CC BY
123
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-001.17-06:616.24-002
Спиридонова Т.Г., Жиркова Е.А., | Смирнов С.В., Боровкова Н.В., Борисов В.С., Логинов Л.П., Андреев Ю.В.
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ И ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения
г. Москвы», 129090, Москва
Введение. Нозокомиальная пневмония у пострадавших с ожоговой и ингаляционной травмой (ИТ) является наиболее частым инфекционным осложнением и причиной летального исхода.
Материал и методы. Обследованы и пролечены 88 пациентов, из которых у 42 развилась пневмония. Изучена зависимость развития нозокомиальной пневмонии от возраста и пола пациентов, площади ожога (общей, поверхностного, глубокого), ингаляционной травмы и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Проведено сравнительное изучение показателей апоптоза у 20 пациентов, течение ожоговой болезни которых осложнилось пневмонией, и 18 пациентов без пневмонии.
Результаты. Выявлена статистически значимая зависимость частоты развития пневмонии от общей площади ожога (p = 0,029; критерий Манна-Уитни) и площади глубокого ожога (p = 0,033; критерий Манна-Уитни), ИТ 3-ей степени тяжести (p < 0,001; точный критерий Фишера) и ИВЛ (p < 0,001; двухсторонний точный критерий Фишера). Не выявлено зависимости развития пневмонии от возраста (p = 0,535; критерий Манна-Уитни), пола пациентов (p = 0,364; точный критерий Фишера) и площади поверхностного ожога (p = 0,836; критерий Манна-Уитни). Показана статистически значимая разница количества лимфоцитов на поздних стадиях апоптоза в венозной крови в 1-2-е сутки после травмы у больных с последующим развитием пневмонии и без неё (p = 0,031; тест Манна-Уитни).
Заключение. Частота развития нозокомиальной пневмонии у обожжённых зависит от общей площади поражения и площади глубокого ожога. Пол, возраст и площадь поверхностного ожога не влияют на частоту развития пневмонии. При ИТ 3-ей степени тяжести нозокомиальная пневмония развивается чаще, чем при ИТ 2-й степени тяжести, и при ИВЛ чаще, чем при самостоятельном дыхании. В 1-2-е сутки после травмы количество лимфоцитов в позднем апоптозе значительно выше у больных с последующим развитием пневмонии, чем у больных без развития пневмонии.
Ключевые слова: ожоговая травма; ингаляционная травма; нозокомиальная пневмония; показатели апоптоза.
Для цитирования: Спиридонова Т.Г, Жиркова Е.А., Смирнов С.В., Боровкова Н.В., Борисов В.С., Логинов Л.П., Андреев Ю.В. Нозокомиальная пневмония у пострадавших с ожогами и ингаляционной травмой. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 436-441. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441
Spiridonova T.G, Zhirkova E.A.,| Smirnov S.V| Borovkova N.V., Borisov V.S., Loginov L.P., Andreev Yu.V.. NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN PATIENTS WITH BURNS AND INHALATION INJURY
Sklifosovsky Research ambulance Institute, 129090, Moscow, Russian Federation Background. Pneumonia in patients with burns and inhalation injury is the most frequent complication and cause of death.
Purposes of the study: identification offactors contributing to the development of nosocomial pneumonia in patients with skin burns and inhalation injury.
Material and Methods. 88 patients were examined and treated, of which 42 developed pneumonia. The dependence of the development of nosocomial pneumonia on age, sex, area (general, superficial, deep) burn, inhalation injury and mechanical ventilation was studied. A comparative study of apoptosis indices in 20 patients whose burn disease was complicated by pneumonia and 18 patients without pneumonia was carried out.
Results. A statistically significant relationship was found between the incidence ofpneumonia from the total burn area (p = 0,029, the Mann-Whitney test) and the area of deep burn (p = 0,033; the Mann-Whitney test), inhalation injury of 3rd degree of severity (p <0,001; Fisher's exact test) and mechanical ventilation (p <0,001; two-sided exact Fisher test). The dependence of the development of pneumonia on age (p = 0,535; Mann-Whitney test), the sex of patients (p = 0,364; the exact Fisher test) and the superficial burn area (p = 0,836; the Mann-Whitney test) were not found. A statistically significant difference in the number of lymphocytes in the late stages of apoptosis in venous blood occurred in the 1-2 days after trauma in patients with and without pneumonia (p = 0,031; Mann-Whitney test).
Conclusion. The incidence of nosocomial pneumonia in burned individuals depends on the total area of the lesion and the area of the deep burn. Sex, age and surface area of the superficial burn do not affect the incidence ofpneumonia. With inhalation injury of the 3rd degree of severity, nosocomial pneumonia develops more often than with inhalation injury of 2nd degree of severity, and with mechanical ventilation is more frequent than with self-breathing. In the 1-2 days after injury, the number of lymphocytes in late apoptosis is significantly higher in patients with subsequent development of pneumonia than in patients without development of pneumonia.
Keywords: burn injury; inhalation injury; nosocomial pneumonia; indicators of apoptosis.
For citation: Spiridonova T.G, Zhirkova E.A., Smirnov S.V., Borovkova N.V., Borisov V.S., Loginov L.P., Andreev Yu.V.. Nosocomial pneumonia in patients with burns and inhalation injury. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(6): 436-441. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 07.06.17 Accepted 03.11.17
436
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441 Оригинальная статья
Введение. Ожоговая травма является одним из самых разрушительных видов травматизма. Течение ожоговой болезни обусловлено развитием системного воспалительного ответа, выраженность и длительность которого зависит от степени тяжести ожоговой травмы [1]. При этом уровни провоспалительных медиаторов коррелируют с площадью ожога, развитием инфекционных осложнений, прогнозом и летальностью [2, 3]. Публикации [4] и многолетний опыт лечения пострадавших с ожогами и ингаляционной травмой (ИТ) показывают, что наиболее частым инфекционным осложнением и причиной летального исхода является нозокомиальная пневмония. Пневмония развивается на любом этапе лечения у больных с ожогами кожи, изолированной ИТ и комбинированными поражениями кожи и дыхательных путей. На пожарах ИТ получают 20-33% пострадавших, из которых 49% погибают [3, 5]. Наибольшую смертность имеют пострадавшие с комбинированной травмой (ожоги + ИТ) - 30-50%, а без ИТ - в 2 раза меньше. Сочетание нескольких факторов риска приводит к более высокой смертности [3, 4, 6].
У пациентов с ИТ часто развивается острая дыхательная недостаточность, которая требует проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и трахеостомии. Такие пациенты нуждаются в более длительных сроках лечения в отделении интенсивной терапии [7, 8]. Инва-зивная аппаратная ИВЛ посредством эндотрахеальной интубации или трахеостомии, применяемая с целью спасения жизни, к сожалению, может приводить к тяжёлым осложнениям, прежде всего к развитию вентилятор-ассо-циированной пневмонии (ВАП), ранним или поздним повреждениям трахеи [9].
В 2016 г. были опубликованы российские национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии у взрослых. Рассматривая факторы риска развития нозокомиаль-ной пневмонии в отделениях ОРИТ, авторы разделили их на 3 группы, связанные с основным заболеванием и пре-морбидным фоном; инвазивными методами лечения (эн-дотрахеальная интубация и трахеостомия); недостатками в организации лечебного процесса [10]. Однако в группе факторов риска, связанных с основным заболеванием, не рассматривается ожоговая и ингаляционная травмы.
Целью исследования было выявление факторов, способствующих развитию нозокомиальной пневмонии у пациентов с ожогами кожи и ингаляционной травмой.
Материал и методы. Критериями включения в группы исследования были поверхностные и глубокие ожоги кожи любой локализации при общей площади поражения до 60% поверхности тела (ПТ), ИТ (изолированная или с ожогами кожи).
Критериями исключения были: возраст моложе 18 лет, вне-больничная пневмония, комбинированная травма, поступление свыше суток с момента травмы, перевод из других лечебных учреждений, тяжёлая сопутствующая патология в анамнезе (онкология, сахарный диабет, туберкулез, СПИД, гепатиты С и В, острая сердечно-сосудистая недостаточность).
Этапы исследования соответствовали стадиям ожоговой болезни: токсемии (3-7-е сутки), септикотоксемии (8-28-е сутки).
Для корреспонденции:
Спиридонова Тамара Георгиевна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы. E-mail: [email protected] For correspondence:
Tamara G. Spiridonova, Dr. Sci. Med., lead researcher of the department of acute thermal damage of Sklifosovsky Research ambulance Institute, E-mail: [email protected] Information about authors:
Spiridonova T.G., http://orcid.org/0000-0001-7070-8512 Zhirkova E.A., http://orcid.org/0000-0002-9862-0229
Таблица 1 Распределение больных по характеру травмы
Группы больных, n = 88
Больные с ожогами, n = 32 с ожогами + ИТ, n = 19 с ИТ, n = 37
Только с поверхностными ожогами 9 8 11
С глубокими и поверхностными ожогами 23 11 0
С ИТ 0 19 37
Обследованы и пролечены 88 больных 18-86 лет с различным характером и степенью тяжести термической и ингаляционной травмы. Для решения поставленной цели больные были разделены на 3 группы по характеру травмы: «Ожоги», «Ожоги + ИТ», «ИТ» (табл. 1).
В группу «Ожоги» вошли 32 пострадавших, у 9 из которых были только поверхностные ожоги, а у 23 поверхностные ожоги сочетались с глубокими. В группе «Ожоги + ИТ» (комбинированная травма) все 19 больных имели ИТ, среди которых 8 имели только поверхностные ожоги и 11 больных и глубокие, и поверхностные ожоги кожи. В группе «ИТ» из 37 больных 26 пациентов имели изолированную ИТ без ожога кожи, а у 11 пациентов ИТ сочеталась с ограниченными поверхностными ожогами. Таким образом, было всего 62 пролеченных пациента с ожогами кожи, у 28 из которых только поверхностные ожоги, у 34 - поверхностные и глубокие ожоги кожи. У 56 пациентов диагностирована ИТ.
Пострадавшие из группы «Ожоги» (табл. 2) были в возрасте 22-85 лет с общей площадью ожога от 6 до 55% ПТ. У 9 пациентов были только поверхностные ожоги на площади от 5 до 50% ПТ. У 23 пациентов с глубокими ожогами на площади от 1 до 25% ПТ общая площадь ожога составляла от 6 до 42% ПТ.
У пациентов группы «Ожоги + ИТ» в возрасте 20-68 лет общая площадь ожога составляла от 3 до 60% ПТ. У 8 больных были только поверхностные ожоги на площади 10-30% ПТ. У 11 больных с глубокими ожогами на площади от 1 до 40% ПТ общая площадь ожога составляла от 3 до 60% ПТ. У всех больных этой группы была ИТ различной степени тяжести: 1-я степень - 3 больных, 2-я степень - 10 больных и 3-я степень - 6 больных. Следует отметить, что такие комбинированные термические поражения являются наиболее тяжёлым видом ожогового травматизма.
Группу «ИТ» составили больные 18-86 лет с различной степенью тяжести ИТ: с 1-й степенью - 5 больных, со 2-й степенью - 16 и с 3-й степенью - 16 больных. 11 больных имели поверхностные ожоги до 10% ПТ.
Диагностику ИТ проводили на основании анамнеза, клинических данных, фибробронхоскопии по стандартной методике с использованием классификации поражения трахеобронхиального дерева А.Ю. Скрипаля, разработанной в 1988 г.: 1-я степень -копоть, отёк и гиперемия (катаральная форма), 2-я степень -
Таблица 2 Характеристика пролеченных больных по группам
Группы больных, n
Характеристика больных с ожогами, с ожогами + ИТ, с ИТ,
n = 32 n = 19 n = 37
Мужчины/женщины 24/8 11/8 18/19
Возраст, лет, Ме ДО; UQ)* 50 (30; 66) 54 (37; 61) 57 (32; 74)
Общая площадь ожога, % п. т., Ме ДО; UQ)* 29 (20; 35) 15 (10; 25) 4 (3; 5)
Площадь глубокого ожога, % п. т., Ме ДО; UQ)* 7 (2; 14) 4 (1; 10) -
Площадь поверхностного ожога, % п. т., Ме ДО; UQ)* 15(10;30) 12,5(10;17,5) 4 (3; 5)
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: * - медиана и квартили распределения.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
437
Таблица 3
Распределение больных в группах по способу дыхания
Характеристика Группы больных, n Итого, n
больных с ожогами с ожогами + ИТ с ИТ
ИВЛ 3 8 16 27
Самостоятельное дыхание 29 11 21 61
Всего больных 32 19 37 88
Таблица 4 Сроки развития нозокомиальной пневмонии у больных различных групп
эрозии (эрозивная), 3-я степень - язвы (язвенная), 4-я степень -некроз слизистой оболочки (некротическая) [11].
Диагноз «Пневмония» устанавливали клинически и подтверждали рентгенологическим исследованием органов грудной клетки в задней прямой проекции, которое выполняли передвижным рентгеновским аппаратом SIMENS у всех пострадавших. Мы не использовали шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) [10] в связи с тем, что такие балльные признаки как температура тела и количество лейкоцитов у обожжённых обусловлены прежде всего ожоговой болезнью, инициированной развитием системного воспалительного ответа, и течением раневого процесса [1, 12].
Все больные получали комплексное патогенетическое лечение, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, антибиоти-котерапию, антикоагулянты, симптоматическое лечение. Больным с глубокими ожогами для восстановления кожного покрова были выполнены операции некрэктомии и аутодермопластики.
У 27 больных была применена ИВЛ (табл. 3). Абсолютным показанием к проведению ИВЛ было развитие острой дыхательной недостаточности со снижением индекса оксигенации (PaO2/FiO2) ниже 200 мм рт. ст. Кроме того, показаниями для превентивной интубации и ИВЛ были: угнетение сознания по шкале комы Глазго < 8 баллов; ожоги кожи III степени свыше 40% ПТ; ожоги III степени лица и шеи с угрозой отёка мягких тканей; поражение дыхательных путей тяжёлой степени по данным фибробронхоскопии (ФБС) [13].
Сравнительное изучение показателей апоптоза проводили в динамике с 1-2-х суток после ожоговой травмы до 21-х суток. Обследовано 38 пациентов: 25 мужчин и 13 женщин (случайная выборка) в возрасте 25-85 лет (53,0 (34,5; 65,0)), из которых 26 пациентов - с ожогами кожных покровов разной степени тяжести, 8 - с ИТ и 4 - с комбинированными поражениями (ожоги + ИТ). Для оценки роли апоптоза лимфоцитов в прогнозировании развития пневмонии обожжённых разделили на группы: 20 пациентов, течение ожоговой болезни которых осложнилось развитием пневмонии, и 18 пациентов - без пневмонии. Пациенты с пневмонией и без пневмонии были сопоставимы по возрасту (p = 0,770, критерий Манна-Уитни) и полу (мужчины/женщины): 13/5 и 13/7 больных соответственно, p = 0,449, двухсторонний точный критерий Фишера.
Определение концентрации апоптотических лимфоцитов проводили на проточном цитометре с помощью набора Annexin V-FITC/7AAD Kit (фирма Beckman Coulter). На ранних этапах реализации программы клеточной гибели целостность клеточной мембраны сохраняется, однако происходит перестройка её фосфолипидных компонентов и на поверхности клетки появляется фосфатидилсерин. Аннексин V способен связываться фосфатидилсерином в присутствии кальция. Одновременное окрашивание аннексином V и витальным ДНК-специфичным красителем 7 амино-актиномицина D (7AAD) позволяло дифференцировать лимфоциты на ранних этапах реализации апоптоза (Annexin V+ / 7AAD-, ранний апоптоз) от клеток, уже погибших в результате апоптоза (Annexin V+ / 7AAD+, поздний апоптоз). Оценку количества лимфоцитов, готовых к апоптозу, оценивали с помощью моноклональных антител CD95 и выражали в процентах по отношению к общей популяции лимфоцитов.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ). Независимые группы сравнивали с применением критериев Манна-Уитни, Фишера. Пороговый уровень значимости принят равным 0,05.
Группы больных Сутки Всего
3- -7 8- 21 22 и более больных
РО, n ОО, n РО, n ОО, n РО, n ОО, n РО, n ОО, n
Ожоги 7 0 3 4 0 2 10 6
Ожоги + ИТ 7 0 1 1 0 0 8 1
ИТ 8 1 5 0 2 1 15 2
Итого... 22 1 9 5 2 3 33 9
Примечание: РО - реанимационное отделение; ОО - ожоговое отделение.
Результаты. Из пролеченных 88 пациентов нозоко-миальная пневмония осложнила течение ожоговой болезни у 42 больных (47,7%). В группе «Ожоги» из 32 больных пневмония была выявлена у 16 (50%), в группе «Ожоги + ИТ» из 19 больных пневмония развилась у 9 (47,4%), в группе «ИТ» из 37 больных пневмония развилась у 17 (45,9%).
У 33 пострадавших нозокомиальная пневмония развилась во время нахождения в отделении реанимации (табл. 4), при этом в половине всех случаев (23) - в ранние сроки - с 3-х по 7-е сутки. У всех пострадавших нозокомиальная пневмония развивалась на фоне проводимой антибиотикотерапии, при этом в подавляющем большинстве случаев (37 больных, 88,1%) в первые 3 недели после травмы и значительно реже в более поздние сроки.
Анализ зависимости развития пневмонии от пола пациентов (53 мужчины и 35 женщин) показал отсутствие статистически значимых различий (р = 0,364; точный критерий Фишера).
Развитие нозокомиальной пневмонии в зависимости от возраста, общей площади ожога, площади поверхностного и глубокого ожога у больных всех групп представлено в табл. 5. Как видно из табл. 5, у пациентов с развившейся пневмонией площадь глубокого ожога была статистически значимо большей (р = 0,033; критерий Манна-Уитни), чем у пациентов без пневмонии. При этом мы не получили статистически значимых различий при развитии пневмонии и без неё у пациентов всех групп в зависимости от возраста, общей площади ожога и площади поверхностного ожога.
Следует отметить, что в число всех больных с ожогами (62) наряду с больными группы «Ожоги» (32) и группы «Ожоги + ИТ» (19) вошли пациенты из группы «ИТ» (11) с ограниченными поверхностными ожогами, исключение которых выявляет статистически значимые различия (табл. 6) по общей площади поражения у больных с пневмонией и без нее (р = 0,029; критерий Манна-Уитни).
Таким образом, у пациентов с пневмонией площадь глубоких ожогов (см. табл. 5) и общая площадь поражения (см. табл. 6) статистически значимо больше (р = 0,033 и р = 0,029 соответственно, критерий Манна-Уитни), чем у пациентов без пневмонии.
Для выявления зависимости развития пневмонии от степени тяжести ИТ проанализирована группа с изолированной ИТ (37 больных). При ИТ 1-й степени ни у одного из 5 больных пневмония не развилась. При ИТ 2-й степени из 16 больных пневмония развилась у трёх больных, при ИТ 3-й степени из 16 больных - у 14. Выявлено, что при ИТ 3-й степени тяжести пневмония развивается статистически значимо чаще, чем при ИТ 2-й степени тяжести (р < 0,001; точный критерий Фишера).
438
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441 Оригинальная статья
Таблица 5
Уровни статистической значимости различий у больных с пневмонией и без неё по возрасту и площади ожога
Показатель Пневмония есть Пневмонии нет Критерий Манна-Уитни, p Всего, n
Me (LQ; UQ)* n Me (LQ; UQ)* n
Возраст, лет 52 (38; 72) 42 55,5 (31;67) 46 0,535 88
Общ. площадь ожога, % ПТ 17,5 (10; 30) 32 15 (6; 23) 30 0,178 62
Поверхностный ожог, % ПТ 9 (4; 12) 14 10 (5; 15) 14 0,836 28
Глубокий ожог, % ПТ 8 (3; 20) 18 3 (1,3; 7,5) 16 0,033 34
Таблица 7 Сроки начала ИВЛ у пациентов различных групп
Сроки начала ИВЛ Группы больных, п Всего, n
с ожогами, n с ожогами + ИТ, n с ИТ, n
При поступлении - 4 13 17
1-2-е сут 1 3 2 6
3-5-е сут 2 - 1 3
Свыше 5 сут 1 - - 1
Итого.
16
27
4
7
У 27 (30,7%) из 88 пострадавших применили ИВЛ. Сроки начала ИВЛ представлены в табл. 7.
Как следует из таблицы 7, у 23 из 27 пострадавших (85,2%) интубация трахеи с последующей ИВЛ была проведена при поступлении в 1-2-е сут. Из них у подавляющего большинства была ИТ (22 больных; 95,7%). У 9 выживших и переведённых на самостоятельное дыхание больных ИВЛ продолжали от 4 до 54 сут (18,5 (7,5; 33,5)).
С целью выявления зависимости частоты развития пневмонии от ИВЛ проанализированы больные всех групп по способу дыхания. При самостоятельном дыхании пневмония развилась у 20 из 61 больных (32,7%), при ИВЛ - у 22 из 27 больных (81,5%) (рисунок). У больных на ИВЛ пневмония развивалась статистически значимо чаще, чем у больных на самостоятельном дыхании (р < 0,001, двухсторонний точный критерий Фишера), что согласуется с данными литературы [14].
В целом в исследуемых группах больных среди всех нозокомиальных пневмоний (п = 42) вентилятор-ассоци-ированные пневмонии составили несколько больше половины (п = 22; 52,4%). Несмотря на улучшение результатов лечения в отделении ожоговой реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (смертность пациентов с изолированной ИТ в 2015 г. сократилась на 5,7% и составила 16,8% по сравнению с 2014 г. - 22,5%), ВАП остаётся наиболее частым инфекционным осложнением и причиной смертности при обширных ожогах и ИТ.
Одним из патогенетических механизмов, способствующих дефициту лимфоцитов у больных с гнойно-септическими осложнениями, является апоптотическая гибель клеток [15, 16]. В ряде работ отмечен усиленный апоптоз иммунокомпетентных клеток и при ожоговой болезни, что приводит к невозможности формирования нормального иммунного ответа и в результате способствует развитию инфекционных осложнений.
Так как усиление апоптоза лимфоцитов связывают с увеличением риска развития инфекционных осложнений, проведена сравнительная оценка показателей апоптоза в венозной крови пациентов, у которых развилась пневмония, и больных с неосложнённым течением ожоговой болезни (табл. 8).
Таблица 6
Уровень статистической значимости различий у больных с пневмонией и без неё по общей площади ожога в группах Ожоги и Ожоги + ИТ
Пневмония есть Пневмонии нет Критерий Всего, п
Показатель Me (LQ; UQ)* n Me (LQ; UQ)* n Манна-Уитни, p
Общая 30 25 18 26 0,029 51
площадь (15; 35) (10; 25)
ожога, % ПТ
При оценке показателей в венозной крови в 1-2-е сутки после ожоговой травмы мы не выявили статистически значимых различий у больных с пневмонией и без неё по количеству лейкоцитов (р = 0,535; тест Ман-на-Уитни), концентрации CD95 позитивных лимфоцитов, готовых к вступлению в апоптоз (р = 0,967; тест Манна-Уитни), и количеству лимфоцитов на ранней стадии апоптоза (р = 0,302; тест Манна-Уитни). В то же время у пациентов с последующим развитием пневмонии отмечен статистически значимый более высокий уровень лимфоцитов на поздних стадиях апоптоза (р = 0,031; тест Манна-Уитни).
К 7-м суткам наблюдения у пациентов с развитием пневмонии количество лейкоцитов в венозной крови было статистически значимо больше, чем у больных без пневмонии (р = 0,014; тест Манна-Уитни). Показатели апоптоза лимфоцитов в венозной крови между пациентами сравниваемых групп в эти сроки статистически не отличались.
На 14-е сутки у больных с пневмонией концентрация CD95 позитивных лимфоцитов, готовых к вступлению в апоптоз, была статистически значимо выше, чем у больных без пневмонии (р = 0,035; тест Манна-Уитни).
В дальнейшем у пациентов без пневмонии к 21-м суткам содержание лейкоцитов в венозной крови нормализовалось. В то же время показатели апоптоза лимфоцитов крови сохранялись повышенными. У пациентов с пневмонией на протяжении всего периода наблюдения сохранялись умеренный лейкоцитоз и повышенное содержание лимфоцитов на ранних и поздних стадиях апоптоза.
Усиленный апоптоз лимфоцитов, возможно, связан с развитием санационных процессов и обусловлен необходимостью элиминации из организма отработавших клонов лимфоцитов. В то же время более высокий уровень лимфоцитов на поздних стадиях апоптоза в 1-2-е сутки
ИВЛ Без ИВЛ
Группы больных
ЕЭ Пневмония есть Ш Пневмонии нет
Частота развития пневмонии у больных с ИВЛ и без ИВЛ.
439
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
Таблица 8
Динамика показателей апоптоза у пациентов с ожогами при осложнённом и неосложнённом течении
1-2-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки
Показатель с пневмонией, n = 8 без пневмонии, n = 11 с пневмонией, n = 8 без пневмонии, n = 10 с пневмонией, n = 7 без пневмонии, n = 10 с пневмонией, n = 14 без пневмонии, n = 12
Количество лейкоцитов 8,1 12,3 16,1 9,0 17,0 8,6 10,2 6,6
в венозной крови, • 109/л (7,1; 16,2) (9,5; 13,4) (11,4; 17,8) (7,8; 12,1) (12,1; 19,6) (7,3; 10,8) (6,8; 12,4) (6,3; 8,0)
р, тест Манна-Уитни 0,535 0,014 0,087 0,075
CD95+ лимфоциты, % 46,1 45,7 51,3 49,2 52,1 32,0 44,2 55,2
(35,2; 55,1) (41,1; 51,5) (46,0;57,6) (45,0; 53,6) (49,0; 59,5) (24,4; 47,2) (38; 58,4) (37,2; 60)
р, тест Манна-Уитни 0,967 0,893 0,035 0,797
Количество лимфоцитов 10,29 7,6 10,15 8,32 6,29 10,97 8,58 11,2
в раннем апоптозе, % (7,1; 14,3) (6,35; 8,75) (5,44;13,57) (5,85; 13,05) (4,41; 13,05) (7,99; 12,50) (7,04; 12,11) (9,9; 15,8)
р, тест Манна-Уитни 0,302 1,000 0,406 0,075
Количество лимфоцитов 0,34 0,12 0,17 0,18 0,10 0,17 0,20 0,21
в позднем апоптозе, % (0,15; 0,43) (0,03; 0,19) (0,10; 0,28) (0,13; 0,52) (0,10; 0,13) (0,12; 0,30) (0,10; 0,36) (0,12; 0,28)
р, тест Манна-Уитни 0,031 0,477 0,222 0,897
свидетельствует о неадекватном ответе иммунной системы на ожоговую и ингаляционную травму, что объясняет повышенную восприимчивость этих пациентов к инфекционным осложнениям.
Обсуждение. Нозокомиальная пневмония является ведущей инфекцией в ОРИТ у хирургических, терапевтических и неврологических больных [17]. Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов без ИВЛ в отделениях ОРИТ хирургического профиля составляет 15-25% [18, 19].
Полученные нами данные свидетельствуют, что нозо-комиальная пневмония у больных с ожогами кожи, изолированной ингаляционной травмой, комбинированными поражениями кожи и дыхательных путей, является более частым инфекционным осложнением (~ 50%), чем при других критических состояниях. Наши исследования показали, что частота развития пневмонии связана с общей площадью ожога и площадью глубокого ожога. Ожоговая рана до её закрытия является основным источником полимикробной инфекции, что объясняет высокую частоту развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с термической травмой.
Ингаляционная травма, как изолированная, так и при комбинированном термическом поражении, в структуре ожогового травматизма занимает значительное место (до 30-40%) и остаётся одной из патологий, приводящих к высокой летальности. Наши исследования показали, что частота развития нозокомиальной пневмонии зависит от степени тяжести ИТ.
Развитие нозокомиальной пневмонии обусловлено большим числом факторов риска и множественными путями проникновения микроорганизмов в трахеоброн-хиальное дерево. Одним из факторов, способствующих развитию нозокомиальной пневмонии, является ИВЛ. В таких случаях нозокомиальную пневмонию принято называть вентилятор-ассоциированной - ВАП [20, 21]. Показаниями к проведению ИВЛ при различных критических состояниях является острая дыхательная недостаточность, обусловленная не только патологией органов дыхательной системы, но и острым повреждением головного мозга, остановкой сердечной деятельности, прогрессирующей гипоксемией, гипер- или гипокапни-ей [22].
440
Было принято считать, что после начала ИВЛ ВАП развивается через 48 ч и позже. Однако в настоящее время существует мнение, что ВАП может развиться и до 48 часов. Её распространённость в отделениях реанимации хирургического профиля составляет 10-65%, а смертность достигает 70%. Как правило, вызывается ВАП резистентными и полирезистентными микроорганизмами, представленными ассоциациями [14, 21]. При термической травме частота ВАП коррелирует с длительностью вентиляции и её типом, площадью ожога и степенью тяжести ИТ [14]. В наших наблюдениях также показано, что при ИВЛ ВАП развивалась в 2,5 раза чаще, чем при самостоятельном дыхании, что свидетельствует о необходимости продолжения исследований по совершенствованию методов её профилактики и лечения.
Сочетание тяжёлой термической травмы (системная иммуносупрессия) и ИТ (местная иммуносупрессия) создают условия для развития нозокомиальной пневмонии, поэтому стратегия лечения обожжённых должна быть направлена на более быстрое восстановление кожного покрова и респираторной функции лёгких [23].
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с нозокомиальной пневмонией статистически значимо больше общая площадь поражения и/или площадь глубокого ожога, чем у пациентов без пневмонии.
2. Пол, возраст и площадь поверхностного ожога статистически значимо не влияют на развитие пневмонии у обожжённых.
3. Нозокомиальная пневмония развивается статистически значимо чаще при ИТ 3-й степени тяжести, чем при 2-й степени тяжести.
4. У больных с последующим развитием нозокоми-альной пневмонии количество лимфоцитов на поздних стадиях апоптоза статистически значимо выше в 1-2-е сутки после травмы, чем у больных без развития пневмонии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441 Оригинальная статья
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-9, 14-16, 23 см. REFERENCES)
10. Гельфанд Б.Р., ред. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.: МИА; 2016.
11. Синев Ю.В., Скрипаль А.Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Прохоров А.Ю. Фибробронхоскопия при термоингаляционых поражениях дыхательных путей. Хирургия. 1988; (8): 100-4.
12. Шаповалов С.Г. Комбустиология чрезвычайных ситуаций: Учебное пособие. СПб.; 2014.
13. Алексеев А.А., Дегтярев Д.Б., Крылов К.М., Крутиков М.Г., Левин Г.Я., Луфт В.М. и др. Диагностика и лечение ингаляционной травмы: Методические рекомендации. М.; 2013. Available at: http://combustiolog.ru/wp-content/up-loads/2013/11/Diagnostika-i-lechenie-ingalyatsionnoj-travmy-.pdf
17. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Милюкова И.А., Гельфанд Е.Б. Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2014; 12(4): 24-36.
18. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Нозокомиальная пневмония у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Consilium medicum. 2008; 10(3): 40-4.
19. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М. Ингаляционные антибиотики в лечении нозокомиальной пневмонии. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(4): 55-61.
20. Биркун А.А. Госпитальная пневмония: современные взгляды на этиопатогенез и подходы к антибактериальной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2014; (4): 10-4.
21. Егорова И.Н., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса). Общая реаниматология. 2010; 6(1): 79-88.
22. Попугаев К.А., Савин И.А., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Ошоров А.В., Полупан А.А. и др. Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности у нейрохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2010; 55(4): 42-50.
REFERENCES
1. Farina J.A., Rosique M.J., Rosique R.G. Curbing Inflammation in Burn Patients. Int. J. Inflam. 2013; 2013: 715645.
2. Tsurumi A., Que Y.A., Ryan C.M., Tompkins R.G., Rahme L.G. TNF-a/IL-10 Ratio Correlates with Burn Severity and May Serve as a Risk Predictor of Increased Susceptibility to Infections. Front. Public Health. 2016; 5(4): 216.
3. Kraft R., Herndon D.N., Finnerty C.C., Cox R.A., Song J., Jeschke M.G. Peredictive Value of IL-8 for Sepsis and Severe Infections After Burn Injury: A Clinical Study. Shock. 2015; 43(3): 222-7.
4. Mgahed M., El-Helbawy R., Omar A., El-Meselhy H., Abd El-Halim R. Early detection of pneumonia as a risk factor for mortality in burn patients in Menoufiya University Hospitals, Egypt. Ann. Burns and Fire Disasters. 2013; 26(3): 128-35.
5. Hussain A., Dunn K. Burn related mortality in Greater Manchester: 11-year review of Regional Coronial Department Data. Burns. 2015; 41(2): 225-34.
6. Dries D.J. Management of burn injuries - recent developments in resuscitation, infection control and outcomes research. Scand. J. TraumaResusc. Emerg. Med. 2009; 17: 14.
7. Liodaki E., Kalousis K., Schopp B.E., Mailänder P., Stang F. Pro-
phylactic antibiotic therapy after inhalation injury. Burns. 2014; 40(8): 1476-80.
8. Albright J.M., Davis C.S., Bird M.D., Ramirez L., Kim H., Burn-ham E.L. et al. The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation injury. Crit. Care Med. 2012; 40(4): 1113-21.
9. Schönhofer B., Kuhlen R., Neumann P., Westhoff M., Berndt C., Sitter H. Non-invasive ventilation as treatment for acute respiratory insufficiency. Essentials from the new S3 guidelines. Anaesthesist. 2008; 57(11): 1091-102.
10. Gel'fand B.R., ed. Nosocomial Pneumonia in Adults. Russian National Recommendations [Nozokomial'naya pnevmoniya u vz-roslykh. Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii]. Moscow: MIA; 2016. (in Russian)
11. Sinev Yu.V., Skripal' A.Yu., Gerasimova L.I., Loginov L.P., Prokhorov A.Yu. Fibrobronchoscopy with thermoinhaling lesions of the respiratory tract. Khirurgiya. 1988; (8): 100-4. (in Russian)
12. Shapovalov S.G. Combustiology of Emergency Situations: Textbook [Kombustiologiya chrezvychaynykh situatsiy: Uchebnoe po-sobie]. St. Petersburg; 2014. (in Russian)
13. Alekseev A.A., Degtyarev D.B., Krylov K.M., Krutikov M.G., Levin G.Ya., Luft V.M. et al. Diagnosis and Treatment of Inhalation Trauma: Methodological Recommendations [Diagnostika i lechenie ingalyatsionnoy travmy: Metodicheskie rekomendatsii]. Moscow; 2013. Available at: http://combustiolog.ru/wp-content/ uploads/2013/11/Diagnostika-i-lechenie-ingalyatsionnoj-travmy-. pdf (in Russian)
14. Rogers A.D., Argent A.C., Rode H. Review article: ventilator-associated pneumonia in major burns. Ann. Burns and Fire Disasters. 2012; 25(3): 135-9.
15. Weber S.U., Schewe J.C., Lehmann L.E., Müller S., Book M., Kla-schik S. et al. Induction of Bim and Bid gene expression during accelerated apoptosis in severe sepsis. Crit. Care. 2008; 12(5): R128.
16. Hotchkiss R.S., Strasser A., McDunn J.E., Swanson P.E. Cell Death in Disease: Mechanisms and Emerging Therapeutic Concepts. N. Engl. J. Med. 2009; 361(16): 1570-83.
17. Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Milyukova I.A., Gel'fand E.B. Epidemiology and Nosological Structure of Nosocomial Infections in the Intensive Care and Intensive Care Unit of the Multiprofile Hospital. Infektsii v khirurgii. 2014; 12(4): 24-36. (in Russian)
18. Gel'fand B.R., Belotserkovskiy B.Z., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Nosocomial pneumonia in patients in the intensive care unit: diagnosis and antimicrobial chemotherapy. Consilium medicum. 2008; 10(3): 40-4. (in Russian)
19. Kuzovlev A.N., Moroz V.V., Golubev A.M. Inhalation antibiotics in the treatment of nosocomial pneumonia. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2015; 60(4): 55-61. (in Russian)
20. Birkun A.A. Hospital pneumonia: modern views on etiopathogene-sis and approaches to antibiotic therapy. Vestnik intensivnoy terapii. 2014; (4): 10-4. (in Russian)
21. Egorova I.N., Vlasenko A.V., Moroz V.V., Yakovlev V.N., Alekseev V.G. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, prevention, treatment (state of the art). Obshchaya reanimatologiya. 2010; 6(1): 79-88. (in Russian)
22. Popugaev K.A., Savin I.A., Goryachev A.S., Sokolova E.Yu., Os-horov A.V., Polupan A.A. et al. A scale for assessing the severity of respiratory failure in neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010; 55(4): 42-50. (in Russian)
23. Huzar T.F., Cross J.M. Ventilator-associated pneumonia in burn patients: a cause or consequence of critical illness? Expert Rev. Respir. Med. 2011; 5(5): 663-73.
Поступила 07.06.2017 Принята к печати 03.11.2017
Уважаемые авторы и читатели журнала!
Адрес сайта нашего журнала: www.medlit.ru/journalsview/anestezioreanim
Вы можете подписаться через наш сайт на электронную версию журнала или купить отдельные статьи по издательской цене.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
441
