CC BY
31
УДК 616.12-005.4-089:615.272.4
ВЛИЯНИЕ СТАТИНОВ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
К. В. Туркина, В. И. Мазуров, О. А. Жаркова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
THE IMPACT OF STATIN THERAPY ON MANIFESTATIONS OF CORONARY HEART DISEASE AFTER SURGICAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
C. V. Turkina, V. I. Mazurov, O. A. Zharkova North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© К. В Туркина, В. И. Мазуров, О. А. Жаркова, 2013 г.
В статье анализируется влияние терапии статинами на клинические проявления ишемической болезни сердца у 220 больных до и через 12 мес после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Значимый липидоснижающий эффект, противовоспалительный эффект и как следствие уменьшение клинических проявлений ИБС отмечено в группе больных, получавших статины до и после операции.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), статины, липидоснижающий эффект, противовоспалительный эффект, хирургическая реваскуляризация миокарда.
The article highlights the impact of statin therapy on coronary heart disease (CHD) in 220 patients before and 12 months after surgical myocardial revascularization. A significant lipid-lowering and anti-inflammatory effect with the resulting reduction of the clinical manifestations of CHD were noted in the group of patients taking statins both before and after the surgery.
Кеу words: coronary heart disease (CHD), statins, lipid-lowering effect, anti-inflammatory effect, surgical myocardial revascularization.
Введение. Ведущая роль в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС). В лечении ИБС важное место занимают операции хирургической реваскуляризации миокарда. Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) позволяют достичь регресса стенокардического болевого синдрома, составляющего основу клиники ИБС, повышают уровень физической работоспособности, увеличивают адаптационные возможности кислородтранспортной системы организма к физическим нагрузкам [1]. Однако по мере увеличения продолжительности послеоперационного периода ухудшение функционирования шунтов является одной из главных причин возрастающей со временем частоты рецидивов ИБС [2]. Так, по данным литературы, через 5 лет у 15% пациентов наблюдается рецидив стенокардии, у 10% — коронарные эпизоды, проявляющиеся инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом [3]. В связи с этим в последние годы внимание ряда авторов привлечено именно к проблеме прогнозирования рецидива стенокардии у пациентов после реваскуляризации миокарда. По современным представлениям, повышение уровня холестерина
крови в послеоперационном периоде увеличивает риск окклюзий аутовенозных шунтов [4, 5], а в развитии рестеноза особое место занимают процессы тромбообразования на фоне локального иммунного воспаления. Приведенное положение обосновывает необходимость назначения консервативной терапии, направленной на основные патогенетические механизмы ИБС как до, так и после операции реваскуляризации миокарда.
Обладая способностью снижать уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и наряду с этим оказывать плейотропный эффект, направленный на повышение продукции тканевого активатора плаз-миногена и уменьшение экспрессии ингибитора активатора плазминогена-1, улучшение фибрино-литической активности крови, перспективными являются препараты группы статинов. Подтверждением этому служит тот факт, что на фоне лечения статинами у пациентов с ИБС отмечается снижение частоты развития инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома на 25-37%, а у больных с хронической цереброваскулярной болезнью — риска инсульта на 28-31% [6-9].
Вместе с тем остаются малоизученными вопросы, связанные с влиянием статинов на течение ИБС
в различные сроки после операции реваскуляри-зации миокарда.
Цель исследования — изучить влияние терапии статинами на клинические проявления ИБС до и через 12 мес после хирургической реваскуля-ризации миокарда.
Материалы и методы. В исследование включены 220 больных ИБС, из них 58 до госпитализации в стационар не получали статины (1-я группа), а 162 получали различные препараты из группы статинов (2-я группа). Пациенты этой группы принимали статины в течение 3-12 мес в предоперационном периоде в средней суточной дозе 10-20 мг. Аторвастатин получали 87 (53,7%) пациентов, ро-зувастатин — 34 (21,0%), другой статин — 41 (25,3%). Возраст в группе больных, не получавших статины, составил 60,7 ± 1,0 года, получавших статины — 62,03 ± 0,7 года. В обеих группах число мужчин превышало число женщин в 3 раза: мужчин 170, женщин — 50.
После выполнения реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование или чрескожные коронарные вмешательства) больным были назначены аторвастатин или розувастатин. Группу контроля составили пациенты, которые не принимали статины ввиду индивидуальной непереносимости препарата, побочных эффектов, сопровождавшихся более чем двукратным повышением уровня печеночных ферментов, и отказавшиеся от приема статинов по социальным проблемам.
Из 58 больных, которые входили в группу не получавших статины на догоспитальном этапе (1-я группа), 15 (25,9%) в течение последующих месяцев также не принимали статины, 43 принимали статины: 21 (36,2%) — розувастатин, 22 (37,9%) — аторвастатин. Из 2-й группы больных, получавших статины, 90 (55,6%) продолжили терапию атор-вастатином, 55 (34,0%) — розувастатином, а 17 (10,5%) не принимали статины в течение периода наблюдения.
В качестве основного критерия эффективности лечения ИБС рассматривали функциональный класс стенокардии, дополнительно оценивали класс сердечной недостаточности (СН), степень артериальной гипертензии (АГ).
Функциональный класс стенокардии определяли по переносимости физической нагрузки, степень выраженности СН — по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1994). Распределение пациентов по степени артериальной гипертензии проводили на основании классификации ВНОК (2000). Диагноз сахарный диабет (СД) 2-го типа подтверждали с помощью глюкозотоле-рантного теста. Избыточную массу тела определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Липидный спектр крови изучали на основании определения уровней ОХС, холестеринов ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов (ТГ) и расчета ко-
эффициента атерогенности (КА). Уровень С-реак-тивного белка (СРБ) определяли в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода. Безопасность терапии статинами контролировали по активности печеночных ферментов АЛТ, ACT и КФК.
Селективную коронарографию проводили на ангиографической установке General Electric «Innova» c использованием преимущественно транс-феморального доступа.
Клинические и лабораторные показатели определяли до и через 12 мес после оперативного лечения.
Статистическая обработка данных проведена параметрическими и непараметрическими методами с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Рассчитывали средние величины (М) и стандартную ошибку средних (m), для сравнения полученных данных использовали t-критерий Стью-дента. Оценку динамики показателей выполняли с применением парного ^-критерия. Сравнительный анализ частоты признаков проводили с помощью х2-критерия Пирсона. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. Группы больных, получавших и не получавших статины, достоверно не различались по возрасту и полу (р > 0,05).
Из обследованных больных у 121 (55,0%) заболевание развивалось постепенно и характеризовалось клинической картиной стенокардии, у 99 (45%) в дебюте заболевания развился инфаркт миокарда (ИМ) различной локализации. Частота приема статинов на догоспитальном этапе зависела от характера начала ИБС: достоверно чаще статины принимали больные, перенесшие ИМ (%2 = 4,77; р < 0,05), по количеству перенесенных ИМ достоверных различий между группами не было (Р > 0,10).
По длительности ИБС (во 2-й группе — 5,5 ± 0,4 года, в 1-й группе — 5,4 ± 0,6 года; р > 0,10), по длительности гипертонической болезни (во 2-й группе — 11,9 ± 0,6 года, в 1-й группе —11,1 ± 0,8 года; р > 0,10) различий не выявлено.
Стенокардия напряжения была диагностирована у 206 (83,6%) из 220 пациентов. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) — у 109 (49,5%) пациентов, III ФК — у 88 (40%) пациентов, I ФК — у 5 (2,3%) и IV ФК — у 4 (1,8%). У 167 (75,9%) пациентов наблюдалась сердечная недостаточность II ФК, у 26 (11,8%) — СН III ФК, у 25 (11,4%) — I ФК и у 2 (0,9%) — IV ФК. Группы не различались по функциональному классу стенокардии и классу сердечной недостаточности (р > 0,10).
У большинства обследованных, 94 (42,7%), диагностирована 2-я степень АГ. Из них получали ста-тины 71 (43,8%), не получали 23 (39,7%); 3-я степень АГ — у 66 (30,0%) больных. Из них получали
статины 43 (26,5%) и не получали 23 (39,7%). Первая степень АГ выявлена у 57 (25,9%) больных, из которых получали статины 46 (28,4%), не получали — 11 (19%). Группы не различались по степени АГ (р > 0,10), но при этом достоверно более высокие показатели систолического артериального давления (САД) наблюдались в группе обследованных, не принимавших статины, — 158,02 ± 2,46 мм рт. ст., в группе принимавших статины — 152,56 ± 1,38 мм рт. ст. ^ = 1,96; р = 0,05). Показатели диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) не различались (р > 0,10). В 1-й группе ДАД составило 89,60 ± 0,82 мм рт. ст., ЧСС — 72,12 ± 0,94 уд/мин; во 2-й ДАД — 88,58 ± 0,53 мм рт. ст., ЧСС — 70,47 ± 0,52 уд/мин.
Представлялось важным выяснить вопрос о наличии основных факторов риска у больных ИБС. Большинство обследованных имели избыточную массу тела: в группе без статинов ИМТ составил 29,08 ± 0,57 кг/м2; в группе получавших статины — ИМТ 28,96 ± 0,29 кг/м2. Сахарный диабет 2-го типа имели 47 (21,4%) больных, из них в 1-й группе 11 (19,0%) больных, во 2-й группе 36 (22,2%). Постоянно курили (10-20 сигарет в день) 14 (24,1%) боль-
ных в 1-й и 41 (25,3%) больной во 2-й группе обследованных. По факторам риска атеросклероза группы пациентов в зависимости от приема статинов достоверно не различались. Не отмечено связи между частотой приема статинов на догоспитальном этапе и наличием сахарного диабета, избыточной массы тела и фактора курения (р > 0,10).
В обеих группах несколько чаще встречалось поражение трех коронарных артерий — у 106 больных; поражение двух сосудов было выявлено у 67, четырех — у 12, пяти сосудов — у 2 больных. По распространенности поражения коронарных артерий группы были сопоставимы (р > 0,10).
Аортокоронарное шунтирование было выполнено у 34 (22,8%) больных ИБС из 1-й группы и у 115 (77,2%) из 2-й группы, стентирование — у 24 (33,8%) и 47 (66,2%) больных. Достоверно чаще аортокоро-нарное шунтирование выполняли у больных, которые принимали статины на догоспитальном этапе, а эндоваскулярную реваскуляризацию — стенти-рование — у больных с ИБС, не принимавших статины (х2 = 2,98; р < 0,05; ге = -0,12; р < 0,05).
Показатели липидного спектра крови в группах больных ИБС в зависимости от приема стати-нов представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели липидограммы в группах больных, получавших и не получавших статины
на догоспитальном этапе
Показатели 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 162) t р
Общий ХС, ммоль/л 7,02 ± 0,17 4,92 ± 0,10 11,65 <0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,57 ± 0,10 1,25 ± 0,03 5,51 <0,001
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,45 ± 0,14 2,88 ± 0,10 4,45 <0,001
ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,00 ± 0,10 0,80 ± 0,03 1,00 =0,001
ТГ, ммоль/л 2,14 ± 0,12 1,74 ± 0,10 2,14 <0,05
Коэффициент атерогенности 3,63 ± 0,12 3,02 ± 0,10 3,63 <0,001
При сравнении групп получены достоверные различия по всем показателям липидограммы (р < 0,05).
В качестве одного из критериев эффективности терапии статинами рекомендовано использовать уровень холестерина ЛПНП. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.), целевой уровень ХС ЛПНП
у больных с очень высоким кардиоваскулярным риском не должен превышать 1,8 ммоль/л.
На догоспитальном этапе целевого уровня достигли 20 (9,1%) больных. Показатели липидного спектра крови больных ИБС, не достигших значения ЛПНП < 1,8 ммоль/л (1-я подгруппа) и достигших его (2-я подгруппа) до операции, представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели липидограммы в подгруппах больных, достигших и не достигших целевого уровня
ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л
Показатели 1-я подгруппа (п = 200) 2-я подгруппа (п = 20) t р
Общий ХС, ммоль/л 5,66 ± 0,10 3,43 ± 0,11 7,18 <0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,37 ± 0,03 1,04 ± 0,05 3,66 <0,001
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,46 ± 0,07 1,52 ± 0,05 8,19 <0,001
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,85 ± 0,03 0,86 ± 0,10 0,02 >0,10
ТГ, ммоль/л 1,84 ± 0,05 1,84 ± 0,21 0,02 >0,10
Коэффициент атерогенности 3,26 ± 0,06 2,36 ± 0,16 4,30 <0,001
Подгруппы различались по общему ХС, ХС Из 162 больных, получавших статины на дого-ЛПВП, ХС ЛПНП, КА (р < 0,001) и не различались спитальном этапе, целевого значения ЛПНП до-по уровню ТГ и ХС ЛПОНП (р > 0,10). стигли 20 (12,3%) больных, не достигли — 142
(87,7%). При сравнении подгрупп (п = 20, п = 142) мы наблюдали различия по ОХС, холестерину ЛПНП, КА (р < 0,001) и ХС ЛПВП (р < 0,05).
В группу не достигших целевого значения ЛПНП входили 58 больных, не получавших статины, и 142 — получавших. Рассматриваемые подгруппы (п = 58, п = 142) различались по всем липидам крови: общему ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, КА (р < 0,001), по уровню ТГ и ХС ЛПОНП (р = 0,001) и уровню САД (р < 0,05).
В динамике через 12 мес в обеих группах достоверно снизились показатели ИМТ, САД и ЧСС. В группе больных, не получавших статины на догоспитальном этапе (п = 58), ИМТ снизился
с 29,08 ± 0,57 до 28,66 ± 0,55 кг/м2 (^ = 2,29; р < 0,05); САД — с 158,02 ± 2,46 до 139,76 ± 2,10 мм рт. ст. (^ = 7,60; р < 0,001); ЧСС — с 72,12 ± 0,94 до 64,76 ± 0,76 уд/мин (^ = 6,14; р < 0,001). В группе больных, получавших статины, ИМТ снизился с 28,96 ± 0,29 до 28,28 ± 0,30 кг/м2 (^ = 2,89; р = 0,05); САД — с 152,56 ± 1,39 до 136,62 ± 1,04 мм рт. ст. (^ = 8,57; р < 0,001); ЧСС — с 70,47 ± 0,52 до 64,45 ± 0,49 уд/мин (^ = 6,97; р < 0,001). Кроме САД во 2-й группе достоверно снизилось и ДАД: с 88,58 ± 0,53 до 80,96 ± 0,49 мм рт. ст. (^ = 8,97; р < 0,001).
Динамика клинических показателей больных представлена в табл. 3 и 4.
Таблица 3
Динамика клинических показателей в группе больных, не получавших статины
на догоспитальном этапе (п = 58)
Показатели Время наблюдения X2 р
до операции через 12 мес
Функциональный класс стенокардии
Отсутствие стенокардии 4 (6,9%) 19 (32,8%) 10,63 <0,001
I 2 (3,4%) 19 (32,8%) 14,88 <0,001
II 24 (41,4%) 17 (29,3%) 1,36 >0,10
III 26 (44,8%) 3 (5,2%) 22,25 <0,001
IV 2 (3,4%) 0 (0%) 0,51 >0,10
Функциональный класс СН по NYHA
1 4 (6,9%) 17 (29,3%) 8,34 <0,004
2 45 (77,6%) 38 (65,5%) 1,53 >0,10
3 8 (13,8%) 3 (5,2%) 1,61 >0,10
4 1 (1,7%) 0 (0,0%) 0,00 >0,10
Степень артериальной гипертензии
0 1 (1,7%) 0 (0%) 0,01 >0,10
1 11 (19,0%) 32 (55,2%) 14,78 <0,001
2 23 (39,7%) 22 (37,9%) 0,01 >0,10
3 23 (39,7%) 4 (6,9%) 15,64 <0,001
Таблица 4
Динамика клинических показателей в группе больных, получавших статины на догоспитальном этапе (п = 162)
Показатели Время наблюдения X2 р
до операции через 12 мес
Функциональные классы стенокардии
Отсутствие стенокардии 10 (6,2%) 86 (53,1%) 83,26 <0,001
I 3 (1,9%) 45 (27,8%) 41,11 <0,001
II 85 (52,5%) 28 (17,3%) 42,62 <0,001
III 62 (38,3%) 3 (1,8%) 64,74 <0,001
IV 2 (1,2%) 0 (0%) 0,50 >0,10
Функциональные классы СН по NYHA
1 21 (13%) 40 (24,7%) 6,54 =0,011
2 122 (75,3%) 116 (71,6%) 0,40 >0,10
3 18 (11,1%) 6 (3,7%) 5,44 =0,020
4 1 (0,6%) 0 (0,0%) 0,01 >0,10
Артериальная гипертензия
0 2 (1,2%) 3 (1,9%) 0,01 >0,10
1 46 (28,4%) 94 (58,0%) 27,78 <0,001
2 71 (43,8%) 61 (37,7%) 1,04 >0,10
3 43 (26,5%) 4 (2,4%) 35,94 <0,001
В итоге в группе больных, до операции не получавших статины, через 12 мес произошло достоверное снижение класса стенокардии (х2 = 44,16; р < 0,001), степени артериальной гипертен-зии (х2 = 24,65; р < 0,001) и класса сердечной недостаточности (%2 = 11,91; р < 0,010).
Через 12 мес в группе больных, которые получали статины на догоспитальном этапе, произошло достоверное снижение класса стенокардии
(X2 = 181,22; р < 0,001), степени артериальной ги-пертензии (х2 = 49,78; р < 0,001) и класса сердечной недостаточности (х2 = 13,07; р < 0,006).
Динамика липидов крови до и через 12 мес после оперативного вмешательства в группах больных, не получавших (1-я группа; п = 58) и получавших статины (2-я группа; п = 162) на догоспитальном этапе, представлена в табл. 5 и 6.
Таблица 5
Динамика липидного спектра крови до и после оперативного вмешательства в 1-й группе обследованных больных (п = 58)
Показатель Время наблюдения ta р
до операции через 12 мес
Общий ХС, ммоль/л 7,02 ± 0,17 5,01 ± 0,21 7,10 <0,001
ХСЛПВП, ммоль/л 1,57 ± 0,10 1,28 ± 0,04 3,86 <0,001
XC ЛПНП, ммоль/л 4,45 ± 0,14 3,03 ± 0,18 6,10 <0,001
ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,00 ± 0,10 0,71 ± 0,10 4,60 <0,001
ТГ, ммоль/л 2,14 ± 0,12 1,77 ± 0,11 2,11 <0,05
Коэффициент атерогенности 3,63 ± 0,12 3,0 ± 0,20 3,55 <0,001
Таблица 6
Динамика липидного спектра крови до и после оперативного вмешательства во 2-й группе обследованных больных (п = 162)
Показатель Время наблюдения ta р
до операции через 12 мес
Общий ХС, ммоль/л 4,92 ± 0,10 4,44 ± 0,13 3,31 =0,001
ХСЛПВП, ммоль/л 1,25 ± 0,03 1,23 ± 0,02 0,13 >0,10
XC ЛПНП, ммоль/л 2,88 ± 0,10 2,50 ± 0,10 3,41 =0,001
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,80 ± 0,03 0,70 ± 0,03 2,12 <0,05
ТГ, ммоль/л 1,74 ± 0,10 1,60 ± 0,10 2,20 <0,05
Коэффициент атерогенности 3,02 ± 0,10 2,65 ± 0,10 4,06 <0,001
В обеих группах через 12 мес после оперативного лечения статистически достоверно ниже, чем исходные показатели стали уровни ОХС, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и КА. Уровень холестерина ЛПВП достоверно снизился в группе больных, не получавших статины (р < 0,001), и достоверно не изменился в группе больных, получавших статины (р > 0,10).
Уровни ОХС и ХС ЛПНП через 12 мес стали достоверно ниже в группе получавших статины на догоспитальном этапе по сравнению с группой не получавших (р < 0,05).
Через 12 мес уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л достигли 62 (28,2%) из 220 больных. В группе больных, на догоспитальном этапе не получавших ста-тины, через 12 мес ЛПНП < 1,8 ммоль/л выявлены у 10 (17,2%) из 58 больных; в группе получавших статины ЛПНП < 1,8 ммоль/л — у 52 (32,2%) из 162 больных (X2 = 3,95; p < 0,05).
Больные, не получавшие статины до операции, имели более высокие значения ЛПНП как в до-,
так и в послеоперационном периоде в сравнении с группой получавших.
В зависимости от достижения целевого уровня холестерина ЛПНП через 12 мес среди всех 220 больных наблюдали различия по общему ХС (t = 2,10; р < 0,05); по ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ и КА больные не различались (р > 0,10).
Уровень СРБ достоверно снизился в обеих группах: в группе не получавших статины — с 16,19 ±
I,28 до 11,34 ± 0,92 мг/мл (td = 3,57; р < 0,001), в группе получавших статины — с 17,24 ± 1,07 до
II,89 ± 1,11 мг/мл (td = 3,06; р < 0,05). Повышения АЛТ, ACT более чем в 2 раза или
нарастания КФК более чем в 3 раза отмечено не было.
Обсуждение. Результаты многочисленных клинических исследований (REVERSAL, ASTEROID и др.) доказывают высокую эффективность ста-тинов в предотвращении прогрессирования атеросклероза посредством снижения липопротеи-
дов в сыворотке крови [10, 11]. В нашем исследовании как в дооперационном периоде, так и через 12 мес после него прослеживается значимый гипо-липидемический эффект на фоне терапии стати-нами. Уровни ОХС, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и КА в послеоперационном периоде стали достоверно ниже, чем исходные показатели в обеих группах (получавших и не получавших статины), при этом достоверно более низкие значения ОХС и холестерина ЛПНП отмечены в группе больных, получавших статины еще в дооперационном периоде. Снижение уровней липидов в послеоперационном периоде у больных обеих групп объясняется не только основным эффектом статинов, но и повышением комплайнса больных, преимущественно из числа не получавших статины.
Доказанная зависимость между концентрацией липопротеидов низкой плотности и смертностью от ИБС, частотой острых коронарных событий диктует необходимость значительного снижения содержания в крови липопротеидов низкой плотности. В нашем исследовании отмечена отчетливая динамика снижения ЛПНП на фоне приема статинов.
Статины способны не только снижать синтез холестерина, но и оказывать ряд других эффектов, объединенных под названием «плейотропные эффекты», которые заключаются в улучшении функции эндотелия, подавлении воспаления в сосудистой стенке, снижении агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности гладких мышечных клеток [12, 13]. Эти эффекты, в свою очередь, способны влиять на клинические проявления сосудистых заболеваний. Снижение систолического и диа-столического АД, противоаритмический эффект, положительное влияние на сердечную недостаточность неоднократно описывались в литературе. В исследовании на догоспитальном этапе более высокие показатели САД наблюдались в группе обследованных, не получавших статины, а через
12 мес на фоне терапии статинами снизились показатели САД, ДАД и ЧСС. Описанное в нашем сообщении [14] снижение класса стенокардии через 3 мес после операции прослеживается и через 12 мес, что обусловлено не только хирургическим вмешательством, но и антиишемическим действием статинов, на фоне приема которых наблюдается улучшение функции эндотелия артерий. Так, Н. Eichstandt и соавт. (1995) отметили (по данным компьютерной томографии) увеличение перфузии ишемизированных зон миокарда через 12 нед лечения флувастатином [15]. Предиктором неблагоприятного прогноза ИБС является высокий уровень СРБ [16]. Мы отметили его достоверное снижение на фоне регулярной терапии статинами.
Заключение. Операции реваскуляризации миокарда позволяют достичь значительных положительных результатов в лечении ИБС. Однако со временем этот эффект снижается, повышается риск возникновения инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта и смерти. Стати-ны, будучи препаратами разнопланового действия, наряду с гиполипидемическим эффектом обладают многими сосудистыми эффектами, которые сказываются на клинических проявлениях ИБС. Результаты нашего исследования демонстрируют способность статинов достоверно улучшать липидный профиль, снижать уровень маркера воспаления и прогрессирования атеросклеротиче-ского процесса — С-реактивного белка, позитивно влиять на основные клинические проявления ИБС: снижать степень артериальной гипертензии, ЧСС у больных до операции реваскуляризации миокарда и через 12 мес наблюдения, снижать класс стенокардии после операции. Это позволяет утверждать, что статины способствуют достижению лучших отдаленных результатов хирургического лечения ИБС и должны быть обязательной составляющей терапии больных ИБС до и после операции рева-скуляризации миокарда.
Литература
1. Маликов В. Е., Рогов С. В., Виноградов С. В., Петрунина Л. В., Осанова М. В., Баукина И. А. Руководство по реабилитации больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. — М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. — 106 с.
2. Neitzel G. F. Atherosclerosis in aortocoronary bypass grafts: morphologic study and risk-factor analysis 6 to 12 years after surgery // Atherosclerosis. — 1986. — № 6. — P. 594-600.
3. Carlson M. E. Clinical practice. Care after coronary artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2003. — № 348. — P. 1456-1463.
4. Davies M. G., Klyachkin M. L., Kim J. H. Endothelin and vein bypass grafts in experimental atherosclerosis // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1993. — Vol. 22. — Suppl. 8. — Р. 348-351.
5. Акчурин Р. С., Агапов А. А., Власова Э. Е. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 1. — С. 31-34.
6. MacMahon S., Sharpe N., Gamble G. Effect of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of coronary atherosclerosis: results of the LIPID Trial Research Group // J. Circulation. — 1998. — Vol. 97(18). —P. 1784-1790.
7. Sacks F. M., Preffer M. A., Moye L. A. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Reccurent Events Trial investigators. // N. Engl. J. Med. — 1996. —№ 335. — P. 1001-1009.
8. Serruys P. W., Foley D. P., Jackson G. A. Randomized placebo-controlled trial of fluvastatin for prevention of restenosis after successful coronary balloon angioplasty; final results of the fluvastatin angiographic restenosis (FLARE) trial. // Eur. Heart J. — 1999. —№ 20. — P. 58-69.
9. Pedersen T. R., Wilhelmsen L., Faergeman O., Strandberg T. E., Thorgeirsson G., Troedsson L. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. — 1994. —№ 344. — P. 1383-1389.
10. Nicholls S. J., Tuzcu E. M., Sipahi I. Effects of obesity on lipid-lowering, anti-inflammatory, and antiathero-sclerotic benefits of atorvastatin or pravastatin in patients with coronary artery disease (from the REVERSAL Study) // Am. J. Cardiol. — 2006. — № 97(11). — Р. 1553-1557.
11. Scheen A. J. Clinical study of the month: ASTEROID: regression of coronary atherosclerosis with rosuvastatin at a maximal daily dose of 40 mg // Rev. Med. Liege. — 2006. — 61(4). — Р. 267-272.
12. Аронов Д. М. Каскад терапевтических эффектов статинов // Кардиология. — 2004. — № 10. — С. 85-94.
13. Атрощенко Е. С. Статины и коронарная болезнь сердца. — Минск: Белпринт, 2007. — 245 с.
14. Туркина К. В., Мазуров В. И., Жаркова О. А., Крихели И. О. Динамика течения ИБС до и после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от терапии статинами // Вестник СЗГМУ им. И. И. Мечникова. — 2013. — Т. 5. — № 2. — С. 60-67.
15. Eichstaedt H., Eskoetter H., Hoffmann I., Amthauer H., Weidinger G. Improvement of Myocardial Perfusion by Short-Term Fluvastatin Therapy in Coronary Artery Disease // Am. J. Cardiol. — 1995. — № 76 (2). — Р. 122-125.
16. Liuzzo G., Biasucci L. M., Gallimore J. R. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — Р. 417-424.
Авторы:
Туркина Кристина Викторовна — аспирант кафедры терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Мазуров Вадим Иванович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Жаркова Ольга Александровна — аспирант кафедры терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Адрес для контактов: Туркина К. В.; т.: +7 904 6169072
e-mail: [email protected]
