CC BY
21
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___65
УДК 614.2:616-055.1
в.в. сазанов
Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ, 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20
Роль личностно-трудового потенциала врачей первичного звена в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин
Сазанов Виктор Вячеславович — аспирант, тел. +7-818-37-6-58-68, e-mail: [email protected]
Исследовано соотношение разных групп характеристик (социальные, трудовые, психологические, поведенческие, медико-биологические, культурные, саморазвитие), у которых установлено достоверное влияние на снижение роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин. Установлено, что снижение потенциальных возможностей врачей к оказанию исследуемых медицинских услуг высокого качества произошло за счет наличия у них характеристик из всех выделенных групп, особенно из групп саморазвития, психологического статуса, культуры и трудового поведения. Установлено, что достоверное повышение коэффициента соответствия среднебалль-ной комплексной оценки этих групп характеристик у данных врачей обеспечивает достоверное снижение показателя высокой степени риска перинатальной смертности по «мужским «факторам риска у мужчин за календарный год диспансерного наблюдения.
Ключевые слова: характеристики врача, профилактика нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
v.v. sazanov
Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkov of the Ministry of Health Care of Russian Federation, 20 Pobedy St., Ivanovo, Russian Federation, 153045
The importance of personal and labor potential of primary-care physicians in the preventative control of men's reproductive health
Sazanov V.V. — post-graduate student, tel. +7-818-37-6-58-68, e-mail: [email protected]
There was studied the relationship between different groups of characteristics (social, employment, psychological, behavioral, biomedical, cultural, self-development) that have a significant impact on reducing the role of doctors providing ambulatory care in the preventative control of men's reproductive health. It is established that the reduction of potential of doctors for the provision of medical services of high quality is due to the presence of characteristics from all groups, particularly groups of self-development, psychological status, culture, and labor behavior. It has been established that a significant increase of the coefficient of compliance of a middle-grade comprehensive assessment of these groups of characteristics in the data of physicians provides a significant improvement in the rate of the high risk perinatal mortality per male risk factors for a calendar-year dispensary observation. Keywords: characteristics of a physician, preventative control of men's reproductive health.
Медицинские кадры рассматриваются как один из важнейших ресурсов здравоохранения, обеспечивающий качество медицинской помощи [1]. В этом плане внимание исследователей постоянно привлекает изучение необходимости врачу для оказания медицинской помощи отдельных характеристик [2-5 и др.]. Предложено использовать характеристики с достоверным влиянием на качество медицинской помощи для определения потенциальных возможностей врачей к оказанию медицинской помощи высокого качества по методике расчета коэффициента соответствия фактической среднебалльной оценки этих характеристик эталонной оценке [2]. Исследования, выполненные с использованием данной ме-
тодики, показали, что уровень потенциальных возможностей врачей имеет отличия [6]. Это связано с отличием имеющегося у врачей числа характеристик, у которых установлено достоверное влияние на оказание медицинской помощи высокого качества. В этой связи фактический уровень потенциальных возможностей врачей к оказанию медицинской помощи высокого качества может быть оценен по величине коэффициента соответствия фактической среднебалльной оценки потенциала врача эталонной (которая могла бы быть получена при наличии у врача всех характеристик с установленной принадлежностью к достоверно влияющим на оказание медицинской помощи высокого качества) [2]. Ме-
ЩАРИНГОЛОГИ
О
дико-социальная значимость исследовании данной направленности обусловлена установленной в проведенных исследованиях возможностью улучшения потенциальных возможностей врача за счет изменения имеющихся у него характеристик и установленным соответственно этому повышением качества оказываемых им медицинских услуг [6].
Одной из важных задач, решаемых в современных условиях медицинскими кадрами, является сохранение репродуктивного потенциала населения страны. В проведенных исследованиях доказана роль «мужского» фактора в нарушении репродуктивного здоровья семьи (невынашивание беременности, бесплодие, рождение детей с уродствами, гибель детей в перинатальный период) [7-10 и др.], что делает актуальным решение проблем профилактики нарушений репродуктивного здоровья мужчин. Анализ данных о «мужских» факторах риска развития перинатальной патологии и смертности, показал, что к ним, в частности, относится ряд заболеваний внутренних органов и систем мужчины: хронический панкреатит, хронический гепатит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и желудка, хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, простатит, варикоцеле, гломерулонефрит, пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, другие эндокринные нарушения, бронхиальная астма, хронический бронхит, очаги хронической инфекции, в т.ч. стоматологической, низкая резистентность организма, а также ряд социально-гигиенических характеристик (поздний репродуктивный возраст, безработность, неблагоприятное экономическое положение, нежелательная положительная репродуктивная установка, неправильный образ жизни, внутрисемейная конфликтность по деторождению и др.), причем риск повышается при обострении соматических заболеваний. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи первичного звена, осуществляющие диспансерное наблюдение мужчин репродуктивного возраста, имеющих соматические и социально-гигиенические факторы риска перинатальной смертности, по сути, участвуют в профилактике нарушений их репродуктивного здоровья. Данная ситуация делает необходимым изучение факторов, снижающих роль врачей первичного звена, осуществляющих диспансерное наблюдение мужчин, в профилактике нарушений их репродуктивного здоровья. Тем более, что выявленные высокая заболеваемость, инвалидность и смертность по причине заболеваний, дефекты диспансеризации [11-13 и др.], несущественность снижения частоты высокой степени риска перинатальной патологии и смертности по «мужским» факторам риска у мужчин по итогам календарного года диспансерного наблюдения свидетельствуют о недостаточности качества и результативности этой работы.
Целью исследования явилось изучение соотношения комплексных оценок разных групп характеристик врачей, оказывающих амбулаторную помощь, влияющих на снижение их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин (далее — исследуемые услуги).
Материалы и методы
Объектом исследования явились врачи, оказывающие исследуемые услуги, предметом исследования — соотношение разных групп характеристик, влияющих на снижение роли этих врачей в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин. Единица наблюдения — врач, оказывающий иссле-
дуемые услуги (n=408), в частности, врачи терапевты, эндокринологи, кардиологи, урологи, неврологи, стоматологи, оториноларингологи.
Для экспертной оценки потенциальных возможностей (далее — потенциала) врача к оказанию исследуемых услуг высокого качества разработана специальная тест-карта. В нее включены 40 характеристик, которые разделены по 7 группам: психологические, медико-биологические, социальные, поведенческие, трудовые, культурные, саморазвития. Каждая группа характеристик представлена в отдельном блоке карты. У характеристик указаны: градация, при которой исследуемые услуги оказывались достоверно чаще высокого качества, градация, при которой услуги оказывались достоверно чаще низкого качества и промежуточная градация со средним значением [5]. Каждой градации присвоен балл в диапазоне 1,0-3,0. Основанием явились прогностические коэффициенты (ПК) риска снижения качества исследуемых услуг, вычисленные методом нормирования интенсивных показателей. При наименьшем риске (ПК до 1,0) устанавливался наилучший балльный коэффициент (3,0 балла), при наибольшем риске (ПК 2,0 и более) устанавливался наименьший балльный коэффициент (1,0 балла), промежуточной градации присвоен промежуточный балл — 2,0. В группах характеристик рассчитаны суммарная и фактическая среднебалльная оценки, коэффициент соответствия фактической средне-балльной оценки (КС) эталону (3,0 балла) в %. При делении суммы итоговых балльных оценок групп характеристик на число групп (7) рассчитана итоговая среднебалльная оценка потенциала врача, определен коэффициент ее соответствия эталону (3,0). Критерии оценки: низкий уровень потенциальной возможности врача к оказанию исследуемых услуг высокого качества — КС ниже 70% эталона, высокий уровень — 70% и более.
Сбор информации о характеристиках врача осуществлен комплексом методов: методом социологического опроса по «Анкете социально-гигиенического исследования образа и условий жизни, культуры, трудового и инновационного поведения, здоровья врача», методом клинического осмотра с лаборатор-но-функциональным обследованием, включая определение признаков преждевременного старения по «киевской» методике, методом выкопировки данных из первичной медицинской документации, методом экспертных оценок по тестам общепрофилактической и специальной профилактической готовности («Профилактическая медицина», «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья мужчин») с расчетом коэффициентов подготовленности как соотношения правильных ответов с должным числом, в %, психометрическим методом (определение типа темперамента по опроснику Г. Айзенка — Eysenck Personality Inventori (EPI) (в изложении Н.А. Лит-винцевой), ценностных ориентаций по опроснику М. Рокича (в изложении Н.А. Литвинцевой), личностного профиля по методике Т. Лири (в изложении Н.А. Литвинцевой), уровня коммуникабельности по опроснику В.Ф. Ряховского (в изложении Н.А. Литвинцевой), индивидуальной стратегии и тактики поведения в конфликтной ситуации по опроснику К.Н. Томаса (в изложении Н.А. Литвинцевой), уровня эмпатийности по анкете И.М. Юсупова (в изложении И.В. Книгиной), уровня мотивации к успеху по методике Т. Элерс (в изложении Н.А. Литвинцевой), умения рационально расходовать время (в изложении Н.А. Литвинцевой) [l4]. Умение обучать оценивалось по разработанному в исследовании тесту,
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 67
включающему владение наглядным материалом, владение культурой речи, владение принципами доказательности при отборе материала.
Установленные коэффициенты соответствия эталону фактических среднебалльных оценок групп характеристик использованы для структурного анализа их вклада в снижение потенциальных возможностей врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества. Данные о коэффициентах соответствия эталону фактических среднебалльных оценок отдельных характеристик, включенных в каждую группу характеристик, использованы при структурном анализе их вклада в снижение оценки группы. При этом ранжирование групп характеристик и ранжирование их внутри групп проведено в порядке возрастания КС.
Для изучения отличий потенциала исследуемых врачей от средних данных проведено их тестирование по базовой тест-карте, которая предложена для оценки потенциала врачей без учета их профиля. Средние данные выявлены методом контент-анализа литературы из исследования Халецкого И.Г. [6]. Автор исследовал 507 врачей разных специальностей с использованием базовой тест-карты и рассчитал среднебалльные оценки. Программа обработки предусматривала определение достоверности различий показателей по критерию ^ относительному риску, доверительным интервалам, графический анализ.
Сбор информации для изучения влияния уровня потенциальных возможностей врача на качество исследуемых услуг проведен экспертным методом. Единица наблюдения: исследуемая услуга (п=400 сл.). Использована методика экспертизы, дифференцированная по 17 свойствам качества [15]. При этом свойство «результативность услуги» оценивалось по динамике степени риска перинатальной патологии и смертности, установленной по «мужским» факторам риска, имеющимся у мужчин, получающих эти услуги. Для этого использована шкала Салиховой Т.В. [7], актуализированная нами по данным 2009-2011 гг. (анализ достоверности различий исходов беременностей в группах сравнения с наличием и отсутствием каждого ранее включенного в шкалу «мужского» фактора риска, п=500 сл.). Критерием низкой «результативности» определено сохранение/ повышение до высокого уровня риска перинатальной патологии и смертности по итогам календарного года наблюдения мужчины. Экспертиза остальных свойств проведена в соответствии с методикой. По итогам экспертизы низкое качество исследуемых услуг установлено в 179 случаях. Определение достоверности различий частоты низкого качества исследуемых услуг в группах с разным потенциалом врача проведено с использованием критерия ^ относительного риска, доверительных интервалов.
Результаты и обсуждение
Установлено, что коэффициент соответствия эталону фактической оценки потенциальных возможностей врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества существенно снижен (рис. 1), особенно за счет характеристик саморазвития, психологических, медико-биологических и культурных.
При этом среди характеристик саморазвития наибольший вклад в снижение групповой среднебалль-ной оценки имеют такие, как «отказ от проведения научных исследований», «отсутствие внедрения инноваций» и «отказ от программы саморазвития» (1 ранг), среди психологических характеристик — «низкая стрессоустойчивость» (1 ранг) и
«противоборство как стиль поведения в конфликте» (2 ранг); среди медико-биологических характеристик — «отклонение от нормального соотношения роста и массы тела» (1 ранг) и «низкая резистентность организма (кратность острых заболеваний 4 и более раз в год)» (2 ранг) и среди характеристик культуры — «низкая информационная культура» (1 ранг) и «низкая санологическая культура» (2 ранг). По группе социальных характеристик первое место установлено у характеристики «конфликтные взаимоотношения с семьей». Среди трудовых характеристик наименьший коэффициент соответствия эталону имели такие характеристики как «умение обучать» (1 ранг), «подготовленность к профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин» и «удовлетворенность работой» (1,5 ранг); поведенческих — «здоровый образ жизни» (1 ранг).
Рисунок 1.
Соответствие эталону фактических среднебалльных оценок групп характеристик, определяющих потенциальную возможность врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества
Нами сопоставлены коэффициенты соответствия эталону комплексной оценки характеристик врачей, оказывающих исследуемые услуги, полученной по специальной для этих врачей тест-карте, и полученной по базовой тест-карте. Установлено, что коэффициент соответствия эталону при первом варианте оценки был несколько меньше, чем при втором — 54,2% против 54,9%. Это отмечено за счет тех групп характеристик, в которые включены новые характеристики, значимость которых была доказана в ходе настоящего исследования. Так, коэффициент соответствия эталону фактической средне-балльной оценки группы трудовых характеристик составил при первом варианте оценки 59,3%, при втором — 65,06%, поведенческих — 65,8 и 66,8% соответственно, культурных — 53,2 и 54,2% соответственно, социальных — 64,2 и 61,56% соответственно, то есть можно отметить, что при использовании не уточненной, а именно базовой тест-карты оценка была чаще завышена, чем занижена. При этом необходимо отметить, что, хотя различия оценок при первом и втором вариантах их определения не имели статистической значимости, однако, это сказалось на результатах ранжирования групп характеристик по их вкладу в снижение потенциальных возможностей врачей в оказании исследуемых услуг высокого качества. Так, например, выявлено снижение коэффициента соответствия эталону фактической среднебалльной оценки группы трудовых характеристик при использовании специальной тест-карты, содержащей в этой группе новые характеристики с впервые установленным влиянием на качество исследуемых услуг. Это свидетельствовало о более высоком вкладе группы трудовых характе-
ристик в снижение потенциала исследуемых врачей и о необходимости в связи с этим повышения приоритета их изменения.
Нами сопоставлены потенциальные возможности к оказанию медицинской помощи высокого качества у врачей, оказывающих исследуемые услуги, со средними данными, полученными по однотипной тест-карте. Установлено, что коэффициент соответствия эталону у исследуемых врачей достоверно меньше, чем по средним данным (54,9% против 63%) (р=0,01) за счет группы медико-биологических характеристик (р=0,001), трудовых (р=0,002) и психологических (р=0,001). Причем по группе трудовых характеристик оценка была ниже у всех характеристик, а в группе психологических характеристик у таких как «мотивация к успеху», «ценностные ориентации», «стрессоустойчивость», «стиль поведения в конфликте» (рис. 2). По группе социальных характеристик он не имел отличий от базового уровня, а по остальным группам был достоверно выше.
Рисунок 2.
Соотношение коэффициентов соответствия эталону фактических среднебалльных оценок групп характеристик у исследуемых врачей с базовыми данными
Установлено, что от уровня потенциальной возможности врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества зависит их качество и результативность. Так, в группе случаев наблюдения мужчин репродуктивного возраста врачами с низким потенциалом (КС эталону их фактической среднебалль-ной оценки менее 70%) частота низкого качества исследуемых услуг была достоверно выше, чем в группе с высоким потенциалом (р=0,02) (КС 70% и более). Причем это отмечено практически по всем группам характеристик: медико-биологическим (р=0,005), инновационным (р=0,01), культурным (р=0,001), психологическим (р=0,0001), поведенческим (р=0,001) и трудовым (р=0,001).
Подтверждением медико-социальной значимости этой информации является также выявленное по итогам трехлетнего организационного эксперимента улучшение качества и результативности исследуемых услуг. Результаты организационного эксперимента, проведенного на базе НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Сольвычегодск» — объединения, включающего три поликлиники, опубликованы в специальном информационном письме. Установлено достоверное повышение комплексной оценки потенциальных возможностей врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества, особенно по группе трудовых и инновационных характеристик (р=0,001), снижение числа дефектов преемственности и непрерывности профилактики, недооформления медицинской документации, прогнозирова-
ния риска нарушения репродуктивного здоровья у мужчин (р=0,02), а также частоты такой причины дефектов как «профессионализм и личные качества врача» (р=0,04). Одновременно отмечено достоверное снижение частоты высокой степени риска перинатальной смертности среди 400 наблюдаемых мужчин по «мужским» факторам (с 43,8 до 30,8%, р=0,001 соответственно).
Таким образом, включение в тест-карту оценки потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги, новых характеристик, по которым установлено влияние на снижение их качества помощи, способствует более адекватному выявлению потенциальных возможностей этих врачей к оказанию исследуемых услуг высокого качества.
Выявленная зависимость качества и результативности исследуемых услуг от исходной потенциальной возможности врачей к оказанию данных услуг высокого качества свидетельствует о медико-социальной значимости ее повышения. Выявленное снижение частоты и степени тяжести риска перинатальной патологии и смертности по «мужским» факторам риска у наблюдаемых мужчин на фоне повышения исходного потенциала свидетельствует о возможности включения этих мероприятий в территориальные Программы по охране репродуктивного здоровья населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьмина М.Н., Кравец А.А. Проблемы управления кадровым потенциалом лечебно-профилактических учреждений в условиях реформирования системы здравоохранения // Экономические науки. - 2010. - №7. - С. 118-121.
2. Васильева Т.П., Мушников Д.Л., Халецкий И.Г. и др. Методологические и методические подходы к интегральной многоуровневой оценке кадрового потенциала учреждений здравоохранения с учетом профиля медицинской деятельности // Нижегородский медицинский журнал. — 2006. — 3. — С. 103-108.
3. Грошев И.В. Личность врача и врачебные качества: гендерный аспект // Социология медицины. — 2010. — №1. — С. 21-27.
4. Кучеренко В.З., Савинова А.В. Трудовое поведе ние врача как один из факторов системы безопасности пациентов акушерско-ги-некологического стационара // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. — №4. — С. 71-76.
5. Сазанов В.В., Ратманов М.А., Васильева Т.П. и др. Влияние характеристик врача на качество медицинских услуг, оказываемых мужчинам репродуктивного возраста // Медицинский вестник Башкортостана. — 2015. —3. — С. 20-25.
6. Халецкий И.Г., Васильева Т.П. Кадровый ресурс качества медицинской помощи (методология, стратегия и тактика управления). — Иваново, 2013. — 287 с.
7. Салихова Т.В. Социально-гигиенические аспекты роли отца в перинатальной профилактике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,1997. — 24 с.
8. Борзова Н.Ю. Оптимизация системы профилактики нарушений здоровья ребенка, рождающегося в супружеских парах после гибели предыдущего в перинатальном периоде: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб, 2000. — 50 с.
9. Малышкина А.И., Васильева Т.П., Бойко Е.Л. Семейно-ориен-тированный подход к профилактике ранних репродуктивных потерь. — Иваново, 2011. — 283 с.
10. Васильева Т.П., Посисеева Л.В., Голубев А.В. Материнские и отцовские факторы риска перинатальной смертности в семье с перинатальной гибелью ребенка: Информационное письмо. — Иваново: Изд-во МИК, 1995. — 13 с.
11. Герюгова А.В., Бостриков Е.Б. Медико-организационные аспекты профилактики нарушений здоровья городских мужчин репродуктивного возраста // Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч. тр. — Иваново, 2000. — С. 361-364.
12. Соловьева Ю.А. Репродуктивное здоровье мужчин: состояние и пути решения / Под ред. д.м.н. профессора Ю.А. Тюкова. — Челябинск, 2008. — 221 с.
13. Аполихин О.И., Муравьева В.Н., Зенин В.В. Проблемы изучения заболеваемости репродуктивной системы у детей // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — 4. — С. 8-11.
14. Литвинцева Н.А. Психологический автопортрет. — М.: Управление персоналом, 1996. — 304 с.
15. Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества / Методическое пособие. ФОМС. — М., 2004. — 320 с.
