CC BY
49
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-394-397
Original investigations
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.131-005.755-07
Бачурина М.А.1, Мазур В.В.2, Мазур Е.С.2
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1ГБУЗ «Областная клиническая больница Тверской области», 170036, Тверь;
2ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь
Цель. Изучить влияние особенностей обструкции сосудистого русла легких на клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Материал и методы. В исследование включены 63 пациента с ТЭЛА, верифицированной при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочных сосудов. Среди них было 43 пациента с ТЭЛА высокого риска, переживших первую неделю заболевания, и 20 пациентов с внебольничной пневмонией, у которых мульти-спиральная компьютерная томография, выявившая ТЭЛА, была проведена в первую неделю болезни. Результаты. Обструкция ствола и/или долевых ветвей выявлена у 34 (79,1%) больных с ТЭЛА высокого риска и лишь у 2 (10%) больных с ТЭЛА невысокого риска (p < 0,001). Развитие пневмонии осложнило течение заболевания у 14 (32,6%) больных с ТЭЛА высокого риска. При этом у 9 (64,3%) больных пневмонией выявлены тромбы на сегментарном уровне. Между тем у больных с ТЭЛА высокого риска, не осложнившейся развитием пневмонии, сегментарное поражение отмечено лишь в 1 (3,4%) случае (p < 0,001). У больных пневмонией, возникшей на фоне ТЭЛА невысокого риска, обструкция сегментарных ветвей выявлена в 17 (85%) случаях.
Заключение. Развитие обструктивного шока при ТЭЛА, как правило, связано с эмболией ствола и/или главных ветвей легочной артерии. Развитие инфаркт-пневмонии возможно при ТЭЛА любого риска при условии, что в число пораженных сосудов входят сегментарные или более мелкие ветви легочной артерии. Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; шок; пневмония.
Для цитирования: Бачурина М.А., Мазур В.В., Мазур Е.С. Клиническое значение особенностей поражения сосудистого русла при тромбоэмболии легочной артерии. Клин. мед. 2017; 95 (5): 394—397. DOI http://dx.doi.oig/10.18821/0023-2149-2017-95-5-394-397 Для корреспонденции: Мазур Евгений Станиславович — д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии и профессиональных болезней; e-mail: [email protected]
Bachurina M.A., Mazur V.V., Mazur E.S.
CLINICAL SIGNIFICANCE OF PECULIARITIES OF THE LESIONS OF THE VASCULAR BED ASSOCIATED WITH PULMONARY THROMBOEMBOLISM
'Tver Regional Hospital, 170036, Tver, Russia
2Tver State Medical University, 170100, Tver, Russia
Aim. To study effect of the level of vascular obstruction on the clinical manifestations ofpulmonary embolism (PE). Material and methods. 63 patients with PE were included in this study. PE was verified by multidetector computed tomography (MSCT) with pulmonary angiography. 43 patients with high-risk PE survived the first week of the disease. In the remaining 20 patients with community-acquired pneumonia PE was diagnosed using MSCT pulmonary angiography in the first week of illness.
Results. Obstruction of the trunk of the pulmonary artery or its lobar branches was detected in 34 (79.1%) patients with a high risk of PE and in only 2 (10%) ones with low-risk PE (p <0,001). The development of pneumonia complicated the course of the disease in 14 (32.6%) patients with a high risk of pulmonary embolism. The clots in the segmental branches of the pulmonary artery were identified in 9 (64.3%) patients with pneumonia. In high-risk patients with PE without pneumonia the lesion of segmental branches was detected only in 1 (3.4%) case (p <0,001). In patients with pneumonia at low risk of PE, the obstruction segmental branches was detected in 17 (85%) cases.
Conclusion. The development of obstructive shock in PE is associated with a trunk embolism and/or the main pulmonary artery branches embolism. Infarction pneumonia is associated with the lesions of segmental branches of the pulmonary artery.
K e y w o r d s: pulmonary embolism; shock, pneumonia.
For citation: Bachurina M.A., Mazur V.V., Mazur E.S. Clinical significance of peculiarities of the lesions of the vascular bed associated with pulmonary thromboembolism. Klin. med. 2017; 95(5): 394—397. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-394-397
For correspondence: Evgeny S. Mazur - MD, PhD, DSc, prof., head Dpt. Hospital Therapy and Occupational Diseases; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship. Information about authors:
Bachurina Marina Anatol'evna, http://orcid.org/0000-0002-5556-3076 Mazur Vera Vyacheslavovna, http://orcid.org/0000-0003-4818-434X Mazur Evgeny Stanislavovich, http://orcid.org/0000-0002-8879-3791
Received 28.05.16 Accepted 21.06.16
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-394-397
Оригинальные исследования
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к числу наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено ее широкой распространенностью, высокой частотой летального исхода и трудностями диагностики, которые среди прочего обусловлены полиморфизмом клинической картины заболевания [1—3]. Клинические проявления ТЭЛА варьируют в очень широких пределах, начиная от внезапной смерти и заканчивая легким дыхательным дискомфортом или кратковременной плевральной болью [3—7].
Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, можно выделить два достаточно четко очерченных варианта ТЭЛА, которые в литературе прошлых лет называли циркуляторным и респираторным [8]. Первый проявляется системными гемодинамическими расстройствами разной степени тяжести, второй — легочной симптоматикой, связанной с появлением инфаркта легкого и в случае его инфицирования развитием инфаркт-пневмонии.
Принято считать, что обструкция более 50% сосудистого русла легких, т. е. эмболия ствола или главных ветвей, ведет к развитию шока (массивная ТЭЛА), обструкция 30—50% (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных ветвей) проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности (субмассивная ТЭЛА), а менее выраженная обструкция (эмболия мелких дистальных легочных артерий) не дает клинических проявлений [9—11] или приводит к инфаркту легкого (немассивная ТЭЛА) [1, 11, 12].
Вместе с тем в литературе последних лет высказывается мнение, что признаки инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии обычно встречаются при средней или тяжелой форме ТЭЛА. При малых формах ТЭЛА эмболы почти никогда не приводят к инфаркту, так как между мелкими ветвями легочной артерии и бронхиальными артериями функционирует достаточное количество анастомозов [13].
С учетом явного противоречия изложенных точек зрения представляется актуальным изучение этого вопроса с привлечением современных методов диагностики ТЭЛА.
Цель работы — изучить влияние особенностей обструкции сосудистого русла легких на клинические проявления ТЭЛА, а именно: на развитие шока и инфаркт-пневмонии.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница Тверской области» в 2014—2015 гг. В исследование включались пациенты, у которых при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочных сосудов [14—18] диагностирована ТЭЛА. Из исследования исключались пациенты, скончавшиеся в первые 7 дней заболевания. С методологической точки зрения исследование является дескриптивным.
В исследование включены 63 пациента в возрасте от 24 до 87 лет (медиана возраста — 58 лет), среди которых были 39 (61,9%) женщин и 24 (38,1%) мужчины. У 43 пациентов ТЭЛА привела к развитию шока или артериальной гипотензии длительностью более 15 мин, что, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [1], позволяет рассматривать эти случаи заболевания как ТЭЛА высокого риска (30-дневная летальность более 15%). У 29 больных в период пребывания в стационаре не отмечено возникновения пневмонии (1-я группа), у 14 больных заболевание осложнилось пневмонией (2-я группа), локализация которой позволяла считать ее связанной с ТЭЛА (инфаркт-пневмония); 3-ю группу составили 20 пациентов с внебольничной пневмонией, у которых МСКТ, выявившая ТЭЛА, была проведена в первую неделю болезни.
МСКТ с контрастированием легочных сосудов проводилась на аппарате Phillips Brillians (Нидерланды) с использованием рентгеноконтрастного средства «Сканлюкс 370», вводимого в объеме 100—300 мл внутривенно болюсом. Учитывались локализация и число тромбоэмболов, однако для проведения статистического анализа томографическая характеристика ТЭЛА была сведена к указанию наличия тромбоэмболов в стволе, главных, долевых и сегментарных ветвях легочной артерии. Статистическая значимость взаимосвязей между томографическими и клиническими характеристиками ТЭЛА оценивалась с помощью двустороннего критерия Фишера. Выборочные доли представлены с 95% доверительными интервалами.
Результаты
Распределение обследованных больных в зависимости от томографической характеристики ТЭЛА и
Распределение обследованных больных в зависимости от клинических особенностей ТЭЛА и локализации тромбоэмболов
Локализация тромбоэмболов в легочной артерии Группа больных с ТЭЛА
1-я (n = 29) 2-я (n = 14) 3-я (n = 20)
Только ствол 5 0 0
Ствол и главные ветви 1 3 0
Ствол и долевые ветви 1 0 0
Ствол, главные и долевые 2 0 0
ветви
Ствол и сегментарные ветви 2 0 0
Ствол, главные, долевые 0 1 0
и сегментарные ветви
Только главные ветви 10 0 0
Главные и долевые ветви 5 2 2
Главные, долевые 0 1 0
и сегментарные ветви
Главные и сегментарные ветви 1 0 0
Только долевые ветви 2 0 1
Долевые и сегментарные ветви 0 5 3
Только сегментарные ветви 0 2 14
клинических особенностей заболевания представлено в таблице. Представленные данные свидетельствуют о том, что у 15 (34,9%) больных с ТЭЛА высокого риска при МСКТ с контрастированием легочных сосудов выявлена обструкция ствола легочной артерии (изолированная или в сочетании с обструкцией нижележащих ветвей), а у 19 (44,2%) — обструкция главных и более дистальных ветвей. ТЭЛА на уровне долевых ветвей выявлена у 7 (16,3%) пациентов, а сегментарный уровень поражения отмечен всего лишь в 2 (4,6%) случаях.
В группе больных с ТЭЛА невысокого риска стволовых поражений не выявлено, обструкция главных ветвей отмечена в 2 (10%), долевых — в 4 (20%), сегментарных — в 14 (70%) случаях. Если считать обструкцию ствола и/или долевых ветвей массивным поражением, то оно имело место у 79,1 (66,9— 91,2)% больных с ТЭЛА высокого риска и лишь у 10 (2,8—30,1)% больных с ТЭЛА невысокого риска (р < 0,001). Таким образом, тяжесть гемодинамиче-ских расстройств при ТЭЛА зависит в первую очередь от «массивности» поражения, т. е. от уровня обструкции артериального русла малого круга кровообращения. Обструкция ствола и/или главных ветвей легочной артерии, как правило, ведет к развитию тяжелых гемодинамических расстройств. У 34 (94,4%) больных с ТЭЛА ствола и/или главных ветвей сопровождалась шоком или артериальной гипотензией. Лишь в 2 (5,6%) случаях ТЭЛА такой локализации не привела к заметным гемодинамическим нарушениям.
Развитие пневмонии осложнило течение заболевания у 14 (32,6%) больных с ТЭЛА высокого риска, т. е. в каждом третьем случае. При этом у 64,3 (38,8—83,7)% больных пневмонией выявлены тромбы на сегментарном уровне. Между тем у больных с ТЭЛА высокого риска, не осложнившейся развитием пневмонии (1-я группа), сегментарное поражение отмечено лишь в 3,4 (0,6—17,2)% случаев (р < 0,001).
Обструкция сегментарных ветвей выявлена у 12 обследованных больных с ТЭЛА высокого риска. У 75 (46,8—91,1)% из них заболевание осложнилось развитием пневмонии. Между тем при ТЭЛА высокого риска без обструкции сегментарных ветвей развитие пневмонии отмечено лишь в 16,1 (7,1—32,6)% случаев (р < 0,001).
Полученные в настоящем исследовании данные не дают возможность оценить частоту развития пневмонии при ТЭЛА невысокого риска, однако позволяют считать, что ее возникновение у таких больных, как и у больных с ТЭЛА высокого риска, связано с обструкцией сегментарных ветвей. Действительно, как следует из представленных в таблице данных, обструкция сегментарных ветвей выявлена у 17 (85%) больных пневмонией, возникшей на фоне ТЭЛА невысокого риска (3-я группа).
В общей сложности у 26 (78,9%) из 33 обследованных больных с инфаркт-пневмонией выявлена тромбо-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-394-397
Original investigations
эмболия сегментарных ветвей легочной артерии. Таким образом, судя по результатам проведенного исследования, развитие пневмонии при ТЭЛА ассоциируется с обструкцией сегментарных ветвей легочной артерии.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что развитие обструктивного шока при ТЭЛА в подавляющем большинстве (85%) случаев связано с эмболией ствола и/или главных ветвей легочной артерии. Значительно реже причиной тяжелых гемодинамических расстройств становится множественная тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии. Такой результат можно считать ожидаемым, поскольку аналогичные данные представлены в ряде публикаций [1, 9, 10, 12].
Судя по результатам настоящего исследования, развитие инфаркт-пневмонии возможно при ТЭЛА как высокого, так и невысокого риска, однако в любом случае такое осложнение ассоциируется с поражением мелких, в частности сегментарных, ветвей легочной артерии. Этому выводу не противоречит тот факт, что у 7 (21,2%) больных пневмонией не выявлено тромбоэм-болов в сегментартных артериях. По всей видимости, у них имело место поражение субсегментарных или более мелких ветвей легочной артерии, не выявленное при МСКТ [19, 20].
Стоит отметить, что тромбоэмболическая обструкция сегментарных и более мелких ветвей является недостаточным условием для развития инфаркта легкого и инфаркт-пневмонии. У 3 (25%) из 12 включенных в настоящее исследование больных с ТЭЛА высокого риска и обструкцией сегментарных ветвей легочных осложнений не возникло. Для объяснения этого факта следует обратиться к патогенезу инфаркта легкого.
Как известно, легкие имеют две системы микроциркуляции: легочную, обеспечивающую газообмен и являющуюся частью малого круга кровообращения, и бронхиальную, осуществляющую питание легких и входящую в большой круг кровообращения. Эти системы связаны сетью капиллярных и прекапиллярных анастомозов, позволяющих при определенных условиях «сбрасывать» кровь как из малого круга в большой, так и из большого в малый.
Обструкция легочной артерии ведет к снижению давления в капиллярном русле малого круга и переполнению его кровью из системы большого круга, давление в котором выше, чем в малом. Это ведет к деструкции капиллярного русла малого круга и геморрагическому пропитыванию легочной ткани, т. е. к развитию инфаркта легкого.
Таким образом, предпосылкой развития инфаркта легкого служит повышение градиента давления между системами микроциркуляции большого и малого круга кровообращения. При ТЭЛА высокого риска давление падает не только в малом, но и в большом круге кровообращения, что и предотвращает развитие инфаркта легкого.
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-394-397
Оригинальные исследования
Заключение
Проведенное исследование показало, что развитие обструктивного шока при тромбоэмболии легочной артерии, как правило, связано с эмболией ствола и/или главных ветвей легочной артерии. Развитие инфаркт-пневмонии возможно при тромбоэмболии легочной артерии любого риска при условии, что в число пораженных сосудов входят сегментарные или более мелкие ветви легочной артерии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в REFERENCES) 3. Васильцева О.Я., Воронцова И.Н., Крестинин А.В., Карпов Р.С. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии по данным регистра стационаров Томска. Клин.мед. 2013; (3): 28—30. 8. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозныйтромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицинское информационное агентство; 2005.
12. Чучалин А.Г. (ред.) Респираторная медицина. М.: ГЭОТАР— Медиа; 2007; т. 2: 80—108.
13. Терещенко С.Н. (ред.) Тромбоэмболия легочной артерии: руководство. М.: ГЭОТАР—Медиа; 2010.
17. Юдин А.Л., Учеваткин А.А., Афанасьева Н.И., Юматова Е.А., Федорова Г.О. Методические особенности МДКТ-ангиографии и МДКТ-ангиопульмонографии. Медицинская визуализация. 2015; (3): 123—32.
REFERENCES
1. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G.,Danchin N., Fitzmaurice D., Galie N. et al. , 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35: 3033—80.
2. Cohen A.T., Agnelli G.,Anderson F.A., Arcelus J.L., Bergqvist D., Brecht J.G. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. J. Thromb. Haemost. 2007; 98(4): 756—64.
3. Vasil'tseva O.Ya., Vorontsova I.N., Krestinin A.V., Karpov R.S. Thromboembolism of pulmonary artery branches according to the Tomsk hospital register. Klin.med. 2013; (3): 28—30. (in Russian)
4. Stein P.D., Henry J.W. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest. 1995; 108(4): 978—81.
5. Heit J.A. III, Sillverstein M.D., Mohr D.N., Petterson T.M., O'Fallon W.M., Melton L.J. III. Risk factor for deep vein thrombosis and pul-
monary embolism: a population-based case-control study. Arch. Intern. Med. 2000; 160(6): 809—15.
6. Moores L., Zamarro C., Gomez V., Aujesky D., Garcia L., Nieto R. et al. Changes in PESI scores predict mortality in intermediate-risk patients with acute pulmonary embolism. Eur. Respir. J. 2013; 41: 354—9.
7. Tapson V.P. Acute pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1037—52.
8. Bokarev I.N., Popova L.V. Venous Thromboembolism and Pulmonary Embolism. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2005. (in Russian)
9. Mclntyre K.M., Sasahara A.A. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease. Am. J. Cardiol. 1971; 28(2): 288—94.
10. Smulders Y.M. Pathophysiology and treatment of hemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc. Res. 2000; 48(1): 23—33.
11. Masotti L., Righini M., Vuilleumier N., Antonelli F., Landini G., Cappelli R., Ray P. Prognostic stratification of acute pulmonary embolism: focus on clinical aspects, imaging and biomarkers. Vasc. HlthRiskManag. 2009; 5: 567—75.
12. Chuchalin A.G. (Ed.) Respiratory Meditsine. Moscow: GEOTAR— Media; 2007; Vol. 2: 80—108. (in Russian)
13. Tereshchenko S.N. (Ed.) Pulmonary Embolism: A Guide. Moscow: GEOTAR—Media; 2010. (in Russian)
14. Vedovati M.C., Becattini M., Agnelli G. Multidetector CT scan for pulmonary embolism: embolic burden and clinical outcome. Chest. 2012; 142(6): 1417—24.
15. Patel S., Kazeroori E.A., Cascade P.N. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization CT. Radiology. 2003; 227(2): 455—60.
16. Stein P.D., Fowler S.E., Goodman L.R., Gottschalk A., Hales C.A., Hull R.D. et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N. Engl. Med. 2006; 354(22): 2317—27.
17. Yudin A.L., Uchevatkin A.A., Afanas'eva N.I., Yumatova E.A., Fe-dorova G.O. Methodical features of MDCT angiography and MDCT angiopulmonographyMeditsinskaya vizualizatsiya. 2015; (3): 123— 32. (in Russian)
18. Anderson D.R., Kahn S.R., Rodger M.A., Kovacs M.J., Morris T., Hirsch A. et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs. ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomization controlled trial. J.A.M.A. 2007; 298(23): 2743—53.
19. Carrier M., Righini M., Wells P.S., Parrier A., Anderson D.R., Rodger M.A. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. J. Thromb. Haemost. 2010; 8(8): 1716—22.
20. Stein P.D., Goodman L.R., Hull R.D., Dalen J.E., Matta F. Diagnosis and management of isolated subsegmental pulmonary embolism: review and assessment of the options. Clin. Appl. Thromb. Haemost. 2012; 18(1): 20—6.
Поступила 28.05.16 Принята в печать 21.06.16
