CC BY
37
8. Марченкова ЛА. Остеопороз: движение и перспективы (Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу, 15-18 июня 2000, Чикаго, США). Остеопороз и остеопатии. 2000; 3: 2-5.
9. Яцишина О.Н., Марова Е.И., Кадашев БА Остеопени-ческий синдром при гипогонадотропном гипогонадизме. РМЖ. 2004; 12 (23): 1293-1296.
10. Мкртумян А.М. Особенности минерального обмена костной системы при некоторых эндокриннах заболеваниях. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2000.
11. Rizzoli R, Bonjour I., Ferrari S.L. Osteoporosis, genetics and germones. J. of Molecular Endocrinilogy. 2001; (26): 79-94.
© Коллектив авторов, 2007
М.Г. Дзгоева, К.М. Дзилихова
ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГОМЕОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА С СИСТЕМНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, РФ
Изучен исходный вегетативный тонус (ИВТ) общий и в сердечно-сосудистой системе у 80 пациентов с первичной артериальной гипотензией (ПАГ) и 70 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в различных возрастных группах. У пациентов с ПАГ выявлены значительные нарушения вегетативного го-меостаза. Для молодых (15 лет, 20—24 года) более присущи ваго- и эйтония, в старшей группе (40—45 лет) отмечено превалирование симпатико- и гиперсимпатикотонии. При АГ во всех группах преобладает тонус симпатической системы.
Authors studied initial autonomic nervous system tone (ANST) — both general and tone of cardio-vascu-lar system - in 80 patients with primary arterial hypotension (PAH) and in 70 patients with arterial hypertension (AH) in different age groups. Patients with PAH showed significant disorders of autonomic homeostasis. Vagotonia and eutonia were more typical for young patients (15 years and 20-24 years), but sympathicotonia and hypersympathicotonia prevailed in aged patients (45-45 years). AH was associated with prevalence of sympathicotomia in all ge groups.
Работы, по исследованию вегетативного гомео-стаза у пациентов с системными нарушениями артериального давления (АД) единичны [1-5]. В имеющихся публикациях не отражена зависимость особенностей вегетативного паттерна от возраста, варианта течения заболевания, не всегда уточняется генез системных нарушений АД, не проводится сопоставление исходного вегетативного тонуса (ИВТ) общего с ИВТ в сердечно-сосудистой системе. Согласно литературным сведениям, состоянию вегетативной нервной системы (ВНС) принадлежит решающая роль в становлении и прогрессиро-вании патологических нарушений АД [4, 6-9].
Целью исследования являлось изучение вегетативного гомеостаза пациентов с системными нарушениями АД для прогнозирования тяжести течения гипо- и гипертензии, дифференцированной терапии и контроля эффективности лечения.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 80 пациентов с системной артериальной гипотензией (ПАГ), 75 пациентов с первичной артериальной гипертензи-ей (АГ) и 45 с артериальной нормотензией в качестве контроля 4 возрастных групп (6, 15, 20-24, 35-44 лет).
Большинство обследованных в настоящей работе пациентов выявлены в результате эпидемиологических исследований распространенности сосудистых дисто-ний у детей и взрослых, проводимых кафедрой поликлинической педиатрии и кафедрой поликлинической терапии СОГМА [4, 5].
Оценку показателей АД у детей и подростков проводили по центильным региональным шкалам, уровень АД при ПАГ был ниже значений 10%-отрезной точки, а при АГ - выше 90%-отрезной точки центильной шкалы распределения АД. В старших группах пациентов оценку показателей АД осуществляли согласно рекомендациям ВОЗ. У всех обследованных диагноз тщательно верифицирован.
Изучали ИВТ общий по клиническим таблицам (А.М. Вейн и соавт., 1981), в сердечно-сосудистой системе - по результатам кардиоинтервалографии (КИГ) с расчетом показателей, характеризующих уровень функционирования системы: математическое ожидание (М), мода (Мо), амплитуда моды (АМо); показатель, измеряющий степень вариации, - вариационный размах (АХ); индекс напряжения (ИН), отражающий степень централизации процессов регулирования ритма сердца и коэффициент вариативности (ВПР), характеризующий соотношение влияний симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
Здесь и в табл. 2: р<0,05: '' при сравнении показателей с контрольной группой, 2) при сравнении показателей у лиц с ПАГ и АГ.
Таблица 1
Количество ваготонических и симпатикотонических признаков у здоровых и пациентов с системными нарушениями АД
Признаки ИВТ Возрастные группы Артериальная нормотензия (п=35) ПАГ (п=50) АГ (п=45)
Ваготонические 2-я 5,87±0,45 8,11±0,091)2) 5,38±0,18
3-я 6,24±0,27 10,14±0,151)2) 7,06±0,28
4-я 8,19±0,34 11,10±0,171)2) 7,83±0,25
Симпатикотонические 2-я 1,93±0,17 4,23±0,121)2) 7,32±0,201)
3-я 2,12±0,28 6,17±0,081)2) 9,21±0,141)
4-я 5,09±0,22 13,15±0,131) 12,72±0,111)
Обработку результатов исследования ИВТ в младшей возрастной группе (6-летние) не проводили, так как на многие вопросы дети не всегда давали адекватные ответы.
Результаты и их обсуждение
В соответствии с алгоритмом, разработанным [2] на основании ранжирования диагностических признаков симптомов по степени значимости (I и II уровня), ИВТ общий у обследованных представлен в табл. 1.
Изучение ИВТ здоровых пациентов 2-й и 3-й возрастных групп с артериальной нормотензией выявило наличие в среднем 6 ваготонических и 2 симпатикотонических признаков (табл. 1). Такое соотношение соответствует эйтонии [2, 4]. Для 4-й, старшей возрастной группы, соотношение было несколько иным: число ваготонических признаков возросло до 8, а симпатикотонических - до 5. Достоверных различий по частоте и количеству ваго- и симпатикотонических признаков в контрольных группах, зависимых от пола, выявлено не было.
Как видно из данных табл. 1, у пациентов с ПАГ количество ваготонических и симпатикото-нических признаков достоверно превышало аналогичные показатели у нормотензивных пациентов. Вместе с тем выявлены некоторые характерные особенности возрастной динамики вегетативной дисфункции, которые заключались в существенном приросте как числа ваготонических (во 2-й группе - 8, в 3-й - 10, в 4-й - 11), так и еще более значительном по сравнению с группой контроля увеличении симпатикотонических признаков (во 2-й группе - 4, в 3-й - 6, в 4-й - 13), что указывало на существенный дисбаланс вегетативных влияний.
Для первичной АГ также была характерной вегетативная дисфункция, однако с другой возрастной динамикой симпатических и парасимпатических влияний на ИВТ. Так, во 2-й группе (15-летние подростки) при сравнении с группой контроля было более чем втрое повышено количество сим-патикотонических признаков, а в 3-й группе отличия от контроля оказались еще значительнее. В старшей возрастной группе количество симпа-
Таблица2
Показатели КИГ у пациентов с системными нарушениями АД
Группы обследованных Возрастные группы Мо, с АМо, с АХ, %
ПАГ 1-я (п=30) 0,83±0,071), 2) 17,02±0,091)2) 0,37±0,0071), 2)
2-я (п=14) 0,87±0,111), 2) 18,07±0,031)2) 0,35±0,0051), 2)
3-я (п=16) 0,81±0,051), 2) 17,04±0,081), 2) 0,33±0,0091), 2)
4-я (п=20) 0,79±0,021), 2) 21,37±0,062) 0,34±0,0101), 2)
АГ 1-я (п=30) 0,70±0,041) 19,15±0,11 0,26±0,0101)
2-я (п=10) 0,76±0,03 22,72±0,361) 0,25±0,0081)
3-я (п=15) 0,69±0,07 24,07±0,141) 0,24±0,007
4-я (п=20) 0,63±0,041) 25,12±0,091) 0,22±0,0081)
Артериальная нормотензия 1-я (п=10) 0,78±0,08 18,50±0,17 0,31±0,006
2-я (п=10) 0,75±0,007 19,85±0,04 0,27±0,003
3-я (п=10) 0,73±0,05 20,02±0,05 0,26±0,007
4-я (п=15) 0,72±0,06 20,53±0,06 0,25±0,005
Таблица 3
Показатели КИГ у пациентов с системными нарушениями АД
Группы обследованных Возрастные группы ИН, усл. ед.
<30 31-90 91-120 >120
Нормотензия 1-я (п=10) 20 70 10 -
2-я (п=10) 5,5 86,7 7,8 -
3-я (п=10) 7,6 74,5 15,5 3,4
4-я (п=15) 12,7 66,8 18,3 2,2
ПАГ 1-я (п=30) 46,7 33,3 16,6 3,3
2-я (п=14) 31,6 40 20,4 8
3-я (п=16) 28,3 37,7 28,6 15,4
4-я (п=20) 11,5 20,1 36,7 31,7
АГ 1-я (п=30) 10 50 39,9 -
2-я (п=10) 9,1 34,8 11,5 14,8
3-я (п=15) 5,2 35,1 30,9 18,8
4-я (п=20) 6,7 25,9 38 29,4
тикотонических признаков достигло 12 (против 5 в контроле), а показатели тонуса симпатической нервной системы у пациентов с АГ во всех возрастных группах превалировали над уровнем парасимпатических влияний.
Таким образом, характерным для пациентов с различными нарушениями системного АД было повышение активности обоих отделов ВНС в покое с наличием значительной диссоциации в их взаимодействии, следствием которой являлась при ПАГ более высокая активность парасимпатического, а при АГ - симпатического отдела ВНС.
ИВТ пациентов с ИН от 30 до 90 усл. ед. характеризовался как состояние эйтонии - относительное равновесие отделов ВНС при их оптимальном функционировании. ИН<30 усл. ед. расценивался как состояние ваготонии. На ЭКГ у этих пациентов часто имела место брадикардия с синусовой аритмией.
Пациенты, имеющие ИН 91-120 усл. ед., отличались превалированием тонуса симпатического отдела ВНС, что подтверждалось высокими значениями АМо, при этом парасимпатические влияния на синусовый узел снижались (уменьшение АХ). ИВТ у них был оценен как симпатикотонический.
Для каждого диапазона ИН рассчитывали Мо, АМо, АХ. Наиболее сбалансированное взаимоотношение между указанными параметрами отмечено при ИН 31-90 усл. ед. (табл. 2).
Отсутствие достоверных различий по Мо свидетельствовало о стабильном функционировании синусового узла и относительной адаптированнос-ти гуморального звена регуляции. ИВТ пациентов с исходным ИН 30-90 усл. ед. могло быть расценено как состояние эйтонии, т.е. оптимальное равновесие в функционировании обоих отделов ВНС. Однако следует отметить, что у части пациентов в этой группе отмечалась (по показателям КИГ) тенденция к повышению парасимпатических влияний (ИН 30-60 усл. ед.), без снижения симпатической активности. При ИН 60-90 усл. ед. у части
обследованных эти данные свидетельствовали о некотором повышении симпатических влияний при достаточном тонусе парасимпатической системы. Таким образом, у части пациентов с ИН от 30 до 90 усл. ед. отмечалась склонность к симпатико- или ваготонии в сердечно-сосудистой системе (табл. 2).
В группе пациентов с ИН<30 усл. ед. отмечены достоверно (р < 0,05) более высокие значения Мо и АХ и низкие результаты АМо, что свидетельствовало о повышении парасимпатических влияний и снижении тонуса симпатического отдела ВНС. В группе с ИН от 90 усл. ед. и выше имелся достоверно более высокий тонус симпатической системы, что подтверждалось высокими значениями АМо и уменьшением парасимпатических влияний на деятельность синусового узла (снижение показателей АХ).
При ПАГ показатели АМо оказались значительно выше, чем у здоровых, но это сочеталось у них с повышенными Мо и АХ, что свидетельствует о компенсаторном подключении автономного и гуморального уровней регуляции сердечно-сосудистой системы. Одинаковым значениям ИН у здоровых и пациентов с ПАГ соответствовали различные функциональные состояния регуляторных систем.
Нарушения вегетативного гомеостаза у пациентов с ПАГ значительны. Для 1-й, 2-й и 3-й возрастных групп с ПАГ более присущи ваго- и эйто-ния. В старшей возрастной группе пациентов с ПАГ, по данным ИН, отмечено достоверное преобладание симпатико- и гиперсимпатикотонии (ИН>120 усл. ед.), что характерно для значительного напряжения регуляторных процессов.
Пациентам с АГ различных возрастных групп присущи свои характерные особенности вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Так, во всех группах пациентов с АГ количество ваготоников вполне сопоставимо с аналогичными данными контрольной группы, но их значительно меньше, чем среди пациентов с ПАГ. Обратная картина наблюдается с числом симпати-
котоников, число которых в 1-й, 2-й и 3-й группах существенно превышает показатели аналогичных групп пациентов с ПАГ, а повышенные значения их как при АГ, так и при ПАГ в старших возрастных группах практически совпадают.
Таким образом, результаты исследования ИВТ у пациентов с системными нарушениями АД свидетельствуют о значительном напряжении автономного и гуморального уровней регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Выявленная вегетативная дисфункция вносила сущест-
венный вклад в нарушения системной гемодинамики при сосудистых дистониях. Поэтому обязательными в терапии, помимо препаратов, нормализующих показатели системного АД [1, 4, 5, 7, 9], должны быть вегетотропные и седативные препараты (настойки валерианы, пустырника и пиона, глицин, беллатаминал, беллоспон, грандак-син, фенибут и др.), средства, улучшающие региональный кровоток и реологическое состояние крови (курантил, трентал, циннаризин), кардиотроф-ные средства и адаптогены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров П.Н. Регуляция микроциркуляции в условиях патологии. Чтения им. Чернуха. М., 1998: 23-27.
2. Белоконь НА, Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М., 1987: 303-338.
3. Евлахов В.И., Шалковская Л.Н. Изменения показателей системной гемодинамики при сочетанном применении гуморальных стимуляторов, вызывающих разнонаправленные сдвиги артериального давления. Рос. физиологический журнал. 1998; 84 (9): 845-853.
4. Вейн А.М., СоловьеваА.Д., Колосова ОА Вегето-сосудис-тая дистония. М., 1981.
5. Герасимов И.Г. Механизмы микроциркуляции при гипоксии, вызванной локальным пониженным давлением. Рос.
физиологический журнал. 1998; 84 (3): 259-263.
6. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В. Гистофизиоло-гия капилляров. М.: Наука, 1994.
7. Калоева З.Д. Особенности первичной артериальной ги-потензии у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1994.
8. Калоева З.Д., Брин В.Б., Дзгоева М.Г. Коррекция вегетативных и психоэмоциональных нарушений у детей с системной артериальной гипотензией на амбулаторном стоматологическом приеме. Материалы Всерос. науч. форума «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». М., 2001: 83.
9. Пасхина Т.С., Меньшикова В.В. Кинины и кининовая система крови. М., 1976: 3-11, 12-21.
© Коллектив авторов, 2007
Э.В. Кумирова', О.Г. Желудкова', И.Д. Бородина1, С.В. Горбатых2, М.И. Лившиц2,
В.Е. Попов2, А.Г. Коршунов3, А.Г. Меликян3, Ю.В. Кушель3, В.И. Озерова3, С.С. Озеров3, С.К. Горелышев3, О.И. Щербенко4, Н.И. Зелинская4, О.Б. Полушкина5, Е.В. Говорина4, Б.В. Холодов6, Е.М. Тарасова6, Е.В. Купцова6, Л.П. Привалова7, А.Ф. Карелин8, Р.З. Шаммасов9, Е.Н. Гришина9, О.В. Стремнева10, М.Б. Белогурова11, Л.И. Шац11, М.В. Мушинская12, Е.В. Павлова,
Н.А. Мазеркина3, А.Г. Румянцев1
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦНС У ДЕТЕЙ
'ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава; 2ГУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница»; 3ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН; 4ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»; 5ГУЗ «Российская детская клиническая больница Росздрава»; 6Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, Москва; 'Областная детская клиническая больница, г. Нижний Новгород; "Областная детская клиническая больница, г. Воронеж; 9Детская республиканская клиническая больница МЗ Республики Татарстан, г. Казань; '"Областная детская клиническая больница, г. Екатеринбург; ''Клиническая больница №31, г. Санкт-Петербург; '2Областная детская
клиническая больница, г. Пермь, РФ
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 98 пациентов с редкими эмбриональными опухолями (ЭО) ЦНС (примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО), пинеобластома (ПБЛ), атипичная тератоид-рабдоидная опухоль, эпендимобластома, медуллоэпителиома (МЭП)). Общая 5-летняя выживаемость (OS) для всей группы пациентов составила 21%, безрецидивная (PFS) — 14%. Достоверного влияния пола, объема оперативного вмешательства на показатели выживаемости в данном исследовании не доказано. Возраст больных старше 3 лет, М0 стадия опухолевого процесса, комплексный подход в лечении явились достоверными положительными факторами прогноза. OS у детей старше 3 лет
