CC BY
15
УДК: 617. 55-001. 3-07: 616. 381-072. 1
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОИ травме
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Ш.К.АТАДЖАНОВ, Б.И.ШУКУРОВ, А.Т.ХАКИМОВ
Videolaparoscopy in diagnosis and treatment of abdominal injuries in combined trauma
A.M.KHADJIBAEV, SH.K.ATADJANOV, B.I.SHUKUROV, A.T.KHAKIMOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Представлены результаты видеолапароскопии у 178 пострадавших с сочетанной травмой органов брюшной полости. При сочетанной травме повреждения органов брюшной полости в 75,8% случаев развиваются на фоне травм соседних анатомических зон - груди и/или таза. Экстренная лапароскопия позволяет полноценно оценить характер и объем внутрибрюшных повреждений, у 53,9% пострадавших ликвидировать все последствия травмы эндоскопическим способом, не прибегая к широкой лапаротомии.
Experience with videolaparoscopy in 178 patients with combined abdominal trauma is analyzed. At combined trauma intraabdominal injury in 75,8% of cases is being with traumas of the neighbor anatomic zones - breast and/ or pelvis. The emergency laparoscopy afford to estimate character and amount of intraabdominal injury, at 53,9% injured to liquidate all consequences of a trauma by endoscopy means without laparotomy.
Ключевые слова: сочетанная травма, травма живота, вилеолапароскопия, лиагностика, хирургическое лечение.
Ранняя диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанными травмами представляет значительные трудности. Возможности хирурга ограничены во времени из-за взаимного отягощения имеющихся повреждений органов различных анатомических областей, стремительного нарастания внутреннего кровотечения в различные полости организма, затушевывания клиники «острого живота» доминирующей сочетанной травмой. При сочетанных травмах органов брюшной полости диагностические и тактические ошибки составляют 27-70%, послеоперационные осложнения достигают 50%. Даже в тех случаях, когда медицинская помощь была оказана своевременно и в полном объеме, летальность варьирует от 15 до 30%, а в случаях поздней диагностики и оказания квалифицированной хирургической помощи возрастает до 69,7% [1,2,3,6,9].
Поэтому поиск методов ранней диагностики и путей улучшения результатов лечения повреждений органов брюшной полости сохраняет свою актуальность. Перс-
Рис. 1. УЗИ печени: эхо-признаки гематомы печени.
пективной в этом плане является лапароскопическая техника, которая демонстрирует высокую диагностическую информативность, обладает широкими лечебными возможностями и при этом отличается низкой травма-тичностью [1,4,5,7,8,10].
Материал и методы
Нами систематизированы подходы к выбору тактики хирургического лечения 178 больных с сочетанной закрытой травмой живота, у которых в процессе диагностики была использована видеолапароскопия. Показанием к эндоскопической ревизии органов брюшной полости явились признаки их повреждения, выявленные во время ультразвукового исследования (УЗИ) (рис. 1), рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) (рис. 2).
Как и другие виды травм, сочетанные повреждения органов брюшной полости чаще наблюдались у подвергались мужчин, которых среди наших пациентов было 122 (73,9 %), женщин 56 (26,1%). Больные были в возрасте от 10 до 73 лет, средний возраст 30,5+8,2 года.
Рис. 2. КТ-признаки поврежления печени.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме
до 19 19-44 45*59 старше 6о
Рис. 3. Распрелеление больных по возрасту, п= 178.
Лица трудоспособного возраста составили 86% (рис. 3).
У 85 (47,8%) пострадавших причиной повреждений явились дорожно-транспортные происшествия. Примерно каждый третий больной - 63 (35,4%) госпитализирован с высотной травмой. В структуре сочетанных повреждений органов брюшной полости достаточно высокой остается доля криминальной травмы - 21 (11,8%) пациент. 9 (5,1%) больных поступили с производственной травмой.
В условиях современного мегаполиса, каковым является Ташкент с его высокой насыщенностью автотранспортом, особых проблем со своевременной доставкой пациентов не было. Большая часть пострадавших - 165 (92,7%) поступили в течение первых шести часов от момента получения травмы (рис. 4).Позднее обращение пациентов в нашу клинику было обусловлено переводом их из других клиник (8), двухмоментным разрывом селезенки на фоне сочетанной закрытой черепно-мозговой травмы (2), алкогольным опьянением и, вследствие этого неадекватной оценкой пострадавшими своего состояния (З).Необходимо отметит, что в состоянии алкогольного опьянения доставлены 62 (34,8%) пострадавших, что заметно усложняло процесс инициальной диагностики.
Результаты и обсуждение
Ровно у половины, т.е. у - 89 (50,0%) пациентов диагностировано сочетанное повреждение соседних анатомических зон: живот + таз (23,0%), живот + грудь (15,2%), живот + грудь + таз (11,8%). Кроме того, еще у 46 (25,8%) пострадавших имелось сочетанное повреждение груди и таза в совокупности с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и/или переломами костей конечностей (табл. 1). Таким образом, у 135 (75,8%) больных отмечалось сочетанное повреждение живота и соседних ана-
Таблица 1. Распрелеление больных по характеру сочетанной травмы, п=178.
Характер сочетанной абс. %
травмы
Живот+таз 41 23,0%
Живот+грудь 27 15,2%
Живот+грудь+таз 21 11,8%
Живот+череп 20 11,2%
Живот+череп+грудь+таз+
конечности 17 9,6%
Живот+череп+таз+конечности 15 8,4%
Живот+конечности 14 7,9%
Живот+таз+конечности 14 7,9%
Живот+позвоночник 9 5,1%
1-3 Ч 3-6 Ч 6-12 ч 12-244 Спустя 24 ч
Рис. 4. Распрелеление больных по срокам поступления в клинику, п=178.
томических зон - груди и/или таза. Это обстоятельство еще раз подчеркивает необходимость повышения настороженности хирургов относительно травм живота у пострадавших с травмами груди и костей таза.
Исходя из этого, в протокол комплексного обследования пациентов с повреждениями указанных локализаций нами включены обязательные рентгенологические и УЗ-исследования живота. Кроме того, при наличии показаний к экстренному хирургическому вмешательству по поводу ЧМТ, травм груди или опорно-двигательного аппарата у больных с политравмой операцию дополняли диагностической лапароскопией (табл. 2).
При сочетанных травмах органов брюшной полости очередность хирургических вмешательств определяли локализацией доминирующей патологии. При явном преобладании клиники угрожающего внутрибрюшного кровотечения, наличии разрыва полого органа мы прибегали к экстренной лапаротомии без предварительной диагностической лапароскопии. Поэтому эти пациенты не вошли в исследуемую группу. Как правило, диагностическая лапароскопия выполняется вторым этапом в рамках одномоментных вмешательств после декомпресси-онной трепанации черепа (61) или торакоскопии/тора-котомии (77) (табл. 2). При наличии сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата диагностическая лапароскопия выполняется первым этапом, а затем травматологами решается вопрос о возможности осуществления одномоментного остеосинтеза.
На этапе диагностической лапароскопии удалось выявить разрывы селезенки у 64 (36,0%), печени - у 18 (10,1%), корня брыжейки - у 11 (6,2%), мочевого пузыря - у 10 (5,6%), кишки - у 8 (4,5%), поджелудочной железы - у 5 (2,8%), желчного пузыря - у 1 (0,4%). Кроме того, у 15 (8,4%) пострадавших обнаружена забрю-шинная гематома, у 6 (3,4%) - разрыв париетальной брюшины, у 1 (0,6%) разрыв ретенционной кисты яичника.
У 82 (46,1%) пострадавших характер и объем повреждения органов брюшной полости требовали широкой лапаротомии. У 39 (21,9%) пациентов диагностическая лапароскопия позволила нам исключить повреждения органов брюшной полости. У остальных 57 (32,0%) больных возможности видеолапароскопической техники позволили полноценно ликвидировать все внутрибрюшные последствия травмы эндоскопическим способом (рис. 6).
Таким образом, при сочетанных травмах при наличии подозрений на повреждение органов брюшной полости использование видеолапароскопии более чем в половине - 96 (53,9%) случаев позволяет избежать широкой лапаротомии.
Вестник экстренной медицины, 3, 2009
WWW.STA.UZ
19
А.М.Хаджибаев, Ш.К.Атаджанов, Б.И. Шукуров, А.Т.Хакимов
Таблица. Характер оперативных вмешательств на различных этапах при сочетанной закрытой травме живота
1-й этап вмешательства
2-й этап вмешательства
Число больных, абс. %
В т.ч. конверсия на лапаротомию, абс. n
Трепанация черепа
Торакоскопия /
торакотомия
Лапароскопия
Лапароскопия
Всего
Лапароскопия
Лапароскопия Остеосинтез
51 (28,7)
70 (39,3)
28 (15,7)
29 (16,3) 178 (100)
12 (23,5)
55 (71,4) 4 (14,3) 11 (37,9) 82 (46,1)
Рис. 6. Лапароскопическая коагуляция линейного разрыва печени: вид разрыва до (а) и после (б) коагуляции.
В группе больных, подвергнутых по поводу травм живота только лапароскопии, диагностических ошибок не отмечено. Умерли 9 (5,1%) пострадавших от последствий ЧМТ (5), посттравматической пневмонии (3) и в результате шока (1).
Заключение. При сочетанной травме повреждения органов брюшной полости в 75,8% случаев развиваются на фоне травм соседних анатомических зон - груди и/или таза. Экстренная лапароскопия позволяет полноценно оценить характер и объем внутрибрюшных повреждений, у 53,9% пострадавших ликвидировать все последствия травмы эндоскопическим способом, не прибегая к широкой лапаротомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебелев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота. Хирургия 2001; 6: 24-28.
2. Бонларенко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова O.A. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестн травматол ортоп 2004; 3: 49-52.
3. Борисов А.Е., Коткас И.Е., Мухилинов H.A., Омаров И.Ш. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени. Сиб мед журн 2006; 7: 40-43.
4. Лаймов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. и лр. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетан-ной травме. Хирургия 2006; 6: 34-36.
5. Рынленко В.Г., Полторацкий В.Г., Чернов А.Л. Анализ летальности пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в отделении политравмы г. Харькова за 1994-2001 гг. Политравма. Харьков 2003; 199-202.
6. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю.
Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме. Вестн хир 2002; 2: 62-65.
7. Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Аитвинов В.А. Ви-деоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия 2006; 7: 45-50.
8. Hoehne F., Ozaeta М., Sherman В. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: is the postoperative infectious complication rate different? Amer Surg 2005; 71(10): 813-815.
9. Katkhouda N., Mason R., Towfigh S. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg 2005; 242: 3:439-448.
10. Toutouzas K.G. et al. Leukocytosis after posttraumatic splenectomy: a physiologic event or sign of sepsis? Arch Surg 2002; 137 (8): 924-928.
£ушма шикастланишларда ^орин бушлиги аъзоларининг жаро^атланишлари диагностикаси ва даволашда видеолапароскопия
А.М.Хаджибаев, Ш.К.Атаджанов, Б.И. Шукуров, А.Т.Хакимов
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Корин бушлири аъзоларининг к,ушма шикастланишларида видеолапароскопияни 178 беморда куллаш натижалари келтирилган. Ушбу турдаги шикастланишларда корин бушлири аъзоларининг хам бирга жарох,атланиши 75,8% холларда кушни анатомик худудлар — кукрак кафаси ва/ёки тос травмалари фонида юзага келади. Шошилинч лапароскопия корин бушлиридаги шикастланишларни тулик бахолаш хамда 53,9% холларда барча асоратларни кенг лапаротомия бажармасдан йукотиш имконини беради.
