CC BY
37
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Хирургия
Влияние раствора гидроксиэтилированного крахмала разных концентраций на гомеостаз у больных в периоперационном периоде
Ильинский А.А., Молчанов И.В., Петрова М.В.
ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва
Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/ ilinskiy_v11.htm
Статья опубликована 7 февраля 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рабочий адрес: 115692, Москва, Ореховый бульвар, 28, КБ №83 ФМБА России
Ильинский Алексей Анатольевич: очный аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, г. Москва.
Адрес домашний: 125445, Москва ул. Смольная, 40 (общ).
Телефон (кафедра): 8(495)396-37-36 Телефон (моб.): 8(915)461-14-83 E-mail: [email protected]
Молчанов Игорь Владимирович: д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, г. Москва.
Телефон (раб): 8(495)728-37-42
Телефон (моб): 8(915)121-53-33.
E-mail: [email protected]
Петрова Марина Владимировна , доктор медицинских наук , профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, г. Москва.
Телефон (раб.): 8(495)728-37-42 Телефон (моб.): 8903 749 62 03 E-mail: [email protected]
Резюме
В настоящем исследовании описана динамика показателей гомеостаза при использовании гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК) 200/0,5 разных концентраций. При исследованиии также определялось коллоидно-осмотическое давление плазмы крови (КОД) и осмоляльность. В результате показано, что использование 10% ГЭК 200/0,5 в количестве 500 мл может приводить к увеличению КОД выше нормальных значений, что опасно развитием интерстициальной гипогидратации. При применении 6% ГЭК 200/0,5 в количестве 500 мл изменения КОД плазмы не происходит. Осмоляльность плазмы остается неизменной при обоих вариантах инфузии. Ключевые слова: гидроксиэтилированные крахмалы, инфузионная терапия, коллоидноосмотическое давление, осмоляльность.
Solution influence of hydroxyetyl starch of different concentration on homeostasis in patients in perioperation period
Ilinskiy A., Molchanov I., Petrova M.
Clinical hospital №83 of federal medical and biologic agencies of Russia, The Russian medical academi posteducation formations
Summary
The present study describes the dynamics of homeostatic using hydroxyethyl starch (HES) 200/0,5 in different concentrations. In the study colloid-osmotic pressure of blood plasma (COP) and osmolality were also determined. The result shows that employment of 10% HES 200/0,5 of 500 ml may lead to COP increase above normal values, which may lead to the development of interstitial hipogidroration. In the case of application 6% HES 200/0,5- 500 ml of plasma COP change doesn't occur. Plasma osmolality remained unchanged in both variants of the infusion.
Keywords: hydroxyethyl starches, infusion therapy, colloid-osmotic pressure, osmolality.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы
Список литературы
Введение
Крайне важным фактором успеха хирургического лечения больных является адекватная коррекция волемического статуса пациента [1]. Известно, что одним из факторов, определяющих внутрисосудистый объем, является действие
разнонаправленных сил: гидростатического и коллоидно-осмотического давления внутри-и внесосудистой жидкости. Коллоидно-осмотическим, или онкотическим, давлением (КОД) является часть осмотического давления, создаваемая не фильтруемыми через капиллярную стенку коллоидными молекулами [2].
Многие авторы описывают роль КОД и осмоляльности в гомеостазе [3, 4], при этом в периодических изданиях мало публикаций, исследующих его динамику при вливании различных типов инфузионных сред. Особенно актуальной эта проблема становится на фоне сообщений о том, что имеются статистические различия между КОД, непосредственно измеренным с помощью коллоидного осмометра, и КОД, рассчитанным по уравнению Landis и Pappenheimer, использующему концентрацию общего белка в плазме [5, 6.].
Современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) предусматривает изменение трансфузиологической концепции, обусловленное возрастающим риском заражения реципиентов опасными инфекционными заболеваниями и развития тяжелых посттрансфузионных осложнений [7]. Изменение заключается в первоочередном применении кровезаменителей гемодинамического действия (плазмозамещающих растворов), которые наряду с реинфузией аутоэритроцитов и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям аллогенной крови и ее компонентов. Среди плазмозамещающих растворов наиболее часто используют гидроксиэтилкрахмалы( ГЭК) [8].
ГЭК - природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала путем частичного кислотного или ферментативного гидролиза до заданных параметров молекул с дальнейшим гидроксиэтилированием до молярного замещения 0,4, 0,5, 0,6 или 0,7. Проведено много исследований, сравнивающих эффективность и безопасность различных растворов гемодинамического действия и выявивших преимущества плазмозаменителей на основе ГЭК [9, 10].
Целью нашего исследования изучить изменения КОД и осмоляльности и определить степень гемодилюции при включении препаратов ГЭК в ИТТ у хирургических больных в периоперационном периоде.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В соответствии с поставленной задачей проведено комплексное клиниколабораторное обследование и проанализирована инфузионная тактика у 53 хирургических пациентов в период с марта по ноябрь 2010 в КБ №83 ФМБА России.
Критерии включения: больные с необширными оперативными вмешательствами из отделений хирургии, гинекологии и урологии с минимальной кровопотерей и интраоперационным объёмом инфузии до 2000 мл.
Критерии исключения: инфузия ГЭК более 500 мл, интраоперационная кровопотеря более 200 мл, общий объем интраоперационной инфузии более 2000 мл.
Деление пациентов на 3 группы исследования осуществлялось в зависимости от типа применяемого инфузионного расттвора (табл. 1).
Таб. 1. Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель 1-я группа (п = 18) 2-я группа (п = 16) Контрольная группа (п = 19)
Возраст, годы 56,7 ± 3,1 54,2 ± 4,3 56,1 ± 3,4
Пол:
М 15 11 6
Ж 3 5 13
Рост, см 171,6 ± 1,7 172,7 ± 1,9 167,3 ± 2,2
Масса тела, кг 81,2 ± 3,9 80,6 ± 2,5 76,2 ± 2,8
Площадь поверхности тела, м2 1,9 ± 0,0 1,9 ± 0,0 1,9 ± 0,0
Пациентам первой группы вводили 10% ГЭК 200/0,5 (500 мл), пациентам второй группы - 6% ГЭК 200/0,5 (500 мл). Третья группа была контрольной, ИТТ в которой проводили сопоставимыми объёмами кристаллоидов без инфузии ГЭК. Группы больных были сопоставимы по возрастным и антропометрическим характеристикам и исходному статусу.
За всеми пациентами осуществлялось динамическое клиническое наблюдение. Методы исследования включали определение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови, осмоляльности, общего белка, альбумина, глюкозы, электролитов (К+, №+, С1-), а также оценку гематологических показателей: гематокрита, гемоглобина, числа
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, среднего объёма эритроцита и средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Исследование периферической крови осуществлялось на следующих этапах: непосредственно до инфузии исследуемого раствора, спустя 30 мин, 3 и 6 ч после введения 500 мл исследуемого препарата.
Статистическую обработку проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для оценки меры связи использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
Согласно результатам нашего исследования, исходные показатели КОД у больных всех трёх групп находились в пределах нормальных значений (табл. 2).
Таб. 2. Динамика основных биохимических показателей
Единицы измерения Группа Этап исследования
исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч
Коллоидно- осмотическое давление, мм.рт.ст 1-я 25,6 ± 0,6 27,7±0,5 25,5±0,8 24,5±0,6
2-я 24,7±0,8 24,5±0,6 23,5±0,7 22,6±0,8
Контроль 24,4±0,5 21,1±0,6 20,9±0,5 20,7±1,3
Осмоляльность, осмоль/кг 1-я 288±2,0 287±1,5 290±2,0 288±2,2
2-я 293±1,5 295±2,2 294±1,8 293±2,4
Контроль 291±1,6 292±1,5 294±1,4 294±1,8
Общий белок, г/л 1-я 73,2±1,4 59,0±1,4 61,5±1,5 61,6±1,2
2-я 70,4±1,4 60,6±1,7 62,9±1,8 61,1±1,8
Контроль 69,3±1,8 65,0±1,7 65,1±1,7 64,8±1,7
Альбумин, г/л 1-я 43,1±0,6 36,9±0,7 38,1±0,8 38,7±0,7
2-я 41,3±1,0 36,1±0,9 37,1±0,9 36,8±0,9
Контроль 42,3±1,0 38,6±0,5 39,1±0,5 40,0±0,9
Через 30 мин после инфузии 500 мл раствора Рингера в контрольной группе КОД плазмы крови составило 86,3% от исходных значений и равнялось 21,1 ± 0,6 мм рт. ст. (р <
0,05). При использовании 6% ГЭК после инфузии 500 мл раствора достоверного
изменения КОД в сравнении с исходным уровнем не было (р > 0,05). В группе с 10% ГЭК через 30 мин после инфузии 500 мл отмечали достоверное увеличение КОД до 27,7 ± 0,5 мм рт. ст. (р < 0,05), т.е. 109% по отношению к исходным значениям. Через 3 ч в группе больных с использованием 6% ГЭК изменения КОД не происходило. В группе больных с использованием 10% ГЭК КОД через 3 ч возвращалось к исходным значениям, а в контрольной группе оставалось по-прежнему сниженным. Через 6 ч показатели КОД в группах с ГЭК 10% и 6% не отличались от исходных, а в контрольной группе оставались сниженными и исходного уровня не достигали (рис. 1).
.а
н
х
«
я
о
а
В
ГЭК 10% ГЭК 6% Контроль
Усредненные показатели КОД на этапах исследования
Рис. 1. Коллоидно-осмотическое давление (в % от исходного значения).
Ось Х- усредненные показатели КОД на этапах исследования Ось У- проценты (за 100% взято исходное значение)
Осмоляльность плазмы крови и уровни электролитов не отличались от исходных показателей на всех этапах исследования ни в одной из групп (р > 0,05) (табл. 2).
При исследовании степени гемодилюции внутривенное вливание исследуемых растворов приводило к гемодилюции разной степени в зависимости от инфузионной среды. Снижение содержания общего белка, альбумина (табл. 2), гематокрита и гемоглобина (табл. 3) было достоверно более выраженным в группе с ГЭК 10% по сравнению с контрольной группой, чем в группе с ГЭК 6% (рис. 2, рис. 3). Через 3 ч все четыре показателя приближались к исходным значениям в трёх группах, причём в группе с ГЭК 10% динамика была более выраженной по отношению к контрольной группе, чем в группе с ГЭК 6%. При анализе через 6 ч после инфузии изучаемые параметры в
контрольной группе достоверно не отличались от исходных. В группе с использованием ГЭК 10% дилюция сохранялась по всем четырём показателям, а в группе с ГЭК 6% плазмодилюция (табл. 2) сочеталась с гематокритом и гемоглобином, которые достоверно не отличались от исходных данных и при сравнении с показателями в контрольной группе (р > 0,05) (табл. 3).
Таб. 3. Динамика основных гематологических показателей
Единицы измерения Группа Этап исследования
исходно через 30 мин через 3 ч через 6 ч
Гематокрит, % 1-я 42,5±0,9 35,9±0,6 38,4±0,8 38,8±0,7
2-я 41,5±1,2 36,5±1,1 38,2±1,2 37,8±1,5
Контроль 39,7±0,7 36,8±0,8 37,0±0,8 38,1±0,6
Гемоглобин, г/дл 1-я 14,3±0,4 12,1±0,2 13,0±0,3 13,0±0,3
2-я 13,3±0,7 11,6±0,6 11,9±0,6 12,0±0,7
Контроль 12,9±0,3 12,0±0,2 12,3±0,3 12,7±0,2
Концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл 1-я 33,6±0,3 34,3±0,4 33,7±0,4 33,5±0,5
2-я 32,5±1,0 32,4±1,0 32,2±1,0 31,7±1,0
Контроль 32,6±0,4 32,7±0,6 33,3±0,3 33,4±0,3
Средний объем эритроцита, фл 1-я 92,8±1,6 92,5±1,6 92,9±1,7 92,7±2,0
2-я 91,8±1,2 91,2±1,2 91,8±1,3 91,6±1,3
Контроль 92,5±1,4 92,2±1,4 91,7±1,4 91,9±1,3
.а
н
х
«
я
о
а
В
ГЭК 10% ГЭК 6% Контроль
Усредненные показатели общего белка на этапах исследования
Рис. 2. Общий белок (в % от исходного значения).
Ось Х- усредненные показатели общего белка на этапах исследования Ось У- проценты (за 100% взято исходное значение)
Рис. 3. Гематокрит (г/дл).
Ось Х- усредненные показатели гематокрита на этапах исследования Ось У- гематокрит (г/дл)
Средний объём эритроцита и концентрация гемоглобина в эритроците оставалась на прежних значениях у больных во всех группах (табл. 3).
Оценка динамики плазмодилюции выявила сильную обратную корреляционную связь между исходным значением КОД и степенью его изменения после инфузии ГЭК 10% (г = -0,7) и обратную корреляционную связь средней силы в группе с ГЭК 6% (г = -
0,6), т.е. чем ниже у пациента исходное КОД, тем в большей степени оно повышается после переливания ГЭК. В контрольной группе между этими показателями корреляции нет (г = -0,034) (табл. 4).
Таб. 4
Сравниваемые показатели Коэффициент корреляции в группах/ достоверность
ГЭК 10% ГЭК 6% Контроль-ная
Скорость инфузии/значение разницы общего белка между 1 и 2 пробами, в % от исходного значения -0,6* Р = 0,007 -0,5* Р = 0,046 -0,8* Р = 9,3-10"6
Исходное значение КОД/ значение разницы КОД между 1 и 2 пробами, в % от исходного значения -0,7* Р = 4,7-10"4 -0,6* Р = 0,012 -0,034 Р = 0,891
* Корреляции достоверны
Более выраженная плазмодилюция наблюдается при высокой скорости инфузии независимо от используемого раствора. Коэффициент корреляции это подтверждает: снижение общего белка тем меньше, чем медленее перелит раствор, в группе с ГЭК 10% г = -0,6; с ГЭК 6% г= -0,5; в контрольной группе г = -0,8 (табл.4).
Время действия ГЭК как коллоида заканчивается через 3 ч после его инфузии, это видно по корреляции между уровнем КОД и содержанием общего белка в обеих группах с использованием ГЭК, которая восстанавливается через 3 ч после их переливания, в то время как в контрольной группе корреляция сохраняется и после инфузии кристаллоидов. Значение коэффициента корреляции представлено в таблице 5.
Таб. 5. Значение коэффициента линейной корреляции между КОД и содержанием общего белка
Этап исследования
Группа исходно/ через 30 мин/ через 3 ч/ через 6 ч/
достоверность достоверность достоверность достоверность
1-я 0,7* Р = 4,7-10'4 0,3 Р = 0,228 0,6* Р = 0,007 0,7* Р = 4,7-10'4
2-я 0,7* Р = 0,002 0,2 Р = 0,462 0,8* Р = 6,1-10'5 0,7* Р = 0,002
Контроль 0,5* Р = 0,027 0,5* Р = 0,027 0,4 Р = 0,088 0,1 Р = 0,687
* Корреляции достоверны
Результаты нашего исследования показывыают, что для более точного подбора компонентов ИТТ необходимо определять значение КОД и следить за его динамикой в интра- и послеоперационном периоде у каждого пациента индивидуально. При включении в ИТТ ГЭК нельзя ориентироваться на уровень общего белка и альбумина как основных компонентов КОД плазмы, так как корреляционная связь между уровнем общего белка и КОД на этапе переливания ГЭК не прослеживается, хотя до начала переливания ГЭК отмечалась корреляционная связь сильная и средней силы (табл. 4). Попытка коррекции низких значений КОД и общего белка «вслепую» может привести к развитию интерстициальной гипогидратации.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
1. Обязательное условие работы с ГЭК при ИТТ - учёт их кривой времени действия. По данным настоящего исследования для поддержания волемического эффекта повторное введение ГЭК требуется через 3-6 ч после интраоперационной инфузии.
2. При включении в схему ИТТ ГЭК 10% наблюдается увеличение КОД с одновременным развитием выраженной гемодилюции, а при использовании ГЭК 6% гемодилюция не сопровождается изменениями КОД; в контрольной группе использование сопоставимых объёмов кристаллоидов приводит к снижению КОД.
Таким образом, при выборе тактики ИТТ с использованием больших объёмов кристаллоидов необходимо вводить ГЭК 10% для повышения КОД плазмы крови, а ГЭК 6% - для поддержания объёма циркулирующей крови без повышения КОД.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Клиамишвили А. Д., Свиридов С.В., Объемозамещающая терапия с использовнием гидроксиэтилкрахмалов в хирургической клинике // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15 №12 Стр. 993-997.
2. Решетников С.Г., Бабаянц А.В., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Инфузионная терапия в периоперационном периоде // Интенсивная терапия. 2008, №1. Стр. 37 - 49.
3. Reed R. K, Rubin K. Transcapillary exchange: role and importance of the interstitial fluid pressure and the extracellular matrix // Cardiovascular Research. 2010. Vol. 87. P. 211 -217.
4. Levick J. R, Michel C. C. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle // Cardiovasc Res. 2010. Vol. 87. P. 198-210.
5. Blackwell M. M., Riley J., McCall M., Ecklund J., Southworth R. An evaluation of three methods for determining colloid osmotic pressure. // J Extra Corpor Technol. 1994. Vol. 26 №1. 18 - 22.
6 Van der Linden P. Clinical practice interpretation of oncotic pressure, serum albumin and protein determination and their ability for guiding therapeutics in cases of disturbances of capillary exchanges. // Ann Fr Anesth Reanim. 1996. Vol. 15 №4. P. 456 - 463.
7. Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? // Curr Opin Anaesthesiol. 2010. Vol. 23. P. 363 - 367.
8. Holcomb J. B., Spinella P. C., Optimal use of blood in trauma patients // Biologicals. 2010. Vol. 38. P. 72 - 77.
9 Economou S., Iatreli I., Saridou M. et al. Hemodynamic stability of patients under spinal anesthesia. Comparison of two methods of volume preloading. // Eur. J. Anaesthesiol. 2006. Vol. 23. P. 108
10. Mitra S., Khandelwal P. Are all colloids same? How to select the right colloid? // Indian J. Anesthesiol. 2009. Vol. 53. P. 592 - 697.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
