CC BY
45
УДК 616.831-001:616.1/.4
Мтов С.В.
Особливост1 ранньо? полшрганно? недостатност при черепно-мозковш травм1
1нститут Heépoxipypri'i ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) нерщко супро-воджуеться синдромом пoлiopганнo'i недостатност (СПОН) [1], який характеризуеться гострим пору-шенням фyнкцiй кiлькoх оргашв i систем opганiзмy та нестабшьшстю гомеостазу.
Дeякi автори видiляють два ваpiанти СПОН: первинний i вторинний [2]. Первинний ваpiант СПОН зумовлений прямим впливом шюдливого чинника, вторинний — формуванням синдрому системно-за-пально! вiдпoвiдi (SIRS) на пошкоджуючий чинник. В нeйpoхipypгi'i до вторинних чинниюв вiднoсять набряк головного мозку, гематоми, гншно-запальш процеси тощо. З практично! точки зору доцшьшше видiляти раннш i пiзнiй СПОН, що значною мipoю визначае лiкyвальнy тактику, завданням яко! е про-ведення лшувально-профшактичних захoдiв якомога pанiшe, до виникнення вираженого СПОН.
У виникненш СПОН провщна роль належить SIRS [3], якому притаманш тахiкаpдiя, тахiпнoe, гiпepтepмiя або гiпoтepмiя, лейкоцитоз або поява у перифершнш кpoвi нeзpiлих форм лейкоципв, лeйкoпeнiя [4]. SIRS е одним з клШчних пpoявiв гeнepалiзoванo! запально! реакцп opганiзмy, спричинено! викиданням piзних бioлoгiчнo активних речовин. SIRS виникае не тшьки у хворих при гншно-запальних ускладненнях шфекцшно! природи, а й пiд впливом багатьох нeбактepiальних чинникiв (травма, ошки тощо) [5]. 3а наявнoстi 2 ознак вщзначають SIRS легкого ступеня (за кpитepiями R. Bone), 3 ознак — середньо! тяжкосп, 4 ознак — тяжкий. СПОН вважають найбiльш тяжким SIRS [2].
Мета роботи: пiдвищeння eфeктивнoстi про-гнозування виникнення СПОН у потершлих з ЧМТ.
Завдання роботи: 1) уточнити залежшсть частоти й вираженост раннього СПОН вiд вiкy та стаи потершлих, тяжкоси ЧМТ, poзмipiв внyтpiшньoчepeпних гематом, наявнoстi сyпyтнiх захворювань; 2) з'ясувати залeжнiсть частоти раннього СПОН ввд виpажeнoстi SIRS; 3) визначити частоту окремих ознак СПОН за шкалою SOFA; 4) встановити дoдаткoвi лабораторш показники, яю дозволять дiагнoстyвати pаннiй СПОН.
Матер1али i методи дослщження. Обстeжeнi 277 потершлих з iзoльoванoю тяжкою ЧМТ, яких лшували у вiддiлeннi реашмацп та штенсивно! терапп, бiльшiсть пoтepпiлих з ЧМТ легкого
ступеня лшували у вщдШ нейротравми. 3 метою поглиблено! статистично! обробки peзyльтатiв дoслiджeння проведене проспективне обстеження 10, ретроспективне — 170 пащенлв.
ЧоловМв було 230 (83%), жiнoк — 47 (17%), 188 (67,8%) з них опероваш.
Залежно вiд характеру, тяжкoстi пошкодження головного мозку та стану свщомоси за шкалою ком Глазго (ШКГ) хвopi poзпoдiлeнi на 6 груп (табл. 1).
Супутш захворювання з вираженими клМчними ознаками та порушенням фyнкцiй внyтpiшнiх opганiв виявлeнi у 132 пащенпв: у 89 (32,1%) — дихально! системи, у 29 (10,5%) — серцево-судинно!, у 3 (1,1%) — нирок, у 5 (1,8%) — печшки.
Тяжюсть ЧМТ оцшювали за результатами клiнiкo-лабopатopних i шструментальних мeтoдiв: рентгенографп черепа, комп'ютерно! (КТ) i магшто-резонансно! (МРТ) томографа, а пiсля смepтi хворого — за даними ретельного патoлoгoанатoмiчнoгo дослщження.
Тяжкiсть клiнiчних ознак ЧМТ оцшювали за невролопчним статусом i станом за ШКГ, яю давали певне уявлення про виражешсть внутршньочерепно! гшертензп [6, 7]. За даними КТ про шдвищення внут-piшньoчepeпнoгo тиску (ВЧТ) свiдчили поширений набряк головного мозку, змiщeння його серединних структур. За даними обстеження у 139 (50,2%) хворих вщзначене виражене шдвищення ВЧТ. У цих пащенпв стан свщомосл за ШКГ не перевищував 9 балiв.
Статистична обробка результалв здiйснeна за допомогою пакету прикладно! програми «Statistica-7»; визначали середне значення показника i стандартне вщхилення, помилку середньо!, коефщент кopeляцi! Спipмeна.
Результати та ¿х обговорення. СПОН за шкалою SOFA виявлений шсля гoспiталiзацi! у 53,4% потершлих.
У 88% потершлих з ЧМТ чоловМв та у 75% жшок стан свщомоси за ШКГ не перевищував 15 балiв. СПОН вщзначений у 71% чoлoвiкiв i 62% жшок; дещо бiльша частота його виявлення у чоловМв зумовлена наявшстю у них тяжко! ЧМТ. Залежшсть частоти СПОН вщ стаи потершлих не дoстoвipна.
Частота виникнення СПОН дoстoвipнo залежала вщ тяжкосл пошкодження головного мозку. При ЧМТ
Таблиця 1. Розподш хворих залежно вщ характеру травми í показнишв ШКГ.
Група хворих Характер травми Шльк^ть хворих Стан свщомос™ за ШКГ, балiв (М±т) P
абс. %
1 Тривало íснyючí гематоми 50 18,1 13,8±0,41 <0,05
2 Забш мозку, екстрадуральн гематоми 44 15,9 10,9±0,52 <0,05
3 Забш мозку, субдуральш гематоми 53 19,1 9,1±0,32 >0,05
4 Забш мозку, внyтpíшньoмoзкoвí та субдуральш гематоми 54 19,5 8±0,28 >0,05
5 Внyтpíшньoшлyнoчкoвí крововиливи з внутршньомозко-вими гематомами та без них 46 16,6 6,8±0,33 <0,05
6 Крововилив в стoвбypoвí вщдши мозку, дифузне аксо-нальне пошкодження 30 10,8 6,1±0,7 >0,05
Група хворих
Рис. 1. Частота виникнення SIRS i СПОН при ЧМТ pi3Horo ступеня тяжкостi.
легкого ступеня СПОН вщзначений у 26% хворих, за вкрай тяжко! ЧМТ — у 97% (рис. 1).
У стан алкогольного сп'яншня при концентрацп алкоголю в кpoвi понад 1,5%о СПОН виникае на 25% часпше, нiж у тверезих потерпших.
Об'ем внутpiшньoчеpепних гематом дoстoвipнo впливае на частоту виникнення СПОН. За наявносл кpoвoвиливiв, об'ем яких перевищував 200 мл, СПОН вiдзначений в уых хворих.
Важливим чинником у виникненш СПОН е ви-ражешсть SIRS. Пiд час гoспiталiзацií за наявност 2 ознак SIRS (за кpитеpiями R. Bone) СПОН виявлений у 82% хворих, 3 ознак i бшьше — у 100% (рис. 2).
СПОН без SIRS спостертали у 19 (7,9%) хворих.
Таблиця 2. Частота СПОН залежно вщ вираженост пор шкалою SOFA).
Кшьгасть ознак SIRS
Рис. 2. Частота виникнення СПОН залежно вщ юлькосл ознак SIRS.
Частота й виражешсть СПОН визначаються основними його ознаками, серед яких перше м^це поыдае тяжюсть порушення свiдoмoстi за ШКГ, друге — частота порушення оксигенацп. Розлади оксигенацп виявленi у 41,6% хворих.
В уах пащенлв при аpтеpiальнiй гшотензп, коли систoлiчний аpтеpiальний тиск (АТ) не перевищував 70 мм рт.ст., i для шдтримки АТ використовували дoфамiн, виник СПОН.
Частота СПОН залежно вщ вираженост пору-шень функцiй основних оргашв i систем opганiзму (за шкалою SOFA) представлена у табл. 2. У табл. 3. наведен клiнiкo-бioхiмiчнi показники, яю дoстoвipнo впливали на частоту виникнення СПОН.
:ень функцш основних оргатв i систем оргатзму (за
Показники К1льк1сть хворих Р
з СПОН без СПОН разом
абс. | % абс. | % абс. | %
Стан свщомост за ШКГ, бал1в
до 15 237 85,5 46 19,5 191 80,5 0,001
понад 15 40 14,5 38 95 2 5 0,00
Оксигенащя, PO„/FiO„
400 i менше 42 41,6 1 2,4 41 97,6 0,00
понад 400 59 58,4 27 45,7 32 54,3 0,00
Гемодинамша, систол1чний АТ, мм рт.ст.
нижче 70 18 6,5 — — 18 100 0,00
70-100 145 52,5 50 34,5 95 65,5 0,04
вище 100 113 41 33 29,2 80 70,8 0,01
Креатинш, мкмоль/л
понад 110 53 20 1 2 52 98 0,00
до 110 213 80 80 37,6 133 62,4 0,0005
Б1л1рубш, мкмоль/л
понад 20 15 6,5 4 26,7 11 73,3 0,00
до 20 214 93,5 50 23,4 164 76,6 0,00
Тромбоцити, х109 в 1 л
менше 150 18 23,1 — — 18 100 0,00
б1льше 150 60 76,9 11 18,3 49 81,7 0,00
Таблиця 3. Клш1ко-бюх1м1чт показники, яш достов1рно впливають на частоту виникнення СПОН.
Показник К1льк1сть хворих Р
з СПОН без СПОН
абс. % абс. %
Тахшард1я (ЧСС понад 90 за 1 хв) 18 18,9 77 81,1 0,001
Брадикард1я (ЧСС менше 60 за 1хв) 8 29,6 19 70,4 0,06
Гшертерм1я (температура тша вище 38°C) 1 5,9 16 94,1 0,001
Гшерглшем1я (вм1ст глюкози у кров1 понад 7 ммоль/л) 30 24,6 92 75,4 0,001
Лейкоцитоз (кшьшсть лейкоцит1в понад 12х109 в 1 л) 7 20 28 80 0,001
•Шмфопетя (кшьшсть л1мфоцит1в менше 16%) 8 14,5 47 85,5 0,001
Еозинопешя (кшьшсть еозинофш1в менше 3%) 13 22,8 44 77,2 0,001
Гшокал1ем1я (вм1ст кал1ю менше 3 ммоль/л) — — 9 100 0,00
Гшоксем1я (РаО„ нижче 60 мм рт.ст.) 1 4 24 96 0,001
Примтка. ЧСС — частота скорочень серця.
Висновки. 1. Раннш СПОН за шкалою SOFA спостер!гали у 53,4% пащенлв. У потершлих з ЧМТ, яких лшували у в!дщленш реашмацп та штенсивно! терапп, порушення функцш центрально! нервово! системи в!дзначене у 85,5%, серцево-судинно! — у 6,5%, нирок — у 20%, печшки — у 6,5%, оксигенацп
— у 41,6%, системи кров! — у 23,1%.
2. У жшок СПОН виникае р!дше, шж у чолов!юв, що, ймов!рно, зумовлене тяжюстю ЧМТ у чолов!юв.
3. Виражешсть СПОН прогресивно збшьшуеться у м!ру збшьшення тяжкост пошкодження головного мозку та об'ему внутр!шньочерепних гематом.
4. СПОН часлше спостер!гають за наявност! у потершлих з ЧМТ супутшх захворювань, особливо бронхо-легеневих, з вираженими кл!шчними проявами.
5. Частота раннього СПОН исно корелюе з виражешстю SIRS. При збшьшенш юлькосл ознак SIRS в!д 1 до 4 частота СПОН зростае з 59 до 100%.
6. Частота СПОН за шкалою SOFA при порушенш функцш центрально! нервово! системи дор!внювала 80,5%, серцево-судинно! та гематолопчно! систем
— 100%; легень — 97,6%, нирок — 98%, печшки
— 73,3%.
7. Клшшо-лабораторними показниками, яш достов!рно впливають на частоту СПОН, е тахшард!я або брадикард!я, гшертерм!я, лейкоцитоз або лейкопешя, гшерглшем!я, гшокал!ем!я, гшоксем!я.
Список лггератури
1. Шано В.П. Эндогенная интоксикация и синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях / В.П. Шано, А.Н. Несторенко, Т.В. Джод-жуа // Бшь, знеболювання i штенсив. тератя. — 2000.
— №1(Д). — С.75-77.
2. Роль системно-воспалительного ответа и полиорганной недостаточности в исходе лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Л.П. Чепкий, С.В. Минов,
C.А. Андреев [и др.] // Материалы IV съезда нейрохирургов Украины (27—30 мая 2008 г.). — Днепропетровск, 2008. — С.183.
3. Сепсис и полиорганная недостаточность: монография / [В.Ф. Саенко, В.И. Десятерик, Т.А. Перцева, В.В. Шапо-валюк]. — Кривой Рог: Минерал, 2005. — 466 с.
4. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural history of SIRS / R.C. Bone // J.A.M.A. — 1992. — V.268, N24.
— Р.3452-3455.
5. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care /
D.C. Angus, W.T. Linde-Zwirble, J. Lidicker [et al.] // Crit. Care Med. — 2001. — V.29. — P.1303-1310.
6. Глумчер Ф.С. Острый респираторный дистресс-синдром / Ф.С. Глумчер // Бшь, знеболювання i штенсив. тератя. — 1999. — №2. — С.27-49.
7. Недостаточность функции внешнего дыхания у больных с черепно-мозговой травмой / Ф.С. Глумчер, А.И. Трещинский, С.А. Дубров [и др.] // Полггравма: зб. тез. I Всеукр. наук.-практ. конф. з м!жнар. участю «Сучасна концепщя надання медично! допомоги». — К., 2002.
— С.143.
Одержано 10.11.09
МЫов С.В.
Особливост ранньо'1 полшрганно'! недостатностi при черепно-мозковiй TpaBMi
1нститут нейрохiрургп iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
Робота присвячена вивченню причин виникнення раннього синдрому полюрганно! недо-статностi (СПОН) при черепно-мозковш травмi (ЧМТ).
Обстежеш 277 пацiGнтiв, у 53,4% з них виявлеш ознаки СПОН.
Встановлеш основнi прогностично несприятливi чинники виникнення СПОН. Проаналiзова-ний вплив синдрому системно! запально! вiдповiдi, вiку, стал хворих, тяжкосл ЧМТ, наявностi внутршньочерепних гематом, супутнiх захворювань, всiх ознак СПОН, оцшених за шкалою SOFA, та шших достовiрних клiнiчно-бiохiмiчних показниюв на частоту виникнення СПОН.
Ключовi слова: синдром полюрганног недостатност1, синдром системной запальног eidnoeidi, стан свiдомостi за шкалою ком Глазго.
Минов С.В.
Особенности ранней полиорганной недостаточности при черепно-мозговой травме
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
Работа посвящена изучению причин возникновения раннего синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
Обследованы 277 больных, у 53,4% из них выявлены признаки СПОН.
Установлены основные прогностически неблагоприятные факторы возникновения СПОН. Проанализировано влияние синдрома системного воспалительного ответа, возраста, пола больных, тяжести ЧМТ, наличия внутричерепных гематом, сопутствующих заболеваний, всех признаков СПОН, оцененных по шкале SOFA, и других достоверных клинико-биохимических показателей на частоту возникновения СПОН.
Ключевые слова: синдром полиорганной недостаточности, синдром системного воспалительного ответа, состояние сознания по шкале ком Глазго.
Minov S.V.
Early poliorganic insufficiency peculiarities at severe cranio-cerebral trauma
Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine
The article is devoted to study of causes of poliorganal insufficiency syndrome (PIS) at severe cranio-cerebral trauma (CCT).
277 patients have been investigated, at 53,4% of them signs of PIS were found.
Main prognosticaly unfavorable factors of PIS development were determined. The influence of systemic inflammatory response syndrome, patient's age, sex, CCT severity degree, presence of intracranial hemorrhages and supplementary diseases, all PIS, estimated according to SOFA scale, and other reliable clinico-biochemical features on PIS frequency was ascertained.
Key words: poliorganic insufficiency syndrome, systematic inflammatory response syndrome, Glasgow coma scale.
Коментар
до статтi М/'нова С.В. «Особливост'1 ранньоТ пол'юрганно)'недостатност'1 при черепно-мозковш травмi»
Робота С.В. Мшова присвячена актуальному питанню сучасно!' нейрохiрурriï — полюрганнш недостатност при черепно-мозковш травмi (ЧМТ). У бтьшосп потершлих за тяжко!' ЧМТ виникае синдром полюрганно!' недостатностi, а перед летальним кшцем — у 95% з них.
У тепер^нш час для визначення тяжкосл полюрганно!' недостатностi використовують шкалу синдрому полюрганно!' недостатностi (СПОН) — SOFA, яка дозволяе на пiдставi загальноприйнятих клшшо-лабораторних даних визначити ступiнь пошкодження основних органiв i систем.
Опублковаш кiлька робiт, в яких висв^лено частоту i вираженiсть полюрганно!' недостатност при ЧМТ, проте, всi вони базуються на результатах визначення шзньо!' СПОН, що не дозволяе ефективно розпочати лкувально-профтактичш заходи, оскiльки вони в цей час вже неефективш.
Питання ранньо!' полюрганно!' недостатностi в лiтературi не висвiтленi, незважаючи на те, що вони дозволяють своечасно розпочати лкувально-профтактичш заходи.
Цкаво вiдзначити, що автор спостерiгав ознаки
раннього СПОН у 53,4% хворих в пером години тсля травми. Незважаючи на це, вони лсно корелювали з тяжкютю ЧМТ, розмiрами внутрiшньочерепних гематом, вираженiстю порушень функцп ЦНС за шкалою ком Глазго.
Як вiдомо з лiтератури, у виникненн СПОН провiдну роль в^грае синдром системно! запальноТ вiдповiдi — ССЗВ (SIRS — шоземж автори).
За даними проведених автором досл^жень встановлений кореляцшний зв'язок мiж раншми озна-ками ССЗВ та СПОН. Ц данi мають важливе практичне значення, осктьки ознаки ССЗВ можливо встановити одразу шсля госпiталiзацi'í i мати уявлення про ризик виникнення СПОН.
Робота виконана на значному клЫчному матерiалi (277 хворих).
Вона представляе значний теоретичний i практичний iнтерес. Вперше в лiтературi визначена роль ранньоТ полюрганно!' недостатностi при ЧМТ, що мае практичне значення, осктьки дозволяе своечасно прогнозувати ризик виникнення СПОН i розпочати лкувально-про-фiлактичнi заходи.
Л.П. Чепюй, доктор мед. наук професор, зав/'дуючий кафедрою анестезюлогп iреан'шатолог'й Нащонального медичного унiверситету ¡м. О.О. Богомольця
