CC BY
12УДК 616-035
© 2011 Е.Г. Зарубина, И.О. Прохоренко, Р.Ф. Бакчеева, М.В. Родимова
ПРИМЕНЕНИЕ ИВАБРАДИНА У ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Статья посвящена изучению влияния ивабрадина (кораксан, servier) на профилактику сердечнососудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ на фоне ИБС и ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом. Установлено, что ивабрадин может применяться у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями и у больных с кардиореспираторной патологией для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Ивабрадин достоверно снижает частоту приступов стенокардии и время безболевой ишемии миокарда, оптимизирует вен-тиляционно-перфузионные соотношения в легких, положительно влияет на профиль артериального давления у пациентов с ХОБЛ на фоне метаболического синдрома, повышает толерантность пациентов к физической нагрузке и снижает у них риск внезапной коронарной смерти.
Ключевые слова: ивабрадин, хроническая обструктивная болезнь легких, метаболический синдром, профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
Введение. В настоящее время не вызывает сомнения неоспоримая медико-социальная значимость хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая в структуре заболеваемости входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности и причинам инвалидности, занимая четвертое-пятое место среди прочих причин смерти. Основной контингент больных ХОБЛ, несмотря на значительное «омоложение» болезни в последние годы, -это люди старше 45 лет, именно в этой возрастной категории наблюдается частое сочетание ХОБЛ с сердечной патологией, и, в частности, с таким заболеваниям как ишемическая болезнь сердца (ИБС) [4]. В сочетании они составляют около 62 % в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп, а в структуре смертности от различных причин - более 50 %.
Еще одной значимой проблемой современности является ожирение и развитие метаболического синдрома (МС), темпы роста распространенности которого в ближайшие 25 лет при отсутствии его действенной профилактики могут увеличиться более чем на 50 % [8, 9]. Мета-анализ широкомасштабных исследований, проведенных в последнее время, показал что 15-22,6 % лиц в возрастной группе 30-69 лет в развитых странах мира имеют признаки МС, при этом в США этот показатель достигает 24 %. Принимая во внимание частое сочетание МС и расстройств дыхания во время сна, становится понятной опасность одновременного возникновения у пациентов ХОБЛ и МС.
Кроме этого, одним из ведущих синдромов, как ХОБЛ, так и ИБС является гипоксия, что приводит при их сочетании к быстрому прогрессированию атеросклероза и формированию сердечно-сосудистых осложнений. МС, обязательными проявлениями которого являются нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа, а также артериальная гипер-тензия тоже может способствовать, по-видимому, более быстрому формированию сердечнососудистой патологии у пациентов с ХОБЛ.
В связи с этим организация оптимального лечебного процесса, связанного с сочетанной патологией, остается наиболее сложной проблемой современной практической медицины [1, 2].
Формирование лечебной тактики в данном случае требует от врача обширных знаний по сопредельным дисциплинам в условиях отсутствия стандартов лечения сочетанной патологии. В настоящее время есть стандарты лечения пациентов с ИБС, ХОБЛ, нарушениями ритма и МС. Однако ни один из этих протоколов не учитывает возможность наличия сочетанной патологии, что делает их прямое использование невозможным. Проблематичными остаются вопросы лечения ИБС на фоне ХОБЛ (противопоказаны ß-блокаторы, Иапф, длительный прием мочегонных, зачастую нитраты - на фоне приема «Силденафила»), а также ХОБЛ на фоне ИБС (негативное влияние бронхолитиков) и МС при наличии бронхообструктивной патологии (глюкокортикостероиды повышают уровень глюкозы в крови, влияют на уровень артериального давления).
Цель исследования. Целью данного исследования стало изучение влияния ивабрадина (кораксан, servier) на профилактику сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ на фоне ИБС и ХОБЛ в сочетании с МС.
Материал и методы исследования. Всего в исследование было включено 114 пациентов, из них 76 человек (55 мужчин и 21 женщина) составили лица с ХОБЛ в сочетании с ИБС (I группа) и 38 пациентов (28 женщин и 10 мужчин) — с ХОБЛ на фоне МС (II группа). Средний возраст пациентов не превышал 55,6+ 2,2 лет и 50,1+ 2,6 лет соответственно. Среди включенных в обследование пациентов все больные с ХОБЛ имели среднюю степень тяжести заболевания и дыхательную недостаточность не выше второй степени (ДНПст.), стабильная стенокардия напряжения 11ФК наблюдалась у 62 пациентов и ШФК - у 14 обследованных из первой группы. Всем пациентам назначался ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки. Назначение кораксана обследованным из второй группы было обусловлено стойкой синусовой тахикардией, являющейся, по-видимому, одним из компенсаторных механизмов хронической дыхательной недостаточности. Эффективность проводимой терапии оценивалась через 3 месяца после начала лечения.
Всем пациентам обеих групп проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее общий и биохимические анализы крови, электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ и уровня артериального давления (АД) [3]. Газовый состав капиллярной (условно артериальной) крови - РаО2 и РаСО2 (мм. рт. ст.) исследовался на анализаторе газов крови, электролитов и метаболитов «Medica Easytraf Analyser - 2002» (США) по методике, описанной в инструкции к прибору, сатурация крови - с помощью пульсоксиметра ПНОСК-22 (Россия), функция внешнего дыхания (ФВД) - с помощью компьютерного спирографа (Pulmo 236, США). Для определения толерантности к физической нагрузке всем больным проводился тест с 6-минутной ходьбой (до и после лечения «Кораксаном»), уровень давления в легочной артерии определялся при эхо-кардиографическом исследовании (среднее давление в легочной артерии рассчитывали по формуле, предложенной A.Kitabatake и соавт., 1983) [7].
Результаты и их обсуждение. У всех пациентов первой группы, начиная со второй недели лечения, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение количества приступов стенокардии в неделю (с 11,2+1,9 до 5,6+1,6) с одновременным уменьшением дозы нитратов в среднем на 6,7+1,2 таблеток в неделю и снижением средней ЧСС, как в покое, так и при физической нагрузке с 92,6+2,2 до 75,4+1,8 и со 119,9+3,2 до 95,9+2,8 уд/мин соответственно, что было обусловлено основным механизмом действия препарата - ингибированием ДГ^каналов си-
нусового узла сердца, и, как следствие этого, снижением потребностей миокарда в кислороде. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, у пациентов и первой, и второй групп наблюдения отмечалось уменьшение периодов безболевой ишемии миокарда в среднем на 47,6 % у больных с ХОБЛ на фоне ИБС (с 67,2+3,5 мин сут до 35,2+3,0 мин сут, р<0,05) и на 54,3 % у обследованных с ХОБЛ и МС (с 62,2+4,5 мин сут до 28,4+2,1 мин сут, р<0,05), которые в большинстве случаев возникали у больных второй группы до назначения кораксана преимущественно в ночное время суток или после приступов удушья. Подобное улучшение кислородного обеспечения миокарда было связано с изменением газового состава крови обследованных (увеличение РаО2 на 15,6 % и снижение РаСО2 на 12,6 %) на фоне сокращения среднего ЧСС; исчезновение связанного с тахикардией гипердинамического типа кровообращения обусловило улучшение условий для оксигенации крови в легких и снижение гипок-сической нагрузки на ткани и органы пациентов. Кроме этого, нормализация гемодинамиче-ских параметров, по-видимому, привела к значительному снижению давления в легочной артерии у пациентов обеих групп (табл. 1).
Таблица1
Показатели давления в легочной артерии у пациентов V группы с тяжелым течением ХОБЛ в период ремиссии, получавших «Силденафил»
Давление в ЛА До начала лечения После лечения
I группа, п=76 I группа, п=76 I группа, п=76 II группа, п=38
Среднее давление в ЛА в покое, мм.рт.ст. 44,9+1,1 43,7+1,3 34,6+1,2* 32,0+1,1*
Среднее давление в ЛА при нагрузке, мм.рт.ст. 58,3+1,0 59,2+1,5 45,8+1,3* 42,6+1,6*
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Через месяц лечения кораксаном наблюдалась положительная динамика в изменении газового гомеостаза крови больных - увеличение толерантности к физической нагрузке у всех обследованных. При этом расстояние, пройденное пациентами за 6 мин. со стенокардией 11ФК, увеличилось на 156,6+9,6 м, ШФК - на 101,3+5,6м и у больных из второй группы - на 164,7+8,6м.
После курса лечения ивабрадином у всех больных, включенных в обследование, была отмечена нормализация циркадного индекса - 1,26+0,2 [5, 6].
Кроме этого, было установлено, что у пациентов с ХОБЛ на фоне МС после лечения ивабрадином достоверно (р<0,05) уменьшилось количество пациентов с неблагоприятными профилями АД (табл. 2).
Ни у одного из включенных в обследование пациентов применение кораксана не приводило к ухудшению бронхиальной проходимости, что подтверждалось клиническими проявлениями заболевания и данными объективного и инструментальных обследований (табл. 3).
Таблица 2
Особенности профилей АД у пациентов II группы
Нозологические формы Количество больных с различными профилями АД, %
Dippers Non-dippers Over-dippers Night-peakers
До лечения 37,1 24,1 2,0 36,8
После лечения 62,2* 18,6* 2,8 16,4*
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Таблица 3
Показатель I группа, n=76 II группа, n=38
До лечения После лечения До лечения После лечения
ЖЕЛ, л 70,8+0,9 71,1+1,1* 71,0+0,7 71,8+0,8*
ОФВь л/с 53,3+1,4 53,8+1,2* 54,5+0,9 54,8+0,9*
ПОСвыд., л/с 44,7+1,9 50,0+1,3* 47,1+0,6 48,8+1,5*
Индекс Тифно,% 76,8+1,5 77,4+0,9* 75,9+1,2 76,3+1,1*
Примечание: *р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
По нашему мнению, стабильное течение дыхательной недостаточности у пациентов групп наблюдения было связано с улучшением гемодинамики в малом круге кровообращения и отсутствием влияния на бронхиальную проходимость со стороны ивабрадина. Выводы
1. Ивабрадин является эффективным антиангинальным препаратом при кардиореспира-торной патологии, достоверно снижает частоту приступов стенокардии и время безболевой ишемии миокарда, оптимизирует вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, положительно влияет на профиль артериального давления у пациентов с ХОБЛ на фоне метаболического синдрома, повышает толерантность пациентов к физической нагрузке и снижает у них риск внезапной коронарной смерти.
2. Ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки может применяться у пациентов с бронхообст-руктивными заболеваниями и у больных с кардиореспираторной патологией для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. // Клин. Мед. 2006. Т. 84. № 10. С. 16-23.
2. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Погонченкова И.В. // Кардиоваск. Тер. Профил. 2004. № 4. С. 33-42.
3. Недашковский В.Н. Суточные профили артериального давления и функции эндотелия у больных с артериальной гипертонией различных категорий риска и их динамика при длительной гипотензивной терапии. М, 2003. 21 с.
4. Попова М.А., Терентьева Н.Н.// Кардиоваск. Тер. Профил. 2006. № 3. С. 32-38.
5. Alen H, Madhavan S, Kivlighn //Hypertension. 2000. № 38. P. 14-15.
6. Galie N., Manes A., Branzi A. //Eur. Respir. J. 2002. № 20. P. 1037-1049.
7. Kitabatake A. //Circulation. 1983. № 68. P. 302-309.
8. Schonhofer B., Barchfeld T., Kohler D. //Thorax. 2001. № 56. P. 524-528.
9. Weitzenblum Е, Chaouat А. //Eur. Respir. J. 2001. № 18. Р.251-253.
