CC BY
25
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, А.Т.ХАКИМОВ
Our experience in use of video-laparoscopy at abdomen injuries in patients with combined injuries
A.M.KHADJIBAEV, B.I.SHUKUROV, A.T.HAKIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализирован опыт РНЦЭМП по применению видеолапароскопии (ВЛС) при повреждениях живота у больных с сочетанной травмой. Обследованы 208 больных в возрасте от 5 до 83 лет. Показано, что частота ошибочных результатов основного инструментального метода обследования пострадавших с травмой живота — УЗИ — составляет 17,8%; этот же показатель рентгенологических исследований достигает 72,7%. КТ и видеолапароскопия обладают наиболее высокой информативностью (соответственно 95,7% и 98,6%), однако частота ложно-отрицательных результатов, обусловливающих позднюю диагностику повреждений, при томографии составляет 4,3%, тогда как при видеолапароскопии не отмечалось такого рода диагностических ошибок (0%, х2тест =0,0023). Авторы утверждают, что «страховочная» видеолапароскопия, выполненная вопреки отрицательным результатам УЗИ у пострадавших с сочетанной травмой, в 27,5% случаев выявляет наличие повреждения органов брюшной полости. Проиллюстрирована также основная эндоскопическая семиотика повреждений органов брюшной полости.
Ключевые слова: травма живота, диагностика, эндовизуализация, видеолапароскопия.
The experience of RRCEM in use of video-laparoscopy (VLS) at abdomen injuries in patients with combined injuries has been analyzed. 208 patients at the age from 5 to 83 have been investigated. It has been shown that the frequency of the false results of the main instrumental way of examination of patients with abdomen injuries - USD makes up17,8%; the same index of radiologic investigations reaches 72,7%. CT and video-laparoscopy have the higher information value (95,7% and 98,6%correspondingly). But the frequency of false-negative results stipulating the late diagnostics of the injuries at tomography makes up 4,3% whereas at video-laparoscopy there were not such kinds of diagnostic mistakes(0%, x2test =0,0023). The authors maintain that "safety" video-laparoscopy performed contrary to USD negative results in patients with combined injuries in 27,5% cases reveals the presence of abdominal cavity organs injuries. The main endoscopic semiotics of abdominal cavity organs injuries has been also illustrated.
Key words: abdomen injury, diagnostics, endo-visualization, video-laparoscopy.
Одной из центральных проблем современной неотложной медицины по праву считается сочетанная травма (СТ) с крайне высокими показателями летальности и инвалидности [1,5-6]. В Узбекистане число травм на 100 тыс. населения составляет 3077, а в некоторых регионах этот показатель превышает 5000 случаев. Травматизм в нашей стране занимает второе место среди причин временной нетрудоспособности и инвалидизации после болезней системы кровообращения. Среди причин смертности травмы уступают лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям [2-4]. По данным Института здоровья Минздрава РУз, только за 2009 г. в стране зарегистрировано 853 359 случаев травм, из них 36,9% приходится на детей и подростков, а 59,9% И на лиц трудоспособного возраста (18-60 лет).
Согласно клиническим отчетам РНЦЭМП, ежегодно в Центр госпитализируются более 42 тыс. пострадавших с травмами, из них 36% составляют лица с соче-танными травмами. При этом закрытые травмы органов брюшной полости (в т.ч. подозрение на таковые) занимают первое место в качестве показаний к экстренному хирургическому вмешательству, главным образом, к диагностической лапароскопии.
Цель работы — оценка возможностей и преимуществ видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений органов живота у больных с СТ.
Материал и методы
Диагностическая видеолапароскопия применена у 208 больных в возрасте от 5 до 83 лет. Как и при всех других видах механических травм, среди пациентов с сочетанными повреждениями органов брюшной полости преобладали лица мужского пола - 154 (74,0%).
Тяжесть полученной травмы оценивали по шкале RTS (Revised Trauma Score), предложенной H.R.Champion и соавт. в 1981 г. в виде шкалы TS (Trauma Score), а в 1989 г. переработанной в вышеуказанную аббревиатуру (RTS) (табл. 1). В наших наблюдениях стандартное отклонение баллов тяжести состояния пострадавших по шкале RTS составило 3,2±0,4.
Чуть более половины пострадавших - 114 (54,8%) — травму получили в результате ДТП (табл. 2). Другим значимым механизмом, обусловливающим высокий процент сочетанных и множественных повреждений, считается высотная травма - таких пациентов было 69 (33,2%). В условиях Узбекистана с относительно благоприятной криминогенной обстановкой криминальная травма в структуре сочетанных травм встречается достаточно редко (8,7%). В единичных случаях мы имели дело с бытовой (2) и производственной (5) травмой.
Травма органов брюшной полости наиболее часто (в 163 или 78,4% случаев) сочеталась с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Второе место в структуре сочетанных повреждений занимают травмы груди - у
Таблица 1. Шкала Revised Trauma Score (RTS)
Шкала комы Глазго, Систолическое АД, ЧДД Баллы RTS
балл мм рт.ст.
13-15 Более 89
9-12 76-89
6-8 50-75
4-5 1-49
3 0
Таблица 2. Этиологический характер травмы
Число больных Характер травмы ^^
Бытовая 2 1,0
Производственная 5 2,4
Криминальная 18 8,7
Высотная 69 33,2
Транспортная 114 54,8
58 (27,9%) пострадавших. Примерно с такой же частотой встречались сопутствующие переломы костей конечностей - у 53 (25,5%). У 35 (16,8%) больных с травмой живота были диагностированы переломы костей таза, которые, как известно, ассоциируются с высокой частотой повреждения мочевого пузыря и мочевыво-дящих путей. Заметно реже - у 16 (7,7%) пациентов — повреждения органов брюшной полости сочетались с позвоночно-спинномозговой травмой. При этом следует отметить, что у 109 (52,4%) пострадавших выявлено повреждение более 2-х областей (например, живот+грудь+череп или живот+грудь+череп+позво-ночник).
Сочетанные повреждения нескольких анатомических зон, как правило, в той или иной степени сопровождаются выраженными нарушениями сознания. Только у 34 (16,3%) пострадавших отсутствовали нарушения сознания, в остальных случаях наблюдались оглушение - у 149 (71,6%), сопор - у 10 (4,8%), кома - у 15 (7,2%). Данное обстоятельство крайне усложняло выяснение обстоятельств травмы, оценку клиники заболевания, затушевывало признаки повреждения органов брюшной полости, вносило жесткие временные рамки для комплексного инструментального обследования пациента, требовало применения дополнительных неврологических методов исследования (Эхо-ЭГ, КТ и пр.) и лечебных реанимационных мер.
Другой особенностью сочетанных повреждений органов брюшной полости является высокая частота развития травматического шока (ТШ). Более чем у половины пострадавших - 130 (62,5%) - в диагнозе фигурировал ТШ различной степени тяжести. Наибольшую тревогу в процессе инициального обследования и в плане применения диагностической лапароскопии вызывали 29 (13,9%) пострадавших с ТШ III-IV степени, из которых 20 (69,0%) мы не смогли вывести из критического состояния, и они погибли в первые 2 суток после поступления к клинику. Примерно у одной трети пострадавших (78 человек - 37,5%) при первичном обследовании дежурными врачами не констатировано наличие ТШ.
Показаниями к диагностической видеолапароскопии считаем:
10-29 4
Более 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
-сонографические признаки гемоперитонеума объемом менее 400 мл, сомнительные УЗИ- и КТ-признаки повреждения паренхиматозных органов (расслоение капсулы, небольшие внутрипаренхиматозные гематомы, увеличение размера органа и пр.); -СТ органов живота и черепа с утратой сознания, когда по механизму травмы живота нельзя исключить катастрофу брюшной полости;
-СТ органов живота, позвоночника и таза с клинической картиной «острого» живота - «ложный острый живот»;
-СТ органов живота и груди, особенно с переломами нижних отделов ребер. Во время видеолапароскопии диафрагма обычно хорошо доступна для осмотра, и дефекты в ней определяются отчетливо. Обращает на себя внимание и то, что обнаруженный гемоперито-неум может возникать в результате поступления крови из грудной полости, поэтому необходим тщательный осмотр верхних отделов живота с учетом характера травмы.
Результаты и обсуждение
Известно, что ранняя диагностика сочетанных травм крайне усложняется в связи с характерными особенностями этого вида повреждений, к числу которых относятся:
1)наличие четко выраженного синдрома взаимного отягощения, при котором множество повреждений, не представляющих в отдельности риск для жизни пострадавшего, суммируясь и отягощая течение друг друга, приводят к тяжелому состоянию, затрудняющему диагностический процесс;
2)сочетанная травма является не суммой различных изолированных повреждений с привычной в таких случаях симптоматикой, а качественно новой единицей со своеобразным симптомокомплексом, варьирующим в каждом конкретном случае в зависимости от того, какая травма ведущая;
3)сочетанная травма - это состояние, при котором на первый план нередко выступают симптомы менее тяжелых повреждений, но с более выраженной манифестацией и, будучи более выразительным, они затушевывают симптоматику ведущего повреждения, требующего срочного оперативного вмешательства;
4)привычная симптоматика изолированных повреждений при СТ может быть смазана, нивелирована или отсутствовать, что сопровождается появлением непривычной клинической картины с необычным симптомокомплексом, влекущим за собой диагностические ошибки.
Незыблемым принципом диагностики повреждений органов брюшной полости, в том числе и у больных с сочетанной травмой, на протяжении многих десятилетий остается оценка клинико-лабораторных данных с
учетом преобладающих синдромов. Как правило, травма живота проявляется тремя группами синдромов: внутрибрюшного кровотечения (при повреждении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки), развивающегося перитонита (при повреждении полых органов), а также комбинацией кро-вопотери и развивающегося перитонита, т.е. указанные выше синдромы совмещались или переходили один в другой при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов (табл. 3). Часто внутрибрюш-ное кровотечение сопровождается не только явлениями острой анемии (бледность, слабость, головокружение, снижение АД, учащение пульса и т.д.), перкуторными признаками свободной жидкости в животе, но и раздражением брюшины, что имело место у 78 (37,5%) больных. Заметно реже - 56 (26,9%) случаев - мы наблюдали признаки «острого живота» без изменений гемодинамики и красной части крови. Перкуторная тупость в отлогих местах живота в сочетании с гемоди-намическими и лабораторными признаками острой кровопотери отмечалась у 47 (22,6%) пострадавших. Крайне редко (2) можно с уверенностью говорить о наличии свободного газа в брюшной полости без выполнения рентгенографии живота в вертикальном положении или влатеропозиции.
В сумме у 109 (52,4%) больных основной группы были клинико-лабораторные признаки повреждения органов брюшной полости, из них у 10 (4,8%), согласно результатам последующих хирургических вмешательств, они оказались ложноположительными (табл. 4). Кроме того, у 31 больного без клиники «острого живота» и свободной жидкости в брюшной полости инструментальные методы исследования, включая
УЗИ и лапароскопию, смогли выявить наличие повреждения живота. Информативность (общая точность -ОТ) такого подхода к выявлению повреждений органов брюшной полости составила 80,3%.
В отличие от рентгенографии грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата (ОДА), диагностическая ценность рентгенографии живота и возможность ее выполнения у больных с СТ крайне ограничены. Мы смогли использовать ее только у 44 (21,2%) пострадавших основной группы с информативностью (ОТ) 27,3%. Только у 5 (11,4%) больных получен достоверно положительный (подтвержденный интраопера-ционно) результат в виде свободного газа под куполом диафрагмы (3) и посттравматической диафрагмальной грыжи слева (2). На 37 (84,1%) рентгенограммах патологии со стороны живота не выявлено, однако у 30 (68,2%) пациентов это оказалось ложноотрицательным результатом, а у 2 (4,5%) - ложноположительным. Два последних случая были связаны с негомогенным затемнением нижнего легочного поля слева с высоким стоянием левого купола диафрагмы, когда ошибочно был диагностирован разрыв последней.
Обязательным и достаточно информативным методом диагностики у пострадавших с подозрением на травму живота является ультразвуковое исследование. Круглосуточная доступность УЗИ оборудования в условиях шоковой палаты приемно-диагностического отделения, операционного блока и реанимационного отделения позволили использовать этот метод у всех 208 пострадавших, в том числе в качестве компонента послеоперационного мониторинга. Признавая несомненные и общеизвестные преимущества сонографии органов брюшной полости при СТ, все же приходиться
Таблица 3. Частота проявления «абдоминальных синдромов» у больных с сочетанной закрытой травмой живота, абс.(%)
Преобладающий синдром повреждения органов брюшной полости Число больных, п=208 Внутрибрюшное кровотечение 47 (22,6) Симптомы раздражения брюшины без признаков кровопотери 56 (26,9) Кровопотеря + перитонит 78 (37,5) Свободный газ в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости) 2 (1,0) Всего больных с «абдоминальным синдромом»_183 (87,0)_
Таблица 4. Информативность (ОТ) различных методов диагностики повреждений живота при сочетанной травме, п=208
Метод диагностики Число больных, Результат исследования, абс.(%)
абс.(%) ДП ДО ЛП ЛО ОТ
Клинико-лабораторная, син-дромная диагностика 208 (100) 99 (47,6) 68 (32,7) 10 (4,8) 31 (14,9) 80,3
Рентгенография (обзорная) 44 (21,2) 5 7 2 30 27,3
(11,4) (15,9) (4,5) (68,2)
УЗИ 208 (100) 97 (46,6) 74 (35,6) 9 (4,3) 28 (13,5) 82,2
МСКТ, КТ 46 (22,1) 41 3 2 95,7
(89,1) (6,5) (4,3)
Видеолапароскопия 208 (100) 129 (62,0) 76 (36,5) 3 (1,4) — 98,6
Примечание. ДП - достоверно положительный результат, ДО - достоверно отрицательный результат, ЛП ложноположительный результат, ЛО - ложноотрицательный результат.
констатировать, что частота ошибочных (ложноположительных и ложноотрицательных) результатов составляет 17,8%. Данное обстоятельство применительно к пациентам с СТ в современных условиях считаем неприемлемым, т.к. у них, как отмечено выше, возможности и эффективность динамического наблюдения крайне ограничены и чреваты грозными осложнениями. При традиционной тактике ведения пациентов довольно часто мы сталкивались с ситуациями, когда инициальное УЗИ пострадавших не выявляет патологии со стороны органов брюшной полости, больной подвергается хирургическому вмешательству по поводу травмы других анатомических зон, а через некоторое время после операции нарастают клинические и сонографические признаки гемоперитонеума или перитонита. В таких ситуациях приходится повторно брать больного на операционный стол с заметно более худшими гемодинамическими и лабораторными показателями. В то же время доказано, что расширение интервенции диагностического вмешательства на фоне адекватной анестезии не ухудшает тяжесть травматического шока (Валиев Э.Ю., 2007). Поэтому в 102 (48,1%) случаях диагностическая видеолапароскопия выполнена вопреки отрицательным (достоверноотрицательным (74) и ложноотрицатель-ным (28)) результатам УЗИ у пострадавших, которые подвергались хирургическим вмешательствам по поводу сочетанных травм других анатомических зон под общим обезболиванием. Как указано в таблице 3, у 28 (13,5%) больных (ложноотрицательный результат) такой тактический подход полностью оправдал себя, когда было выявлено наличие повреждения органов брюшной полости.
Достаточно высокой информативностью в плане выявления внутрибрюшных осложнений травм живота, согласно нашим наблюдениям, обладает КТ и МСКТ, которые в рамках инициального обследования выполнены у 46 (22,1%) пострадавших (табл. 3). Общая точность метода составило 95,7%. Случаев с лож-ноположительным результатом томографии мы не наблюдали, в 2 (4,3%) исследованиях КТ не смогла выявить существующее повреждение паренхиматозных органов (ложноотрицательный результат). В одном эпизоде это было связано с «дыхательным артефактом» в зоне селезенки у больного в коматозном состоянии, во втором случае не удалось визуализировать надрыв печени. Таким образом, в ранней диагностике повреждений органов брюшной полости наибольшей информативностью среди средств неин-вазивной лучевой эндовизуализации обладает КТ, что требует включения ее в протокол обследования пострадавших с подозрением на травму живота.
Экстренная видеолапароскопия в качестве первичного обследования применена у всех 208 пострадавших основной группы. При этом у 129 (62,0%) подтверждено наличие патологического выпота в брюшной полости, в том числе с точным указанием его источника (поврежденного органа) у 102 (48,1%). Еще в 3 (1,4%) случаях выявлен геморрагический выпот в левом боковом канале и в полости малого таза, однако эндоскопической ревизией хирургу не удалось точно определить источник кровотечения, что послужило показанием к конверсии, во время которой повреждения внутренних органов не обнаружено. Источником
патологического выпота (ложноположительный результат) была забрюшинная гематома с частичным выпотеванием в брюшную полость экссудата, исходящая из зоны перелома костей таза. Случаев диагностической ошибки в группе больных, подвергнутых видеолапароскопии, мы не наблюдали.
Как видим, КТ и видеолапароскопия обладают практически идентичной, притом достаточно высокой, информативностью (соответственно 95,7 и 98,6%). В связи с этим возникает закономерный вопрос, можно ли отказаться от диагностической видеолапароскопии в пользу такого неинвазивного, абсолютно безопасного и высокоинформативного метода исследования, как КТ и МСКТ? В поисках ответа на поставленный вопрос необходимо учитывать несколько моментов.
1. Вышеуказанные расчеты общей точности основных методов эндовизуализации осуществлялись применительно к выявлению гемоперитонеума. Вместе с тем следует учесть, что лучевые методы диагностики не способны во всех случаях идентифицировать конкретный источник выявленного внутрибрюшного кровотечения, точно определить продолжающийся характер геморрагии и степень повреждения внутреннего органа. Поэтому все обнаруженные с их помощью изменения классифицируются как «предикторы» (признаки) травмы живота и являются показанием к выполнению непосредственной визуальной ревизии органов брюшной полости, т.е. к операции.
2. Все методы диагностики рассматриваются нами в ракурсе снижения частоты широкой лапаротомии, в т.ч. эксплоративной. Средства лучевой эндовизуализации решают сугубо диагностические проблемы, в то время как при применениии видеоэндоскопической техники имеется возможность одновременно с диагностикой осуществлять и лечебные процедуры, не прибегая при этом лапаротомии. Ниже мы более подробно остановимся на лечебных возможностях видеолапароскопии.
3. Следует учесть и то обстоятельство, что при компьютерной томографии в 2 (4,3%) случаях был получен ложноотрицательный результат, а на 208 случаев видеолапароскопии мы не отметили такого рода диагностических ошибок (0%) - статистически значимое различие по данному показателю (х2тест =0,0023). Другими словами, эндоскопическая ревизия брюшной полости позволяет достоверно снизить частоту диагностических ошибок.
4. У всех 102 (48,1%) больных с отрицательными результатами методов лучевой диагностики (УЗИ и КТ), как было указано выше, диагностическая видеолапароскопия выполнена как второй этап хирургического вмешательства по поводу травмы других анатомических зон (трепанация черепа, торакотомия или торакоскопия, ранний хирургический остеосинтез и пр.) под общим обезболиванием. Эндоскопическая ревизия брюшной полости занимает, как правило, не более 20 мин, выполняется через минидоступ, не превышающий 1,1 см, не требует значимых дополнительных расходов, связанных с введением в наркоз (пострадавший уже находится под наркозом).
5. И, наконец, многие эксперты считают, что риски при исследованиях на томографе могут быть весьма высоки. Например, в некоторых случаях облучение при КТ всего тела бывает почти в 400 раз больше, чем
при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исходя из этого, английский Минздрав с подачи "Комитета по медицинским аспектам радиации в окружающей среде" (COMARE) официально предложил жестко ограничить и регламентировать применение КТ, а исследование всего тела официально назвал нецелесообразным, хотя использование его коммерческими клиниками окончательно запрещать не стал (Muckerheide J.B. et al., 2000).
В качестве наглядного клинического примера, демонстрирующего целесообразность тактики «страховочной» видеолапароскопии у пострадавших с СТ, у которых в момент первичного обследования отсутствовали клинические и ультразвуковые признаки повреждения живота, приводим следующее наблюдение.
Пострадавший З., 58 лет (и.б. № 32272,) поступил в клинику 28.09.2008 г. с жалобами на головные боли, боли в левой половине грудной клетки, одышку, боли по всему животу, головокружение, общее недомогание.
Из анамнеза выяснено, что за 50 минут до обращения к нам был избит незнакомыми лицами. Родственниками попутной машиной доставлен в РНЦЭМП.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Изо рта выраженный запах алкоголя. Сознание - умеренное оглушение. Правильного телосложения, средней упитанности. Кожные покровы и слизистые бледные. Пульс — 90 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка цилиндрическая, асимметричная за счет подкожной эмфиземы левой половины, резко болезненная слева над проекцией нижних ребер по подмышечным линиям. Дыхание слева ослаблено, везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, не вздут, на пальпацию не реагирует. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника прослушивается.
При катетеризации мочевого пузыря получено 150 мл прозрачной мочи без признаков макрогематурии, проба Зельдовича отрицательная.
На рентгенограммах грудной клетки множественные переломы ребер (VI-VII-VIII-IX) слева, пристеночный гемопневмоторакс слева (рис. 1).
На МСКТ головного мозга картина гидромы лобной доли.
На УЗИ наличия свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, эхопризнаков повреждения паренхиматозных органов нет.
Общий анализ крови: Hв 100 г/л, эр. 3,2х109, л. 12,0х109, с. 68%, Ht-26%.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Биохимические исследования крови: общий белок-42, калий-3,23, натрий-138.
Алкоголь крови: тяжелой степени (3,0 ммоль/л).
Больной осмотрен травматологом, торакальным хирургом и нейрохирургом. Учитывая наличие множественных переломов ребер слева, осложненных частичным гемопневмотораксом слева, решено выполнить видеоторакоскопию слева под общим обезболиванием, что явилось показанием к видеолапароскопии в качестве второго этапа вмешательства.
После стабилизации состояния пострадавшего в связи с невозможностью исключить разрыв внут-
Рис. 1. Частичный гемопневмоторакс слева.
Рис. 2. Линейный надрыв печени.
Рис. 3. Коагуляция линейного надрыва печени.
ренних органов и внутрибрюшное кровотечение больному под эндотрахеальным наркозом в экстренном порядке выполнена лапароскопия.
В брюшной полости до 300 мл крови. Введены дополнительные троакары в эпигастрии и левом подреберье. После удаления крови и ревизии обнаружено, что в правой доли печени на проекции 6- и 7-го сегментов имеется надрыв 1,5х3 см, который кровоточит (рис. 2). Выполнена электрокоагуляция ран печени (рис. 3). К местам разрывов печени подведены дренажи. Санация брюшной полости. Десуффля-ция. Швы на рану.
Послеоперационный диагноз: «Сочетанная травма. ЗЧМТ. УГМ, гидрома лобной области. ЗТГК. Закрытий перелом У1-УН-УШ-1Хребер слева со смещением костных отломков. Надрыв левого легкого. Закрытая травма живота. Надрыв капсулы правой доли печени. Гемоперитонеум. Геморрагическая шок I ст. Алкогольное опьянение».
Течение послеоперационного периода гладкое.
Приведенный клинический пример представляет интерес с двух позиций. Во-первых, у больных с СТ и в состоянии алкогольного опьянения при первичном обследовании не всегда удается выявить клинические и УЗИ признаки гемоперитонеума даже такого объема как 300 мл. Основной сдерживающий фактор к применению диагностической видеолапароскопии у подобной категории пострадавших - необходимость эндо-трахеального наркоза с миорелаксацией - естественным образом разрешился в связи с проведением видеоторакоскопии слева. В доступной литературе мы не нашли указаний, что установка одного дополнительного эндопорта, установленного на передней брюшной стенке, и эндоскопическая ревизия брюшной полости под малым давлением карбоксиперито-неума в течение 15-20 мин усугубляют состояние больных и заметно удорожает стоимость вмешательства. Во-вторых, этот клинический пример демонстрирует лечебные возможности видеоэндохирургической техники - и в плевральной полости и в брюшной полости все выявленные повреждения ликвидированы эндоскопическим способом без применения каких-либо широких разрезов, что особенно важно у больных с тяжелыми сочетанными травмами.
Диагностическая видеолапароскопия позволила своевременно выявить повреждение селезенки у 41 (19,7%) больного, в том числе у 35 (16,8%) — изолированное поражение органа, в сочетании с повреждением печени — у 4 (1,9%) и брыжейки кишки — у 2 (1,0%). Нередко диагностируется изолированное и сочетанное с другими органами брюшной полости повреждение печени, что имело место у 28 (13,5%) пострадавших (рис. 4).
Заметно реже диагностировали разрывы тонкой кишки (8) и ее брыжейки (7). Достаточно частой находкой является забрюшинная гематома (рис. 5), которая в изолированном виде констатирована у 26 (12,5%) больного. Как правило, источником её появления и нарастания являются перелом костей таза (20), перелом позвоночника (4), разрыв почки (2). Следует еще раз напомнить, что у 74 (35,6%) пострадавших диагностическая видеолапароскопия смогла с уверенностью исключить наличие внутрибрюшных осложнений СТ. В 22 (10,6%) случаях хирургу не удалось эндо-
Рис. 5. Видеолапароскопическая картина забрю-шинной гематомы.
скопически выяснить источник и оценить характер внутрибрюшного кровотечения.
Выводы:
1.Наиболее частой причиной сочетанных повреждений органов брюшной полости являются ДТП (53,4%) и высотная травма (33,2%). В этиологической структуре сочетанных травм живота ведущее место занимают ЧМТ (78,4%), травма груди (27,9%) и переломы ОДА (42,3%). При этом более чем у половины (52,4%) пострадавших выявлено повреждение более 2 -х областей (например, живот+грудь+череп или жи-вот+грудь+череп+позвоночник). В 83,7% случаев сочетанная и политравма сопровождаются нарушениями сознания. Достаточно часто (в 62,7% случаев) у этой категории пострадавших диагностируется травматический шок различной степени тяжести.
2.Частота ошибочных (ложноположительных и лож-ноотрицательных) результатов основного на сегодняшний день инструментального метода обследования пострадавших с травмой живота - УЗИ — состав-
ляет 17,8%; этот же показатель рентгенологических исследований достигает 72,7%. КТ и видеолапароскопия обладают наиболее высокой информативностью (соответственно 95,7 и 98,6%), однако частота ложно-отрицательных результатов, обусловливающих позднюю диагностику повреждений, при томографии составляет 4,3%, тогда как при видеолапароскопии мы не отметили такого рода диагностических ошибок (0%, х2тест =0,0023).
3.«Страховочная» видеолапароскопия, выполненная вопреки отрицательным результатам УЗИ у пострадавших с сочетанной травмой, в 27,5% случаев выявляет наличие повреждения органов брюшной полости.
Литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М Медицина 2005; 176.
2. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. Диагностические ошибки, осложнения, непредвиденные ситуации при использовании традиционной лапароскопии и видеолапароскопии в экстренной хирургии. Эндоскоп хир 2002; 5: 27-33.
3. Балалыкин А.А., Алимов А.Н., Отлыгин Ю.В. Проблемы эндохирургии сочетанной травмы с повреждением внутренних органов. Эндоскоп хир 2002; 2: 24-27.
4. Валиев Э.Ю. Некоторые организационные особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе: Материалы науч.-практ конф. Ташкент 2010; 40
5. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы (50 лекций по хирургии). Под ред. В.С.Савельева. М Медиа Медика 2003; 292-295.
6. Muckerheide J.B. Organizing and applying the extensive data that contradict the LNT. The Effects of Low and Very Low Doses of Ionizing Radiation on Human Health: Ed. by WONUC. 2000. Elsevier Science B.V.; 431-447.
КУШМА ТРАВМАЛИ БЕМОРЛАРНИНГ КОРНИ ШИКАСТЛАНГАДА ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯНИ КУЛЛАШ БУЙИЧА БИЗНИНГ ТАЖРИБАМИЗ
А.М.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, А.Т.Хакимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кушма травмали беморларнинг корни шикастлан-ганда видеолапароскопия (ВлС)ни куллаш буйича РШТЁИМнинг тажрибаси тахлил килинган. 5 дан 83 ёшгача булган жами 208 нафар бемор текширилган. Корни шикастланганларни текширишнинг асосий усу-ли булмиш ультратовуш текширувининг нотугри ху-лосалари микдори 17,8%ни ташкил килиши, рентген текширувларида эса бу курсаткич 72,7%гача ошиши курсатилган. КТ ва видеолапароскопия энг юкори (тегишли равишда 95,7% ва 98,6%) аникликка эга, аммо томографияда шикастланишларни кеч аниклаш-га олиб келувчи сохта-манфий натижалар микдори 4,3%ни ташкил килгани холда, видеолапароскопияда бундай диагностик хатолар кузатилмаган (0%, х2тест =0,0023). Кушма травмали беморларда УТТнинг ман-фий натижаларига карамасдан «эхтиёт шартдан бажарилган видеолапароскопия» 27,5% холларда корин бушлиги аъзолари шикастланганлигини топа олишини муаллифлар такидлаганлар. Корин бушлиги аъзолари шикастланишининг асосий эндоскопик семиотикаси иллюстрация килинган.
Контакт: Шукуров Бобир Ибрагимович, Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-1043463. E-mail: [email protected]
