CC BY
15Влияние симвастатина (Симвастола) на показатели липидного обмена и толерантность к физической нагрузке у больных кардиальным синдромом Х
Г.Н. Соболева, Е.А. Ерпылова, Г.В. Рябыкина, Л.Н. Лютикова, Ю.А. Карпов, А.Н. Рогоза
В настоящее время к больным кардиальным синдромом Х (КСХ) относят лиц с типичной стенокардией, ишеми-ческими изменениями на ЭКГ (депрессия сегмента ЭТ на 1 мм и более) по данным нагрузочных тестов или холтеровского мониторирования на фоне неизмененных или малоизме-ненных коронарных артерий. Согласно разным данным, отсутствие гемо-динамически значимых стенозов и неизмененные коронарные артерии выявляются у 10-30% этой группы больных, подвергнутых коронарогра-фии [1, 2]. Отличительной особенностью КСХ по сравнению с ИБС на фоне коронарного атеросклероза является рефрактерность к традиционной анти-ангинальной терапии (нитратам, анта-
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ.
Галина Николаевна Соболева -
канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела ангиологии. Елена Александровна Ерпылова -аспирант отдела ангиологии. Галина Владимировна Рябыкина - докт. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики.
Лариса Николаевна Лютикова -
канд. мед. наук, научный сотрудник отдела новых методов диагностики. Юрий Александрович Карпов -докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела ангиологии. Анатолий Николаевич Рогоза -докт. биол. наук, профессор, руководитель отдела новых методов диагностики.
гонистам кальция, р-блокаторам), появление приступов стенокардии возможно вне связи с физической нагрузкой, у части больных фиксируется атипичный по локализации болевой синдром. В связи с малой эффективностью традиционной антиангинальной терапии идет поиск новых препаратов для лечения этих больных. Результаты последних клинических исследований и основная патогенетическая концепция КСХ [2-5] позволяют предположить благоприятное влияние терапии ста-тинами на клинические проявления этого заболевания опосредованно через перекисное окисление липидов и функциональное состояние эндотелия.
Цель исследования - изучить влияние 3-месячного курса терапии симвас-татином Симвастолом (20-40 мг/сут) на показатели липидного обмена, толерантность к физической нагрузке, безопасность и переносимость у больных КСХ.
Материал и методы исследования
В открытое несравнительное нерандомизированное исследование включали пациентов с ИБС, стенокардией, у которых по данным ангиографии выявлялись интактные или мало-измененные коронарные артерии (стенозы <50%), а при проведении нагрузочной ВЭМ-пробы или суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру -ишемия миокарда в виде депрессии сегмента ЭТ более 1 мм. Не включали
больных артериальной гипертонией (АГ), выраженной гиперлипидемией (общий холестерин сыворотки >7,0 ммоль/л), сахарным диабетом, сложными нарушениями ритма и проводимости сердца, недостаточностью кровообращения, больных, перенесших в течение последних 6 мес инфаркт миокарда и другие сердечнососудистые заболевания.
Нагрузочную пробу проводили на велоэргометре в режиме 60 об/мин с шагом увеличения нагрузки 25 Вт до достижения субмаксимальной ЧСС или появления ишемической динамики на ЭКГ. Оценивали длительность нагрузки (мин) и двойное произведение (АДсмаке X ЧССмакс X 10-2).
Анализировали показатели общего и биохимического анализа крови (КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ), липидного метаболизма (общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерин липопро-теидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды (ТГ)), ЭКГ в 12 отведениях, двухмерной ЭхоКГ. Венозную кровь брали из локтевой вены утром натощак, спустя 12 ч после последнего приема пищи. Содержание ОХ, ТГ и ХС ЛВП определяли ферментативным способом на анализаторе EXPRESS (Plus Diagnostics, Великобритания). Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле Freidwald: ХС ЛНП = ХС -- (ТГ/2,2 + ХС ЛВП).
Симвастатин (Симвастол, Гедеон Рихтер-Рус) в дозе 20 мг/сут назначали больным при уровне ОХ менее
Клинический опыт
_ V.
6,0 ммоль/л, при значениях более 6,0 ммоль/л - 40 мг/сут. Показатели биохимического анализа крови и нагрузочного теста оценивали до и после 3 мес лечения Симвастолом.
Статистический анализ проводился с использованием пакета программ SAS, версия 6.12 (разработчик SAS Институт, США). Для оценки достоверности изменений изучаемых показателей на фоне лечения использовался непараметрический парный критерий сравнений средних - критерий Вилкоксона. Для наиболее компактной характеристики динамики изучаемых показателей данные в таблицах традиционно представлены в виде средних арифметических с указанием стандартной ошибки среднего (M ± SEM).
Результаты исследования
В исследование включено 19 больных, из них в настоящее время завершили исследование 12 пациентов (11 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 33 до 65 лет, имевших уровень ЛНП 2,81 ммоль/л и выше, средний ИМТ -25,4 ±1,39 кг/м2. Избыточный вес (ИМТ >25) выявлен у 42% больных, ожирение (ИМТ >30) у 17% больных. У половины пациентов отмечался атипичный по локализации, но сопровождавшийся ишемией миокарда болевой синдром в области грудной клетки, у 3 больных частота приступов стенокардии была более 7 раз в неделю. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отмечалась у 67% больных (по ИБС - у 2, АГ - у 3, ИБС + АГ - у 3 больных). Предшествующую антиангинальную терапию (нитраты у 6 больных, ß-бло-каторы у 8 больных, антагонисты кальция у 2 больных) не отменяли, за исключением дня проведения ВЭМ-пробы. За 3 нед до включения в исследование отменялась предшествующая гиполипидемическая терапия, специальная диета не назначалась. Симвастол в дозе 20 мг/сут принимали 11 больных и 1 больной - в дозе 40 мг/сут. Динамика средних значений (M ± SEM) изученных показателей представлена в таблице.
Как видно из таблицы, на фоне терапии Симвастолом регистрировалось достоверное снижение уровня ОХ с достижением целевого уровня ХС ЛНП, рекомендуемого для больных ИБС, снижение индекса атерогеннос-ти липидов и достоверное увеличение продолжительности ВЭМ-пробы до появления ишемии миокарда. В целом по группе обследованных больных не было выявлено значительного изменения уровня в крови печеночных ферментов и КФК. Индивидуальная переносимость препарата также была удовлетворительной.
Обсуждение полученных результатов
Впервые термин КСХ использовал в 1973 г. H.G. Кетр, обративший внимание на исследования канадских ученых R. Arbogast и M.G. Bourassa [6]. В данной работе проводилось сопоставление ЭКГ и гемодинамических реакций при стимуляции предсердий у больных с ИБС, имеющих коронарный атеросклероз, и у больных с болевым синдромом в грудной клетке и нормальными коронарограммами. Больные, причисленные к группе КСХ, имели нормальные левожелудочко-вые показатели, несмотря на типичные ишемические изменения ЭКГ и метаболические признаки ишемии.
Патогенез кардиального синдрома Х, несмотря на множество исследований, остается неясным, ключевым звеном наиболее обсуждаемых теорий является дисфункция эндотелия (ДЭ) мелких коронарных артерий, развивающаяся вследствие различных причин -таких как снижение синтеза эстрогенов, оксидативный стресс, гиперлипидемия, дисфункция в системе нейромедиатора се-ротонина на фоне тревожно-депрессивных расстройств [7-10]. При окислительном стрессе повышается продукция суперок-
сид-анион-радикала (САР) - основного ингибитора N0 - и пероксинитрита (ОЫОО-) - продукта быстрой реакции САР с N0. Гиперпродукция этих свободных радикалов сопровождается снижением биоактивности N0, его разрушением и ДЭ. Свободные радикалы также индуцируют продукцию ци-токинов, молекул адгезии, факторов роста, вызывающих пролиферативные и воспалительные изменения в сосудистой стенке, еще в большей степени усугубляющих ДЭ. Ранее в отечественных и зарубежных исследованиях была доказана связь между ДЭ коронарных артерий и ишемией миокарда у больных КСХ, проявляющаяся спазмом коронарных артерий в ответ на внутрико-ронарное введение ацетилхолина [4, 11]. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) - статины - сегодня являются основной группой препаратов для лечения, первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ИБС. В группе больных ИБС на фоне коронарного атеросклероза применение статинов позволяет успешно нейтрализовать свободные радикалы и, как следствие, улучшить показатели функции эндотелия [5, 12]. Симвастол, являющийся генериком симвастатина, уже доказал свою гиполипидемичес-кую эффективность в ранее проведенных в нашей стране исследованиях [13]. С учетом вышеизложенных литературных данных о ключевой роли ДЭ в патогенезе КСХ полученные нами результаты позволяют судить о возмож-
Значения показателей крови, нагрузочного теста (M ± SEM) у больных КСХ до и после лечения симвастатином (Симвастолом 20 мг/сут, 3 мес)
Показатель 1-я точка M ± SEM 2-я точка M ± SEM p
ХС 5,63 ± 0,279 4,28 ± 0,158 <0,003
ТГ 1,16 ± 0,223 0,92 ± 0,160 НД
ХС ЛНП 3,42 ± 0,290 2,27 ± 0,167 <0,012
ХС ЛВП 1,57 ± 0,075 1,68 ± 0,086 НД
ХС ЛВП/ХС ЛНП 0,50 ± 0,046 0,75 ± 0,064 <0,012
КФК 62 ± 8,32 64,75 ± 8,77 НД
АСТ 15,67 ± 1,73 22,33 ± 4,49 НД
АЛТ 14,74 ± 2,76 24,0 ± 7,01 НД
ВЭМ (длит., мин) 8,33 ± 0,990 9,75 ± 1,077 <0,05
АД х ЧСС 254,90 ± 9,75 265,94 ± 12,79 НД
ности позитивного влияния этого препарата на функциональное состояние эндотелия коронарных артерий. Отмечалось улучшение толерантности к физическим нагрузкам и увеличение времени достижения ишемии миокарда при использовании симвастатина (Симвастола) у больных КСХ, одновременно наблюдался отчетливый гипо-липидемический эффект. Мы продолжаем наше исследование, сопоставляя представленные выше параметры с показателями эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, ок-сидативного стресса. Существует ли зависимость между окислением ЛНП, продукцией N0, вазодилатирующей функцией эндотелия сосудов и толерантностью к физическим нагрузкам и
Научно-популярный журнал "Легкое СЕРДЦЕ"
Журнал популярных образовательных программ в кардиологии. Издание предназначено врачам, ведущим образовательные беседы, кружки и семинары для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, их родственников и близких. В журнале в доступной форме рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых болезней, современных способах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самонаблюдения при условии постоянного контроля со стороны лечащего доктора. Предлагается алгоритм обсуждения той или иной кардиологической проблемы с пациентом.
Журнал "Легкое сердце" является частью образовательного проекта для пациентов Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ". Он также будет интересен здоровым людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" -40 руб., на один номер - 20 руб. Подписной индекс 81611.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Кардиология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81609.
какова их динамика при лечении сим-вастатином (Симвастолом) у больных КСХ покажут, мы надеемся, результаты по завершении настоящего исследования.
Заключение
Проблема лечения КСХ остается актуальной. Применение симвастати-на (Симвастола) продемонстрировало возможность безопасного снижения уровня атерогенных липидов крови с улучшением толерантности к физическим нагрузкам у больных КСХ.
Список литературы
1. Cannon R.O. 3rd et al. // Circulation. 1992. V. 85. P. 883.
2. Chest Pain with Normal Coronary Angiograms: Pathogenesis, Diagnosis,
and Management / Ed. by Kaski J.C. Boston, 1999.
3. Soboleva G.N. // JACC. 2002. V. 39. № 9. Suppl. B. P. 3306.
4. Саютина Е.В. и др. // Кардиология. 1999. № 1. С. 25.
5. Wagner A.H. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000. V. 20. P. 61.
6. Kemp H.G. et al. // Amer. J. Med. 1973. V. 54. P. 735.
7. Rosano G.M. et al. // Eur. Heart J. 1995. V. 16. P. 610.
8. Ferro A. et al. // Br. J. Clin. Pharmacology. 1995. V. 40. P. 245.
9. Musselman D.L. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. V. 55. P. 580.
10. Ruggeri A. et al. // Cardiologia. 1996. V. 41. № 6. P. 551.
11. Egashira K. et al. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 1659.
12. Griendling K.K. et al. // Circ. Res. 1994. V. 74. P. 1141.
13. Марцевич С.Ю. и др. // Клин. фарма-кол. тер. 2005. Т. 14. № 3. С. 33. é
