ТТГ/ М. А. Свиридонова, А. В. Ильин, Г. С. Колесникова, В. В. Фадеев//Клин. экспер. тирео-дол.— 2009.— Т. 5.— № 2.— С. 30—33.
2. Фадеев В. В. Гипотиреоз: руководство для врачей/В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко.— М.: РКИ «Северопресс», 2004.— 286 с.
3. Шелудько В. С. Теоретические основы медицинской статистики/В. С. Шелудько, М. Я. ПодлужнаЯ///Методические рекомендации.— Пермь: Перм. БУПК медфармра-ботников, 2001.— 36 с.
4. Hollowell J. G Serum ТТН, T(4) and thyroid antibodies in the United States population
(1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)/ J. G. Hollowell, N. W. Staehling, W. D. Flanders// J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2002.- Vol. 87.-№ 2.- P. 489-499.
5. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatrie aspects//. J. Haggerty, J. C. Gar-butt//Internet. J. Psychiatr. Med.- 1990.— Vol. 20.- № 2.- P. 193-208.
6. Vanderpump M. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty year follow up of the Whickham survey/M. Vanderpump, W. Tunbridge, J. French///Clin. Endocrinol.- 1995.- Vol. 43.- № 1.- P. 55-68.
I. A. Rusinova
EFFECT OF THYROTROPHS HORMONE ON METABOLIC AND PSYCHOVEGETATIVE INDICES IN hypothyroidism PATIENTS
Examination of 63 patients with primary hypothyroidism was carried out. The patients were divided into groups by the degree of compensation. Lipid spectrum and psychoemotional indices were studied. The obtained data demonstrated presence of proatherogenic changes with the high-normal thyrotrophic hormone (TTH) level (2,14 mME/l). Patients with the high-normal TTH level had depressive manifestations prevailing in psycoemotional status. Anxiety symptoms were more marked in patients with the low-normal TTH. Active switching of attention is significantly disturbed in decompensation of hypothyroidism and directly depends on TTH.
Keywords: TTH, hypothyroidism, highnormal TTH level, low-normal TTH level, lipid spectrum, depressive manifestations.
Контактная информация: Русинова Ирина Андреевна, аспирант кафедры эндокринологии и клинической фармакологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-32-83
Материал поступил в редакцию 10.03.2011
