CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2023, №6, с. 29-35
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306129
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 6, pp. 29-35 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306129
Влияние метода анестезии на послеоперационные когнитивные нарушения при многократных оперативных вмешательствах у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: пилотное исследование
© А.В. ЩЕГОЛЕВ1, Р.Е. ЛАХИН1, С.Н. КУЧИНА1, Д.Л. СПИВАК2, И.С. ШАПОВАЛОВ1, И.М. СПИВАК1
1ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук» Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия
Лечение пациентов с тяжелой сочетанной травмой часто связано с многократными оперативными вмешательствами. Доказано, что применение общей анестезии может способствовать развитию когнитивной дисфункции. Таким образом, от метода и количества повторов анестезии будут зависеть вероятное развитие и течение послеоперационных когнитивных нарушений, особенно при многократном применении анестезии за относительно короткий промежуток времени. Цель исследования. Изучить влияние различных методов анестезиологического обеспечения операций при многократном применении анестезии у пациентов с ранениями и тяжелой сочетанной травмой на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции, тревоги, депрессии и изменений в психоэмоциональной сфере.
Материал и методы. Проведено пилотное исследование, в которое включены 23 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В 1-ю группу включены пациенты, которым выполняли общую комбинированную анестезию (ОКА), во 2-ю группу — пациенты, у которых применены регионарные методы анестезии с седацией пропофолом (РА).
Результаты. Через 4 нед после многократного проведения анестезии уровень когнитивной функции был выше у пациентов группы РА — 30 (29; 30) баллов по сравнению с пациентами группы ОКА — 28 (28; 28) баллов (p=0,01). Увеличивался уровень психической активации на 3-м этапе исследования у пациентов группы РА — 7 (5; 8) баллов, у пациентов группы ОКА — 11 (10; 12) баллов (p=0,0008). Уровень интереса рос между 2-м и 3-м этапами и достигал максимума к 4-й неделе исследования у пациентов группы РА — 8 (6; 10) и 5 (4; 6) баллов соответственно (p=0,01).
Заключение. При многократных вмешательствах выполнение регионарных методов анестезии с седацией пропофолом сопряжено с более быстрым восстановлением когнитивной функции, лучшими индексами психоэмоциональных компонентов.
Ключевые слова: регионарная анестезия, политравма, послеоперационная когнитивная дисфункция, многократная анестезия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Щеголев A.B. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X Лахин Р.Е. — https://orcid.org/0000-0001-6819-9691 Кучина С.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7893-3183 Спивак Д.Л. — https://orcid.org/0000-0001-7276-5182 Шаповалов И.С. — https://orcid.org/0000-0001-6498-2304 Спивак И.М. — https://orcid.org/0000-0003-1351-8696
Автор, ответственный за переписку: Кучина С.Н. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Щеголев A.B., Лахин Р.Е., Кучина С.Н., Спивак Д.Л., Шаповалов И.С., Спивак И.М. Влияние метода анестезии на послеоперационные когнитивные нарушения при многократных оперативных вмешательствах у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: пилотное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:29-35. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306129
Influence of anesthetic technique on postoperative cognitive impairment following multiple surgical interventions in patients with severe concomitant injury: a pilot study
© A.V. SHCHEGOLEV1, R.E. LAKHIN1, S.N. KUCHINA1, D.L. SPIVAK2, I.S. SHAPOVALOV1, I.M. SPIVAK1
'Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia; 2Bekhtereva Human Brain Institute, St. Petersburg, Russia
Background. Treatment of patients with severe concomitant trauma often requires multiple surgical interventions. General anesthesia can contribute to cognitive dysfunction. Thus, possible development and course of postoperative cognitive impairment will depend on the method and amount of anesthesia. This is especially true for multiple procedures within a short period. Objective. To study the effect of various anesthetic methods on postoperative cognitive dysfunction, anxiety, depression and psycho-emotional changes in patients with severe concomitant trauma undergoing multiple surgical interventions.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Material and methods. A pilot study included 23 victims with severe concomitant trauma: group 1 — general combined anesthesia, group 2 — regional anesthesia with propofol sedation.
Results. In 4 weeks after multiple interventions, cognitive function was higher in the 2nd group (28 (28; 28) vs. 30 (29; 30) scores, respectively, p=0.010). Mental activation level increased at the 3rd stage of the study in the second group (11 (10; 12) vs. 7 (5; 8) points, p=0.0008). The level of interest increased between stages 2 and 3 and reached a maximum by the 4th week in the 2nd group (8 (6; 10) and 5 (4; 6) points, p=0.010).
Conclusion. Regional anesthesia with propofol sedation is associated with earlier recovery of cognitive function and better indices of psychoemotional components after multiple interventions.
Keywords: regional anesthesia, polytrauma, postoperative cognitive dysfunction, multiple anesthesia.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X Lakhin R.E. — https://orcid.org/0000-0001-6819-9691 Kuchina S.N. — https://orcid.org/0000-0001-7893-3183 Spivak D.L. — https://orcid.org/0000-0001-7276-5182 Shapovalov I.S. — https://orcid.org/0000-0001-6498-2304 Spivak I.M. — https://orcid.org/0000-0003-1351-8696 Corresponding author: Kuchina S.N. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Shchegolev AV, Lakhin RE, Kuchina SN, Spivak DL, Shapovalov IS, Spivak IM. Influence of anesthetic technique on postoperative cognitive impairment following multiple surgical interventions in patients with severe concomitant injury: a pilot study. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;6:29-35. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306129
Введение
Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) — это симптомокомплекс, развивающийся у пациентов после оперативного вмешательства, проявляющийся в снижении на одно стандартное отклонение в отдельных тестах когнитивных функций от исходного уровня, которое может возникнуть в любое время от момента раннего послеоперационного периода и в период до 6 мес. ПОКД обычно проявляется в виде нарушения памяти и интеллектуальных способностей от недель до нескольких месяцев после операции, в то время как восстановление функций происходит в течение дней или недель. В 2018 г. международный консенсус врачей дал более четкое определение ПОКД: 1) отсроченное нейрокогнитивное восстановление (в течение 30 дней после операции) и 2) послеоперационное когнитивное расстройство (от 30 дней до 12 мес после операции) [1, 2].
Ухудшение когнитивной функции (КД), связанное с проведением общей анестезии у пациентов без предшествующих изменений, активно обсуждается в медицинском сообществе. До сих пор нет полноценных данных о причинах развития ПОКД [1, 3, 4].
В систематическом обзоре N. Ра1е1 и соавт. (2015) на основании данных 426 клинических исследований выявлены вероятные механизмы развития КД: 1) анестезия; 2) критические изменения уровня системного артериального давления; 3) нарушение церебральной ауторегуляции; 4) системные воспалительные реакции; 5) гипотермия и согревание [5].
После повторных операций КД в виде нарушения памяти, концентрации внимания, способности к восприятию, осмыслению, элементарному счету, а в конечном итоге к социальной фрустрации развивается в 2 раза чаще, чем после проведения однократного вмешательства [4]. В литературе мы обнаружили данные исследований, в которых изучали когнитивные изменения после выполнения двукратных оперативных вмешательств, но нет данных о ПОКД после выполнения более двух операций. Л.С. Золотарева и соавт.
(2022) в своей работе установили связь между когнитивным дефицитом и количеством применений анестезии у детей младшего школьного возраста. Двукратные операции в условиях общей анестезии ассоциированы с худшими результатами нейропсихологического тестирования, а продуктивность и устойчивость внимания обратно коррелировали с количеством анестезий в анамнезе [6].
Рядом авторов изучена КД после лапароскопических холецистэктомий, каротидной эндартерэктомии, кардио-хирургических вмешательств, гистерэктомии [1, 7—10]. О.М. Басенко и соавт. (2018) оценивали влияние различных видов анестезии на развитие КД у пациенток онкоги-некологического профиля [11]. Показано, что у пациенток, которым проводили сочетанную анестезию (ингаляционную в сочетании с эпидуральной), когнитивные нарушения были менее выражены в 1-е сутки после проведения оперативного вмешательства, восстановление когнитивной функции до предоперационного уровня происходило на 28-е сутки.
Особенностью хирургического лечения тяжелой соче-танной травмы является необходимость выполнения многократного этапного лечения [12, 13]. В литературе описаны случаи развития КД после двух операций, а также представлены исследования, посвященные изучению влияния метода анестезии. Вопрос влияния метода анестезии при многократных повторах остается актуальным.
Цель исследования — изучить влияние различных методов анестезиологического обеспечения операций при многократном применении анестезии у пациентов с ранениями и тяжелой сочетанной травмой на развитие послеоперационной КД, тревоги, депрессии и изменений в психоэмоциональной сфере.
Материал и методы
Проведено пилотное проспективное обсервационное рандомизированное исследование в клиниках военной анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой
хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России после получения разрешения от независимого этического комитета (протокол №275 от 28.02.23).
В исследовании приняли участие 23 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Критерии включения в исследование: огнестрельная и неогнестрельная тяжелая сочетанная травма (травма нижних конечностей, непроникающие ранения живота/груди/ таза/мягких тканей; оценка по шкале тяжести повреждений Injury Severity Score (ISS) от 9 до 12 баллов; выполнение оперативных вмешательств на нижних конечностях; возраст пациента от 18 до 44 лет; уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов.
Критерии невключения в исследование: ранения и травмы головы, позвоночника; оценка тяжести повреждений по шкале ISS более 12 баллов; проникающие ранения грудной и/или брюшной полости.
Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании; развитие осложнений основного заболевания (полиорганная недостаточность, увеличение значения по шкале Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) на 2 балла от исходного уровня; развитие тромбо-эмболических осложнений); угнетение сознания, по ШКГ менее 15 баллов; выполнение менее 3 оперативных вмешательств; перевод пациента в другой стационар.
У пациентов оценивали когнитивную функцию, уровень тревоги, депрессии, психоэмоциональные компоненты в виде комфортности, активации, напряжения, уровня интереса и эмоционального тонуса, а также диспозицион-ный оптимизм.
Определение когнитивной функции осуществляли с помощью теста Mini-Mental State Examination (MMSE). На основании теста определяли ориентацию во времени и пространстве, восприятие, внимание и счет, память, выполнение операций из трех действий, чтение, письмо и копирование изображения. Производили суммирование результатов, которые трактовались следующим образом: 29—30 баллов — нет нарушений, 28 — легкие когнитивные нарушения, 25—27 — умеренные когнитивные нарушения, 20—24 — легкое стойкое снижение когнитивной функции, 10—19 — умеренное стойкое снижение, <10 — тяжелое снижение [14, 15].
Уровни тревоги и депрессии рассчитывали по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression (HADS). При интерпретации результатов выделяли в каждой подшкале 3 области значений: 0—7 баллов — норма (отсутствие выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия, более 11 баллов — клинически выраженная тревога/депрессия [16].
Психологическая комфортность, активацию, напряжение, уровень интереса и эмоционального тонуса определяли по модифицированному тесту САН (самочувствие, активность, настроение). Чем ниже был регистрируемый индекс, тем, соответственно, ближе к оптимуму [17]. Психологическая комфортность — это состояние, возникающее в процессе жизнедеятельности человека, указывающее на ощущения радости, удовольствия и удовлетворения, чувство спокойствия в данной обстановке. Психологическая активация — состояние нервной системы, характеризующее уровень ее возбуждения и реактивности. Понятие оптимального уровня активации означает максимальное соответствие состояния нервной системы поведенческому
акту, вследствие чего достигается высокая эффективность его исполнения. По мнению Р.Х. Шакурова: «Если человек пребывает в состоянии хронической депрессии, это значит, что у него подорван смысл жизни. Наличие смысла характеризуется положительно эмоциональным тонусом, начиная от нормального бодрого настроения и заканчивая чувством радости, ликования и счастья...» [18]. Уровень интереса — положительное эмоциональное состояние, способствующее развитию навыков и умений, приобретению знаний. Психологическое напряжение — состояние повышенной активности психических процессов в ожидании возникновения негативных эмоций [17].
Диспозиционный оптимизм анализировали по адаптированному тесту Торонтской алекситимической шкалы однократно на первом этапе исследования. Максимальное количество баллов — 32. Соответственно, чем выше был индекс, тем более вероятен у пациента выбор оптимальной стратегии преодоления стресса [19].
Психологическое тестирование проводили на трех этапах: 1-й этап — при поступлении в стационар, до включения в исследование; 2-й этап — через 2 нед; 3-й этап — через 4 нед после включения в исследование. Опрос проводили через 12—24 ч после окончания анестезии с целью устранения остаточного влияния препаратов, используемых для анестезии, на результаты тестирования.
Рандомизацию осуществляли с помощью метода случайной выборки. В 1-ю группу включены пациенты, которым проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и искусственную вентиляцию легких (ОКА, «=11). Во 2-ю группу включены пациенты, которым проводили регионарную анестезию и седацию пропофолом с сохранением самостоятельного дыхания (РА, «=12). В ходе исследования исключены 3 человека: по 1 пациенту каждой группы в связи с отказом от продолжения участия в исследовании, 1 пациент 1-й группы исключен в связи с развитием осложнения основного заболевания (флеботромбоз). Дизайн исследования представлен на рисунке.
Рис. Дизайн исследования. Fig. Study design.
Всем пациентам группы ОКА проводили индукцию пропофолом в дозе 1,5—2,0 мг на 1 кг массы тела, фен-танилом 5—7 мкг на 1 кг массы тела, миорелаксацию достигали введением рокурония бромида в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии — ингаляционный анестетик севофлуран/кислород, поток 2 л/мин, минимальная альвеолярная концентрация (МАК) сево-флурана 0,8—1,0, фракция кислорода 30—35%, выдыхаемый углекислый газ был на уровне 35—45 мм рт.ст., фен-танил 0,1 мг каждые 30—35 мин, поддержание миопле-гии выполняли рокурония бромидом 0,15 мг на 1 кг массы тела. Объем инфузии составлял 1500—2000 мл кристалло-идных растворов.
Пациентам группы РА выполняли проводниковые методики анестезии: блокаду бедренного нерва и седалищного нерва, блокаду бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра раствором местного анестетика — ропивака-ина 0,75% в дозе 225 мг с использованием ультразвуковой навигации; седацию осуществляли введением пропофола в дозе 400—500 мг/ч дозатором.
Оперативные вмешательства у пациентов обеих групп представляли собой вторичную хирургическую обработку (ВХО) ран, перемонтаж аппарата внешней фиксации (АВФ), металлоостеосинтез (МОС) переломов костей нижних конечностей. Продолжительность операции у пациентов группы ОКА составляла 110 (85; 125) мин, у пациентов группы РА — 95 (85; 115) мин, (p=0,621)
Статистическую обработку данных, полученных в результате исследования, проводили с помощью прикладных программ Statistica, начальные табличные данные формировались в среде Microsoft Excel 2019. Проверка гипотезы о нормальности распределения значений переменных осуществлена с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Данные, для которых нормальность распределения не доказана, представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей: Me (Q1; Q3). Внутригрупповые сравнения величин проводили с помощью критерия Уил-коксона. Межгрупповые сравнения количественных величин выполняли с помощью U-теста Манна—Уитни, а также критерия Пирсона х2. Статистически значимыми считали различия при значениях p<0,05.
Результаты
В исследование включены пациенты — мужчины молодого возраста по критериям ВОЗ (18—44 года), существенно не различавшиеся по массе тела, росту, наличию сопутствующей патологии, гемодинамическим показателям, лабораторным данным, а также при оценке по шкале анестезиологического риска ASA, шкале органной дисфункции SOFA, шкалеповреждения ISS (табл. 1). Оценены количество и метод оперативных вмешательств за время лечения.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов Table 1. Characteristics of patients
Показатель
Группа
1-я, OKA (n=9)
2-я, PA (n=11)
Возраст, годы Рост, см Масса тела, кг Риск по шкале ASA III, n Оценка по шкале ISS, баллы Оценка по шкале SOFA, баллы Индекс РаО2^Ю2, баллы Количество тромбоцитов, -109/л Общий билирубин, мкмоль/л Креатинин, мкмоль/л Уровень сознания, баллы АД среднее, мм рт.ст. Уровень гемоглобина, г/л Уровень эритроцитов, -1012/л Гематокрит, % Количество операций за 2 нед за 4 нед Вид операции, n ВХО
перемонтаж АВФ
МОС костей нижних конечностей
29 (27; 30) 175 (170; 176) 76 (70; 80) 7
10 (10; 11) 2(1; 2) 368 (342; 400) 150 (124; 220) 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0 (0; 0) 80 (75; 90) 86 (75; 90) 3,6 (3,5; 3,9) 35 (33; 37)
5 (4; 5) 10 (9;10)
9 6 7
27 (25; 31) 178 (172; 180) 75 (70; 80) 9
11(10;11) 2 (1; 2) 355 (321; 382) 147 (118; 302) 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0 (0; 0) 81,5 (78; 88) 95 (87; 96) 3,4 (3,0; 3,7) 36 (30; 38)
5 (5; 6) 10 (10;11)
9 8 9
0,49* 0,45* 0,65* 0,91** 0,378* 0,286* 0,675* 0,939* 1,0* 1,0* 1,0* 0,545* 0,518* 0,168* 0,878*
0,171* 0,171*
1,0** 0,81** 0,81**
Примечание. * — ^-критерий Манна—Уитни; ** — критерий Пирсона х2; ВХО — вторичная хирургическая обработка ран; АВФ — аппарат внешней фиксации; МОС — металлоостеосинтез.
При поступлении пациентов в медицинскую организацию в большинстве (65%) случаев регистрировали умеренный когнитивный дефицит — 25 (25; 27) баллов и проявления легкого стойкого снижения когнитивной функции — 22 (20; 24) балла, между группами различий не наблюдалось (р=0,790). В процессе лечения отмечали улучшение когнитивных функций у пациентов группы ОКА (п=9) и у пациентов группы РА (п=11) к 4-й неделе наблюдения (р=0,029 и p=0,009 соответственно). Однако у пациентов группы ОКА при исследовании на 3-м этапе сохранялись явления легких когнитивных нарушений (28 (28; 28) баллов), в то время как у пациентов группы РА отмечалась статистически значимая нормализация (30 (29; 30) баллов) данного показателя (р=0,01) (табл. 2).
Личностная установка в виде диспозиционного оптимизма характеризует вероятность выбора оптимальной стратегии совладания со стрессом. Показатель регистрировался однократно на 1-м этапе исследования, в 1-й группе составлял 26,5 (22; 29) балла, во 2-й группе — 30 (25; 32) баллов, статистически значимо не различался между группами (р=0,238).
Субклинически значимая тревога на момент поступления развивалась у 2 пациентов группы ОКА и у 3 па-
циентов группы РА без статистически значимых различий между группами. В дальнейшем уровень тревоги у пациентов 1-й группы на всех этапах исследования не изменялся, в то время как у пациентов 2-й группы прогрессивно снижался начиная со 2-й недели лечения (р=0,01).
Субклинически значимая депрессия выявлена у 1 пациента 1-й группы и 2 пациентов 2-й группы. На момент включения в исследование статистически значимых различий между группами не было. В ходе наблюдения уровень депрессии в обеих группах снижался и достигал нормальных значений. У пациентов группы ОКА статистически значимые различия по уровню депрессии в сравнении с исходными значениями отмечены уже через 2 нед (р=0,011), а у пациентов группы РА — через 4 нед (р=0,005).
Психоэмоциональные аспекты когнитивных функций, такие как уровень интереса, эмоционального тонуса, психологической комфортности, у пациентов обеих групп статистически значимо улучшались ко 2-й неделе исследования. У пациентов группы РА уровень напряжения снижался ко 2-й неделе (р=0,032), а группы ОКА — только к 4-й неделе (на 28-й день) исследования (р=0,015). Уровень психической активации при проведении ОКА оставался неиз-
Таблица 2. Показатели когнитивной функции, тревоги, депрессии и психоэмоциональных компонентов у обследованных пациентов на этапах исследования
Table 2. Cognitive function, anxiety, depression and psychoemotional status at various stages
Изучаемый признак Этап Группа 1-я, ОКА (n=9) 2-я, РА («=11) p ( U-критерий Манна—Уитни)
Оценка когнитивной функции, баллы 1-й 26 (22; 28)* 26 (23; 28)* 0,790
2-й 29 (28; 29) 30 (29; 30) 0,361
3-й 28 (28; 28)*** 30 (29; 30)*** 0,010
Уровень тревоги, баллы 1-й 2 (1; 5) 2 (1; 8) 0,568
2-й 3 (2; 5) 3 (2; 5)** 0,732
3-й 2 (2; 3) 2(1; 3)*** 0,648
Уровень депрессии, баллы 1-й 6 (4; 6)* 5 (5; 7) 1,0
2-й 3 (2; 4) 4(1; 5)** 0,621
3-й 3 (1; 4)*** 2 (0; 3)*** 0,621
Уровень психической активации, баллы 1-й 13 (12; 16) 12 (9; 15) 0,361
2-й 12 (12; 13) 9 (7; 10)** 0,062
3-й 11 (10; 12) 7 (5; 8)*** 0,0008
Уровень интереса, баллы 1-й 12 (11; 13) 9 (8; 15)* 0,425
2-й 11 (8; 12)** 7 (4; 9)** 0,027
3-й 8 (6; 10)*** 5 (4; 6)*** 0,010
Уровень эмоционального тонуса, баллы 1-й 12 (10; 13)* 9 (9; 13) 0,323
2-й 9(6;10) 8(4;11)** 0,790
3-й 7 (6; 8)*** 6 (4; 7)*** 0,138
Уровень психического напряжения, баллы 1-й 10 (8; 12) 11 (9; 14) 0,648
2-й 8 (7; 10) 7 (6; 12)** 0,819
3-й 7 (5; 8)*** 6(5; 9)*** 0,761
Уровень психической комфортности, баллы 1-й 11 (9;12)* 12 (11; 15)* 0,470
2-й 7 (4; 8) 11(8;12)** 0,074
3-й 6 (5; 8)*** 6 (5; 7)*** 0,676
Диспозиционный оптимизм, баллы 1-й 26,5 (22; 29) 30 (25; 32) 0,238
Примечание. * — статистически значимые различия показателей на 1-м и 2-м этапах; ** — на 2-м и 3-м этапах; ***
— на 1-м и 3-м этапах внутри группы.
менным, а у пациентов группы РА увеличивался (р=0,005), давая возможность пациентам реализовывать более эффективно свои цели и задачи.
Обсуждение
Отличительной особенностью исследования является изучение когнитивных нарушений, уровней тревоги и депрессии, психоэмоциональных компонентов у пациентов после многократных повторов анестезии и оперативных вмешательств по поводу неогнестрельной и огнестрельной тяжелой сочетанной травмы.
Послеоперационный когнитивный дефицит — это последствие, осложнение оперативного стресса, влияние которого неоднозначно, но оно прямо влияет на качество жизни пациентов. Данные исследований показали, что даже после однократной анестезии и операции регистрируются когнитивные нарушения. Изменения варьируют от ПОКД до послеоперационного делирия, что, в свою очередь, порой определяет тяжесть состояния пациентов, продлевая их пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, возрастает риск госпитальной летальности, а также увеличиваются экономические затраты на лечение и реабилитацию. Заболеваемость колеблется от 9% до 87% в зависимости от пола, возраста пациентов и степени оперативного стресса [20—22].
Получены исходные данные о когнитивном статусе, уровнях тревоги и депрессии, психоэмоциональных компонентов — эмоционального тонуса, интереса, психической активации и напряжения, комфортности и диспози-ционного оптимизма у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Один из немаловажных аспектов — определение исходных данных и выявление изменений на доопераци-онном этапе, использование опросников в послеоперационном периоде с целью коррекции лечения путем назначения психотерапии и лекарственных препаратов [23].
Выполнены исследования, изучающие влияние анестезии на центральную нервную систему, но в большинстве случаев лишь в контексте однократного оперативного вмешательства [24].
Изучение исходных данных когнитивного статуса, а также депрессии, тревоги и иных аспектов психической составляющей влечет за собой необходимость более пристального внимания к изменениям, происходящим в процессе лечения, что, в свою очередь, может помочь в коррекции данных нарушений. При необходимости перед выполнением очередного оперативного вмешательства следует
прибегать к определенному методу анестезии с целью минимизации влияния анестезии на уже имеющиеся когнитивные нарушения, что будет улучшать персонализированный подход к лечению пациентов.
Заключение
При поступлении в медицинское учреждение у пациентов с тяжелой сочетанной травмой в 65% случаев отмечались нарушения когнитивной функции от умеренного когнитивного дефицита до проявлений ее стойкого снижения. При многократных повторах общей анестезии уровень когнитивного статуса изменялся, нарастал и достигал максимума к 4-й неделе лечения, однако оценки по шкале MMSE соответствовали уровню легких когнитивных нарушений. Выполнение регионарной анестезии с седацией пропофолом ассоциировалось у данной категории больных с восстановлением и полной нормализацией когнитивного статуса к 4-й неделе лечения.
Субклинически значимая тревога отмечена у 22% пациентов группы ОКА и у 27% пациентов группы РА на момент поступления в медицинскую организацию. Субклинически значимая депрессия регистрировалась у 11% пациентов группы ОКА и у 18% пациентов группы РА. В процессе лечения данные уровни снижались и достигали нормализации ко 2-й неделе лечения у пациентов обеих групп.
У пациентов с неогнестрельной и огнестрельной тяжелой сочетанной травмой, перенесших многократные операции под местной анестезией (регионарные методики с седацией пропофолом), максимальное восстановление когнитивной функции происходило к 4-й неделе лечения, а также отмечалось улучшение в виде повышения уровня активации и снижения напряжения в отличие от пациентов, которым проводили общую комбинированную анестезию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Щеголев, Р.Е. Лахин, Д.Л. Спивак, И.М. Спивак, С.Н. Кучина Сбор и обработка материала — С.Н. Кучина, И.С. Шаповалов
Статистическая обработка данных — С.Н. Кучина Написание текста — С.Н. Кучина Редактирование — А.В. Щеголев, Р.Е. Лахин, Д.Л. Спивак
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В., Лобов М.А., Борисова М.Н., Луговой А.В. Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(2):61-66.
Ovezov AM, Knyazev AV, Panteleeva MV, Lobov MA, Borisova MN, Lugo-voy AV. Postoperative encephalopathy: pathophysiological and morphological bases of prevention in general anesthesia. Nevrologiya, nejropsikhiatriya, psikhosomatika. 2015;7(2):61-66. (In Russ.).
2. Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmus-sen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG; Nomenclature Consensus Working Group. Recommendations for the nomenclature of cogni-
tive change associated with anaesthesia and surgery-2018. British Journal of Anaesthesia. 2018;121(5):1005-1012. https://doi.Org/10.1016/j.bja.2017.11.087 3. Женило В.М., Акименко Т.И., Здирук С.В., Сорочинский М.А. Проблема синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции в анестезиологической и хирургической службе. Современные проблемы науки и образования. 2017;4. Ссылка активна на 08.10.23. Zhenilo VM, Akimenko TI, Zdiruk SV, Sorochinsky MA. The problem of the syndrome of postoperative cognitive dysfunction in the anesthesiology and surgical service. Sovremennyeproblemy nauki i obrazovaniya. 2017;4. (In Russ.). Accessed October 08, 2023. https://science-education.ru/ru/article/view?id=26675
4. Зозуля М.В., Ленькин А.И., Курапеев И.С., Лебединский К.М. Послеоперационные когнитивные расстройства: патогенез, методы профилактики и лечения (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2019;3:25-33.
Zozulya MV, Lenkin AI, Kurapeev IS, Lebedinskii KM. Postoperative cognitive disorders: pathogenesis, methods of prevention and treatment (literature review). Anesteziologiya iReanimatologiya. 2019;3:25-33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201903125
5. Patel N, Minhas JS, Chung EM. Risk Factors Associated with Cognitive Decline after Cardiac Surgery: A Systematic Review. Cardiovascular Psychiatry and Neurology. 2015;2015:370612.
6. Золотарева Л.С., Адлер А.В., Папонов О.Н., Степаненко С.М., Запу-ниди А.А. Влияние многократных анестезий на когнитивные функции у детей. Анестезиология и реаниматология. 2022;1:54-59. Zolotareva LS, Adler AV, Paponov ON, Stepanenko SM, Zapunidi AA. Effect of multiple anesthesias on cognitive function in children. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;1:54-59. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201154
7. Акименко Т.И., Женило В.М., Здирук С.В., Александрович Ю.С. Снижение частоты послеоперационных когнитивных нарушений после ампутации матки при ингаляционной анестезии севофлураном. Альманах клинической медицины. 2018;46(7):699-707.
Akimenko TI, Zhenilo VM, Zdiruk SV, Aleksandrovich YuS. Reducing the incidence of postoperative cognitive impairment after amputation of the uterus under inhalation anesthesia with sevoflurane. Al'manakh klini-cheskojmeditsiny. 2018;46(7):699-707. (In Russ.). https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-7-699-707
8. Карпицкая С.А., Харисов А.М., Хайруллин А.Р., Ершов А.В. Использование антиоксидантной защиты для стабилизации статико-локомо-торных функций — признаков послеоперационных когнитивных дисфункций при лапароскопической холецистэктомии. Военно-медицинский журнал. 2019;340(7):75-79.
Karpitskaya SA, Kharisov AM, Khairullin AR, Ershov AV. Use of antiox-idant protection for the stabilization of static-locomotor functions — signs of postoperative cognitive dysfunction in laparoscopic cholecystectomy. Voenno-medicinskijzurnal. 2019;340(7):75-79. (In Russ.).
9. Левин О.С., Ахметов В.В., Голубева Л.В. Динамика когнитивных функций у больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Неврологический журнал. 2006;4:14-19.
Levin OS, Akhmetov VV, Golubeva LV. Dynamics of cognitive functions in patients with atherosclerotic stenosis of the carotid arteries after carotid end-arterectomy. Nevrologicheskijzhurnal. 2006;4:14-19. (In Russ.).
10. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В., Пешкова О.П. Нейро-когнитивное и нейропсихологическое тестирование в кардиохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;2:80-90. Medvedeva LA, Zagorulko OI, Belov YuV, Peshkova OP. Neurocognitive and neuropsychological testing in cardiac surgery. Surgery. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2013;2:80-90. (In Russ.).
11. Басенко О.М., Недбайло И.Н., Астахов А.А., Синицкий А.И., Волошин Д.Г. Влияние вида анестезиологического пособия на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции у пациенток онкогинекологического профиля. Казанский медицинский журнал. 2018;99(4):549-555.
Basenko OM, Nedbaylo IN, Astakhov AA, Sinitsky AI, Voloshin DG. Influence of the type of anesthesia on the development of postoperative cognitive dysfunction in patients with oncogynecological profile. Kazanskij medi-tsinskijzhurnal. 2018;99(4):549-555. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/KMJ2018-549
12. Крюков Е.В., Давыдов Д.В., Хоминец В.В., Керимов А.А. Этапное лечение раненых с повреждением опорно-двигательной системы в современном вооруженном конфликте. Военно-медицинский журнал. 2023;344(3):4-17.
Kryukov EV, Davydov DV, Khominets VV, Kerimov AA. Staged treatment of the wounded with damage to the musculoskeletal system in modern armed conflict. Voenno-meditsinskijzhurnal. 2023;344(3):4-17. (In Russ.).
13. Самохвалов И.М., Щеголев А.В., Гаврилин С.В., Недомолкин С.В., Мешаков Д.П. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные проблемы и пути их решения. СПб: ИнформМед; 2013.
Samokhvalov IM, Shchegolev AV, Gavrilin SV, Nedomolkin SV, Mesha-
kov DP. Anesteziologicheskaya i reanimatologicheskaya pomoshch'postra-davshim spolitravmoj: sovremennyeproblemy iputi ikh resheniya. SPb: Inform-Med; 2013. (In Russ.).
14. Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Воробьев С.В. Когнитивные нарушения: Руководство для врачей. М.: МедПресс; 2019.
Emelin AYu, Lobzin VYu, Vorobyov SV. Kognitivnye narusheniya: Rukovod-stvo dlya vrachej. M.: MedPress; 2019. (In Russ.).
15. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal oof Psychiatric Research. 1975;12(3):89-98.
16. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003;103(5):11-18.
Andryushchenko AV, Drobizhev MYu, Dobrovolsky AV. Comparative assessment of the scales CES-D, BDI and HADS(d) in the diagnosis of depression in general medical practice. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii imeni S.S. Korsa-kova. 2003;103(5):11-18. (In Russ.).
17. Курганский Н.А., Немчин Т.А. Оценка психической активации, интереса, эмоционального тонуса, напряжения и комфортности. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. СПб: Питер; 2006:309-314.
Kurgansky NA, Nemchin TA. Otsenka psikhicheskoj aktivatsii, interesa, emotsional'nogo tonusa, napryazheniya i komfortnosti. Praktikum po obshchej, eksperimental'nojiprikladnoj psikhologii. SPb: Piter; 2006:309-314. (In Russ.).
18. Шакуров Р.Х. Психология смыслов: теория преодоления. Вопросы психологии. 2003;5:18-33.
Shakurov RKh. Psychology of meanings: the theory of overcoming. Voprosy psikhologii. 2003;5:18-33. (In Russ.).
19. Гордеева Т.О., Сычев О.А., Осин Е.Н. Диагностика диспозиционного оптимизма, валидность и надежность опросника ТДО-П. Психология. Журнал Высшей школы экономики. 2021;18(1):34-55.
Gordeeva TO, Sychev OA, Osin EN. Diagnostics of dispositional optimism, validity and reliability of the TDO-P questionnaire. Psikhologiya. Zhurnal VyssheJshkoly ekonomiki. 2021;18(1):34-55. (In Russ.).
20. Киреев С.С., Бадаква Т.Л., Чуканова О.А. Делирий в послеоперационном периоде (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2019;2.
Kireev SS, Badakva TL, Chukanova OA. Delirium in the postoperative period (literature review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologij. Elektron-noe izdanie. 2019;2. (In Russ.).
21. Щеголев А.В., Тужникова Н.В., Струков Е.Ю. Послеоперационный делирий: причины возникновения, диагностика, профилактика и лечение. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011;8(5):57-65. Shchegolev AV, Tuzhnikova NV, Strukov EYu. Postoperative delirium: causes, diagnosis, prevention and treatment. Vestnik anesteziologii i reani-matologii. 2011;8(5):57-65. (In Russ.).
22. Bilotta F, Lauretta MP, Borozdina A, Mizikov VM, Rosa G. Postoperative delirium: risk factors, diagnosis and perioperative care. Minerva Anestesio-logica. 2013;79(9):1066-1076.
23. Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога. Медицина неотложных состояний. 2017;4(83):9-15.
Novitskaya-Usenko LV. Postoperative cognitive dysfunction in the practice of an anesthetist. Meditsina neotlozhnykh sostoyanij. 2017;4(83):9-15. (In Russ.).
24. Biedler A, Juckenhofel S, Larsen R, Radtke F, Stotz A, Warmann J, Braune E, Dyttkowitz A, Henning F, Strickmann B, Lauven PM. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the "International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction" (ISPOCD 1). Anaes-thesist. 1999;48(12):884-895. https://doi.org/10.1007/s001010050802
Поступила 06.06.2023 Received 06.06.2023 Принята к печати 14.07.2023 Accepted 14.07.2023
