CC BY
18Клиническая медицина
УДК 616.24-008.4+616.12-008
© 2011 Е.Г. Зарубина, Ю.Л. Карпечкина, И.О. Прохоренко
ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА СКОРОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Изучались особенности течения ХОБЛ на фоне метаболического синдрома. Установлено, что метаболический синдром у пациентов с ХОБЛ приводит к значительному повышению риска сердечно-сосудистой патологии, и в первую очередь ИБС у лиц молодого работоспособного возраста, ускоряя развитие коронарного атеросклероза в среднем на 10 лет.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, метаболический синдром
Введение. Метаболический синдром (МС) - комплекс метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний патогенетически взаимосвязанных через инсулинорези-стентность (ИР), включающих нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД), артериальную гипертензию (АГ), сочетающихся с абдоминальным ожирением и атеро-генной дислипидемией. МС опасен своими осложнениями, так как поражение сосудов при нем является причиной развития артериальной гипертензии, инфаркте миокарда (ИМ), инсульта головного мозга, почечной недостаточности и других осложнений. Результаты исследования INTERHEART, проведенного в 52 странах мира, показали, что МС наблюдается сегодня у 26% взрослого населения планеты. Ранее считалось, что метаболический синдром -это удел людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Однако проведенное под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследование свидетельствует о том, что МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. Так, по данным учёных из University of Washington (Seattle), в период с 1994 по 2000 год частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4 процентов. ХОБЛ, особенно протекающая с легочной гипертензией (ЛГ), также имеет тенденцию к омоложению и приводит к поражению сосудистого русла, в первую очередь из-за вовлечения в патологический процесс эндотелия сосудов на фоне хронической гипоксии и синдрома гемоконцентрации, а нарушения газового гомеостаза, могут усугублять течение ИБС и АГ, способствуя развитию острого коронарного синдрома и ишемии головного мозга. Сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и МС в настоящее время значительно возрастает в связи с повышением распространенности в популяции обоих заболеваний. Сложности в диагностике и лечении этих пациентов заставляют медиков всех стран мира изучать особенности патогенеза и клинических проявлений этих ассоциированных состояний для формирования единых подходов к лечению подобных пациентов.
В связи с этим целью данного исследования стало изучение влияния МС на скорость формирования ИБС у пациентов с ХОБЛ.
Материал и методы исследования. Всего было обследовано 58 пациентов - 36 больных с ХОБЛ и МС (I группа) и 22 пациента с ХОБЛ (II группа, табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, по степени тяжести ХОБЛ
Степень тяжести ХОБЛ Пациенты с ХОБЛ+МС, n=36 Пациенты с ХОБЛ, n=22
Средняя степень тяжести 16 (44,4%) 9 (40,9%)
Тяжелое течение 20 (55,6%) 13 (59,1%)
Среди включенных в обследование было 24,1% женщин (14 человек) и 75,9% мужчин (44 человека). Все пациенты находились в возрасте от 40 до 59 лет. Длительность заболевания на момент начала обследования по ХОБЛ и МС составляла в возрастной группе 40-49 лет 7,6±1,6 лет и 10,8±2,7 лет, а в возрастной группе 50-59 лет - 15,7±2,0 лет и 19,9±2,8 лет соответственно в обеих группах. Подтверждение диагноза ХОБЛ и степени ее тяжести у пациентов, включаемых в обследование, осуществлялось в соответствии с рекомендациями GOLD (2007) на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев. МС верифицировался на основе критериев, утвержденных на I Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому (Берлин, 2005). Обе группы были статистически сопоставимы по возрастно-половому составу и характеру сопутствующей патологии.
Кроме этого, для выявления частоты распространенности ИБС среди пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ на фоне МС, нами было обследовано 1275, прошедших лечение в пульмонологических отделениях г. Самары в 2008 году по поводу обстрений бронхо-легочной патологии.
Основным методом обследования больных первой и второй групп был метод клинического анализа. Все пациенты обследовались по методикам, предусмотренным стандартами обследования пациентов с ХОБЛ и МС. У пациентов основной группы нами проводилось также изучение концентрации холестериана и основных классов липидов. Концентрация ХС ЛПНП рассчитывалась нами у пациентов по формуле Фридвальда (Fridwald W., 1972), при условии, что концентрация ТГ в крови не превышает 4,5 ммоль/л., а также определяли индекс атерогенности, который рассчитывался по формуле:
ИА= ОХС/ХС ЛПВП, при этом ИА>5 расценивался нами согласно рекомендациям ВНОК, как дислипидемия.
Кроме этого, больным обеих групп проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и мультиспектральная неинвазивная коронарография ().
Результаты и их обсуждение. Анализ медицинских карт и данных анамнеза 1275 больных позволил сделать вывод о том, что у пациентов с ХОБЛ на фоне МС ИБС формируется в среднем на 9,8±1,2 лет раньше, чем у больных без МС и проявляется в более тяжелой форме, чем в группе сравнения (рис.1).
Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ показали, что при наличии МС у пациентов с ХОБЛ на 25,6 % чаще, чем в группе сравнения в ночное время регистрируются выраженная синусовая аритмия, на 31,3 % преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады, а также на 29,8% различные нарушений ритма на фоне длительных, до 76,5+2,6 мин/сут., периодов ишемии миокарда (рис. 2), которые по времени совпадают с периодами наибольшей десатурации крови по данным пульсоксиметрии на фоне ухудшения бронхиальной проходимости.
Формирование ИБС у данной группы больных подтверждалось наличием бляшек в общей сонной артерии при проведении ультразвукового исследования, а также компьютерной мультиспектральной коронарографией (рис. 3, 4) и было связано в первую очередь по нашему мнению с нарушениями липидного обмена и повышением индекса атерогенности (табл. 2), характерными для МС.
I Количество пациентов с ХОБЛ и МС, имеющих ИБС,% ССТН ФК ССТН ІІФК ССТН ІІІФК ССТН V ФК
а
] Количество пациентов с ХОБЛ, имеющих ИБС,% ССТН ІІФК ССТН ІУФК
б
ССТНІФК ССТН ІІІФК
Рис.1. Доля пациентов, имевших ИБС, и структура стабильной стенокардии напряжения у них по ФК: а - у пациентов с ХОБЛ и МС, б - у пациентов с ХОБЛ
а
б
Рис. 2. а - периоды ишемии миокарда у пациента с ХОБЛ и МС (3ч 24мин, ЧСС 113 в 1 мин); б - частые
Эе: 603/4 1т: 13/13 : 0.0
2006,
AcqTm:J 1:13:42. £
Эрт: -90 Ш:
/
0.0 кУ 0.0 тА Ш 0.0 0.0 г
I с!: О С М / Ып:ОСМ / 1(±Ю W:501 1_:251
РРОУ: 0.0 х
Рис. 3. Мультиспиральная компъютерная коронарограмма пациента с ХОБЛ и МС со стенозом коронарных артерий (больной С, 42 года).
Somans/SCaScorma Thresholdh 1siVfviylARA DIAGNOSTIC CENTRE Ex: 1
С aScoring_Docu_ 1
0.0 kV
0.0 гпА
Tilt 0.0 Ш
0.0 s (4) pa
ld:DCM / Lin:DCIV1 / id:ID VV:50 L:200
(1) Lesion i-s volume based
(2) Equivalent Agatston score i3) IsotropiG-.i'nterpolated volume (4) Calibration Factor: 0.765
DFOV: 0.0 x 0.0cm
а
б
Рис.4. Мультиспиральная компьютерная коронарограмма пациента с ХОБЛ и МС со стенозом коронарных артерий: а - итоговая таблица, показывающая количество бляшек в каждой артерии, содержание в них фосфата кальция (мг) по методу И.Уооп и соавт. [11], а также кальциевый индекс (КИ) Агастона [7]; б - визуализация коронарных артерий с расположенными в них бляшками
Было установлено, что у пациентов с МС в более ранние сроки происходит формирование кальциноза короарных артерий, о чем свидетельствовали более высокие показатели кальциевого индекса (КИ), определенные по методу Агастона (табл. 3).
Таблица 3
Показатели индекса кальция по методу Агастона у пациентов с ХОБЛ на фоне и без метаболического синдрома
Количество баллов 40-49 лет 50-59 лет
ХОБЛ, п=8 ХОБЛ+МС, п=16 ХОБЛ, п=14 ХОБЛ+МС, п=20
0 1 (12,5%) - - -
1-10 2 (25,0%) 3 (18,7%) 3 (21,4%) 2 (10,0%)
11-100 4 (50,0%) 6 (37,5%) 5 (35,7%) 5 (25,0%)
101-400 1 (12,5%) 5 (31,3%) 4 (28,6%) 8 (40,0 %)
>400 - 2 (12,5%) 2 (14,3%) 5 (25,0%)
Большое число исследований, посвященных мультиспиральной КТ (МСКТ) коронарных артерий при диагностике гемодинамически значимого стенотического поражения (стеноз >50 %), показало, что она имеет в сравнении с коронарной ангиографией (КАГ): чувствительность 94-100 %, специфичность 95- 97 %, положительную предсказательную ценность 87-97 %, отрицательную предсказательную ценность 99-100 %, что свидетельствует об идентичности получаемых результатов МСКТ и КАГ в диагностике атеросклероза венечных артерий.
В соответствии с рекомендациями по интерпретации показателей КИ (0 баллов - очень низкий, 1-10 - низкий, 11-100 - умеренный, 101-400 - умеренно высокий и > 400 баллов высокий риски развития ИБС и сердечно-сосудистых заболеваний), нами было установлено, что присоединение МС к ХОБЛ повышает риск развития ИБС и других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ (табл. 4) в возрасте 40-49 лет в 3,5 раза (р<0,001), а в возрасте 50-59 лет в 1,5 раза (р<0,05). Нивелирование разницы рисков в более старшей возрастной группе, по-видимому, связано с достаточно выраженными возрастными изменениями коронарных сосудов в это время, что приводит к высокому риску острой коронарной патологии у большего количества обследованных из обеих групп вне зависимости от наличия или отсутствия МС.
Таблица 4
Соотношение рисков раннего развития ИБС и сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ
на фоне и без метаболического синдрома
Количество баллов 40-49 лет 50-59 лет
ХОБЛ, п=8 ХОБЛ+МС, п=16 ХОБЛ, п=14 ХОБЛ+МС, п=20
Высокая вероятность ИБС + умеренно высокий риск сосудистых нарушений 12,5% 31,3% 28,6% 40,0%
Высокая вероятность ИБС + высокий риск сосудистых нарушений - 12,5% 14,3% 25,0%
Итого 12,5% 43,8% 42,9% 65,0%
Относительный риск развития симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по методу H. Yoon и соавт., показал, что у 100,0% больных в возрасте 40-49 лет при отсутствии МС, уровень кальция не превышал 35,.6±5,9 мг, что, тем не менее, повышало риск развития сердечно-сосудистой патологии, по сравнению с людьми с нулевым уровнем кальция приблизительно в 3 раза и было обусловлено, по-видимому, наличием хронической гипоксии, приводящей к эндотелиальным нарушениям, а также сдвигам в состоянии кислотно-основного состояния и в антиоксидатной защите организма, изменение гомеостаза которых, по современным данным, может способствовать ускорению процессов атерогенеза.. Среди аналогичной группы пациентов с ХОБЛ и МС у 6-и больных (37,5%) уровень кальция находился в интервале между 80 и 400 мг, что повышало риск развития сердечно-сосудистой патологии у них в 8 раз по сравнению со здоровыми людьми. У остальных 10 пациентов уровень кальция соответствовал 56,7±6,2 мг. В следующем возрастном интервале эти различия сохранялись (табл. 5).
Таблица 5
Сравнительные показатели содержания кальция в бляшках коронарных артерий пациентов с ХОБЛ
на фоне и без МС в возрасте 50-59 лет
Содержание кальция, мг Количество пациентов с ХОБЛ, % Количество пациентов с ХОБЛ+МС, % Риск сердечно-сосудистой патологии (по сравнению с людьми с нулевым уровнем кальция)
1-79 28,6 10,0 3:1
80-399 57,1 60,0 8:1
>400 14,3 30,0 25:1
Помимо ИБС, у больных с ХОБЛ на фоне МС достоверно чаще развивались динамические (на 18,2 %, p<0,05) и острые нарушения мозгового кровообращения (на 12,3 %, p<0,05), чем у пациентов группы сравнения.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. МС у пациентов с ХОБЛ приводит к значительному повышению риска сердечнососудистой патологии, и в первую очередь ИБС у лиц молодого работоспособного возраста, ускоряя развитие коронарного атеросклероза в среднем на 10 лет.
2. При наличии МС у пациентов с ХОБЛ необходимо обязательная коррекция гиполипи-демическими препаратами и обязательная коррекция веса и уровня сахара в крови, а также ежегодные обследования пациентов на наличие ИБС, начиная с 30-летнего возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285 (19): 2486-2497
2. Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A et al. Electron-beam tomography coronary artery calcium and cardiac events: a 37-month follow-up of 5635 initially asymptomatic low- to intermediate-risk adults. Circulation 2003; 107 (20): 25716.
3. Messerli F.H. Implications of discontinuation of doxazosin arm of ALLHAT: the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Lancet 2000; 355: 863-864
4. Yoon HC, Goldin JG, Greaser LE et al. Interscan variation in coronary artery calcium calcification in a large asymptomatic patient population. Am J Roengenol 2000; 174: 803-9.
