Влияние системной энзимотерапии на заживление венозных трофических язв Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

10.21518/2079-701X-2017-189-193

Л.И. БОГДАНЕЦ 1 д.м.н., профессор, И.М. ВАСИЛЬЕВ 1 2

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

2 Научно-образовательный медико-технологический центр, Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана

ВЛИЯНИЕ

СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

В работе представлены данные клинического исследования по эффективности применения системной энзимотерапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) С6-клинического класса по классификации СЕАР. Исследование проводили в 2 группах. В основной группе (20 пациентов) в протокол консервативного лечения была дополнительно включена системная энзимотерапия (препарат Флогэнзим, «МУКОС Эмульсионс ГмбХ», Германия), в группе контроля (18 пациентов) применяли только консервативное лечение, включающее современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, эластическую компрессию, и микронизированную очищенную фракцию флаво-ноидов (МОФФ). Длительность лечения составила 1 месяц. В результате лечения в основной группе полное заживление язв задокументировано у 18 (90%) пациентов, в контрольной группе - у 9 больных (50%). Анализ показателей иммунного гомеостаза, влияющих на воспалительный процесс, показал существенное снижение абсолютного и относительного содержания CD4+CD25Bri9ht-клеток и повышение Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+CD45RO+ в основной группе, что соответствовало наблюдаемым положительным изменениям в клинической картине. Включение в протокол лечения препарата системной энзимотерапии Флогэнзим способствовало быстрому регрессу клинических симптомов ХВН и ускорению процесса регенерации венозных трофических язв в I-III стадии раневого процесса.

Ключевые слова: варикозная болезнь вен нижних конечностей, трофическая язва, системная энзимотерапия, Флогэнзим.

L.I. BOGDANETS 1, MD, Prof., I.M. VASILIEV1, 2

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2 Scientific and Education Medical and Technological Center, Bauman Moscow State Technical University EFFECT OF SYSTEMIC ENZYME THERAPY ON HEALING OF VENOUS TROPHIC ULCERS

The article provides the data of the clinical study on effectiveness of application of the systemic enzyme therapy in patients with varicose veins of lower extremities of C6 clinical class by CEAP classification. The study was conducted in 2 groups. In the major group (20 patients) the protocol of the conservative therapy included systemic enzyme therapy (Flogenzyme MUCOS Emulsions GmbH, Germany), the control group included only conservative therapy including modern wound coverings adapted to the stage of the wound process, elastic compression and micronized purified fraction of flavonoids. The duration of therapy was 1 month. As a result of therapy complete ulcer healing was registered in 18(90%) of patients, in the control group - in 9 patients (50%). The analysis of immune hemostasis values affecting the inflammatory process showed considerable reduction of absolute and relative content of CD4+CD25Bri9ht-cells and increase of T-lymphocytes with phenotype CD4+CD45RO+ in the major group, which corresponded to the positive changes in the clinical pattern. Inclusion in the therapeutic protocol of the systemic enzyme therapy drug Flogenzyme contributed to quick regression of the clinical symptoms of the chronic venous insufficiency and acceleration of the process of regeneration of the venous trophic ulcers at stage I-III of the wound process. Keywords: varicose veins of lower extremities, trophic ulcer, systemic enzyme therapy, Flogenzyme.

Варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов нижних конечностей и в 18-50% случаев осложняется образованием венозных трофических язв (ВТЯ) [1, 2].

Главный фактор развития трофических расстройств вследствие хронической венозной недостаточности (ХВН) - гемодинамические нарушения в венозной системе нижних конечностей, в патогенезе которых основную роль играет венозная гипертензия, приводящая к расстройствам микроциркуляции [3, 4]. Изменения в микро-циркуляторном русле характеризуются расширением капилляров и венул, замедлением кровотока по сосудам микроциркуляторного русла, вплоть до стаза, нарушением лимфообращения, увеличением артериовенозной разницы по кислороду [5, 6]. Эти патофизиологические процес-

сы способствуют прогрессированию трофических изменений кожного покрова, вплоть до образования язв [7].

Патогенетически обоснованные современные методы лечения ВТЯ, включающие хирургическую коррекцию патологической флебогемодинамики, обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, системную фармакотерапию, местное лечение с преимущественным применением специальных раневых покрытий, обеспечивающих заживление в условиях влажной среды, способствовали в значительной степени улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов.

Вместе с тем изучение причин неудовлетворительных результатов лечения показало, что одним из малоизученных факторов, влияющим на регенерацию кожного покрова, является дисбаланс в системе иммунного гоме-остаза [8].

В этой связи заслуживает внимания исследование наиболее значимых показателей иммунной системы, характеризующих хроническое воспаление и возможность их коррекции, одним из возможных вариантов которой является системная энзимотерапия (СЭТ).

Изучение причин неудовлетворительных результатов лечения показало, что одним из малоизученных факторов, влияющим на регенерацию кожного покрова, является дисбаланс в системе, иммунного гомеостаза

Многочисленные работы показали эффективность применения системной энзимотерапии у пациентов, страдающих ХВН, на фоне посттромбофлебитической болезни и варикозной болезни вен нижних конечностей. Были отмечены такие клинически значимые изменения, как уменьшение болевого синдрома, регресс отека нижних конечностей, улучшение венозной гемодинамики [9, 10].

Механизм действия СЭТ основан на воздействии гидролитических энзимов, влияющих на ключевые процессы жизнедеятельности организма и обладающих противовоспалительным действием. После поступления препарата в организм происходит связывание энзимов с а-2-макроглобулином и образуется комплекс, регулирующий оптимальный уровень и соотношение провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, а также уменьшение тромбогенной активации эндотелия и агрегации тромбоцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях и повышает качество снабжения ткани кислородом и питательными веществами. Протеолитические энзимы ускоряют распад медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, про-стагландины), нормализуют активность фагоцитов и естественных киллерных клеток [11-15].

С этих позиций представляет интерес изучение возможностей улучшения результатов лечения ВТЯ посредством системной энзимотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено лечение 38 пациентов с ВБВНК с рецидивирующими венозными трофическими язвами (С6-клинический класс по классификации СЕАР).

Пациенты были разделены на две группы. В первой, основной, группе было 20 пациентов (средний возраст 61,2 ± 12,6 года, старше 60 лет - 13 человек (65,0%)), из которых было 13 женщин (65,0%) и 7 мужчин (35,0%). В этой группе проводили консервативное лечение: местно -современные раневые покрытия соответственно стадии раневого процесса, эластическую компрессию специальными противоязвенными гольфами и системную фармакотерапию на основе микронизированной очищенной фракции флавоноидов. Наряду с этим дополнительно применяли системную энзимотерапию препаратом Флогэнзим (по 3 таблетки три раза в день). Вторая, контрольная, группа включала 18 пациентов С6-клинического класса (средний

возраст 60,1 ± 10,5 года, старше 60 лет - 10 (55,6%)), из них 12 женщин (66,7%) и 6 мужчин (33,3%). В контрольной группе применяли консервативное лечение без включения в протокол лечения СЭТ

Длительность лечения составила 30 ± 5 дней, с контрольными осмотрами пациентов с интервалом 1 раз в неделю.

Критериями включения было наличие рецидивных венозных трофических язв в I, II, III стадии раневого процесса с площадью язвенного дефекта до 30 см2 у пациентов в возрасте от 18 до 82 лет.

Критериями исключения были сопутствующий сахарный диабет I и II типа, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, системный васкулит, ревматоидный артрит, заболевания, требующие гормонотерапии и иммунокоррекции.

Обе группы были сопоставимы по основным параметрам, таким как пол, возраст, площадь язвенного дефекта, длительность заболевания, стадия раневого процесса, сопутствующие заболевания.

Для оценки тяжести проявлений ХВН (тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги) и объективного анализа динамики раневого процесса (состояние трофической язвы, а также окружающих ее кожных покровов) мы использовали шкалу оценки клинических проявлений ХВН в баллах (Venous Clinical Severity Score, VCSS) и оригинальную шкалу оценки состояния язвы и кожных покровов в баллах. По VCSS проводили оценку симптомов ХВН до и после лечения, оценку состояния язвы - до и через 1 месяц после лечения. Для оценки дискомфорта в повседневной жизни пациентов с трофическими язвами использовали визуально-аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale, VAS).

Многочисленные, работы показали эффективность применения системной энзимотерапии у пациентов, страдающих ХВН на фоне посттромбофлебитической болезни и варикозной болезни вен нижних конечностей

У всех больных было проведено изучение параметров иммунного гомеостаза, которое включало в себя исследование поверхностных рецепторных структур лимфоцитов методом иммунофлюоресцентного анализа (цитофлуори-метр FACS Calibur) с использованием моноклональных антител (IQ Products, Нидерланды). Также нами была изучена способность иммуноцитов секретировать цитокины в системе in vitro, которые изучали в 24-часовых нестиму-лированных и стимулированных Lipopolysaccarides from Escherichia coli O127 (ЛПС, Sigma) и определяли методом проточной цитометрии. Влияние этих субпопуляций иммуно-компетентных клеток заключается в подавлении синтеза провоспалительных цитокинов и антигенпрезентирующих функций дендритных клеток и макрофагов, в индукции апоптоза клеток, снижении генерации Т-хелперов I и II типа (Th1, Th2), а также продукции ими цитокинов.

Также нами проведено бактериологическое исследование отделяемого с поверхности язвы до лечения, через 2 недели и среди незаживших язв в конце лечения.

Культуры идентифицировали на полуавтоматических анализаторах Sceptor и Crystal (Becton Dickinson).

С целью подтверждения диагноза ВБВНК и исключения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Достоверность межгрупповых различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми изменениями средних величин считали р < 0,05. Данные в таблицах представлены в виде М ± m.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного лечения в основной группе в конце лечения язвы зажили у 18 (90%) пациентов, в контрольной группе - у 9 (50%) (табл. 1).

Активная эпителизация начиналась с 3-й недели лечения в обеих группах. Вместе с тем она была более интенсивной в 1-й группе - зажило 40% язв, в то время как во 2-й группе в два раза меньше - 22,2%. К концу месяца большинство язвенных дефектов у пациентов 1-й группы зажило (75%), в контрольной группе - лишь у каждого третьего больного.

Также отмечено, что начиная со второго визита клинические проявления ХВН, такие как болевой синдром,

Таблица 1. Количество язв (%), заживших в процессе стандартного консервативного лечения и дополнительного применения СЭТ

Сроки Основная группа (Флогэнзим) Контрольная группа

заживления (n = 20) (n = 18)

1-я неделя 0 0

2-я неделя 0 0

3-я неделя 8 (40%) 4 (22,2%)

4-я неделя 7 (35%) 2 (11,1%)

5-я неделя 3 (15°%) 3 (16,7%)

Всего 18 (90%) 9 (50%)

наличие венозного отека, распространенность гиперпигментации и ее интенсивность, уплотнение мягких тканей, гиперемия в области язвенного дефекта, у пациентов, применявших СЭТ, уменьшались.

В основной группе, по сравнению с контрольной, происходило статистически достоверно более быстрое очищение язвенной поверхности от гноя и некротических тканей, уменьшение индурации, зоны перифокального воспаления, был отмечен более активный рост сочной грануляционной ткани, краевая эпителизация (табл. 2, рис).

Таблица 2. Изменения клинических проявлений и состояние кожных покровов в процессе лечения (в баллах) (М ± m)

Оцениваемые Основная группа(n = 20) Контрольная группа (n = 18)

параметры (баллы) До лечения После лечения До лечения После лечения

Раневая боль 2,4 ± 2,1 0,2 ± 0,6# 2,9 ± 1,9 1,3 ± 1,5#

Гиперпигментация 1 1 1 1

Мацерация 0,4 ± 0,5 0# 0,4 ± 0,5 0,2 ± 0,4#

Гиперемия 0,7 ± 0,5 0# 0,7 ± 0,5 0,3 ± 0,4#

Экзематозный дерматит 0 0 0 0

# Достоверное различие показателей после лечения (р < 0,05).

Рисунок. Больной Р., 69 лет, ВБВНК, рецидивирующая язва левой голени

ш

А - вид трофической язвы до лечения. Грануляции вялые, эпителизация отсутствует, имеются фибринозные наложения, гиперемия и мацерация окружающих тканей; Б - вид трофической язвы левой голени через 2 недели лечения. Полное очищение язвенной поверхности от фибрина, купирование воспаления окружающих тканей, появилась краевая эпителизация; В - полная эпителизация язвенного дефекта через 4 недели

Изменения в клинической картине и в системе иммунного гомеостаза сопровождались изменениями в картине микробного пейзажа. В начале лечения отмечалось наличие Staphylococcus aureus у 40% пациентов, еще у 10% пациентов он встречался в ассоциации с другими микроорганизмами, через 2 недели лечения у всех пациентов была выявлена только непатогенная и условно-патогенная микрофлора ниже критического уровня бактериальной контаминации.

Важным преимуществом Т-клеток памяти, постоянно циркулирующих даже при отсутствии всякого воспаления, над наивными Т-лимфоцитами является их способность к обнаружению чужеродного антигена и его элиминации задолго до того, как он достигнет вторичных лимфоидных структур

Наряду с этим в процессе лечения отмечено уменьшение клинических проявлений ХВН по шкале VCSS, а также по визуально-аналоговой шкале дискомфорта как в основной группе, так и в контрольной группе (с 4,9 ± 2,1 до 0,3 ± 0,8 и с 5,5 ± 1,1 до 1,2 ± 1,4 см соответственно), изменения статистически достоверны - р < 0,05.

Проведенный нами анализ изменений количества Treg-лимфоцитов показал, что у пациентов основной группы, получавших дополнительно препарат Флогэнзим, после завершения курса лечения наблюдалось значительное снижение абсолютного и относительного содержания CD4+CD25Bri^ht-клеток (p < 0,05) (табл. 3). У пациентов группы сравнения, напротив, было выявлено повышение уровня этой субпопуляции Т-клеток. Влияние этой субпопуляции иммунокомпетентных клеток заключается в подавлении продукции провоспалительных цитокинов и антиген-презентирующих функций дендритных клеток и макрофагов в результате нарушений в механизмах апоптоза. Также

в контрольной группе было отмечено значительное повышение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов с фенотипом CD4+CD45RА+, а в основной группе - с фенотипом CD4+CD45RO+. При анализе количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих разные изоформы CD45, было отмечено, что в контрольной группе значения соотношений CD4+CD45RA+/CD4+CD45RO+ и CD45RA+/CD45RO+ после завершения курса лечения практически не отличались от исходных, в то время как в основной группе существенно снижались (табл. 3). Важным преимуществом Т-клеток памяти, постоянно циркулирующих даже при отсутствии всякого воспаления, над наивными Т-лимфоцитами является их способность к обнаружению чужеродного антигена и его элиминации задолго до того, как он достигнет вторичных лимфоидных структур.

У пациентов основной группы после завершения курса лечения была выявлена разнонаправленная динамика содержания в крови Тгед-клеток и Т-клеток памяти, которая соответствовала наблюдаемым положительным изменениям в клинической картине. Это свидетельствует о повышении эффективности иммунного ответа за счет включения в протокол лечения препарата Флогэнзим.

Положительное влияние, системной энзимотерапии препаратом Флогэнзим на циркулирующие. Т-клетки памяти (С04+С045Я0+) и регуляторные Т-клетки (С04+С025Вг,дМ) свидетельствует о снижении напряженности функционирования Т-звена адаптивного иммунитета

Проведенная оценка способности мононуклеаров синтезировать противовоспалительные цитокины ИЛ-10 и ИЛ-4 позволила отметить, что у больных обеих групп наблюдается повышение содержания этих цитокинов в нестимулированных культурах клеток. В ответ

Таблица 3. Изменения субпопуляции лимфоцитов в периферической крови у больных ВБВНК С6-класса в процессе лечения (М ± m)

Показатели Основная группа(п = 20) Контрольная группа(n = 18)

до лечения после лечения до лечения после лечения

CD4+ CD25Bright отн., % 3,2 ± 0,29 2,4 ± 0,24* 2,43 ± 0,28 3,5 ± 0,27*

CD4+CD45RA отн., % 16,8 ± 2,0 16,3 ± 2,1 15,8 ± 1,7 20,4 ± 2,0*

CD45RA отн., % 57,4 ± 1,8 54,0 ± 1,8* 53,3 ± 2,5 63,0 ± 2,3*

CD4+CD45RO+ отн., % 26,7 ± 1,6; 30,9 ± 1,5* 25,9 ± 1,4 28,4 ± 1,1

CD45RO+ отн., % 36,5 ± 1,9 44,8 ± 2,2* 38,6 ± 2,5 41,6 ± 2,0

CD4+CD45RA+/ CD4+CD45RO+ 0,7 ± 0,1 0,5 ± 0,08* 0,6 ± 0,07 0,7 ± 0,08

CD45RA+/CD45RO+ 1,6 ± 0,1 1,3 ± 0,1* 1,4 ± 0,1 1,5 ± 0,1

* Достоверное различие (р < 0,05).

на стимуляцию липополисахаридом у больных контрольной группы продукция ИЛ-10 и ИЛ-4 снижалась, а у больных основной группы, получающих Флогэнзим, существенно не отличалась от уровня до начала курса лечения. Это наблюдение позволяет сделать, с нашей точки зрения, вполне обоснованное предположение, что системная энзимотерапия оказывает протективное действие на функциональное состояние цитокиновой системы.

Таким образом, положительное влияние системной энзимотерапии препаратом Флогэнзим на циркулирующие Т-клетки памяти (CD4+CD45RO+) и регуляторные Т-клетки (CD4+CD25Brlght) свидетельствует о снижении напряженности функционирования Т-звена адаптивного иммунитета. Клиническими проявлениями этого является нивелирование симптомов ХВН, ускорение процессов

регенерации. Дополнительное включение системной энзимотерапии препаратом Флогэнзим в протокол консервативного лечения у пациентов с трофическими язвами, наряду с компрессионным лечением, флебоактивны-ми препаратами и современными методами ведения

В ответ на стимуляцию липополисахаридом у больных контрольной группы продукция ИЛ-10 и ИЛ-4 снижалась, а у больных основной группы, получающих Флогэнзим, существенно не отличалась от уровня до начала курса лечения

раневого процесса, достоверно повышает скорость и частоту их заживления и тем самым способствует улучшению результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001. С. 160.

2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT Флебология, 2010, 4(3): 9-12.

3. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9808850 Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J. Vase. Surg., 1998, 28(5): 834-838.

4. Старцева Ю.В., Черкасов В.А., Долгалева И.В. Микроциркуляторное русло человека при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства: Метод. рекомендации. Ч. 1: Морфология, функция и основные общие патофизиологические реакции. Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2004. С. 21.

5. Leu AJ, Hoffmann U. Initial lymphatics of the skin: From basic research to clinical implications. J. Vase. Invest., 1997, 3: 143-148.

6. Schields DA, Andaz SK, Timothy-Antoine CA еt а1 CD11b/CD18 as a marker of neutrophil adhesion in experimental ambulatory venous hypertension. Phlebology, 1995, 10(1): 220-221.

7. Bollinger A, Leu AJ, Hoffmann U at el. Microvascular changes in venous disease: an update. Angiology, 1997, 48: 27-32.

8. Кириенко А.И., Атауллаханов Р.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Пичугин А.В., Журавлева О.В. Трофические язвы венозной этиологии и их связь с иммунным статусом. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, 1: 76-85.

9. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Системная энзимотерапия в ангиологии. Материалы Всероссийской научно-практической конф. хирургов. Калуга, 1996. С. 91.

10. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Агафонов В.Ф. Системная энзимотерапия постромбофлеби-тической болезни. Критическая ишемия. Итоги ХХ века: материалы 3-го Междунар. конгресса северных стран и регионов. Петрозаводск - Париж, 1999. С. 151.

11. Gebauer F, Ransberger K, Stauder G, Kunze R. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes. Ilnd International Congress on Biological Response Modifiers, San Diego, California, USA. 1993: 192-193.

12. Munzig E, Eckert K, Harrach T, Graf H, Maurer HR. Bromelain protease F9 reduces the CD44 mediated adhesion of human peripheral blood lymphocytes to human umbilical vein endothelial cells. FEBS Lett, 1994, 351: 215-218.

13. Мазуров В.И., Лила А.М., Столов С.В. Иммунологические аспекты системной энзимотерапии. Труды Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии». М., 2002: 152-153.

14. Системная энзимотерапия в профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Пособие для врачей под ред. Савельева В.С. М., 2012. 32 с.

15. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитиче-ских энзимов. Цитокины и воспаление, 2004, 3(3): 48-53.

ЭНЗИМЫ УСКОРЯЮТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ

РЕКОМЕНДАЦИИ: Препарат принимать со 2-го дня после операции курсом 2 недели по 3 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды, запивая водой.

НЕОСПОРИМЫХ U) ПРЕИМУЩЕСТВ

0 Расщепляет и удаляет поврежденные ткани

0 Ускоряет заживление

^ Уменьшает воспаление и ускоряет рассасывание гематом и отеков

0 Улучшает микроциркуляцию и трофику тканей

0 Снижает риск тромбозов, развитие спаечной болезни и келоидного рубца

Санкт-Петербург: (812) 383-14-85 Москва: (499) 240-02-74

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.