CC BY
102
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимский, А.В. Перспективы и возможные направления трансформирования государственной стоматологической службы страны / А.В. Алимский // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2010. - № 3 (32). - С. 17-22.
2. Бутова, В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи / В.Г. Бутова, В.И. Бычков, К.В. Умарова // Институт Стоматологии. - 2011. - № 3 (52). - С. 14-17.
3. Гринин, В.М. Современные организационные подходы к обеспечению качества стоматологической помощи / В.М. Гринин, О.О. Янушевич // Российская стоматология. - 2009. - № 1. - С. 5-8.
4. Матвеев, Р.С. Развитие стоматологической службы в России (Обзор литературы) / Р.С. Матвеев, В.Н. Викторов, Н.Е. Козлова // Здравоохранение Чувашии. - 2013. - № 2. - С. 69-78.
5. Нецепляев, Д.А. Общее и особенное в профессиональной деятельности врачей частных и государственных медицинских учреждений: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Волгоград, 2011. - 24 с.
6. Шестаков, В.Т. Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи (методологические основы) / В.Т. Шестаков // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2012. - № 2. - С. 62-66.
УДК 614.2:616-082
В.В. Сазанов, М.А. Ратманов, Т.П. Васильева, М.Ю. Осипов, Е.Ю. Уткин, 2015
В.В. Сазанов1, М.А. Ратманов2, Т.П. Васильева1, М.Ю. Осипов1, Е.Ю. Уткин1 ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ВРАЧА НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗЫВАЕМЫХ МУЖЧИНАМ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
'ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, г. Иваново 2Департамент здравоохранения Ивановской области, г. Иваново
Актуальность исследования определена неблагоприятными тенденциями снижения мужского репродуктивного здоровья. Представлен анализ принадлежности характеристик врачей к факторам риска снижения качества медицинских услуг по вторичной профилактике прогрессирования соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции мужчин (далее исследуемые медицинские услуги). Использованы методы: контент-анализа, Дель-фи, социологического опроса, психометрический, экспертного анализа исследуемых медицинских услуг, биостатистики. Результаты исследования составили основу для формирования субъективной и объективной модели качества врачебного ресурса исследуемых медицинских услуг, шкалы прогноза риска его нарушения, алгоритма выбора мер коррекции. Выявленные отличия от базовой структуры характеристик врачей, влияющих на качество исследуемых медицинских услуг, могут использоваться при формировании территориальных программ управления качеством медицинских услуг по охране репродуктивного здоровья мужчин.
Ключевые слова: медицинские услуги, качество врачебного ресурса, отличия от базового уровня.
V.V. Sazanov, M.A. Ratmanov, T.P. Vasilyeva, M.Yu. Osipov, E.Yu. Utkin IFLUENCE OF DOCTOR'S CHARACTERISTICS ON QUALITY OF MEDICAL SERVICE FOR MEN OF REPRODUCTIVE AGE
Relevance of research is determined by unfortunate trends of decrease in man's reproductive health. The work presents the analysis of relation of doctor's characteristics to risk factors of decline in quality of medical services in secondary prevention of progressing of somatic diseases which are risk factors for violation of reproductive function of men (further the studied medical services). The content analysis method, the method of Delfi, sociological poll, psychometric method, the expert analysis of the studied medical services, biostatistics methods are used in the research. Results of the research made a basis of subjective and objective model of quality of a medical resource of the studied medical services, scales of the forecast of risk of its violation, algorithm of a choice of correction measures. The revealed differences from the basic structure of doctors' characteristics influencing the quality of the studied medical services can be used when forming territorial programs of quality management of medical services in protection of reproductive health of men.
Key words: medical services, quality of medical resource, difference from the basic level.
Актуальность проблемы улучшения качества медицинских услуг, оказываемых мужчинам по вторичной профилактике обострения хронических заболеваний внутренних органов и систем в репродуктивный период, определяется неблагоприятными показателями заболеваемости, инвалидности, смертности и репродукции. Ряд экстрагени-тальных заболеваний мужчин являются факторами риска нарушения их репродуктивной функции [1], в частности таких как, ожирение, артериальная гипертония, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, хрониче-
ский бронхит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические инфекции половой системы, патология щитовидной железы [2-5]. При этом исследователями отмечено отсутствие учета врачами общелечебной сети рисковой значимости соматической патологии [1,5].
Среди исследований качества медицинских услуг существенное место занимают работы, посвященные кадровому ресурсу [6-9], при этом выделяются характеристики, которыми должен обладать врач. Объективизация этих характеристик проведена в исследовании
И.Г. Халецкого [7], использующего новый методический подход, основанный на оценке достоверности различий частоты низкого качества медицинских услуг, оказанных врачами, обладающими разными характеристиками. Автором сформулировано понятие качества врачебного ресурса медицинских услуг как совокупность характеристик, влияющих на качество медицинских услуг, определена базовая структура врачебного ресурса без учета профиля медицинских услуг. В исследованиях с использованием данной методики [8,9] установлено, что при каждом профиле медицинских услуг имеются специфические рисковые характеристики, определяющие необходимость разработки новых предложений по их коррекции. Исследований качества врачебного ресурса медицинских услуг по охране репродуктивной функции у мужчин с заболеваниями внутренних органов и систем не проводилось.
Материал и методы
Для сбора информации использован метод Дельфи с привлечением трех фокус-групп (204 врача, оказывающие исследуемые услуги, 400 мужчин, получающие исследуемые услуги, 176 экспертов качества медицинской помощи). В анкету включены 124 характеристики врачей, выявленные методом контент-анализа 399 источников литературы. Экспертами каждой характеристике присвоен балл с учетом мнения о влиянии на снижение качества медицинской услуги: 0 баллов - категорически не принадлежит, способствует высокому качеству, 1 балл - скорее не принадлежит, 2 балла - возможно, принадлежит, 3 балла - скорее принадлежит, 4 балла - категорически принадлежит, способствует низкому качеству. Расчет совокупной среднебалльной трехсторонней оценки каждой характеристики проведен по формуле:
ТОМ=(0хп1+1,0хп2+2,0хпЗ+3,0хп4+4,0хп5)/ щ+^+пз+щ+пз), где
СОМ - среднебалльная оценка мнения; п1} п2, п3, п4, п5 - число ответов по каждой указанной выше градации значимости характеристики; 0;1,0;2,0;3,0;4,0 - балльные индексы и показатель соответствия (ПС) максимальной рисковой оценке (4 балла).
При ПС в пределах 70-100% присваивалась категория «категорически влияет на снижение качества исследуемых медицинских услуг», ниже 30% - «категорически влияет на повышение качества исследуемых медицинских услуг», от 30,0 до 70,0% - «неопределенное мнение». Качество медицинской услуги оценивалось методом экспертного анализа по методике экспертизы, дифференцированной по
свойствам [7]. Для сбора информации о характеристиках врачей использован метод социологического опроса по анкете, а также метод выкопировки данных о трудовом поведении из внутриучрежденческих документов, о здоровье из медицинской документации врача, экспертный метод (тест-карта «Инновационная активность врача», тест-карта «Культура врача», тесты по профилактической медицине и репродуктивному здоровью мужчин), психометрический метод (психологические тесты: определение типа темперамента по опроснику Г. Айзенка, ценностных ориентаций по опроснику М. Рокича, личностного профиля по методике Т. Лири, уровня коммуникабельности по опроснику В.Ф. Ряховского, индивидуальной стратегии и тактики поведения в конфликтной ситуации по опроснику К.Н. Томаса, уровня эмпатийности по методике И.М. Юсупова, уровня мотивации к успеху по методике Т. Элерса, умения рационально расходовать время, наличие стрессоустойчивости), клинический метод (комплексный осмотр, лабора-торно-функциональное обследование, в том числе определение биологического возраста).
Статистическая обработка включала оценку достоверности различий показателей по методике Стьюдента, с помощью доверительных интервалов, критерия %2, относительных, добавочных и популяционных рисков, весовых индексов и прогностических коэффициентов по методике нормирования интенсивных показателей.
Результаты и обсуждение
По данным консолидированной оценки мнения трех фокус-групп выявлено, что 35,4% характеристик врача, выделенных методом контент-анализа литературных данных, относились к категории «категорически влияют на снижение качества исследуемых медицинских услуг» и 33,8% - к категории «категорически влияют на повышение качества исследуемых медицинских услуг». В то же время 30,8% характеристик относились к категории «неопределенное мнение», что свидетельствовало о необходимости уточнения влияния высокой доли характеристик врача.
По данным факторного анализа установлено, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно меньше при наличии у врача, таких медико-биологических характеристик, как возраст 2529 лет, 30-40 лет, 40-50 лет, по сравнению с такой характеристикой, как возраст старше 50 лет (р=0,05), высокая резистентность организма, чем средняя и низкая резистентность (р=0,03), а также качество услуг достоверно
ниже при средней резистентности, чем при низкой (р<0,05), отсутствие признаков преждевременного старения по сравнению с «опережением» биологического возраста календарному (р=0,04). Качество оказываемых медицинских услуг также выше при наличии характеристики «отсутствие личных ограничений, затрудняющих контакт с больным (нарушение слуха, зрения и др.) и хронических заболеваний» (р=0,01).
Установлено, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг была достоверно реже при наличии у врача, оказавшего эти услуги, таких поведенческих характеристик, как отсутствие привычки к курению и к приему алкоголя (р=0,02), высокая и средняя рекреационная активность (р=0,02), высокая и средняя медицинская активность (р=0,01). В то же время при наличии такой характеристики, как высокая хозяйственно-бытовая активность, частота низкого качества исследованных медицинских услуг достоверно выше, чем при наличии средней и низкой степени данной активности (р=0,01), а по таким характеристикам, как высокая, средняя и низкая физическая активность, достоверных различий не выявлено.
Анализ влияния на частоту низкого качества исследуемых медицинских услуг психологических характеристик врачей, их оказавших, показал, что она при наличии сангвинического типа темперамента была достоверно ниже, чем при других типах, и не имела достоверных различий между этими типами (р=0,1). Подобная же ситуация выявлена по характеристикам, связанным с коммуникабельностью, эмпатией, типом личности и тактикой выхода из конфликта, мотивацией к успеху деятельности, отношением к работе как приоритетной ценности, поддержанием хороших взаимоотношений в семье, чувством юмора и интуицией.
При наличии таких инновационных характеристик, как постоянное саморазвитие в части профилактической медицины и репродуктивного здоровья мужчин, посещение специальных информационных мероприятий, знакомство с новинками специальной медицинской литературы, внедрением новых технологий диагностики, прогнозирования, реабилитации при соматических факторах риска нарушения репродуктивной функции мужчин, занятия научными исследованиями, отмечена достоверно более меньшая частота низкого качества исследуемых медицинских услуг (р<0,05). Имелись статистически значимые различия частоты низкого качества исследуе-
мых медицинских услуг в группе врачей с низкой санологической культурой, по сравнению с высокой и средней (р=0,02), а также при сравнении между средней и высокой, что свидетельствует о значимости формирования у врача именно высокой санологической культуры, что однотипно для характеристики «культура поведения». В то же время влияние информационной культуры имело несколько другую направленность: частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно выше в случаях оказания их врачами с низкой информационной культурой, чем с высокой и средней (р=0,001), и не имело различий между последними. Эта ситуация свидетельствовала о значимости формирования у врача хотя бы среднего уровня этой характеристики.
Анализ влияния характеристики трудового поведения показал, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно выше при оказании их врачами с такими характеристиками, как стаж оказания медицинских услуг данного профиля менее 5 лет, по сравнению со стажем 5-10 лет и более 10 лет (р=0,001). Выявлено также, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно выше при отсутствии у врача квалификационной категории, чем при наличии высшей (р=0,01), первой (р=0,02) и даже второй (р=0,02). Причем, она была достоверно выше при наличии у врача высшей квалификационной категории, чем первой и второй (р=0,02). Отмечено, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно выше в случаях оказания их врачами, имевшими по данным тестирования по проблемам профилактической медицины коэффициент соответствия оптимальному уровню ниже 0,5, по сравнению с более 0,75 (р=0,00) и 0,5-0,75 (р=0,05) и выше при 0,50,75, чем более 0,75 (р=0,01), что свидетельствует о значимости формирования у врача именно высокого уровня профилактической компетентности, что соответствует оценке значимости специальной подготовленности по вопросам репродукции мужчин. Установлено также, что частота низкого качества исследуемых медицинских услуг достоверно меньше при наличии высокого умения обучать по сравнению с низким (р=0,01) и средним (р=0,02), что свидетельствует о необходимости формирования именно высокого уровня данного умения у врачей, оказывающих эти услуги. Полученные данные показали наличие новых характеристик по сравнению с базовым перечнем [7], влияющих на качество исследуемых медицинских услуг: отсутствие
чувства юмора, интуиции, нарушение сроков действия сертификата специалиста, наличие привычки к курению и приему алкоголя, низкое умение обучать, низкая информированность по репродуктивному здоровью мужчин, неблагоприятное экономическое положение,
избыток массы тела, превышение биологического возраста календарному.
Установлено изменение силы ряда характеристик врача, совпадающих с базовым перечнем характеристик, влияющих на качество медицинских услуг без учета их профиля (рис.).
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 33 39 40 41 42 43 44 45 46
- ОР вторичная профилактика
Рис. Соотношение «врачебных» факторов риска снижения качества исследуемых услуг и базовых по медицинским услугам без учета профиля по силе. Факторы риска: 1 - пол женский; 2 - возраст старше 50 лет; 3 - острые заболевания 4 и более раз в год; 4 -стрессоустойчивость отсутствует; 5 - превышение биологического возраста календарного; 6 - избыток массы тела; 7 - наличие хронических заболеваний; 8 - личные ограничения имеются; 9 - несангвинистические типы темперамента; 10 - коммуникабельность ниже нормальной; 11 - эмпатия ниже нормальной; 12 - другие тактики выхода из конфликта (не сотрудничество); 13 - другие типы личности (недружелюбный); 14 - низкая мотивация к успеху; 15 -другие ценностные ориентации; 16 - отсутствие посещений НПК; 17 - неосведомленность с новинками литературы; 18 - отсутствие внедрения инноваций; 19 - неучастие в НИР; 20 -отсутствие саморазвития; 21 - неблагоприятное экономическое положение; 22 - плохие бытовые условия; 23 - неустойчивое семейное положение; 24 - плохие взаимоотношения в семье; 25 - низкая физическая активность; 26 - высокая хозяйственно-бытовая активность; 27 - низкая рекреационная активность; 28 - низкая медицинская активность; 29 - низкая культура поведения; 30 -низкая информационная культура; 31 - низкая культура речи; 32 - стаж работы до 10 лет; 33 - без категории и вторая категория; 34 - КПП 0,5 и ниже; 35 - нет желания поощрений за работу; 36 - низкая правовая информированность; 37 - неудовлетворенность работой; 38 - неумение рационально расходовать время; 39 - отсутствие сертификата специалиста; 40 - отсутствие чувства юмора; 41 - отсутствие интуиции; 42 - отсутствие ЗОЖ; 43 - умение обучать; 44 - информированность по НРФ у мужчин; 45 - привычка к курению; 46 - привычка к приему алкоголя
Сохранили высокий относительный риск такие характеристики, как отсутствие саморазвития, низкая резистентность, удовлетворенность работой, возраст врача старше 50 лет, личные ограничения, несангвинистиче-ские типы темперамента, низкая эмпатия, отсутствие проведения научных исследований, низкая медицинская активность, низкая информационная культура, низкий коэффициент подготовленности. До высокого уровня повысился риск характеристик неосведомленность с новинками литературы, отсутствие внедрения инноваций; снижение наблюдалось у таких характеристик, как низкая культура поведения, стаж работы до 10 лет, недисциплинированность, низкая правовая активность, от-
сутствие категории, неумение рационально расходовать время, здоровый образ жизни.
Таким образом, теоретическая значимость полученных данных определена получением доказательства необходимости уточнения структуры характеристик, которые необходимо учитывать при каждом ранее не исследованном профиле медицинских услуг по виду и по силе. Практическая значимость определена возможностью использования их при подготовке территориальной программы охраны здоровья мужчин репродуктивного возраста, программы «Медицинские кадры» для разработки шкалы прогноза риска снижения качества врачебного ресурса исследуемых медицинских услуг и алгоритма выбора мер его коррекции.
Сведения об авторах статьи: Сазанов Виктор Вячеславович - аспирант ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Адрес: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
Ратманов Михаил Александрович - к.м.н., начальник Департамента здравоохранения Ивановской области. Адрес: 153000, г. Иваново, ул. Батурина, 8. E-mail: [email protected].
Васильева Татьяна Павловна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Адрес: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20. E-mail: [email protected]. Осипов Михаил Юрьевич - аспирант ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Адрес: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
Уткин Евгений Юрьевич - аспирант ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Адрес: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малышкина, А.И., Васильева, Т.П., Бойко, Е.Л. Семейно-ориентированный подход к профилактике ранних репродуктивных потерь. - Иваново: МИК, 2011. - 283 с.
2. Васильева, Т.П., Посисеева, Л.В. Материнские и отцовские факторы риска перинатальной смертности в семье с перинатальной гибелью ребенка: информационное письмо. - Иваново: Энергия,1995. - 13 с.
3. Даниленко, Е.Г., Ремизовская, О.Г. Роль мужского фактора в бесплодном браке. Репродуктивные технологии сегодня и завтра// Материалы XXI международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (8-10 сентября 2011 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2011. - С. 123-124.
4. Соловьева, Ю.А. Репродуктивное здоровье мужчин: состояние и пути решения / под ред. Ю.А. Тюкова. - Челябинск, 2008. - 221 с.
5. Оценка состояния и организация реабилитации репродуктивного и соматического здоровья супружеских пар при перинатальной гибели ребенка: методические рекомендации МЗ РФ №96/166. - Иваново: Энергия, 1996. - 17 с.
6. Стародубов, В.И., Михайлова, Ю.В., Леонов, С.А. Кадровые ресурсы здравоохранения Российской Федерации: состояние, проблемы и основные тенденции развития //Социальные аспекты здоровья населения. - 2010. - N° 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/171/30/
7. Халецкий, И.Г., Васильева, Т.П. Кадровый ресурс качества медицинской помощи (методология, стратегия и тактика управления). - Иваново: МИК, 2013. - 287 с.
8. Истратова, Т.А. Методические и медико-организационные подходы улучшения кадрового ресурса качества медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 24 с.
9. Рябова Э.Н. Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Иваново, 2007. - 19 с.
