CC BY
97
Обзоры и лекции
© КУЗНЕЦОВА Т.Е., БОРОВКОВА Н.Ю., 2014 УДК 616.12-008.46-036.12-06:616.61]-092:612.8
ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю.
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, 603005 Нижний Новгород
Представлен обзор литературы, посвященной проблеме вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с признаками хронической болезни почек. На сегодняшний день патогенез ХСН рассматривают как патологию нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения. В свою очередь на прогноз и исход ХСН влияет на наличие признаков хронической болезни почек, механизм развития которой окончательно не изучен. В статье раскрывается необходимость дальнейшего поиска патогенетических механизмов взаимного отягощения указанных заболеваний.
Кл ючевые слова: вегетативная нервная система; хроническая сердечная недостаточность; хроническая болезнь почек; вариабельность синусового ритма сердца.
VEGETATIVE REGULATION OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY
Kuznetsova T.E., Borovkova N.Yu.
Nizhni Novgorod State Medical Academy, Russia
This review deals with vegetative regulation of cardiovascular system in patients with chronic heart failure (CHF) and signs of chronic renal insufficiency. CHF is currently regarded as a disturbance of neurohumoral mechanisms controlling blood circulation. At the same time, both prognosis and outcome of CHF depend on the presence of chronic renal insufficiency whose pathogenesis is poorly understood. The authors emphasize the importance of elucidation of common pathogenetic mechanisms of these mutually complicating conditions.
Key words: vegetative nervous system; chronic heart failure; chronic renal insufficiency; variability of cardiac sinus rhythm.
Вегетативная нервная система (ВНС) оказывает довольно важное модулирующее воздействие на сократительную активность миокарда и регуляцию тонуса сосудов сердца [1, 2]. Эфферентная иннервация сердца осуществляется при участии обоих отделов ВНС (симпатического и парасимпатического) [2, 3].
Влияние на сердце симпатических нервов впервые было изучено братьями Цион (1867), а затем И.П. Павловым. И.Ф. Цион и М.Ф. Цион первые описали учащение сердечной деятельности при раздражении симпатических нервов сердца (положительный хронотропный эффект). И.П. Павлов (1887) обнаружил нервные волокна, усиливающие сердечные сокращения без заметного учащения ритма сердца (положительный инотропный эффект). Влияние на сердце блуждающих нервов впервые изучили братья Вебер (1845), которые установили, что раздражение этих нервов тормозит работу сердца вплоть до полной его остановки во время диастолы.
В последние годы стали известны факты, свидетельствующие о возможности не только корригирую -щих, но и пусковых влияний нервной системы на ритм сердца, когда сигналы, приходящие по нервам, инициируют сокращения сердца.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается у 5% людей в возрасте до 65 лет и у 10% людей старше 80 лет [4—6]. По данным Фремингемского исследования, после появления клинических симптомов ХСН в течение 6 лет умирают около 80% мужчин и 65% женщин [7]. В последние годы совершенствуются диагностика и подходы к лечению ХСН [6, 8—10], однако, несмотря на усилия современных методов лечения, ХСН продолжает распространяться, ухудшая качество жизни пациентов, их эмоциональное состояние, ограничивая их физические возможности. Таким образом, выработка эффективных подходов к диагностике, лечению и прогнозированию развития ХСН является одним из актуальных вопросов в кардиологии [10, 11].
Современная модель патогенеза ХСН рассматривает это состояние прежде всего как нарушение нейрогумо-ральных механизмов регуляции кровообращения (см. рисунок) [9, 12—14].
С современной точки зрения, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка—Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых систем и нейрогормонов. К ним относят-
Рисунок. Схема патогенеза ХСН [9].
ся симпатико-адреналовая система и ее эффекторы но-радреналин и адреналин и ренин-ангиотензин-альдо-стероновая система и ее эффекторы ангиотензин II (АТ-II) и альдостерон, а также система натрийуретических факторов [13—15].
Считают, что нарушение насосной функции сердца при ХСН и уменьшение сердечного выброса активирует симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС), первоначальное повышение активности которого при ХСН имеет компенсаторный характер, поскольку оно способствует повышению сердечного выброса и перераспределяет регионарный кровоток в сторону сердца и скелетной мускулатуры. При этом почечная вазоконстрикция приводит к задержке натрия и воды, что улучшает перфузию жизненно важных органов, однако дальнейшее повышение активности симпатического отдела ВНС характеризуется целым комплексом неблагоприятных последствий в виде увеличения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии и нарушения ритма сердца [16].
На прогноз и исход ХСН большое влияние оказывает функция почек [17—21]. По данным Медицинской информационной системы медицинской помощи Medicare (США), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле MDRD, была ниже 60 мл/мин на 1,73 м2 у 60,4% из 622 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу ХСН [22]. В исследовании R. de Silva и соавт. [23] (MDRD 2) СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 отмечена у 57% больных с ХСН. Таким образом, в последние годы была показана высокая распространенность снижения СКФ у больных с ХСН, причем, по данным отечественных авторов, при ХСН без сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, хроническая болезнь почек (ХБП) встречается достаточно часто [18, 24]. Так, нормальные расчетные значения СКФ выявлялись лишь у 22,9% больных с ХСН. У 47,1% больных СКФ была сниже-
на до 60—89 мл/мин на 1,73 м2, у 30% больных — до 30—59 мл/мин на 1,73 м2. Микроальбуминурия (МАУ) в суточной моче выявлялась у 67,1% пациентов с ХСН [18, 24].
До настоящего времени механизм развития ХБП у больных с ХСН окончательно не изучен [18, 25—27]. Принято считать, что при ХСН функция почек страдает из-за уменьшения сердечного выброса и нейрогуморальной активации [17]. Афферентные и эфферентные артериолы содержат как а-, так и Р-адренергические рецепторы, однако а-рецепторов на порядок больше, чем Р-рецепторов, и это позволяет считать, что адреналин может вызывать только констрикцию как афферентных, так и эфферентных артери-ол [25, 28]. Такой спазм одномоментно повышает сосудистое сопротивление в обоих участках сосудистого русла, вызывая уменьшение почечного кровотока и пропорциональный рост сосудистого сопротивления. У пациентов с ХСН уровень адреналина значимо превосходит нормальный и оказывает заметное влияние на почечный кровоток [25]. Уменьшение наполнения артериального русла вследствие спазма афферентной артериолы приводит к снижению почечного перфу-зионного давления. Сужение артериол в почках под действием нейрогуморальной активации преобладает над их расширением вследствие миогенного рефлекса и механизма тубулогломерулярной обратной связи; в результате кровоток в почках ухудшается, соответственно снижается и СКФ [29]. Одновременно происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на снижение давления в приносящих артериолах, в результате повышается стимуляция секреции ренина и повышается уровень АТ-II. Рост уровня ренина и АТ-II приобретает патологический характер, приводя через снижение фильтрации в клубочке к снижению СКФ [20, 25].
Гемодинамический резерв почек уменьшается задолго до появления симптомов ХСН [20]. При уменьшении сердечного выброса на 20% почечный кровоток уменьшается приблизительно в 2 раза [21]. Итоги четырех крупных исследований (SOLVD, TRASE, SAVE, VALIANT) показали, что снижение СКФ менее 60 мл/мин на каждые 10 мл/мин ассоциируется с высокой летальностью вследствие сердечно-сосудистых осложнений [30].
Важной особенностью повышения активности СНС является снижение натрийуреза и экскреции воды. Это явление объясняется как снижением СКФ, так и резким уменьшением канальцевой реабсорбции натрия и воды [25, 31].
В настоящее время наиболее информативным, не-инвазивным методом оценки состояния ВНС является
анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) [32—36]. Значительное количество исследований посвящено изучению ВРС у больных с ХСН, направленных на определение факторов риска и прогноза смерти, а также сердечно-сосудистых осложнений [37—40].
В свою очередь практически не изучена ВРС у больных с ХСН с признаками ХБП. Единичные исследования в этом направлении касаются лишь влияния терапии ХСН на состояние почек и ВРС у пациентов пожилого и старческого возраста [39].
В целом для больных с ХСН характерно снижение показателей временного анализа ВРС. Так, в исследовании UK-Heart [41] снижение таких показателей, как SDNN (стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период регистрации), в зависимости от степени тяжести ХСН и rMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN), свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния на сердце по мере прогрессирования ХСН.
В исследовании J. Saul и соавт. [42] у больных с ХСН III—IV функционального класса отмечалось
снижение всех спектральных показателей ВРС по сравнению с таковыми в контрольной группе, что объяснялось уменьшением влияния ВНС на сердце у больных этой категории.
Оценку состояния ВНС у больных с ХСН с поражением почек можно встретить в единичных работах. Так, по данным М.Е. Стаценко, О.Е. Спорова О.Е., при анализе показателей ВРС у пациентов с ХСН обнаружена обратная корреляционная связь между и уровнем МАУ [39]. У пациентов старше 75 лет выявлена связь снижения и СКФ. Таким образом, найдено, что у пожилых пациентов наблюдалось клинически значимое снижение СКФ и наличие МАУ, что ассоциировалось с изменением состояния ВНС.
С учетом изложенного выше становится понятным, что у больных с ХСН с признаками ХБП может страдать вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы, однако это направление изучено недостаточно. Дальнейший поиск патогенетических механизмов взаимного отягощения этих заболеваний позволит совершенствовать подходы к терапии ХСН, в том числе ассоциированной с ХБП.
Сведения об авторах:
Нижегородская государственная медицинская академия
Кузнецова Татьяна Евгеньевна (Кшпесоуа Т.Е.) — аспирант каф. внутренних болезней, [email protected] Боровкова Наталья Юрьевна (Вогоукоуа №1и.) — д-р мед. наук, проф. каф. внутренних болезней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В. М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. М.; 2003.
2. Косицкий Г.И. Афферентные системы сердца. М.: Медицина; 1975.
3. Ткаченко Б.И. Нормальная физиология человека. М.: Медицина; 2005.
4. Miller L.W., Missov E.D. Epidemiology of heart failure. Cardial Clin. 2001; 19 (4): 547—55.
5. Jessup M., Brozena S. Heart failure. N. Engl. J. Med. 2003; 348 (20): 2007—18.
6. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 7: 386—454.
7. Сидоренко Б.А., Горбаченков А.А., ред. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство по кардиологии. М.; 2003.
8. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010; 11: 1—62.
9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т.Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: ГЭ-ОТАР-Медиа; 2006.
10. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Агеев Ф.Т. и др., ред. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
11. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001; 6: 249—51.
12. Лопатин Ю.М. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе, возможности коррекции. Сердечная недостаточность. 2002; 1: 20—1.
13. Sealey J.E., Laragh J.H. The renin-angiotensin-aldosterone system for normal regulation of blood pressure and sodium and potassium homeostasin. In: Laragh J.H., Beenner B.M. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Nanagement. New York: Raven Press; 1990.
14. Vallotton MB. The renin-angiotensin system. Trends Pharmacol. Sci. 1987; 8 (69): 69—74.
15. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж. Д. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Терапевтический архив. 2004; 6: 39—46.
16. Ferrari R., Ceconi C. Neuronedocine activation in left ventriculas dysfunction. Eur Heart J. 1998; 19: 1423—4.
17. Delles C. Schmieder R.E. The kidney in congestive heart failure: renal adverse event rate of treatment. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001; 38 (1): 99—107.
18. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Дисфункция почек у больных хронической сердечной недостаточностью: патогенез, диагностика, лечение. Сердечная недостаточность. 2005; 6: 245—50.
19. Серов В.А., Шутов А.М., Сучков В.Н. Прогностическое значение снижение функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2008; 10: 3—4.
20. Hillge H.L., Cibres A.R., de Kam P.J. et al. Renal function, neurohormonal activation and survival in patients with chronic heart failure. Circulation. 2000; 102 (2): 203—10.
21. Ruilope L.M. et al. Renal function: the Cinderella of cardiovascular risk profile. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38 (7): 1782.
22. McClellan W.M., Langston R.D., Presley R. Medicare patients with cardiovascular diseuse have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to end-stage renal diseuse. J. Am Soc. Nephrol. 2004; 15 (7): 1912—9.
23. De Silva R., Nikitin N.P., Witte K.K. et al. Incidence of renal dysfunction over 6 months in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolis dysfunction: contubuting factors and relationship to prognosis. Eur. Heart J. 2006; 27 (5): 569—81.
24. Резник Е.В. Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью: Дисс. М.; 2007.
25. Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных ХСН. Сердечная недостаточность. 2008; 5: 234—49.
26. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., ред. Поражения почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Руководство для врачей-терапевтов, врачей общей практики. М.: Миклош; 2008.
27. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Рябинина М.Н. Современные аспекты кардиоренального синдрома. Сердечная недостаточность. 2008; 5: 226—30.
28. Moss N.G., Colindens R.E., Gottschak C.W. Neurocontrol of renal function. In: Windhager E.E. Renal physiology. New York: Oxford University Press; 1992.
29. Терещенко С.Н., Демидова Н.В. Почечная функция при хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Сердце — журнал для практикующих врачей. 2002; 1: 251—6.
30. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков Н.Г. Кардиореналь-ный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология. 2005; 9: 7—15.
31. Stein J.H. Regulation of the renal circulation. Kidney Int. 1990; 38 (4): 571—6.
32. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. Circadian variation of outonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients with chronic heart failure. Eur. Heart J. 1998; 19 (9): 369—70.
33. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации. М.; 2002.
34. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. Иваново; 2000.
35. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Холтеровское и бифункциональное мониторирование ЭКГ и артериального давления. М.: Медпрактика-М; 2010.
36. Соболев А.В. Методы анализа вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени. М.: Медпрактика-М; 2009.
37. Васюк Ю.А., Ющук Е.Н. и др. Вариабельность сердечного ритма в оценке клинико-функционального состояния и прогноза при хронической сердечной недостаточности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006; 2: 61—6.
38. Степура О.Б., Талаева Ф.Э. и др. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности. Российский нефрологический журнал. 2001; 2: 24—31.
39. Стаценко М.Е., Спорова О.Е. и др. Возрастные особенности морфофункциональных параметров сердца, вариабельность ритма сердца, состояние почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2001; 3: 127—30.
40. Алиева А.М., Голухова Е.З., Пинчук Т.В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности (литературный обзор). Архивъ внутренней медицины. 2013; 6: 47—52.
41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Circulation. 1998; 98: 1510—6.
42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Transfer function analysis of outonomic regulation II. Respiratory sinus arrhythmia. Am. J. Physiol. 1989; 256 (1): 153—61.
REFERENCES
1. Pokrovskiy V.M., Korot'ko G.F. Human Physiology (Fiziologiya cheloveka). 3rd ed. Moscow: Meditsina; 2013. (in Russian)
2. Kositskiy G.I. Afferent system of the heart (Afferentnye sistemy serdtsa). Moscow: Meditsina; 1975. (in Russian)
3. Tkachenko B.I. Normal human physiology (Normal'naya fiziologiya cheloveka). Moscow: Meditsina; 2005. (in Russian)
4. Miller L.W., Missov E.D. Epidemiology of heart failure. Cardial Clin. 2001; 19 (4): 547—55.
5. Jessup M., Brozena S. Heart failure. N. Engl. J. Med. 2003; 348 (20): 2007—18.
6. National recommendations of the heart failure society, the Russian society of cardiology and Russian scientific medical society of physicians for diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Serdech-naya nedostatochnost'. 2013; 7: 386—454. (in Russian)
7. Sidorenko B.A., Gorbachenkov A.A., eds. Chronic Heart Failure. Manual of Cardiology. (Khronicheskaya serdechnaya nedostatoch-nost': Rukovodstvo po kardiologii). Moscow; 2003. (in Russian)
8. National recommendations of the all-Russian society of cardiologists, the heart failure society for diagnosis and treatment of CHF (third revision). Serdechnayanedostatochnost'. 2010; 11: 1—62. (in Russian)
9. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. Chronic heart failure. Selected lectures on cardiology (Khronicheskaya serdechnaya nedosta-tochnost'. Izbrannye lektsii po kardiologii). Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)
10. Fomin I.V. Epidemiology of chronic heart failure in the Russian Federation In the book Ageev F.T. et al. eds. Chronic heart failure. (Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost'). Moscow: GEO-TAR-Media; 2010. (in Russian)
11. Belenkov Yu.N. Classification of chronic heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2001; 6: 249—51. (in Russian)
12. Lopatin Yu.M. Sympathetic-adrenal reference system in heart failure: role in the pathogenesis , correction possibilities. Serdechnaya nedostatochnost'. 2002; 1: 20—1. (in Russian)
13. Sealey J.E., Laragh J.H. The renin-angiotensin-aldosterorone system for normal regulation of blood pressure and sodium and potassium
homeostasin. In: Laragh J.H., Beenner B.M. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press; 1990.
14. Vallotton M.B. The renin-angiotensin system. Trends Pharmacol. Sci. 1987; 8 (69): 69—74.
15. Mukhin N.A., Moiseev V.S., Kobalava Zh.D. Railway Cardiorenal interactions: clinical significance and role in the pathogenesis of diseases of the cardiovascular system and kidneys. Terapevticheskiy arkhiv. 2004; 6: 39—46. (in Russian)
16. Ferrari R., Ceconi C. Neuronedocine activation in left ventriculas dysfunction. Eur. Heart J. 1998; 19: 1423—4.
17. Delles C. Schmieder R.E. The kidney in congestive heart failure: renal adverse event rate of treatment. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001; 38 (1): 99—107.
18. Reznik E.V., Gendlin G.E., Storozhakov G.I. Renal dysfunction in patients with chronic heart failure: pathogenesis, diagnosis and treatment. Serdechnaya nedostatochnost'. 2005; 6: 245—50. (in Russian)
19. Serov V.A., Shutov A.M., Suchkov V.N. Prognostic significance of decline in kidney function in patients with chronic heart failure. Ne-frologiya i dializ. 2008; 10: 3—4. (in Russian)
20. Hillge H.L., Cibres A.R., de Kam P.J. et al. Renal function, neurohormonal activation and survival in patients with chronic heart failure. Circulation. 2000; 102 (2): 203—10.
21. Ruilope L.M. et al. Renal function: the Cinderella of cardiovascular risk profile. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38 (7): 1782.
22. McClellan W.M., Langston R.D., Presley R. Medicare patients with cardiovascular diseuse have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to end-stage renal diseuse. J. Am Soc. Nephrol. 2004; 15 (7): 1912—9.
23. De Silva R., Nikitin N.P., Witte K.K. et al. Incidence of renal dysfunction over 6 months in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolis dysfunction: contubuting factors and relationship to prognosis. Eur. Heart J. 2006; 27 (5): 569—81.
24. Reznik E.V. State of Renal Hemodynamics and Renal Function in Patients with Chronic Heart Failure: Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
25. Arutyunov G.P. Pathophysiological processes in the kidneys in patients with CHF. Serdechnaya nedostatochnost'. 2008; 5: 234—49. (in Russian)
26. Storozhakov G.I., Gendlin G.E., eds. Renal Disease in Patients with Chronic Heart Failure. Trends in the Treatment of Patients with Chronic Heart Failure: Guide for Physicians — Internists, General Practitioners. (Porazheniya pochek u bol'nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu. Osnovnye napravleniya v lechenii bol'nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu. Rukovodstvo dlya vrachey — terapevtov, vrachey obshchey praktiki). Moscow: Miklosh; 2008. (in Russian)
27. Tereshchenko S.N., Uskach T.M., Ryabinina M.N. Modern aspects of cardiorenal syndrome. Serdechnaya nedostatochnost'. 2008; 5: 226—30. (in Russian)
28. Moss N.G., Colindens R.E., Gottschak C.W. Neurocontrol of renal function. In: Windhager E.E. Renal physiology. New York: Oxford University Press; 1992.
29. Tereshchenko S.N., Demidova N.V. Renal function in chronic heart failure in elderly and senile age. Serdtse — zhurnal dlya praktikuy-ushchikh vrachey. 2002; 1: 251—6. (in Russian)
30. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Kayukov N.G. Cardio — renal continuum : pathogenetic basis of preventive nephrology. Nefrologi-ya. 2005; 9: 7—15. (in Russian)
31. Stein J.H. Regulation of the renal circulation. Kidney Int. 1990; 38 (4): 571—6.
32. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. Circadian variation of outonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients with chronic heart failure. Eur. Heart J. 1998; 19 (9): 369—70.
33. Baevskiy R.M. Analysis of Heart Rate Variability Using Various Electro-cardiographic Systems: Guidelines. (Analiz variabel'nosti serdechnogo ritma pri ispol'zovanii razlichnykh elektro-kardiogra-ficheskikh sistem: Metodicheskie rekomendatsii). Moscow; 2002. (in Russian)
34. Mikhaylov V.M. Heart Rate Variability. Practical Experience. (Variabel'nost' serdechnogo ritma. Opyt prakticheskogo primene-niya). Ivanovo; 2000. (in Russian)
35. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Holter ECG monitoring and bifunc-tional and blood pressure (Kholterovskoe i bifunktsional'noe moni-torirovanie EKG i arterial'nogo davleniya). Moscow: Medpraktika-M; 2010. (in Russian)
36. Sobolev A.V. Methods of analysis of heart rate variability at long intervals of time (Metody analiza variabel'nosti serdechnogo ritma na dlitel'nykh promezhutkakh vremeni). Moscow: Medpraktika-M; 2009. (in Russian)
37. Vasyuk Yu.A., Yushchuk E.N. et al. Variabel'nost' serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional'nogo sostoyaniya i prognoza pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional'naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006; 2: 61—6. (in Russian)
38. Stepura O.B., Talaeva F.E. et al. Heart rate variability in patients with chronic heart failure. Rossiyskiy nefrologicheskiy zhurnal. 2001; 2: 24—31. (in Russian)
39. Statsenko M.E., Sporova O.E. et al. Age-related features of morphological and functional parameters of heart rate variability, heart, kidney condition and quality of life in patients with chronic heart failure. Serdechnaya nedostatochnost'. 2001; 3: 127—130. (in Russian)
40. Alieva A.M., Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Heart rate variability in patients with chronic heart failure. (literature review). Arkhiv vnu-trenney meditsiny. 2013; 6: 47—52. (in Russian)
41. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Circulation. 1998; 98: 1510—6.
42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Transfer function analysis of outo-nomic regulation II. Respiratory sinus arrhythmia. Am. J. Physiol. 1989; 256 (1): 153—61.
nocrynnna 09.04.14 Received 09.04.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.832.9.036
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Григорьев Е.В.1, Шукевич Д.Л.1, Плотников Г.П.1, Тихонов Н.С.2
'ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН; 2МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», 650002 Кемерово
Гипотермия занимает одно из ведущих мест в отношении защиты органов, прежде всего головного мозга. Описаны механизмы реализации защитных эффектов (модуляция метаболизма, профилактика повреждения гематоэнце-фалического барьера, модуляция локального воспалительного ответа, нормализация синтеза оксида азота, блокада апоптоза) и технологии гипотермии. В основных клинических разделах достигнут наибольший прогресс с позиции эффективности и безопасности.
Кл ючевые слова: терапевтическая гипотермия; механизмы; клиническая реализация.
THERAPEUTIC HYPOTHERMIA: THE POTENTIAL AND PROSPECTS Grigor'ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tikhonov N.S.2
'Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Division of Russian Academy of Medical Sciences; 2Kemerovo Cardiological Dispensary, Kemerovo, Russia
Hypothermia is a most powerful tool for the protection of various organs especially brain. The review is focused on the mechanisms of protective action (modulation of metabolism and local inflammatory reaction, prevention of blood-brain barrier disorders, normalization of nitric oxide synthesis) and technology of therapeutic hypothermia. Main clinical situations in which the most effective and safe application of this technology was achieved are described.
Key words: therapeutic hypothermia; mechanisms; clinical implementation.
В течение последнего десятилетия гипотермия как наиболее перспективный метод защиты органов от гипоксии перешагнула порог лаборатории и стала активно внедряться в клиническую практику [1—5]. Исторически указанный метод защиты одним из первых был предложен как иностранными (А. Лабори), так и отечественными (Е.Н. Мешалкин, Е.Е. Литасова, А.И. Арутюнов) авторами. Во многих источниках литературы подчеркнута эффективность этого метода защиты головного мозга при постгипоксической энцефалопатии вследствие остановки сердца, гипоксической ишеми-ческой энцефалопатии новорожденных, остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), травме головного и спинного мозга [6—14]. Точные механизмы действия терапевтической гипотермии (ТГ) до сих пор остаются неясными. Вероятно, действие ТГ связано с прерыванием/модуляцией метаболических, молекулярных и клеточных цепочек повреждения, ведущих к гибели нейронов [15—19].
Цель обзора — резюмировать основные механизмы защитного действия ТГ и определить нишу клинического использования метода.
Механизмы защитного действия терапевтической гипотермии
Уменьшение потребления кислорода мозгом, защита метаболизма и уменьшение аккумуляции молочной кислоты. Важнейшим механизмом нейропротектив-ного эффекта ТГ является уменьшение или задержка метаболических потребностей во время повреждения центральной нервной системы. Традиционно считают, что уменьшение потребления кислорода головным мозгом (СМЯ02) составляет 5% на каждый градус [20, 21]. В 2008 г. появилось сообщение, что использование мягкой ТГ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) обусловливало уменьшение потребности в энергии, составляющее 5,9% на каждый градус. Отмечена также прямая сильная корреляционная связь температуры тела и базального метаболизма. ТГ уменьшает потребность в энергии, что благоприятно влияет на запасы АТФ и процесс поддержания нормальных трансмембранных градиентов для ионов и нейротранс-миттеров. За счет лимитирования потребления кислорода и глюкозы головным мозгом ТГ обусловливает уменьшение риска энергетической недостаточности,
