CC BY
28
Клинико-лабораторная эффективность лечения
90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
первая группа -47,6%
вторая группа-52%
третья группа ■ 90%
I II II
Рисунок 3
Таким образом, для своевременной диагностики всем больным необходимо проводить комплексное обследование для обнаружения цист лямблий в кале больного и обнаружение специфических антител класса ^ М и ^ в в сыворотке крови больного. А так же наиболее эффективным и безопасным препаратом для лечения кишечной формы лямблиоза является нифуроксазид.
Литература
1. Лямблиоз: Учебное пособие / Авдюхина Т. И., Константинова Т. Н., Кучеря Т. В. и др. — М., 2003.
2. Профилактика паразитарных болезней. Профилактика лямблиоза: Метод. указания. — М., 2004.
3. Руководство и атлас по паразитарным болезням человека / Под ред. С. С. Козлова, Ю. В. Лобзина. — СПб., 2005.
4. Сергиев В. П., Лобзин Ю. В. и др. Паразитарные болезни человека. - С.-Петербург, «Фолиант», 2006. - С. 2 - 444.
5. Бекиш, О.-Я.Л. Медицинская паразитология: учеб. Пособие / О.-Я.Л. Бекиш, Вл.Я. Бекиш. Витебск: ВГМУ, 2003. - 467 с.
6. Лукшина, Р.Г. Паразитарные болезни человека / Р.Г. Лукшина, И.М. Локтева, Т.Н. Павликовская; под ред. Р.Г. Лукшиной. - Харьков: Изд. Дом «ИНЖЭК», 2005. - 472 с. (С. 17-141)
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У ДЕТЕЙ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Г.Н. Чингаева, Шепетов А.М., Н.Б. Нигматуллина, Н.М. Мустапаева, Хван М.А.А.А. Бисекен, Хамраева
У.С., Карибаев Е.А.
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республиканская детская клиническая больница, г. Алматы Национальный научный центр материнства и детства г. Астана
Изучены особенности течения вирусных гепатитов В и С у детей, получавших лечение программным гемодиализом. Обследовано 111 детей с терминальной почечной недостаточностью. Установлено, что у 62 (55,8%) пациентов были выявлены маркеры ХГВ и ХГС, в состоянии неактивного «HBsAg - носительства» - 10 (16,2%) детей. Характерной чертой вирусных гепатитов у детей на гемодиализе является преобладание безжелтушных форм заболевания, имеющих волнообразный характер, и проявляющихся преимущественно в виде изолированного повышения активности АЛТ. Инфицирование ВГ пациентов на ПГД коррелировало с продолжительностью ПГД и количеством проведенных гемотрансфузий.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, вирусные гепатиты В и С, дети.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью, получающие регулярное лечение программным гемодиализом (ПГД), относятся к группе повышенного риска инфицирования вирусными гепатитами (ВГ) [1,2].
Многократные парентеральные вмешательства, прежде всего, регулярные сеансы гемодиализа, частое наличие общих аппаратов для гемодиализа, не поддающихся полноценной стерилизации, частые гемотрансфузии, им-мунодепрессивная терапия и тесный контакт между больными определяют высокий уровень распространения инфекции. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции и причиной заражения в специализированных отделениях гемодиализа (ГД) не только больных, но и медицинского персонала, а, оказываясь за их пределами, становятся причиной возникновения внутрисемейных и иных вспышек заболеваемости трансфузионными гепатитами [3,4].
Целью настоящей работы было изучение клинико-лабораторных особенностей течения вирусных гепатитов В и С у детей на гемодиализе.
Материал и методы исследования. Мы проанализировали особенности течения ВГ у 111 детей на ПГД, в возрасте от 4-х до 18 лет, средний возраст которых составил 12,6+0,34 лет. Процедура гемодиализа проводилась по стандартной программе 3 раза в неделю по 3-4 часа на аппаратах «искусственная почка» Cambro (Швеция) и Frezenius-4008S (Германия). До 2002 года в связи с экономическими трудностями имело место повторное использование диализаторов после обработки, с применением ацетатного диализирующего раствора, который в 2004 году был заменен на бикарбонатный. Инфицированные пациенты с вирусными гепатитами процедуры гемодиализа получали в общем зале, в связи с отсутствием возможности их изоляции. Продолжительность лечения ПГД составила от 1 до 74 месяцев, в среднем 12,2+1,20 месяцев, количество часов -112,2+85.
Результаты исследования и обсуждение. За период наблюдения за 111 детьми, получавших ПГД, у 62 (55,8%) пациентов были выявлены маркеры хронического гепатита В (ХГВ) и хронического гепатита С (ХГС), из них ХГВ - у 48 (77,4%), ХГС - у 7 (11,3%) и микст-гепатит у 7 (11,3%). У 52 больных вирусные гепатиты В и С были в фазе репликации, в состоянии неактивного «HBsAg - носительства» - 10 (16,2%) детей.
С целью уточнения риска инфицирования в зависимости от продолжительности ПГД нами были проанализированы сроки выявления маркеров вирусных гепатитов. Всего до начала ПГД вирусными гепатитами было инфицировано 8 (12,9%) детей, основная часть инфицировались в первый год проведения ПГД - 33 (53,2%), в последующие годы - 15 (24,2%) и после трансплантации - 6 (9,7%). Вирусом гепатита В инфицировались 48 детей, из них 32 (66,6%) - инфицировались в течение первого года лечения ПГД. Вирусом гепатита С и микст-гепатитом основная часть пациентов инфицировалась при длительности ПГД - более 1 года - 4 (57,2%) и 6 (85,7%) соответственно.
Для оценки влияния ПГД на инфицирование ВГ мы сравнили продолжительность ПГД, количество сеансов и гемотрансфузий. В качестве контрольной группы были использованы данные обследования 49 пациентов отделения гемодиализа не имевших маркеры ВГ и находивщихся на лечении ПГД более 6 месяцев, после завершения периода адаптации. При анализе причин инфицирования ВГ установлено, что пациенты, в крови которых обнаруживали маркеры вирусов, получали ПГД и гемотрансфузии статистически более продолжительное время по сравнению с неинфицированными (р<0,001) (таблица 1). Частота их коррелирует с продолжительностью ГД и количеством гемотрансфузий (гепатит В - г=0,822 и г=0,567, р<0,01, гепатит С - г=0,821 и г=0,522, р<0,01 и микст-гепатит - г=0,600 и г=0,450, р<0,05 соответственно).
Таблица 1 - Характеристика продолжительности ПГД и гемотрансфузий у детей на программном гемодиализе
Показатели ХГВ, п=48 ХГС, п=7 ХГВ+С, п=7 без ВГ, п=49 Р
Длительность ПГД, мес. 21,3±2,51* 25,0±9,6 28,2±5,57* 8,43+1,12 <0,001
Кол-во сеансов ГД, час. 167,5+19,4* 173,5+7,7* 227,5+49,9* 79,8+11,1 <0,001
Кол-во гемо-трансфузий 11,2+1,63* 10,2+0,80* 14,0+4,14* 3,39+0,46 <0,001
Примечание - * - достоверное отличие с группой контроля без ВГ
Анализ клинических проявлений ВГ в фазе репликации у детей на ПГД показал, что характерной чертой было преобладание безжелтушных форм заболевания. Умеренные клинические проявления в виде диспепсических расстройств, гепатомегалии и холестатического синдрома отмечены в группах детей с ХГС и микст -гепатитом (25-50%) (рисунок 1).
Характерной для пациентов на ПГД была анемия тяжелой степени, более выраженная в группах детей с вирусными гепатитами (р<0,05), особенно с ХГС и ХГВ+С (р<0,05).
Анализ биохимических данных позволил отметить, что у больных с ХГВ и ХГВ+С имело место незначительное повышение уровня АЛТ, несколько выраженное при микст-гепатите - до 0,84+0,03 ммоль/л (р<0,001). По данным исследователей, по сравнению с общей популяцией у пациентов, получающих лечение ПГД, показатели АСТ или АЛТ редко превышают уровень, равный 1-2 нормальным значениям [3]. Кроме того, установлена коррелятивная связь АЛТ с ХГВ и микст-инфекцией - г=0,720 и г=0,572 соответственно ф<0,05). Для больных на ПГД характерными были изменения со стороны кальций-фосфорного обмена, гипопротеине-
мия, гиперкалиемия и тенденция к гипонатриемии. В группе детей с ВГ коэффициент очищения крови от мочевины (Ю/У), свидетельствующий об адекватности проведения гемодиализа, был значительно снижен по сравнению с неинфицированными (р<0,001) (таблица 2).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
□ ХГВ ШХГС ПХГВ+С Рисунок 1 - Частота клинических симптомов ВГ у детей на ПГД
Таблица 2 - Анализ биохимических показателей крови детей инфицированных вирусными гепатитами на ПГД
Показатели, ммоль/л ХГВ, n=48 ХГС, n=7 ХГВ+С, n=7 без ВГ, n=49 2-ст. знач-ть, р
АЛТ 0,78+0,02* 0,54+0,02* 0,84+0,03* 0,26+0,02 <0,000
АСТ 0,52+0,05* 0,42+0,08* 0,47+0,03* 0,28+0,03 <0,001
О.билирубин, мкмоль/л 9,01+0,33 6,93+1,74 12,3+4,60 8,92+0,40 >0,058
Тим.пр., ед/л 3,12+0,41* 1,41+0,29 3,77+1,63 1,71+0,19 <0,001
О. белок, г/л 53,7+1,49 50,1+9,0 53,2+7,45 54,9+1,36 >0,052
Креатинин до ГД 855+39,1 1076+85,1* 907+84,9 809+40,3 <0,000
Креатинин п/е ГД 521+35,4 422+43,1* 456+80,8* 295+24,4 <0,000
Мочевина до ГД 30,4+1,31 42,5+4,50* 30,7+4,51 30,2+1,22 <0,000
Мочевина п/е ГД 16,0+1,38* 14,8+2,73 16,5+2,59 10,8+1,08 <0,000
Kt/V 0,69+0,03* 1,05+0,08* 0,78+0,11* 2,21+0,07 <0,001
Кальций 1,36+0,03 1,08+0,16 1,32+0,25 1,50+0,05 >0,05
Фосфор 2,48+0,09 2,54+0,16 2,63+0,06 2,14+0,08 >0,05
ЩФ, нмоль/сл 969+89,2 1092+139* 1179+364 896+61,3 <0,001
Калий 6,11+0,12 6,57+0,36 6,27+0,39 5,92+0,15 >0,05
Натрий 133+0,86 132+6,92 136+2,28 134+0,72 >0,05
Примечание - * - достоверное отличие с группой контроля без ВГ
Таким образом, за период наблюдения вирусами гепатитов В и С инфицировались 62 (55,8%) ребенка, получавших лечение программным гемодиализом. Инфицирование ВГ пациентов на ПГД коррелировало с продолжительностью ПГД и количеством проведенных гемотрансфузий.
Вирусные гепатиты у детей на ПГД характеризовались малосимптомным течением с преобладанием безжелтушных форм, имеющих волнообразный характер, и проявившихся преимущественно в виде изолированного повышения активности трансаминаз, что связано с предшествующей иммуносупрессивной и заместительной почечной терапией в условиях иммунодефицитного состояния организма. Хронический вирусный гепатит С и микст-гепатит характеризовались более выраженными клинико-лабораторными проявлениями и про-грессированием почечной недостаточности.
Начиная с 2004 года начата вакцинация против вируса гепатита В по усиленному протоколу, позволившая снизить количество инфицированных больных на ПГД до 7,4%. Это подтверждает необходимость проведения вакцинопрофилактики и ее эффективность у детей, получающих лечение гемодиализом.
А
25
25
13.
Z7
25
11.
Z7
25
11.
Z7
25
50
Z7
25
25
16.
/ / ✓ у - / / / /
3
Литература
1. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др. Распространенность и особенности инфицирования вирусами гепатитов В и С в условиях лечения гемодиализом.Вопр. вирусол. 2000;1: 10-14.
2. Ben Hamida F., Karoui C., Abderrahim E. Epidemiology of end-stage renal disease before starting hemodialysis and factors influencing hemodialysis survival. Tunis Med. 2007; 3: Р. 230-3.
3. Cao Y.L., Wang S.X., Zhu Z.M. Hepatitis B viral infection in maintenance hemodialysis patients: a three year follow-up. World J Gastroenterol. 2007; 45: 6037-40.
4. Костерова Е.М. Течение вирусных гепатитов В и С у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом хронического гемодиализа: Автореф... канд. мед. наук. СПб.;19.
Созылмалы буйрек желспеушМп бар балалардаFы В жоме С вирустп renaTrnrepi Г.Н. Чингаева, Шепетов А.М., Н.Б. Нигматуллина, Н.М. Мустапаева, Хван М.А.А.А. Бисекен, Хамраева
У.С., Карибаев Е.А.
Багдарламалы гемодиализ емш алган балаларда В жэне С вирустп гепатиттершщ агымы ерекшелiктерi аньщталды. Терминальдi бYЙрек жетiспеушiлiгi бар 111 бала тексеруден отп 62 балада созылмалы В жэне С вирустп гепатитшыц маркерлары аныщталса, 10 балада «HBsAg-тасымалдаушылыFы» табылды. Гемодиализ алатын бYЙрекriц созылмалы ауруы бар балалардагы вирусты гепатиттiн агымыныц ерекшелiгiне тол^ын тэрiздес сипаща ие аз симптомды саргаюсыз тYрiнiн басым болуы жатады жэне ол АЛТ-ц жекеленген артуымен кершеда. ВГ-ц ж^ктырылуы багдарламалы ГД узактыгымен жэне жYргiзiлген гемотрансфузия санына байланысты болды.
T^mdi свздер: созылмалы бYЙрек жепспеушшп,багдарламалы гемодиализ, В жэне С вирустп гепатиттер, балалар.
Viral hepatitis B and C in children with End-stage renal disease
G.N. Chingayeva et all.
To assess the clinical peculiarities of viral hepatitides B and C in children on program hemodialysis. We have observed 111 children with End-stage renal disease. During the study it was established that 62 (55,8%) infected with viral hepatitis В and С, in condition of non-active «HBsAg-carriage» - 10 (16,2%) children on program hemodialysis. The peculiarity of the course of viral hepatitides in children with chronic kidney disease was weakness of the symptoms with prevalence of non-icteric forms with undulating course with the only symptom as isolated elevation of AlT. An infection with viral hepatitides in patients on chronic hemodialysis occurred predominantly in the earlier periods of hemodialysis (53,2%) and correlated with duration of hemodialysis and the number of blood transfusions. Key words: End-stage renal disease, program hemodialysis, viral hepatitis B and C, children.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ ГЕМОДИАЛИЗЕ
Г.Н. Чингаева, А.М. Шепетов, Абеуова Б.А., Наушабаева А.Е., Кабулбаев К.А., Хамраева У.С., Карибаев
Е.А.
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республиканская детская клиническая больница «Аксай», г. Алматы
Проведена оценка эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В Ламивуди-ном у детей с терминальной почечной недостаточностью. Доказано, что применение препарата у 10 детей способствовало достижению стойкого ответа, снижению уровня ДНК HBV в 80% случаев, отсутствию HBeAg, HBsAg, HBV DNA и появлением anti-HBs, anti-HBe.
Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность, гемодиализ, хронический вирусный гепатит В, противовирусная терапия, дети
Больные с почечной недостаточностью имеют повышенный риск инфицирования вирусом гепатита В при переливаниях крови и кровезаменителей в центрах гемодиализа, а также при проведении самой процедуры гемодиализа [1-3].
Начиная с первых вспышек гепатита в гемодиализных отделениях в конце 1960-х, идентифицировано множество гепатотропных вирусов, передаваемых с кровью и другими жидкими средами организма. Вирус гепатита B (HBV) был первым важным гепатотропным вирусом, который был идентифицирован в гемодиализных центрах. Инфекция HBV эффективно контролировалась активной вакцинацией, скринингом доноров крови, применением эритропоэтина и сегрегацией (отделением) носителей HBV. Но, несмотря на это HBV остаётся важной причиной заболеваемости среди диализных больных.
