CC BY
34
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
УДК: 616.831-005-036.11-053.9:616-039.72
ВЛИЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА ИСХОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В.Н. КОХНО*, Д.В. КОМЗИН**, В.Ю. РОГОВСКИХ**, Е.М. ЛОКТИН**, А.Н. ШМАКОВ*, Т.С. ФЛЯГИН**
*Новосибирский Государственный Медицинский Университет, Красный проспект, 52, г. Новосибирск, 630091, Россия, e-mail: [email protected], [email protected]
**МБУЗ НСО Городская Клиническая Больница №2, ул. Ползунова 21, г. Новосибирск, 630051, Россия,
e-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
Аннотация. В работе обсуждается актуальность совершенствования методов интенсивной терапии, и респираторной тактики ведения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также влияние способа обеспечения искусственных дыхательных путей и его влияние на вероятность развития нозокомиальной пневмонии у пожилых пациентов данной категории. Большинство неблагоприятных исходов у пациентов, переживших острейший период острого нарушения мозгового кровообращения, связано с септическими осложнениями, а из них приоритетна нозокоми-альная пневмония, ассоциированная с необходимостью искусственной вентиляции лёгких. В работе отслеживается прогностическое значение пресепсина, как предиктора сепсиса, развития нозокоми-альной пневмонии и вероятной летальности у неврологических пациентов находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Предпочтение отдается ранней интубации пациентов и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. С момента третьих суток искусственной вентиляции лёгких, отслеживается влияние выбора дальнейшего способа обеспечения проходимости дыхательных путей на последующую летальность - интубация трахеи, методика инвазивной традиционной трахеостомии и методики транскутанной дилатационной трахеостомии. Авторы наглядно показывают что метод наложения транскутанной дилатационной трахеостомы можно считать методом выбора для создания искусственных дыхательных путей, поскольку она обеспечивает снижение риска пневмонии и улучшает прогноз.
Ключевые слова: пожилые пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, искусственная вентиляция лёгких, трахеостомия, нозокомиальная пневмония, пресепсин, летальность.
ARTIFICIAL AIRWAY EFFECTS ON OUTCOMES OF INTENSIVE CARE OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE STROKE
V.N. KOKHNO*, D.V. KOMZIN**, V.Y. ROGOVSKIKH**, E.M. LOKTIN**, A.N. SHMAKOV*, T.S. FLYAGIN**
* Novosibirsk State Medical University, Krasny prospect, 52, Novosibirsk, 630091, Russia, e-mail: [email protected], [email protected] **Novosibirsk State City Clinical Hospital № 2, Polzunov str., 21, Novosibirsk, 630051, Russia,
e-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
Abstract. This article discusses the relevance of improving the methods of intensive care, respiratory and tactics of management of patients with acute ischemic stroke, as well as the effects of a method of providing artificial airway and its impact on the likelihood of developing nosocomial pneumonia in elderly patients in this category. The most of adverse outcomes in patients, who survived an acute period of acute ce-rebrovascular accident (CVA), are associated with septic complications and of these priority nosocomial pneumonia associated with the necessity of artificial lung ventilation (ALV). The prognostic significance of presepsin as a predictor of sepsis as well as development of nosocomial pneumonia and probable mortality in neurological patients on mechanical ventilation is observed this paper. The preference is given early intubation and transfer patients on mechanical ventilation. Since the third day of mechanical ventilation it is traces the influence of the choice of the further a method of providing the airway on subsequent mortality: tracheal intubation, traditional invasive technique of tracheostomy and transcutaneous methods of dilated tracheostomy. The authors demonstrate that the method of applying transcutaneous dilated tracheostomy
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
is considered as treatment of choice for the creation artificial airway because it reduces the risk of pneumonia and improves the prognosis.
Key words: elderly patients with stroke, mechanical ventilation, tracheostomy, nosocomial pneumonia, presepsin, mortality.
Интенсивная терапия и качество реабилитации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) быстро совершенствуются, но далеко не все аспекты проблемы поддаются решению и лишены противоречий. Прежде всего, большинство пациентов с ОНМК - это люди пожилого и старческого возраста, имеющего свою специфику. Сюда относят: сниженные энергетические резервы; недостаточную напряжённость противоинфек-ционного иммунитета; гиподинамию; сниженные возможности поддержания агрегатного состояния крови; множественные фоновые хронические заболевания и состояния [1-5,14]. Большинство неблагоприятных исходов у пациентов, переживших острейший период ОНМК, связано с септическими осложнениями, а из них приоритетна нозокомиальная пневмония, ассоциированная с необходимостью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Стремление избежать развития пневмонии является причиной двух антагонистических стратегий обеспечения внешнего дыхания при ОНМК. Первая стратегия - ранняя интубация трахеи и начало ИВЛ при нарастании признаков острой церебральной недостаточности, не дожидаясь появления дыхательной недостаточности; вторая -интубация трахеи и ИВЛ рассматриваются как вынужденные меры, к которым следует прибегать только при декомпенсации функций внешнего дыхания, в том числе исчезновения нейрореспираторного драйва [6-12]. Управление параметрами ИВЛ хорошо разработано и не является проблемой. Риск инфекционных осложнений обусловлен, прежде всего, самим фактом создания искусственных дыхательных путей. Преимущество, безусловно, принадлежит трахеостомическим канюлям, как средству улучшить биомеханику дыхания по сравнению с использованием относительно длинных эн-дотрахеальных трубок. Однако не всеми авторами переход с дыхания через эндотрахеаль-ную трубку на дыхание через трахеостомиче-скую канюлю признаётся необходимым [1,13]. Работы, сравнивающие достоинства и недостатки различных методик доступа для наложения трахеостомических канюль, немногочис-
ленны и, как правило, субъективны. Таким образом, нам представилось актуальным исследование, направленное на выявление связи но-зокомиальной пневмонии со способом обеспечения проходимости дыхательных путей при длительной ИВЛ.
Цель исследования - сравнение частоты развития нозокомиальной пневмонии, влияющей на конечный результат интенсивной терапии у пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в зависимости от способа длительного поддержания проходимости дыхательных путей.
Материалы и методы исследования. Проспективное клиническое исследование с рандомизацией блочным методом выполнено в 2012-2015 годах на базе Отделения анестезиологии и реанимации, ГБУЗ НСО ГКБ №2 г. Новосибирска.
Критерии исключения: летальный исход до седьмых суток наблюдения (два пациента); экстубация до седьмых суток наблюдения (один пациент); возраст менее 50 лет (двое). Продолжительность наблюдения 7 суток с момента интубации трахеи. После применения критериев исключения сформировано три группы пациентов. В группу I (31 участник) вошли пациенты, которым поддержание проходимости дыхательных путей до окончания времени наблюдения обеспечивалось продлённой интубацией трахеи, поскольку трахеосто-мия в указанные сроки была невозможна по объективным причинам. Эта группа рассматривалась как группа сравнения. Решение о трахеотомии или транскутанной дилатационной трахеостомии принимали к исходу третьих суток ИВЛ. Эти пациенты распределены в группы II и III путём рандомизации блочным методом (блоки по 4). Пациентам группы II (30 человек) к началу четвёртых суток искусственной вентиляции лёгких выполнена трахеотомия обычным хирургическим способом; пациентам группы III (30 человек) к началу четвёртых суток искусственной вентиляции выполнена дилата-ционная транскутанная трахеотомия. В каждой группе выделено по две подгруппы: «a» - заболевание закончилось благоприятно, то есть,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
переводом в профильное отделение с последующей выпиской из стационара; «Ь» - летальный исход. Характеристики участников приведены в табл. 1.
Таблица 1
Характеристики пациентов в выделенных группах
Показатели Группа I (N=31) Группа II (N=30) Группа III (N=30)
a b a b a b
Численность 13 18 16 14 26 4
Гендерное отношение «м : ж» 1.17 1.25 2.2 1.3 1.2 1.0
Возраст 50-59 лет 4 1 0 3 0 0
Возраст 60-69 лет 2 8 2 1 5 2
Возраст 70-79 лет 7 9 14 10 21 2
Этапы исследования: 1 - первые сутки после интубации трахеи; 2 - третьи сутки наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - до наложения трахеостомы пациентам из групп II и III; 3 - пятые сутки наблюдения, то есть, вторые сутки после наложения трахеостом пациентам групп II и III; 4 -седьмые сутки наблюдения в ОРИТ и, соответственно, трое суток после наложения трахео-стом пациентам групп II и III. Протокол интенсивной терапии во всех группах соответствовал требованиям ведения инсульта принятым Минздравсоцразвития 10 февраля 2005 г. Окси-генационную функцию лёгких оценивали по индексу Горовица (PaO2/FiO2). Выраженность и скорость нарастания воспалительной реакции на внутримозговой дефект, инородное тело в трахее и присоединение инфекции регистрировали по концентрации пресепсина (ПС) - N-концевого фрагмента рецепторов макрофагов «CD14» (sCD14 ST) по стандартной методике PATHFAST. Результаты приведены в табл. 2,3. Диагноз нозокомиальной пневмонии (табл. 4) подтверждали оценкой по Шкале клинической оценки инфекций легких (Qimcal Pulmonary Infection Score, CPIS) по Pugin et al. (2008 год). Распределение данных в совокупности было близко к нормальному (критерий согласия Колмогорова 0,890 по Лилиефорсу), но для анализа данных использованы непараметрические критерии: Манна-Уитни, х2, критерий Вилкоксона для сравнений типа «до-после», тест Крускала-Уоллиса и критерий Данна для множественных сравнений.
Поскольку все пациенты на первых двух этапах были интубированы, находились в оди-
наковых условиях ухода и не имели различий в составе и объёме терапии, сравнения значений исследуемых показателей на этапах 1 и 2 проведены для исключения влияния возможных исходных различий на последующую летальность. Как видно из табл. 2, во всех подгруппах показатель уровня пресепсина на втором этапе обнаружил статистически значимое отклонение от исходных значений. При сравнении внутри каждой группы показателей в подгруппах «a» и «b» по критерию Манна-Уитни статистически значимых различий на первом и втором этапах не получено. Таким образом, через трое суток после интубации трахеи, выделенные группы и подгруппы внутри их -продемонстрировали репрезентативность и однородность. Для индекса «PaO2/FiO2» (табл. 3) ко второму этапу отмечена такая же закономерность, при этом ни в одном случае индекс не снижался до 200 мм.рт.ст.
На следующих этапах появились отличия в динамике результатов. Уровень ПС в подгруппах «b» на этапах 3 и 4 был значительно выше, чем в подгруппах «а» (для группы I р=0.000, для группы II р=0.000, для группы III р=0.001). На этапе 4 у всех пациентов из подгрупп «b» концентрация ПС в плазме превышала 1000 пг/мл, а у пациентов из подгрупп «а» такое повышение показателя являлось казуистикой (у одного пациента из группы I и у одного из группы III).
На этапе 3 значения индекса «PaO2/FiO2» были существенно ниже в подгруппах «b» в сравнении с подгруппами «а» (в группе I р=0.000; в группе II р=0.01, в группе III р=0.034), однако критические значения менее 200 мм.рт.ст отмечались в единичных случаях (у троих пациентов в группах I и II, у двоих в группе III. На этапе 4 для всех пациентов из подгрупп «b» индекс снижался ниже 200 мм.рт.ст и становился неуправляемым, а в подгруппах «а» стабилизировался на уровне предыдущего этапа (для всех групп р=0.000).
Баллы шкалы CPIS фиксировали на этапах 2 (начало четвёртых суток после интубации трахеи, в группах II и III до наложения трахеостом) и 4 (седьмые сутки наблюдения, для группы I совпадает с длительностью стояния эндотрахе-альной трубки, для групп II и III - трое суток после замены эндотрахеальных трубок на тра-хеостомические канюли). Второй этап использован в качестве исходного. На этапе 2 ни у одного пациента не набралось 7 баллов по CPIS,
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 1 - С. 103-108 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
однако в подгруппах «b» оценки были значимо выше, чем в подгруппах «а» (в группе I р=0.000; в группе IIр=0.003; в группе IIIр=0.001). На этапе 4 у всех пациентов с неблагоприятным конечным результатом лечения (подгруппы «b») оценка превышала 7 баллов, а у пациентов из подгрупп «а» оценка не превышала 5 баллов. Как и на этапе 2, различия оценок между подгруппами были статистически значимы (в группе I р=0.000; в группе II р=0.000; в группе III р=0.002). Показатели приведены в табл. 4.
Таблица 2
Динамика концентрации пресепсина (пг/мл) в выделенных подгруппах на этапах исследования (М±а)
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе; ! - для этапов 3 и 4 статистически значимое отличие от значения признака на предыдущем этапе (р<0.05; критерий Крускала - Уоллиса; критерий множественного сравнения Данна)
Таблица 3
Динамика индекса «PaÜ2/FiO2» (мм.рт.ст) в выделенных подгруппах на этапах исследования (М±а)
Подгруппы Этапы исследования
1. 2. 3. 4.
Ia 246±2.21 243±3.25* 243±3.01* 242±1.66*
Ib 243±1.89 234±19.6* 230±17.7* 190±7.64*!
lla 242±13.5 231±22.3* 238±17.6 239±11.6
IIb 246±2.37 232±20.6* 238±12.8 190±0.83*!
IIIa 246±2.2 242±10.1* 241±9.93 242±2.03
IIIb 245±2.89 230±25.5* 221±39.7 183±15.4*!
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе; ! - для этапов 3 и 4 статистически значимое отличие от значения признака на предыдущем этапе (р<0.05; критерий Крускала-Уоллиса; критерий множественного сравнения Данна)
Таблица 4
Баллы шкалы CPIS в подгруппах выделенных групп на этапах наблюдения 2 и 3 (М±а)
Подгруппы Баллы CPIS, этап 2 Баллы CPIS, этап 4
Ia 1.46±0.967 3.46±1.39*
Ib 3.5±1.689! 9.44±1.79*!
IIa 1.69±1.014 3.25±1.0*
IIb 3.07±1.269! 9.5±1.951*!
IIIa 1.54±0.859 3.54±1.772*
IIIb 4.25±0.957! 9.5±2.38!
Примечание: * - статистически значимое отличие от значения признака на первом этапе (критерий Вил-коксона; р<0.02. ! - статистически значимое отличие от подгруппы «а» на данном этапе, критерий Манна - Уитни, комментарий в тексте)
Результаты и их обсуждение. Из полученных результатов следует, что, независимо от способа обеспечения проходимости дыхательных путей, у пожилых пациентов с ОНМК уже к третьим суткам ИВЛ уровень ПС в плазме свидетельствовал о возможности сепсиса. К пятым суткам наблюдения концентрация ПС продолжала повышаться, при этом быстрее и выше нарастали значения показателя у пациентов с последующим неблагоприятным исходом, превышая 500 пг/мл у всех пациентов из подгрупп «Ь». К седьмым суткам ИВЛ для всех пациентов с последующим неблагоприятным исходом были характерны значения ПС более 1000 пг/мл, что соответствовало высокому риску тяжёлого сепсиса и септического шока. Снижение индекса «PaO2/FiO2» до значений менее 200 мм.рт.ст и повышение оценки по шкале CPIS до 7 и более баллов также были характерны для пациентов с последующим летальным исходом, но, в отличие от ПС, достигали критических значений только к седьмому дню наблюдения. При попытке использовать значение уровня ПС5600 пг/мл на этапах 2 и 3 в качестве предиктора повышения оценки по CPIS до 7 и более баллов, оказалось, что на этапе 2 чувствительность этого теста для группы I составила 0.58, для группы II - 0.57, и для группы III - 0.33. На этапе 3 чувствительность повысилась: для всех групп она составила 1.0, что позволяло предвидеть развитие пневмонии за 2-3 суток до рентгенологического контроля. Летальность в группах I и II статистически незначимо отличалась, а в группе III была существенно ниже, чем в упомянутых группах (2=6.429; р=0.011). Это свидетельствовало о преимуществе транс-
Подгруппы Этапы исследования
1. 2. 3. 4.
Ia 391±0.0001 507±87.8* 544±113.5* 579±179*
Ib 383±35.8 534±76.6* 930±143*! 1380±245*!
IIa 395±12.4 490±93.4* 519±80.1* 511±110*
IIb 402±23.5 523±70.2* 910±64.9*! 1247±282*!
IIIa 390±20.9 476±64.6* 565±128*! 541+148*
IIIb 402±24.2 543±95.4* 981±70.4*! 1680±132*!
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
кутанной дилатационной трахеостомии перед хирургической трахеотомией и продлённой интубацией трахеи, поскольку других отличий в состоянии пациентов и терапевтической тактике не было. Выводы:
1. Непосредственной причиной смерти пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения по преимуществу является нозокомиальная пневмония.
2. Тяжесть пневмонии, а также риск летального исхода у пожилых людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения ас-
Литература
1. Баишев С.Н., Кондратьев А.Н., Семенькова Г.В. Прогностические критерии для выполнения трахеостомии в нейрореанимации // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 3. С. 54-56.
2. Василянский В.В., Кулигин А.В. Трахеостомия в нейрореанимации: положительные и отрицательные моменты // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. T. 3, № 2. С. 85.
3. Грицан А.И., Гезенкампф А.А., Довбыш Н.Ю. Влияние вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, на результаты лечения больных с геморрагическим инсультом // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. №3. С. 26-31.
4. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Суворов С.Г. Применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии в России // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 2. С. 64-69.
5. Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Москва, 2009.
6. Шпанер Р.Я. Респираторная поддержка больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния // Вестник современной клинической медицины. 2015. T. 8, № 4. С. 68-73.
7. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning / Damas P. [et al.]. // Crit. Care Med. 2015. Vol. 43, N1. P. 22-30.
8. Dayts O. Evidence-based protocol: diagnosis and treatment of catheter-associated urinary tract infection within adult neurocritical care patient population // Nurs. Clin. North. Am. 2014. Vol. 49, N1. P. 29-43.
социированы не столько с искусственной вентиляцией лёгких, сколько с искусственными дыхательными путями.
3. Транскутанную дилатационную трахео-стомию можно считать методикой выбора для создания искусственных дыхательных путей, поскольку она обеспечивает снижение риска пневмонии и улучшает прогноз.
4. Повышение уровня пресепсина опережает падение индекса «PaO2/FiO2» и повышение оценки по шкале CPIS, то есть, обладает прогностической ценностью.
References
Baishev SN, Kondrat'ev AN, Semen'kova GV. Prognos-ticheskie kriterii dlya vypolneniya trakheostomii v neyroreanimatsii [Prognostic criteria for performing a tracheostomy in neuroreanimation]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;3:54-6. Russian. Vasilyanskiy VV, Kuligin AV. Trakheostomiya v ney-roreanimatsii: polozhitel'nye i otritsatel'nye momen-ty [Tracheostomy in neuroreanimation: positive and negative aspects]. Byulleten' meditsinskikh internet -konferentsiy. 2013;3(2):85. Russian. Gritsan AI, Gezenkampf AA, Dovbysh NYu. Vliyanie ventilyatsii legkikh, kontroliruemoy po ob"emu i po davleniyu, na rezul'taty lecheniya bol'nykh s gemor-ragicheskim insul'tom [Effect of mechanical ventilation, controlled by volume and pressure, the results of treatment of patients with hemorrhagic stroke]. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012;3:26-31. Russian.
Protsenko DN, Yaroshetskiy AI, Suvorov SG. Prime-nenie IVL v otdeleniyakh reanimatsii i intensivnoy terapii v Rossii [The use of mechanical ventilation in the intensive care unit in Russia]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;2:64-9. Russian. Chuchalin AG, Gel'fand BR. Nozokomial'naya pnev-moniya u vzroslykh. Rossiyskie natsional'nye reko-mendatsii [Nosocomial pneumonia in adults. Russian national recommendations]. Moscow; 2009. Russian. Shpaner RYa. Respiratornaya podderzhka bol'nykh v ostrom periode subarakhnoidal'nogo krovoizliyaniya [Respiratory support patients with acute subarachno-id hemorrhage]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2015;8(4):68-73. Russian. Damas P, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated conditions: a randomized controlled trial with subglottic secretion suctioning. Crit. Care Med. 2015;43(1):22-30.
Dayts O. Evidence-based protocol: diagnosis and treatment of catheter-associated urinary tract infection within adult neurocritical care patient population. Nurs. Clin. North. Am. 2014;49(1):29-43.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 103-108
9. A simple prediction score for developing a hospital-acquired infection after acute ischemic stroke / Friedant A.J., Gouse B.M. [et al.] // J. Stroke. Cerebro-vasc. Dis. 2015. Vol. 24, N3. P. 680-686.
10. Strategies to enhance adoption of ventilator-associated pneumonia prevention interventions: a systematic literature review / Goutier J.M., Holzmuel-ler C.G., Edwards K.C. [et al.] // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2014. Vol. 35, №8. P. 998-1005.
11. Impact of stroke-associated infection on long-term survival: a cohort study / Kwan J., Pickering R.M., Kunkel D. [et al.] // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 2013. Vol. 84, N3. P. 297-304.
12. Ottosen J., Evans H. Pneumonia: challenges in the definition, diagnosis, and management of disease // Surg. Clin. North. Am. 2014. Vol. 94, N6. P. 13051317.
13. Prospective quality initiative to maximize dys-phagia screening reduces hospital-acquiredpneumonia prevalence in patients with stroke / Titsworth W.L., Abram J., Fullerton A. [et al.] // Stroke. 2013. Vol. 44, N11. P. 3154-3160.
14. A comparison of APACHE II and CPIS scores for the prediction of 30-day mortality in patients with ventilator-associated pneumonia / Zhou X.Y. [et al.] // Int J Infect Dis. 2015. Vol. 30. P. 144-147.
Friedant AJ, Gouse BM, et al. A simple prediction score for developing a hospital-acquired infection after acute ischemic stroke. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2015;24(3):680-6.
Goutier JM, Holzmueller CG, Edwards KC, et al. Strategies to enhance adoption of ventilator-associated pneumonia prevention interventions: a systematic literature review. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2014;35(8):998-1005.
Kwan J, Pickering R. M., Kunkel D, et al. Impact of stroke-associated infection on long-term survival: a cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2013;84(3):297-304.
Ottosen J, Evans H. Pneumonia: challenges in the definition, diagnosis, and management of disease. Surg. Clin. North. Am. 2014;94(6):1305-17.
Titsworth WL, Abram J, Fullerton A, et al. Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquiredpneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke. 2013;44(11):3154-60.
Zhou XY, et al. A comparison of APACHE II and CPIS scores for the prediction of 30-day mortality in patients with ventilator-associated pneumonia. Int J Infect Dis. 2015;30:144-7.
