CC BY
30
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-285-290
УДК: 616.131-073.756.8-092:616.131-005.6
ВЛИЯНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ НА ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБЭМБО-ЛИЕЙ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Сухова М.Б., Шумаков И.В.' Закревский А.В.
ГБУЗ НО Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, г. Нижний Новгород,
Российская Федерация
Аннотация. В настоящем исследовании приведены результаты работы за последние 6 месяцев (период с января 2017 по июнь 2017гг.); за указанный период выполнено 654 МСКТ исследования с контрастным усилением из них 169 (26%) исследований выполнялось исходно с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии.
Целью и задачами исследования стали оценка результатов и определение значимости МСКТ ангиографии при обследовании пациентов с жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми ситуациями на примере ТЭЛА.
Обследованы 169 пациентов (91 женщин и 78 мужчин) в возрасте от 23 до 79 лет. Случаи плановой диагностики составили 104 (62%), экстренной - 65 (38%). В 36% (61 пациент) случаях исследование выполнялось для исключения ТЭЛА по клиническим данным и являлось «первым» методом диагностики. У 38 пациентов (6% от общего числа МСКТ исследований за указанный период) - ТЭЛА явилась «находкой» при исследовании других областей. Результаты нашего исследования подтверждают высокую частоту встречаемости ТЭЛА у пациентов различных возрастных групп; клиническую сложность постановки диагноза и необходимость комплексного подхода. Возможности МСКТ полностью соответствуют современным требованиям экстренной сердечно-сосудистой диагностики, показывая высокие значения чувствительности (90%) и специфичности (95%) метода.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). МСКТ-ангиопульмонография, МСКТ-коронарография.
Введение. Несмотря на все принимаемые меры, проблема тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) продолжает сохранять высокую степень актуальности [1,2,3]. Анализ причин смертности населения Европейского Союза показал, что ежегодно более 317000 смертей обусловлены венозными тромбэмболиями; в 34% случаев - это фатальная ТЭЛА, а в 59% - смерть от ТЭЛА, которая не была диагностирована прижизненно и лишь в 7% случаев диагноз ТЭЛА устанавливается своевременно и верно [4,5]. По мнению всех авторитетных руководств и национальных рекомендаций, основным предиктором успеха лечения и высокой выживаемости пациентов с ТЭЛА остается быстрота, точность диагностики и, как следствие, своевременность постановки клинического диагноза ТЭЛА [5].
Учитывая клинический полиморфизм ТЭЛА, неспецифичность большинства методов неинвазивной диагностики, частое сочетание и «маскировкой» ТЭЛА другими заболеваниями легких (ХОБЛ, гематологических и диссеминированных заболеваний легких, злокачественных новообразований и др.) и сердечно-сосудистой системы (инфаркты миокарда, патология маги-
стральных сосудов и др.) метод МСКТ становится ведущим, а, зачастую, и единственным методом, необходимым для постановки диагноза [2,3].
В случае фатальной ТЭЛА роль МСКТ становится приоритетной среди всех возможных методов диагностики, включая инвазивную селективную ангиографию [1,2,3]. На фоне роста значимости МСКТ ангио-пульмонографии растет и доступность метода [3,2]. Вместе с тем, на практике до конца не отработан алгоритм диагностики и, нередко метод МСКТ так и остается «линейкой» второго выбора, поэтому изучение этиопатогенетических особенностей МСКТ-ангио-пульмонографии в России до сих пор остается приоритетным направлением [1,3,5].
Цель исследования. оценка результатов и определение значимости МСКТ -ангиографии при обследовании пациентов с жизнеугрожающими сердечно-сосудистыми ситуациями на примере ТЭЛА.
Объем и методы исследования. Исследование проводилось на базе специализированной клинической кардиохирургической больницы (СККБ) г. Нижнего Новгорода. Ежегодно в клинике выполняется бо-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12 —--—
лее 1500 МСКТ исследований, две трети которых выполняются с контрастным усилением. Возможность комплексного сравнения результатов МСКТ с интрао-перационными данными, результатами селективных ангиографий и других неинвазивных методов диагностики в одном медицинском учреждении, несомненно, повышает достоверность проводимых исследований, их клиническую значимость и быстрое внедрение полученных данных в практическую медицину клиники.
В настоящем исследовании мы приводим результаты за последние 6 месяцев работы (период с января 2017 по июнь 2017г.г.). За этот период выполнено 654 МСКТ исследования с контрастным усилением из них 169 (26%) исследований выполнялось исходно с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Обследованы 169 пациентов (91 женщина и 78 мужчин) в возрасте от 23 до 79 лет. Случаи плановой диагностики составили 104 (62%), экстренной 65 (38%).
Статистический анализ материала проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics Standard.
Результаты и обсуждение. Результаты и обсуждения нашей работы мы построили на клинических примерах, акцентирующих тонкости диагностики ТЭЛА и
А
тактику ведения пациентов после проведенного обследования.
В ходе исследования в 36% (61 пациент) случаях МСКТ-исследование выполнялось для исключения ТЭЛА по клиническим данным и являлось «первым» методом диагностики; в 61% (103 пациента) - на основании результатов других неинвазивных инструментальных обследований и в 3% (5 пациентов) случаев после выполнении инвазивной селективной ангио-пульмонографии (для расширения объема исследования) (рис.1).
Не смотря на тяжесть патологии данной нозологии, для диагностов это самая понятная и ожидаемая группа пациентов.
Пациентка О., 48 лет, офисный работник, в анамнезе длительный прием гормональных препаратов. Заболела остро, на рабочем месте после поднятия тяжести - внезапно появилась нарастающая одышка и дискомфорт в грудной клетке.
В ходе проводимой процедуры МСКТ, были выявлены окклюзирующие дефекты наполнения легочных артерий; исследование было завершено на стадии МСКТ-ангиопульмонографией с ЭКГ синхронизацией, данные которой приведены ниже.
V»
ж
а
о
a о
/ *
л.
Л
б
а
в
г
д е ж
Рис. 1. Пациентка О., 48 лет, МСКТ-ангиопульмонография
а, б, в, г, д, е - МРЯ, М1Р реконструкции в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях; ж - 3- Э реконструкция. Окклюзирующий (более 90% по диаметру) дефект наполнения правой ветви легочной артерии с переходом на нижнедолевую ветвь; периферический кровоток сохранен.
По результатам МСКТ у пациентки выявлена центральная форма ТЭЛА, с учетом прогрессирования дыхательной и правожелудочковой недотаточности решено выполнить экстренное оперативное лечение -тромбэктомия из ветвей легочной артерии с хорошим
ангиографическим и клиническим результатом. Госпитальный период составил 2 недели.
В 6% (38 пациентов) от общего числа МСКТ исследований, включенных в исследование за указанный 6-месячный период - ТЭЛА явилась «находкой» при исследовании других областей (рис.2).
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2017. Vol. 19. No 12
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12 —--—
Не смотря на кажущийся малый процент подобных случаев, именно они трудны, плохо верифицированы как клиницистами, так и другими доступными неинвазив-ными методами диагностики. В 30-40% случаев ТЭЛА мелких ветвей предшествует развитию массивной ТЭЛА. Не выявление многолетней рецидивирующей хронической ТЭЛА мелких ветвей несет постоянную угрозу как сердечно-сосудистой катастрофы, так и обуславливает развитие посттромбоэмболического пневмосклероза с нарастающей легочной гипертензией и развитием синдрома хронического легочного сердца.
Периферическая ТЭЛА длительное время может быть «стерта» по клинике, манифестируя повторными " пневмониями " неясной этиологии, лихорадкой, плохо поддающейся антибактериальной терапии; появлением и/или
н о п
Рис. 2. Пациентка С., 38 лет, МСКТ-ангиопульмонография и МСКТ органов грудной клетки
а, б, в, г, д, е, ж, з, и, к, л, м - МРК, М1Р реконструкции в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях; н, о - прицельные реконструкции нижнедолевой ветви правой легочной артерии; п - 3-Э реконструкция.
прогрессированием сердечной и дыхательной недостаточности.
Пациентка С., 39 лет, преподаватель, в анамнезе три беременности и трое родов; сопутствующее заболевание - тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности; заболела остро - с подъема температуры до фебриль-ных цифр на фоне вирусной инфекции; на 4 день заболевания появилась разлитая боль грудной клетки и одышка покоя.
По данным МСКТ выявлены пристеночные дефекты наполнения нижнедолевой ветви правой легочной артерии с компрометацией кровотока и полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого ^8,9,10) - «ин-фаркт»-пневмония.
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Пристеночные дефекты наполнения нижней ветви правой легочной артерии, суживающие просвет нижнедолевой и сегментарных ^8, S9, S10) артерий справа от 40% до 70% по диаметру.
Это именно тот яркий пример, когда четкая диагностика полностью меняет тактику лечения пациентки.
Результаты МСКТ выявили «эмболию в ходу», сделав приоритетным антикоагулянтную терапию, тем самым, минимизировав возможные осложнения и сократив госпитальный период.
У 13 человек (34%), включенных в исследование, картину ТЭЛА «маскировали» острые середечно-сосу-дистых заболевания. У 15 пациентов (40%) - ТЭЛА явилась «находкой» при обследовании пациентов с нарушениями ритма при плановой их подготовке к оперативному лечению аритмий (рис.2,3,4,5). У 10 пациентов (26%) - ТЭЛА явилась «неожиданностью» при
обследовании пациентов с приобретенными пороками сердца при плановой подготовке к оперативному лечению (рис.5).
В качестве примера приводим следующий клинический случай.
Пациент П. 43 лет, грузчик молокомбината, сопутствующая патология - тромбофлебит вен нижних конечностей; экстренно доставлен в клинику с подозрением на впервые возникшую стенокардию напряжения - болевой синдром на фоне физической нагрузки. Принято решение первым этапом выполнить МСКТ-ангио-пульмонографию; в ходе исследования - выявлены массивные окклюзирующие и веретенообразные (по типу «коромысла») дефекты наполнения правой и левой ветви легочной артерии.
Данные исходной МСКТ-ангиопульмонографии.
г ч # »f
,ф ■ * .' м
ж С? ii
И
■ N ' -ал \
Ч % •
Ж (Л ■ J'
ф
: У
СЭ CJ
г д е
Рис. 3. Пациент П., 43 года.
а, б, в, г, д, е, ж - МРЯ, М1Р реконструкции в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях.
Окклюзирующие (сужение более чем 70% и 90% по диаметру) дефекты наполнения (тромбы) правой и левой ветви легочной артерии, соответственно, распространяющиеся до уровня нижнедолевых с компрометацией ди-стального кровотока; веретенообразный тромб главных ветвей ЛА, перекидывающийся по типу «коромысла».
Пациенту был выполнен системный тромболизис по стандартно принятой методике с хорошим клиническим и ангиографическим эффектом.
Данные МСКТ-ангиопульмонографии после системного тромболизиса (через 2 недели)
✓ V
в»:»*** / ЯГ / ч \
а б в
Рис. 4. Пациент П., 43 года
а, б, в, - МРЯ, М1Р реконструкции в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях. В сравнении с предыдущими МСКТ-данными - положительная динамика в виде восстановления кровотока по главным и долевым ветвям обеих легочных артерий; сохраняется пристеночный дефект наполнения бифуркации левой ветви ЛА (процент сужения по диаметру - менее 30%).
б
а
в
В последующем, этому же пациенту была выполнена МСКТ коронарография для исключения коронарной патологии.
а б в
Рис. 5. Пациент П., 43 года. МСКТ-коронарография
а - ПНА (передняя нисходящая артерия; б- ОА (огибающая артерия), в-ПКА (правая коронарная артерия). Левый тип коронарного кровообращения; неизмененные коронарные артерии.
Результаты и обсуждение. Результаты нашего исследования подтверждают высокую частоту встречаемости ТЭЛА у пациентов различных возрастных групп; клиническую сложность постановки диагноза и необходимость комплексного подхода. Возможности МСКТ полностью соответствуют требованиям, что подтверждено результатами крупного многоцентрового исследования PЮPED II, доказавшим высокие значения чувствительности (90%) и специфичности (95%) метода МСКТ [4, 5].
Быстрота исследования с возможностью изменения протокола исследования, как в большую, так и в меньшую стороны; точность объема и уровня поражения позволяют рассматривать метод МСКТ как единственно достаточный для верификации ТЭЛА и принятии решения о виде медицинской помощи в каждом конкретном случае. Все чаще в практике клинических врачей и лучевых диагностов возникают случаи ТЭЛА в виде «неожиданных находок», зачастую меняя не только тактику ведения, но и прогноз основного заболевания. ТЭЛА, что может является одной из причин обострения хронических и сопутствующих заболеваний, имея стертую клиническую картину, а иногда и вовсе не демонстрируя ее.
МСКТ - высокоэффективный метод диагностики ТЭЛА, позволяющий оценить или исключить сочетан-ную патологию, позволяя проводить динамическое
наблюдение за проводимым терапевтическим лечением.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Козина М.Б. Этиопатогенетические показания к комплексному МСКТ-исследованию у пациентов с подозрением на ТЭЛА // Медицинский альманах 2017; (3): 161-164, http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2017-3-161-164
[2] Джорджикия Р.К., Вагизов И.И., Стекольщикова Н.Ю., Мухарямов М.Н., Омельяненко А.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии // Медицинский альманах. - 2017. - 3 (48); С.161
[3] Шевченко Е.А., Сухова М.Б., Шумаков И.В. Выбор оптимального алгоритма использования компьютерной томографии в практике экстренной кардиохирургии. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. -С.5.
[4] Loud P.A., Katz D.S., Klippenstein D.L. et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected tromboembolic diseases // AJR. 2000. V. 174. P. 61-65.
[5] The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal Advance Access published. 2014. September 17. P. 24.
THE INFLUENCE OF THE RESULTS OF MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH TROMBOEMBOLIA BRANCHES OF
THE PULMONARY ARTERY
Sukhova M.B., Shumakov I. V., Zakrevsky A.V.
Specialized cardiosurgical clinical hospital, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Annotation. In the present study the results of work for the last 6 months (the period from January 2017 to June 2017); for the period were performed 654 CT studies with contrast enhancement, 169 of them (26%) studies were originally suspected as thromboembolism of pulmonary artery branches. The purposes and objectives were the evaluation of the results and determining the significance of MSCT angiography in evaluation of patients with fatal cardiovascular situations - pulmonary embolism. Was examined 169 patients (91 women and 78 men) aged from 23 to 79 years. Cases of routine diagnosis were 104 (62%), emergency 65 (38%). 36% (61 patients) cases the research were carried out to exclude pulmonary embolism on clinical data and was the "first" method of diagnosis. In 38 patients (6% of the total number of CT studies for a specified period) - pulmonary embolism was the "finding" in the study of other areas. The results of our study confirm the high frequency of pulmonary embolism in patients of different age groups; the difficulty of clinical diagnosis and the need for an integrated approach. Possible MSCT fully meet the needs of emergency cardiovascular diagnosis, showing high sensitivity (90%) and specificity (95%) of the method.
Key words: thromboembolism of the pulmonary artery (PE), MSCT - angiopulmonography, MSCT coronary angiography
REFERENCES
[1] Kozina M.B. Jetiopatogeneticheskie pokazanija k kom-pleksnomu MSKT-issledovaniju u pacientov s podozre-niem na TJeLA // Medicinskij al'manah 2017; (3): 161-164, http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2017-3-161-164
[2] Dzhordzhikija R.K., Vagizov I.I., Stekol'shhikova N.Ju., Muharjamov M.N., Omel'janenko A.S. Aktual'nye voprosy diagnostiki i lechenija ostroj trombojembolii legochnoj ar-terii // Medicinskij al'manah. - 2017. - 3 (48); p.161
[3] Shevchenko E.A., Suhova M.B., Shumakov I.V. Vybor op-timal'nogo algoritma ispol'zovanija komp'juternoj tomo-grafii v praktike jekstrennoj kardiohirurgii. // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. - 2017. - p.5.
[4] Loud P.A., Katz D.S., Klippenstein D.L. et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected tromboembolic diseases // AJR. 2000. V. 174. P. 61-65.
[5] The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal Advance Access published. 2014. September 17. P. 24.
