CC BY
51
УДК 616-089.168.1-06:616.1/.4-002:616.831-005.1-089
Каменська O.I.1, Чепкш Л.П.2, Щмейко О.А.2, Мороз В.В.2
1 Вщдшення радiонейрохiрургi!, 1нститут нейрохiрургi! ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Ки!в, Украша
2 Вiддiлення невщкладно! судинно! нейрохiрургi!, 1нститут нейрохiрургi! ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Ки!в, Украша
Вплив шсляоперацшного синдрому полiорганноí недостатност на ранню летальнiсть при хiрургiчному лiкуваннi гострого порушення кровообiгу головного мозку за гемораичним типом
Вступ. Внутрiшньочерепнi крововиливи складають 10-15% гострого порушення кровооб^у головного мозку (ГПКГМ). Летальнiсть при консервативному лшуванш в першi 30 дiб досягае 35%. У тепершнш час використовують також хiрургiчнi методи лшування, якi нерiдко супроводжуються синдромом полюрганно! недостатностi (СПОН). Цi даш не знайшли вiдображення в лггератур^
Матер1али i методи. Обстеженi 224 пащента, яким здiйснене хiрургiчне лшування геморагiчного ш-сульту, 119 з них жив^ 105 — померли. В ранньому шсляоперацшному перiодi для оцшки тяжкостi СПОН використовували шкалу SOFA i критерп R. Bone для SIRS.
Результати. Навиь короткочасне попршення показникiв (за шкалою SOFA 3 бали i бшьше) спричиняе шдвищення летальностi. У хворих, яю померли, середнi показники СПОН (ШКГ, PaO2/FiO2, АТсер) були в стадп виражено! недостатностi, а показники ЧСС, ЧД, температура тша — вщповщали SIRS. У хворих, якi вижили, зазначеш показники SIRS були в межах норми, показники СПОН — у стадп дисфункцп. Рiзниця мiж показниками СПОН и SIRS у хворих, яю вижили, i тих, яю померли, достовiрно збiльшувалася про-тягом раннього пiсляоперацiйного перiоду. До предикторiв летальностi, що виявлялись у 5-10 разiв частiше за несприятливого прогнозу i мали високу достовiрнiсть (Р<0,001), належать церебральна (ШКГ 9 балiв i менше), легенева (шдекс оксигенацп PaO2/FiO2 200 i менше), серцева (АТсер нижче 70 мм рт.ст., iнфузiя до-памiна бшьше 5 мкгхкг_1ххв_1), ниркова (креатинiн кровi 300 мкмоль/л i бiльше) недостатшсть та сума балiв 10 i бшьше за шкалою SOFA. За наявност показниюв SIRS (тахiкардiя, тахшное, гiпертермiя, лейкоцитоз) летальнiсть значно вища.
Ключовi слова: геморагiчний гнсульт, летальнгсть, церебральна та екстрацеребральнг фактори, синдром системной запальног eidnoeidi, дисфункция органгв, синдром полиорганног недостатностг.
За даними Всесв^ньо! оргашзацп охорони здоров'я, частота виникнення шсульту у рiзних кра!-нах становить вщ 150 до 740 на 100 тис. населення. В Укра!ш щороку iнсульт виникае майже у 100 тис. хворих [1]. 1нсульт може бути геморапчним або iшемiчним. В етюлогп iшемiчного iнсульту провiдна роль належить емболп та тромбозу судин мозку, геморапчного — розрив артерiальних аневризм (АА), артерювенозних мальформацiй (АВМ), у пащенлв при гiпертонiчнiй хворобi i атеросклеротичному ураженш судин головного мозку — крововиливи у бшу речовину мозку з утворенням гшертензшних iнсульт-гематом.
Внутршньочерепш нетравматичнi крововиливи виявляють з частотою 10-15% в структурi ГПКГМ. Летальшсть при консервативному лiкуваннi в першi 30 дiб досягае 35% [2, 3]. В останш роки при гемо-рагiчному iнсультi почали застосовувати з хорошим результатом бшьш агресивш методи — хiрургiчнi [1]. Так, при хiрургiчному лiкуваннi 256 хворих з приводу розриву внутршньочерепних АА у 8 ней-рохiрургiчних клшшах Японп летальнiсть становила вiд 6,7% до 32,3% [4], в 1нститут за останш 10 роюв — вщ 7,3 до 9,2%.
Незважаючи на те, що летальнiсть знизи-лась (припинення кровотечi, видалення гематом), з'явилися iншi чинники, що зумовлюють погiршення стану хворого i формують СПОН. До них належать об'ем крововтрати, операцшний стрес, вплив наркозу, штучно! вентиляцп легень, шфузшно! терапп тощо. Вони погiршують перебiг раннього шсляоперацшного перюду, ускладнюються СПОН i е однiею з причин
летальности Ochobhí предиктори СПОН та леталь-hoctí висвiтленi в лiтературi [4-6]. Вони базуються на даних поглиблених клшшо-лабораторних i шс-трументальних, складних i тривалих дослщжень, що неможливо зробити в умовах лшарш загального профшю. Для швидко! та об'ективно! оцiнки тяж-костi стану хворого, встановлення прогностично! значущостi порушень основних життево важливих функцiй i ризику летальност ми використовували шкалу SOFA. Щ данi не знайшли вщображення в лiтературi. Встановити !! прогностичну цшшсть ми поставили метою нашого дослiдження.
Завдання дослiдження.
1. Вивчити вплив СПОН за шкалою SOFA i системно! запально! вщповвд (SIRS) за критерiями R. Bone на летальшсть хворих шсля хiрургiчного лшу-вання з приводу геморапчного шсульту.
2. Встановити середш показники СПОН i SIRS за сприятливого i несприятливого прогнозу.
3. Вивчити динамшу ознак СПОН i SIRS в рiзнi строки раннього шсляоперацшного перюду.
4. Уточнити основш предиктори летальносл за даними СПОН i SIRS раннього шсляоперацшного перюду.
Матерiали i методи дослщження. В клМщ у 2005-2010 рр. з приводу геморапчного шсульту опероваш з використанням транскрашального доступу 2118 хворих. З них у 1597 (75,4%) виявлений розрив АА, у 274 (13%) — розрив АВМ, у 247 (11,6%) — ГПКГМ за геморапчним типом з формуванням внутршньомозково! шсульт-гематоми.
© Каменська О.1., Чепкш Л.П., Щмейко О.А., Мороз В.В.
Проаналiзованi результати лшування 224 па-щенив з приводу геморапчного iнсульту. З них 119 пащенив одужали (група 1), 105 — померли (група 2). BiK хворих вщ 14 до 82 роюв. Чоловiкiв було 132 (58,9%), жшок — 91 (41,1%). У 176 (78,5 %) хворих причиною ГПКГМ був розрив АА, у 18 (8,5%) — АВМ та у 29 (13%) — формування шсульт-гематоми. Кровови-лив у 112 (50%) хворих був субарахно!дальний (САК), у 25 (11%) — внутршньошлуночковий, у 31 (14%)
— внутршньомозковий, у 56 (25%) — змшаний.
У 93 (41,5%) хворих дiагностованi внутршньомоз-ковi гематоми рiзного об'ему. У 207 пацiGнтiв на момент госпiталiзацi! спостерiгали ознаки церебрально! дисфункцп (показники ШКГ менше 15 балiв). У 89 (50,1%) хворих з АА шд час госпiталiзацi! дiагносто-ваний ангiоспазм рiзно! вираженостi.
Супутнi захворювання з вираженими клтчними симптомами, порушення функцп оргашв i систем вщ-значенi у 184 пащенлв, в тому числi серцево-судиннi
— у 159 (71%), печшки — у 58 (26%), рщше — органiв дихання — у 24 (11%), нирок — у 19 (8%). Нерщко спостертали поеднане ураження двох органiв i систем i бiльше: зокрема, серцево-судинно! i дихально! — у 18 (8%), серцево-судинно! та видшьно! — у 15 (7%), печшки та дихально! системи — у 6 (3%), серцево-судинно!, видшьно! та дихально! — в 1 (0,0%).
Клшчш дослщження функцп оргашв i систем здш-снювали за загальноприйнятими методами. Характер i причину виникнення геморапчного шсульту визначали з використанням шструментальних (КТ, MPT, ан-гiографiя) метод1в дослiдження, у померлих проводили поглиблене патологоанатомiчне дослiдження.
Тяжкiсть клШчних проявiв iнсульту визначали за даними аналiзу неврологiчного статусу i показ-никiв шкали ком Глазго (ШКГ).
Для визначення тяжкосл проявiв СПОН вико-ристовували шкалу SOFA. Аналiзували 6 ознак, якi вiдображали рiзний ступiнь порушення основних функцiй життево важливих оргашв i систем. Легю порушення вiдносили до дисфункцi!, тяжю — до не-достатностi [7]. Ознаками недостатносл ЦНС вважали пригшчення свiдомостi, що вiдповiдало 9 балiв i менше за ШКГ, серця — середнш артерiальний тиск (АТсер) до 70 мм рт.ст., легень — P02/Fi02 200 i менше, нирок
— шдвищення рiвня креатиншу до 300 мкмоль/л i бшьше, печiнки — пiдвищення рiвня бШрубшу до 101
мкмоль/л i бшьше, гемопоезу — кшьюсть тромбоцитiв менше 100х109 в 1 л. Виражешсть ознак синдрому системно! запально! вщповвд (SIRS) визначали за критерiями R. Bone — частота скорочень серця (ЧСС), частота дихання (ЧД), температура тша та кшьюсть лейкоцилв в кров^ До них вщносять збшьшення ЧСС понад 90 за 1 хв, тахшное (ЧД бiльше 20 за 1 хв), температура тша вище 38 чи нижче 36°С, кшьюсть лейкоцилв в кровi менше 4х109 в 1 л чи бшьше 12х109 в 1 л або наявшсть бiльше 10% юних форм у лейко-цитарнiй формул^
Bсi дослiдження проводили повторно з моменту госпiталiзацil до 20-! доби. Аналiзували найбiльш прогностично значущi несприятливi показники.
Статистична обробка результатiв проведена з використанням пакету прикладних програм Statistica-6. Для оцшки значущосл вiдмiнностей використовува-ли критерiй Ст'юдента для двох залежних виборок, для непараметричного аналiзу — критерi! %2 i Вш-коксона (z). Для аналiзу динамiки окремих показникiв в рiзнi строки пiсля операцi! використовували метод регресшного лiнiйного аналiзу (лшп Тренда).
Результати та ix обговорення. Встановлено, що навиь за короткочасного поглиблення ознак СПОН до 3 балiв (за шкалою SOFA), порушення функцп оргашв до стадп неспроможносл [8] летальшсть значно збшьшуеться (табл. 1).
Порушення свiдомостi (менше 9 балiв за ШКГ) спостерпали у 98% померлих i лише у 15% — тих, яю вижили; зниження шдексу оксигенацi! до 200 i менше — вщповщно у 76 i 7%, АТсер нижче 70 мм рт.ст. — у 70 i 4%; шдвищення рiвня креатинiну в кровi понад 300 мкмоль/л — у 15,2 i 2%, суму балiв СПОН (за шкалою SOFA) 10 i бшьше — у 74 та 1%.
Летальшсть достовiрно бшьша за наявносл ознак SIRS. Тахiпное (ЧД 20 за 1 хв i бшьше) вщзначали у 88% хворих групи 2 та в 1% — групи 1, тахшардш (ЧСС понад 90 за 1 хв) — у 87 i 38%, температуру тша 38°C i вище — у 57 i 23%, лейкоцитоз — у 83,5 i 58%. За наявноси 2 ознак SIRS i бiльше летальнiсть збiльшувалася на 55%.
Наведеш данi свiдчать, що наявшсть ознак вираже-но! недостатностi показниюв СПОН (3 бали за шкалою SOFA i бiльше) i системно! запально! вщповвд можуть бути предиктором ранньо! летальностi при хiрургiчно-му лшуванш ГПКГМ за геморагiчним типом.
Таблиця 1. Показники СПОН (за шкалою SOFA) та SIRS (за критерiями R. Bone) у ранньому шсляопе-рацшному перiодi у хворих обох груп.
Показники Величина показника в групах
1 2 Р
абс. N % абс. N %
ШКГ 9 балiв i менше 15 102 15 99 101 98 <0,0001
РаО,/FiO, 200 i менше 8 119 7 79 105 76 <0,0001
Креатинiн 300 мкмоль/л i бiльше 2 116 2 15 103 15 <0,001
АТсер 70 мм рт.ст. i нижче 5 118 4 73 105 70 <0,0001
Сума SOFA 10 балiв i бiльше 1 119 1 78 105 74 <0,0001
ЧСС 90 за 1 хв i бшьше 44 118 38 95 105 87 <0,0001
ЧД 20 за 1 хв i бшьше 20 111 17 63 71 88 <0,0001
Температура тша 38°C i вище 27 117 23 58 103 57 <0,0001
Лейкоцити в кровi бiльше 12х109 в 1 л 48 82 58 71 86 83,5 0,0003
Сума SIRS: 0-1 ознака 72 119 60 5 105 5 <0,0001
2 ознаки i бшьше 47 119 40 100 105 95 <0,0001
Таблиця 2. Середш значення прших показниюв СПОН та SIRS шсля операцп
Показник Величина показника в групах (М±т)
1 2
ШКГ, балiв 12,3±0,31 3,9±0,15*
АТсе , мм рт.ст. 90,7±1,15 56,9±1,1*
1ндекс Ра02/Fi02 361,7±6,71 184,6±4,39*
Креатинiн, мкмоль/л 113,4±2,31 185,7±5,21*
Тромбоцити, х109 в 1 л 264,6±4,31 229,1±3,42А
БШрубш, мкмоль/л 11,6±0,46 13,0±0,53А
Лейкоцити, х1012 в 1 л 13,4±0,81 18,7±0,83*
Температура тша, °С 37,5±0,09 38,3±0,16*
ЧСС за 1 хв 89,0±1,38 107,2±1,56*
ЧД за 1 хв 18,6±0,28 23,9±0,44*
Примтка. * — р1зниця показнишв достов1рна у пор1внянш з такою в грут 1 (Р<0,05); А — р1зниця показнишв недостов1рна у пор1внянт з такою в грут 1 (Р>0,05).
Рис. 1. Лшп тренда для ШКГ та PaO2/FiO2.
Рис. 2. Лшп тренда для САТ та тромбоципв.
Особливо суттева рiзниця мiж вираженiстю СПОН i SIRS при аналiзi середнiх величин показниюв в рiзнi строки шсля операцп у хворих, якi вижили, та тих, яю померли (табл. 2).
Середш величини показниюв до операцп в обох групах рiзнились незначно. Рiзниця збшьшувалася пiсля операцп, коли до активацп протеолiзу внут-рiшньочерепного крововиливу приеднувався вплив операцшно! травми, наркозу, штучно! вентиляцп легень, що е причиною виникнення SIRS з подальшою трансформацiGЮ у СПОН.
У хворих, яю померли, середш показники ШКГ, Ра02^Ю2, АТсер вщповщали стадп вираженого СПОН, у пащенпв, якi одужали, вони досягали лише рiвня дисфункцп.
Середня кiлькiсть балiв величин (за ШКГ) в ранньому шсляоперацшному перiодi в групi 2 була в 3 рази менша, шж в групi 1, шдекс оксигенацп Ра02/
ЕЮ, — удв1ч1, АТер — в1> разу, кiлькiсть тромбоцитiв
— на 35х109 в 1 л менше, креатинiну в кровi — на 72 мкмоль/л бшьше. Тiльки рiзниця рiвня бiлiрубiну в кровi була недостовiрною. Середнi показники SIRS також достовiрно вiдрiз-нялися. В груш хворих, яю померли, середня ЧСС пе-ревищувала 90 за 1 хв, ЧД
— 20 за 1 хв, температура тша — 38°С, тобто, харак-тернi для SIRS, в групi па-цiентiв, яю одужали — не виходили за межi норми (Р<0,05). Кiлькiсть лейко-цитiв перевищувала 12х109 в 1 л в обох групах, що можна пояснити реакщею органiзму на крововилив та викидання цитоюшв до та шд час операцп [9—11].
Загальний стан хворих протягом юлькох дiб шсля операцп не покращувався, навiть у тих хворих, яю вижили. Тшьки на 14—20-ту добу у груш 1 вщзна-чали стабШзацш стану. У хворих, якi померли, стан прогресивно попршувався. Рiзниця мiж показниками СПОН та SIRS у хворих груп 1 i 2 збшьшувалася упродовж раннього шс-ляоперацшного перiоду, що особливо чiтко вщзна-чали при порiвняннi лiнiй тренда за рiзними показ-никами.
Як видно на рис. 1, рiз-ниця показниюв ШКГ мiж групами 1 i 2 прогресивно збiльшувалася в ранньому шсляоперацшному перюда,
08998825
i була високо достов1рна. Якщо до операцп вона не перевищувала 2 балiв, то вже у першу добу шсля операцп — наближалась до 5 балiв, i зберiгалась такою протягом 14 дiб. У хворих, яю одужали, церебральна недостатнiсть протягом усього перюду спосте-реження перебувала у стадп дисфункцп, у тих, яю померли, вже на наступну добу шсля операцп була у стадп виражено! недостатност (9 балiв i менше) i залишалася такою до летального юнця.
Паралельно змшювався iндекс оксигенацп
— РаО2/FiО2. Якщо до операцп рiзниця iндексу мiж групами 1 i 2 була незначна i недостовiрна, на наступну добу шсля операцп — перевищувала 50, поступово збшьшувалася i на 13-ту добу досягала 175, що ха-рактерне для ресшраторного дистрес-синдрому.
АТ був стабiльним протягом раннього шсляо-
сер. ^ 11
перацшного перiоду у пацiGнтiв за сприятливого прогнозу i прогресивно знижувався, незважаючи на фармаколопчну шдтримку, у хворих групи 2, в зв'язку з тим, що при зменшенш показнишв гемодинам^ ки застосовували допамiн. Аналопчно змiнювалася кiлькiсть тромбоцитiв. Рiз-ниця мiж групами незначна, проте, достовiрна (%2=132,5, Р=0,0001) (рис. 2).
Особливо виражена рiзниця мiж групами щодо вмiсту креатиншу в кровi (рис. 3).
Його рiвень прогре-сивно пiдвищувався до 415 мкмоль/л за неспри-ятливого прогнозу та не змшювався — у хворих, яю одужали.
Тшьки показник функ-цп печiнки (вмiст бШрубь ну) незначно i недостовiрно змiнювався на рiзних ета-пах лiкування. Це зумов-лене значним коливанням l'i резервiв. Так, при резек-цН 1/3 печiнки li функщя не порушуеться [12].
Рiзниця показнишв SIRS в групах 1 i 2 пiсля операцп менш виражена, на вщмшу вiд таких до операцп, що пояснюеться проведенням штенсивно1 терапп: введенням анти-пiретикiв — при гшертер-мп, використанням окси-генотерапп та допомiжноl чи штучно1 вентиляцп легень — при порушеннях дихання, симпатомiметикiв
— при зменшенш показни-кiв гемодинамiки. Тшьки лейкоцитоз, який важко шддаеться корекцп, був
значно бшьш виражений у хворих групи 2 (рис. 4,
5).
У бшьшосл хворих групи 1 шсля операцп показ-ники за шкалою SOFA покращувались, а на 10-13-ту добу — короткочасно попршувалися не лльки у хворих, якi померли, а й у пащенпв, яю вижили пiсля операцп. В цей перюд у хворих обох груп були найнижчi показники за ШКГ — 8 балiв у пащенпв, якi одужали, 4 бали — у тих, яю померли, шдекс оксигенацп Ра02/Fi02 — вiдповiдно 286 i 177, юльюсть тромбоцитiв — 240 i 211х109 в 1 л, рiвень креатинiну — 111 та 284 мкмоль/л.
Аналопчш змши спостерiгали щодо динамiки показникiв SIRS. Так, ЧСС збшьшилася до 111 за 1 хв у хворих, яю вижили, та до 119 за 1 хв — у тих, яю померли, тахшное (ЧД вщповщно 26 i 25 за 1 хв), температура тша шдвищилася до 39 та 38,9 eC, лейкоцитоз — до 20-21х109 в 1 л.
Рис. 3. Лшп тренда для бШрубшу та креатшшу KpoBi.
Рис. 4. Лшп тренда для юлькосл лейкоцитiв KpoBi та ЧД.
Рис. 5. Лшп тренда для ЧСС та температури тша.
З 14-17-1 доби у rpyni 1 шсля попршення вщзна-чали покращення показникiв СПОН i SIRS. В rpynni 2 вони прогресивно попршувалися, що е прогнос-тично несприятливим чинником. Це свщчило про активiзацiю захисних компенсаторних механiзмiв за сприятливого прогнозу, за несприятливого — щ механiзми недостатш або вiдсутнi.
Висновки. 1. Кожну з ознак вираженого СПОН (3 бали i бшьше за шкалою SOFA) i суму ознак СПОН 10 балiв i бшьше, в ранньому шсляоперацшному перiодi спостерiгали достовiрно частiше за несприятливого прогнозу: церебрально! (ШКГ 9 балiв i менше) — у 98% хворих, яю померли, i 15% — яю одужали; ле-генево! (iндекс оксигенацп PaO2/FiO2 200 i менше) — в1дпов1дно у 76 i 7%, серцево! (АТсер нижче 70 мм рт.ст. та допамш бiльше 5 мкгхкг^ххв-1) — у 70 i 4%, нирково! недостатностi (вмiст креатиншу в кровi 300 мкмоль/л i бшьше) — у 15 i 2%, суми ознак СПОН 10 балiв i бшьше — у 74 та 1%.
2. У хворих, яю померли, середш показники ШКГ, PaO2/FiO2, АТсер вщповщали стадп вираженого СПОН, у пащенпв, якi одужали, вони досягали лише рiвня дисфункцп. В групi померлих середш показники ЧСС, ЧД, температури тша, лейкоцитозу були достовiрно вищими, шж у тих, яю вижили, i вщповщали SIRS.
3. За сприятливого прогнозу шсля хiрургiчного лшування стан хворих повiльно до 20-1 доби покра-щувався, за несприятливого — прогресивно попршу-вався, що мало певне прогностичне значення.
4. Предиктором ранньо! летальностi при х1рур-пчному лiкуваннi ГПКГМ за геморагiчним типом е наявшсть ознак виражено! недостатност показникiв СПОН (3 бали i бшьше за SOFA) i системно! запаль-но! вiдповiдi, а також суми балiв СПОН за шкалою SOFA 10 i бшьше.
Список лггератури
1. Сучаст принципи дтгностики та лшування хворих 1з гострими порушеннями мозкового кровооб1гу: метод. рекомендацп / Ю.П. Зозуля, П.В. Волошин, Т.С. Мщенко [та 1н.]. — К., 2005. — 80 с.
2. Hemorrhagic stroke in emergency medicine [Елек-тронний ресурс] / D.S. Liebeskind, H.S. Kirshner, D. Nassisi, J.L. Saver // Medscape reference. — Режим доступу до статтк http://emedicine. medscape.com/article/1916662-overview#showall
3. Нейрореаниматология / Л.А.Мальцева, Л.В.Усенко, Ю.Ю. Кобеляцкий [и др.]: под ред. Л.В. Усенко, Л.А. Мальцевой. — Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. — T2. — 278 с.
4. Ishizaki T. Comparisons of risk-adjusted clinical outcomes for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage across eight teaching hospitals in Japan. / T. Ishizaki, Y. Imanaka, M. Sekimoto [et al.] // J. Evaluat. Clin. Pract. — 2008. — V.14, N3. — P.416-421.
5. Аббасзаде Ельчин Зейна-лабди огли. Внутршньомоз-^Bi i внутрiшньошлуночковi
крововиливи в результата розриву аневризм переднього твкшьця артерiального кола головного мозку (клшша, дiагностика, лiкування): автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.05 — нейрохiрургiя / Аббасзаде Ельчин Зейналабди огли; 1нститут нейрохирурги iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши. — К., 2011. — 21 c.
6. Новожилова М.А. Прогноз ранних исходов у больных с
геморрагическими инсультами: автореф. дис. . канд. мед. наук: спец. 14.01.11 — нервные болезни / М.А. Новожилова; Санкт-Петербург. мед. акад. последиплом. образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. — СПБ., 2010. — 25 c.
7. Non-neurological organ dysfunction in neurocritical care /
D.A. Zygun, C.J. Doig, A.K. Gupta, [et al.] // J. Crit. Care.
— 2003. — V.18, N4. — P.238-244.
8. Сизов Д.Н. Синдром последовательных органных пов-
реждений в критических состояниях / Д.Н. Сизов, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — №2 — C.22-25.
9. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии [Електронний ресурс] / В.А. Руднов // Журн. Интенсив. терапия. — Режим доступу до статтк http://www.icj.ru/2006-01-01.html
10. Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики / В.И. Черний, А.Н. Нестеренко // Внутр. медицина. — 2007. — №2—4.
— C.12-22.
11. Ройт А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Брестофор, Л. Мей.
— М.: Мир, 2000. —592 с.
12. Baue A.E. Multiple organ failure: Pathophysiology, prevention and therapy / A.E. Baue, E. Faist, D.E. Fry.
— N.Y.: Springer-Verlag, 2000. — 712 p.
Надгйшла до редакцгг 17.05.12 Прийнята до публгкацгг 11.07.12
Адреса для листування:
Каменська Ольга 1горгвна 04050, Кигв, вул. Платона Майбороди, 32 Ыститут нейрохгрурггг гм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украгни вгддглення радгонейрохгрурггг e-mail: [email protected]
Каменская О.И.1, Чепкий Л.П.2, Цимейко О.А.2, Мороз В.В.2
1 Отделение радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г.Киев, Украина
2 Отделение неотложной сосудистой нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина
Влияние послеоперационного синдрома полиорганной недостаточности на раннюю летальность при хирургическом лечении острого нарушения кровообращения головного мозга по геморрагическому типу
Вступление. Внутричерепные кровоизлияния составляют от 10 до 15% острого нарушения кровообращения головного мозга (ОНКГМ). Летальность при консервативном лечении в первые 30 сут достигает 35%. В настоящее время используют хирургические методы лечения, которые нередко сопровождаются синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Эти данные не нашли отражения в литературе.
Материалы и методы. Обследованы 224 больных после хирургического лечения геморрагического инсульта, 119 из них живы, 105 — умерли. В раннем послеоперационном периоде для оценки тяжести СПОН использовали шкалу SOFA и критерии R. Bone для SIRS.
Результаты. Даже при кратковременном ухудшении состояния (3 балла и более по шкале SOFA) летальность увеличивается. У умерших средние показатели ЧСС, ЧД, температуры тела соответствовали SIRS, показатели ШКГ, PaO2/FiO2, АДср. были в стадии выраженной недостаточности. У выживших указанные показатели SIRS были в пределах нормы, показатели СПОН — в стадии дисфункции. Различия между показателями СПОН и SIRS у умерших и выживших достоверно увеличивались на протяжении раннего послеоперационного периода. Предикторами летальности, которые выявляли в 5-10 раз чаще при неблагоприятном прогнозе и имели высокую достоверность (Р<0,001), считали церебральную (ШКГ 9 балов и менее), дыхательную (индекс оксигенации PaO2/FiO2 200 и менее), сердечную (АД ср. ниже 70 мм рт.ст., инфузия допамина более 5 мкгхкг^хмин-1), почечную (креатинин крови 300 мкмоль/л и более) недостаточность, сумму баллов 10 и более по шкале SOFA. На летальность достоверно влияли показатели SIRS (ЧСС, ЧД, температура тела).
Ключевые слова: геморрагический инсульт, летальность, церебральные и экстрацеребральные факторы, синдром системного воспалительного ответа, дисфункция органов, синдром полиорганной недостаточности.
Поступила в редакцию 17.05.12 Принята к публикации 11.07.12
Адрес для переписки:
Каменская Ольга Игоревна 04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Институт нейрохирургии им.акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины отделение радионейрохирургии e-mail: [email protected]
Kamenska O.I.1, Chepky L.P.2, Tsimeyko O.A.2, Moroz V.V.2
1 Department of Radiosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Department of Emergency Vascular Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Effect of postoperative multiple organ failure on early mortality after the surgical treatment of hemorrhagic strokes
Introduction. Intracranial hemorrhages make from 10 to 15% of cerebrovascular accidents (CVA). Lethality at conservative treatment in first 30 days reaches 35%. Today surgical methods of treatment are used, that often are accompanied by multiple organ dysfunction syndrome (MODS). These data were not described in literature.
Materials and methods. 224 patients after hemorrhagic stroke surgical treatment were examined, 119 of them are alive, 105 — died. In the early postoperative period SOFA scale was used for MODS severity estimation, and R. Bone criteria — for SIRS.
Results. Even at short-time deterioration of the patients' state (3 points on SOFA scale and more) the lethality increased. At the dead indicators of heart rate (HR), respiration rate (RR), body's temperature corresponded to SIRS, indicators of Glasgow Coma Scale (GCS), PaO2/FiO2, average blood pressure were in a stage of the expressed insufficiency. At the survived the above-mentioned SIRS indicators were normal, MODS indicators — in a stage of dysfunction. The difference between MODS and SIRS indicators at dead and survived patients increased significantly in the early postoperative period. Lethality predictors that were revealed 5-10 times more often at unfavorable prognosis and were reliable (P<0.001) were considered as cerebral (GCS 9 points and less), respiratory (PaO2/ FiO2 200 and less), heart (average BP less than 70 mm Hg, dopamine infusion more than 5 mcgxkg_1xh_1), renal (creatine 300 mg/L and more) insufficiency and score on SOFA scale more than 10. A lethality was significantly influenced by SIRS indicators (HR, RR, body's temperature).
Key words: hemorragic stroke, lethality, cerebral and extracerebral factors, systemic inflammatory response syndrome, organs' dysfunction, multiple organ dysfunction syndrome.
Received May 17, 2012 Accepted July 11, 2012
Address for correspondence:
Olga Kamenska 04050, 32 Platon Mayborodа St, Kiev, Ukraine Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Department of Radioneurosurgery e-mail: [email protected]
Коментар
до статт'1 КаменськоУ О.1. та cniBaBTopiB «Вплив пкляоперацшного синдрому полюрганноУ недостатност на ранню летальнсть при х'§рурпчному лкуванн гострого порушення кровообгу головного мозку за геморапчним типом»
Прогнозування, розробка прогнозу у вузькому значены — це наукове дослщження конкретних перспектив переб^у будь-якого явища.
Розрiзняють пошукове й нормативне прогнозування.
Перше мае на мет отримати стан об'екта дослщ-ження в майбутньому без змш спостережуваних тенденцш.
Друге мае на увазi передбачення шляхiв досяг-нення бажаного стану об'екта.
Прогнозування завжди передбачае розробку рекомендацш для оптимального прийняття ршення у плануванш, управлшш тощо на основi отриманих прогностичних моделей.
Прогнозування в медицин — пророкування ймовiрностi виникнення, переб^у (появи усклад-нень) або результату захворювання. Метою про-гностичного дослiдження в медицинi е полтшення результатiв лiкування пацiентiв.
Аналiзуючи запропоновану статтю з точки зору науковоТ та практично! значущостi, слщ вiдзначити, що дiагностика синдрому полюрган-
ноТ недостатностi розроблена досить детально, ретельно описана в л^ератур^ видтеш критерií R. Bone, якi використовують для встановлення дiагнозу сепсису i системноТ запальноТ вiдповiдi i е попередниками системноТ полiорганноí недо-статностк Ми добре знаемо також, що сьогодш немае специфiчних методiв л^ування системноТ полiорганноí недостатностi, основним елементом л^ування е пiдтримувальна терапiя, що включае жорсткий монiторинг (постiйне швазивне вимiрю-вання артерiального тиску, тиску в легеневш артерií, серцевого викиду, оксигенаци артерiальноí кровi), а у па^ентв при патологií ЦНС — додатково жорсткий мошторинг внутрiшньочерепного тиску, перфузшного тиску мозку, оксигенацií кров^ що вiдтiкае вiд мозку. 1нформа^ю, отриману при вико-ристаннi жорсткого моыторингу, використовують для постiйноí корекци патологiчних змiн показни-кiв. Такий шдхщ дозволяе фахiвцям з штенсивноТ терапií говорити про адекватнiсть л^увальних заходiв, i саме цей напрямок в штенсивнш терапií мае значний практичний i науковий iнтерес.
А.О. Короткоручко, канд. мед. наук доцент кафедри нейрох'!рурпТ НацiональноT медичноТ академи пслядипломноТ осв '!ти iменi П.Л. Шупика МОЗ УкраТни
