CC BY
400Первый опыт применения розувастатина (Крестора) в российской клинической практике. Клинические случаи
А.В. Сусеков
Ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы (статины) являются безусловными лидерами в лечении больных с атеросклерозом благодаря убедительной доказательной базе, полученной по результатам плацебоконтролируемых клинических исследований. Розува-статин (Крестор, AstraZeneca) - полностью синтетический статин четвертой генерации с наиболее выраженной ин-гибирующей активностью фермента ГМГ-Ко-А-редуктазы. Доказана его высокая эффективность в отношении снижения уровня холестерина липо-протеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и повышения уровня холестерина ли-попротеидов высокой плотности (ХС ЛВП). По результатам завершившихся клинических исследований III-IV фазы, этот статин снижает уровень ХС ЛНП на 46-63% при использовании суточных доз 10-40 мг [1-3].
К середине 2005 г. накоплен достаточный опыт использования этого препарата, что хорошо иллюстрируют выводы недавно прошедшего 75-го конгресса Европейского общества по атеросклерозу (75th EAS Congress, 23-26 April 2005, Prague, Czech Republic). На секционных заседаниях и в постерных сообщениях этого престижного европейского форума были доложены результаты завершившихся исследований с розувастатином MERCURY I, II; POLARIS, PULSAR, результаты исследования STELLAR по
Андрей Владимирович Сусеков -
канд. мед. наук, ст. науч. сотр., лаб. гемодиализа и плазмафереза, Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ.
достижению новых целевых уровней ХС ЛНП для больных очень высокого риска (<1,8 ммоль/л) [4]. Большой интерес делегатов Конгресса вызвали постерные сообщения E. Sorof et al. в отношении влияния розувастатина 5-40 мг на функцию почек у больных с гиперхолестеринемией и, особенно, у больных с сахарным диабетом II типа (часть исследования URANUS). В этой работе 344 пациента с сахарным диабетом и исходно нормальной скоростью гломерулярной фильтрации (СГФ) были рандомизированы для приема возрастающих доз розувастатина (10-40 мг) и аторвастатина (10-80 мг) в течение 16 нед. В конце исследования СГФ не изменилась ни в группе розувастатина, ни в группе аторвастатина. Более того, у больных с исходно сниженной СГФ терапия обоими препаратами достоверно увеличила этот показатель с 53,2 до 58,0 мл/мин/1,73 м2 (розувастатин) и с 53,2 до 58,0 мл/мин/1,73 м2 (аторва-статин).
Кроме этой работы, весной нынешнего года были объявлены предварительные результаты исследования ORION, в котором изучались 2-летнее воздействие розувастатина (5 и 40 мг) на размер и качественное состояние атером в сонных артериях по данным ядерно-магнитного резонанса. Результаты этих и других исследований розувастатина будут обсуждаться автором в отдельной статье, посвященной программе клинического развития розувастатина "GALAXY" (Галактика).
В России Крестор был зарегистрирован в мае 2004 г. и стал доступен для общей клинической практики с осени
прошлого года. В этой публикации будут приведены отдельные клинические случаи применения Крестора как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими гиполипидемически-ми препаратами.
Клинический случай 1. Монотерапия Крестором (10 мг в сутки)
Больная Е.В.П., 68 лет, была направлена в РКНПК в рамках текущего исследования по обращаемости "Московское Исследование по Статинам" (Moscow Statin Survey, MSS) в мае 2005 г. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь II ст. Церебральный атеросклероз, стеноз правой позвоночной и сонных артерий. Хронический тирео-идит, гипотиреоз. Хронический гастрит, эзофагит, хронический панкреатит.
Больная предъявляла основные жалобы на частые головокружения, связанные с колебаниями артериального давления, и загрудинные боли при нагрузке, связанные с эмоциональным и физическим напряжением.
Из анамнеза. В начале 1990-х годов - появление болей за грудиной. Повышенное артериальное давление с осени 1996 г. Атеросклероз сосудов головного мозга диагностирован несколько лет назад. По данным УЗДГ брахиоцефальных артерий - стенозы до 45%. Рекомендована ангиохи-рургическая операция по поводу атеросклероза сонных артерий. От операции пациентка в настоящее время воздерживается. Соблюдает строгую диету с низким содержанием ХС. В последние 2-3 мес отметила снижение веса на 2 кг.
An j Кардиология 2*2005 35
www.atmosphere-ph.ru
Клинический опыт
у _
Объективно. Повышенного питания, признаки центрального ожирения. Окружность талии 102 см, рост -159 см, вес - 80 кг, АД = 120/88 мм рт. ст., пульс - 80 уд/мин. По данным аускуль-тации сердца и легких - без особенностей.
Проводимая терапия (мг/сут): 1) моноприл 20 мг; 2) индапамид 2,5 мг; 3) 1_-тироксин 50 мкг; 4) Крес-тор 10 мг; 5) тромбо АСС 100 мг.
В анализах крови:
А Б
Общий холестерин, ммоль/л 6,37 4,54 Триглицериды, ммоль/л 1,45 0,94 ХС ЛНП, ммоль/л 3,99 2,43
ХС ЛВП, ммоль/л 1,73 1,69
Индекс атерогенности 3,68 2,67 АСТ, Е/л 18 15
АЛТ, Е/л 13 13
КФК, Е/л 66 60
Креатинин, Е/л 74 82
Глюкоза, Е/л 5,87 5,6
Обозначения: А - в городской поликлинике № 78, 29.04.2005; Б - РКНПК МЗ и СР РФ 18.05.2005.
При консультации были даны подробные разъяснения в отношении основных факторов риска атеросклероза, видов гиполипидемической терапии. Пациентке была разъяснена важность контроля артериального давления для профилактики цереброваскулярных осложнений. Также были даны подробные разъяснения необходимости терапии статинами и поддержания ХС ЛНП на низком уровне с целью предотвращения серьезных сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта и инсульта. Была объяснена целесообразность проведения операции на сонных артериях.
Комментарии. Больная с документированной ИБС, гипертонической болезнью, атеросклерозом сонных артерий относится к категории очень высокого риска и нуждается в агрессивной гиполипидемической терапии. Согласно данным обследования и результатам биохимических анализов, у больной может случиться церебровас-кулярное осложнение вследствие наличия основных факторов риска - гипертонической болезни, атеросклероза мозговых сосудов и высокого уровня ХС ЛНП (согласно рекомендациям
ВНОК 2004 г.). Были даны рекомендации продолжить текущую терапию Крестором с контролем липидов и активности ферментов печени 1 раз в 3 мес.
Назначение Крестора в начальной дозе 10 мг/сут позволяет добиться максимального снижения уровня ХС ЛНП до 52% и, по данным завершенных клинических исследований с ро-зувастатином, достичь цели по ХС ЛНП у 8 из 10 пациентов. Монотерапия Крестором оправдана для достижения новых целей по ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л) у лиц очень высокого риска (пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, операции реваскуляризации на сосудах, имеющие сочетание нескольких факторов риска и т.д.) [4].
Клический случай 2. Монотерапия Крестором (20 мг в сутки)
Больная Д.И.В., 57 лет. Направлена из городской поликлиники г. Москвы на консультацию липидолога в РКНПК МЗ РФ. Диагноз: Первичная полигенная гиперхолестеринемия 11а типа. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Язва двенадцатиперстной кишки вне обострения.
"Коронарный анамнез" с лета 2004 г., когда во время работы на даче впервые возникли приступы стенокардии с типичной иррадиацией в левую руку. К врачам не обращалась, принимала валокордин. Повышение уровня общего ХС до 13 ммоль/л в течение многих лет, принимала симвастатин (зокор) в суточной дозе 10 мг в течение 6 мес с хорошей переносимостью и без лабораторного контроля уровня ХС плазмы. Семейный анамнез по болезням сердца и сосудов не отягощен. Степень физической активности - низкая, соблюдает диету с низким содержанием ХС. Естественная менопауза около 5 лет. Текущая терапия: 1) бета-лок ЗОК 100 мг/сут; 2) кардикет 40 мг/сут; 3) тромбо АСС 10 мг/сут.
При объективном осмотре - признаков наследственной гиперхолестерине-мии не обнаружено. АД 110/63 мм рт. ст., пульс - 62 уд/мин. Индекс массы тела -31. В биохимическом анализе крови:
36
Ап > Кардиология
www.atmosphere-ph.ru
2*2005
АСТ - 18 Е/л, АЛТ - 18 Е/л, КК - 53 Е/л, ЛДГ - 251 Е/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, мочевина - 3,3 ммоль/л, креатинин -68,3 мкмоль/л, билирубин 9,29 ммоль/л, щелочная фосфатаза -130 Е/л, ОХС - 9,1 ммоль/л, триглицериды - 1,81 ммоль/л, ХС ЛВП -1,35 ммоль/л, ХС ЛНП (расчетный) -6,93 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, гамма ГТ - 15 Е/л. Общий анализ крови и коагулограмма -в пределах нормы. Анализ на тиреоид-ные гормоны - в пределах нормы. УЗДГ сосудов сонных артерий: стеноз 30-35% в устье правой подключичной артерии за счет гетерогенной кальцинированной бляшки. Пролонгированный стеноз 25-30% в дистальной трети правой общей сонной артерии за счет гомогенной атеросклеротичес-кой бляшки (АСБ) средней плотности, расположенной по задней стенке. Стеноз 35-40% в бифуркации левой общей сонной артерии за счет гомогенной гомогенной АСБ средней плотности. ЭхоКГ - в пределах нормы. ВЭМ: изменение сегмента ЭТ - на высоте нагрузки и в покое снижение сегмента ЭТ в отведениях У4-У6 до 1,5 мм. Одиночные желудочковые экстрасистолы. Проба положительная. Толерантность к физической нагрузке средняя. ЭКГ в пределах нормы. Суточное мониторирование ЭКГ: зарегистрировано 2 эпизода депрессии ЭТ на 1 мм общей продолжительностью 3 мин (по дневнику при нагрузке).
Учитывая высокий риск осложнений атеросклероза (ИБС, высокая ги-перхолестеринемия и атеросклероз сонных артерий), больной назначен Крестор 10 мг/сут.
При повторном визите через 1,5 мес характер жалоб прежний. Отмечает плохую переносимость кар-дикета (головные боли). Принимала Крестор с хорошей переносимостью. В исходном биохимическом анализе крови (февраль 2005): АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 28 Е/л, КК - 51 Е/л, глюкоза -5,2 ммоль/л, креатинин 78,9 мкмоль/л, общий билирубин -17,7 ммоль/л, щелочная фосфатаза -134 Е/л, ОХС - 6,7 моль/л, триглицериды - 1,85 ммоль/л, ХС ЛВП -
1,12 ммоль/л, ХС ЛНП (расчетный) -4,74 ммоль/л, мочевая кислота -311 мкмоль/л. Рекомендовано увеличить дозу Крестора до 20 мг/сут.
В мае 2005 г. в анализах крови: АСТ - 18 Е/л, АЛТ - 16 Е/л, КК - 67 Е/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, креатинин -88,3 мкмоль/л, общий билирубин -27,3 ммоль/л, ОХС - 5,4 моль/л, три-глицериды - 1,2 ммоль/л, ХС ЛВП -1,2 ммоль/л, ХС ЛНП (расчетный) -3,66 ммоль/л, мочевая кислота -311 мкмоль/л.
Комментарии. Как и у первой пациентки, у этой больной - высокая степень риска таких осложнений ате-
росклероза, как инсульт и острый инфаркт миокарда. При исходно высоком уровне ХС у этой больной на фоне приема Крестора (20 мг/сут) было достигнуто снижение уровня общего ХС с 9,1 до 5,4 ммоль/л (на 40%), что позволяет расчитывать на существенное снижение риска осложнений атеросклероза при длительном приеме указанного препарата.
Клинический случай 3. Комбинация Крестора с эзетролом
Больная Б.Л.Г., 68 лет. Регулярно наблюдается в РКНПК МЗ РФ с 1996 г.,
Новые горизонты липидснижающей терапии
Крестор®
розувастатин
Теперь в России
Достижение целевого уровня холестерина ЛПНП у 8 из 10 пациентов при использовании стартовой дозы 10 мг,; Опыт применения более чем у 4,5 миллионов пациентов4
Широкая программа клинических исследований GALAXY, включающая более 45000 пациентов4
1. Shepherd J. et al. Am J Cardiol 2003; 91 (Suppl): 11C-19C
2. Blasetto JW, at al. Am J Catdlol 2003; 91 (Suppl): 3C-10C
3. Second Joint Task Force. Eur Heart J 1998; 19:1434-1503
4. AstraZeneca Data on File 9
AstraZeneca.
119992 Москва, Россия, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, кор. 2-5 тел.: (095) 799 56 99, факс: (095) 799 56 98
it?/
Крестор8
розувастатин
Выбирая жизнь
когда впервые был поставлен диагноз семейной гетерозиготной гиперхолес-теринемии 11а типа и были назначены статины в высоких дозах. Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия 4 ФК. Семейная гиперхолестеринемия 11а типа. Ксантоматоз, ксантеллазмы верхних и нижних век обоих глаз. Гипертоническая болезнь 2-й степени.
"Коронарный анамнез" с 50 лет, когда впервые появились типичные загрудинные боли при нагрузке и волнении. Неоднократно участвовала в международных клинических исследованиях с высокими дозами статинов (симвастатин 80 мг и аторвастатин 80 мг). После одного из таких исследований в 1998 г. (больная принимала 9 мес аторвастатин 80 мг/сут) отметила значительное улучшение течения стенокардии (уменьшение частоты и продолжительности приступов). В декабре 2004 г. на очередном амбулаторном визите больной был назначен Крестор (10 мг/сут).
В анализах крови:
А Б В
Общий холестерин, 9,2 6,0 4,7
ммоль/л
Триглицериды, 0,86 1,65 1,10
ммоль/л
ХС ЛНП, ммоль/л 7,59 4,09 2,98
ХС ЛВП, ммоль/л 1,22 1,16 1,22
Индекс 7,54 5,17 3,85
атерогенности
ACT Е/л 19 25 24
АЛТ, Е/л 43 15 32
КФК, Е/л 43 42 67
Креатинин, мкмоль/л 70 71 86
Глюкоза, ммоль/л 4,5 4,9 4,5
Лечение Диета Кре- Кре-
стор стор
10 10 +
+ эзе-
трол
10 мг
Обозначения: А - РКНПК 06.12.2004; Б -РКНПК 30.12.2004; РКНПК 11.03.2005.
Комментарии. Больные с семейной гиперхолестеринемией (СГЛП), особенно гетерозиготной формой, должны получать пожизненное лечение статинами в высоких дозах или (с недавнего времени) - комбинированную терапию статинов с эзетролом, ингибитором кишечной абсорбции холестерина. Согласно последним данным (заседание международной органи-
Атм/сферА. Кардиология 2*2005 www.atmosphere-ph.ru
Клинический опыт
J _
зации MedPed (Make Early Diagnosis -Prevent Early Death - Поставь ранний диагноз - предупреди преждевременную смерть)) в рамках 75-го Конгресса EAS в Праге в апреле 2005 г., количество больных семейной ГЛП во всем мире возрастает. Если ранее встречаемость гетерозиготной ГЛП составляла 1 : 500 населения, то в этом году впервые встречаемость семенной ГЛП, по данным MedPed, составила 1 : 400. При том что увеличение суточных доз статинов в клинической практике является оправданным с точки зрения медицины, основанной на доказательствах [5-8], в дальнейшем постоянный прием симвастатина и аторвастатина в дозах 80 мг/сут будет иметь как клинические (чуть большая частота побочных реакций), так и финансовые ограничения. Последнее обстоятельство наиболее актуально для системы здравоохранения развивающихся стран, где отсутствует система компенсации страховых компаний больным, которым статины назначаются на длительный срок. У обсуждаемой пациентки в результате комбинированной терапии Крестором и эзетролом было достигнуто снижение уровня ХС ЛНП на 60%, что при условии длительного приема позволяет надеяться на остановку про-грессирования коронарного атеро-
склероза (как было показано в исследовании REVERSAL с аторвастатином) [6]. Одно из таких исследований проводится в рамках программы клинического развития препарата розуваста-тин GALAXY [9]. В текущем рандомизированном клиническом исследовании EXPLORER (Examination of Potential Lipid-Modifying Effects Of Rosuvastatin in Combination with Ezetimibe versus Rosuvastatin Alone) оцениваются потенциальные липидмодулирующие эффекты розувастатина в комбинации с эзетимибом по сравнению с монотерапией розувастатином.
Таким образом, в этой статье были представлены 3 различных клинических случая применения розувастатина у больных высокой степени риска. В ближайшее время, вероятно, появятся первые публикации российских ученых об эффективности и безопасности розувастатина в открытых исследованиях. В рамках международной программы GALAXY много исследований, посвященных сравнительному влиянию на липиды, маркеры воспаления и другие "суррогатные" точки, уже завершено (STELLAR, MERCURI I, II, ANDROMEDA, URANUS, DISCOVERY, COMETS, POLARIS, PULSAR).
К весне 2005 г. розувастатин был зарегистрирован в 70 странах мира.
Этот препарат получали более 4,3 млн. пациентов. Как сообщается в информации FDA от 14 марта 2005 г., на настоящий момент у Крестора отсутствуют данные о повышении риска миопа-тий и рабдомиолиза, профиль безопасности розувастатина сравним с другими статинами.
Особый интерес для клиницистов будут представлять результаты трех больших проектов по изучению клинического влияния розувастатина на "твердые" конечные точки (исследования AURORA, CORONA, JUPITER), основные результаты которых ожидаются после 2007 г.
Список литературы
1. Olsson A.G. et al. // Amer. J. Cardiology. 2001. V. 88. № 5. P. 504.
2. Olsson A.G. et al. // Amer. Heart J. 2002. V. 144. P. 1044.
3. Сусеков А.В. // Сердце. 2004. Т. 3. № 3. С. 1.
4. Grundy S. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 227.
5. Сусеков А.В. // Тер. архив. 2001. № 4. С. 76.
6. Nissen S.E. // JAMA. 2004. V. 291. № 9. P. 1071.
7. Cannon C.P. et al. // N. Engl. J. Med.
2004. V. 350. P. 1495.
8. LaRosa J.C. et al. // N. Engl. J. Med.
2005. V. 352. № 14. P. 1425.
9. Schuster H., Fox J. // Exp. Opin. Pharma-cother. 2004. V. 5. P. 1187. é
,"11 ,1-14/
1 I i 'ГЦ
Г " t I 1 -f 'ft -il
UN'ItIthlt' Hi.If in
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 44 руб., на один номер - 22 руб. Подписной индекс 81610.
3B
Атм/сферА. Кардиология 2*2005 www.atmosphere-ph.ru
