CC BY
563
УДК 612.171.7:614.24
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Е. В. Фролова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HEART FAILURE BY GENERAL PRACTITIONER
E. V. Frolova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Е. В. Фролова, 2008
Цель лекции. Дать современные представления о патогенезе синдрома, лечении и принципах профилактики и реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью в общей врачебной практике.
План лекции:
1. Актуальность проблемы для общей врачебной практики.
2. Эпидемиология.
3. Новые аспекты патогенеза.
4. Основные термины и понятия.
5. Диагностика.
6. Классификация и оценка тяжести течения.
7. Традиционные и современные направления в лечении.
8. Организация помощи.
1. Актуальность проблемы для общей врачебной практики
Когда во врачебной аудитории звучат слова «сердечная недостаточность», они ассоциируются, как правило, с образом тяжело ступающего, задыхающегося пациента, с цианотичными губами, отечными ногами. К сожалению, этот стереотип восприятия подтверждается российской статистикой: пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) попадают к врачу на поздних стадиях болезни. Это относится и к больным с сердечной недостаточностью (СН) [1]. На самом деле весь мир стремится начать лечение пациентов с СН тогда, когда еще не развились ее клинические проявления — они хорошо известны, множество раз описаны и классически представлены слабостью, отеками, одышкой, тахикардией.
Сердечная недостаточность является заключительной стадией сердечно-сосудистого континуу-
ма, который начинается с воздействия на миокард факторов риска. Хотя все эти факторы известны, практические врачи до сих пор не считают своей важной задачей предупреждение ССЗ. Здесь заложена одна из причин неудач в лечении СН. Изменения в миокарде, в том числе и самые пагубные, возникают на клеточном и молекулярном уровне уже под действием упомянутых факторов риска. За последние десять лет воззрения на терапию СН претерпели значительные изменения. Сегодня перед лечащим врачом ставится цель не только добиться симптоматического улучшения, но сосредоточить усилия на предупреждении перехода асимптоматической дисфункции миокарда в клиническую картину СН, замедлить ее про-грессирование, и снизить смертность. Врач общей практики является основным координатором и во многом — главным исполнителем этих функций. Именно он осуществляет и раннее выявление, и профилактику, и лечение, и, наконец, реабилитацию больных с СН. От того, насколько он эффективен в этой роли, зависит не только судьба одного больного и его семьи, но и возможность облегчить тяжесть экономического бремени, возложенного на плечи государства.
2. Эпидемиология
Распространенность СН в среднем в популяции не менее 1,8-2%. Среди лиц старше 65 лет доля больных с СН возрастает до 6-10%, а ее декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Экономическое бремя СН для каждого государства оценивается примерно в 2% бюджета всего здравоохранения [2] и обусловлено высокой смертностью, высокой долей больных, утративших трудоспособность.
Согласно данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА», встречаемость СН в неорганизованной российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели. Выявлена высокая распространенность СН в Европейской части РФ — 8,9% случаев. Распространенность тяжелой СН ГГГ-ГУ ФК составила 1,3%. Основную долю больных в Европейской части РФ составляли лица в возрасте от 60 до 79 лет [3]. Основными причинами роста распространенности СН считаются постарение населения и улучшение методов лечения острых коронарных синдромов. Расходы на лечение СН огромны и имеют тенденцию к повышению, при этом основной объем финансовых затрат приходится на госпитализации, средняя продолжительность которых в России достигает 24 дней, что гораздо выше, чем в других странах.
3. Новые аспекты патогенеза
Классическим определением синдрома СН является: 1) наличие симптомов одышки, тахикардии, отеков и слабости в покое и при физической нагрузке; 2) объективное подтверждение недостаточной сократительной активности миокарда, предпочтительнее — с помощью эхокардиогра-фического исследования; 3) улучшение состояния в ответ на лечение, направленное на СН. Асим-птомная дисфункция левого желудочка является предшествующей собственно СН стадией. Она подлежит лечению, цель которого — задержать развитие симптомов.
СН никогда не должна фигурировать в медицинских картах и документах, как единственный диагноз, всегда должны быть указаны заболевания, послужившие причиной ее развития. Основной причиной СН является ИБС, как в России, так и в развитых странах. Вторая, наиболее частая причина — артериальная гипертензия. Причем особо следует подчеркнуть, что изолированная систолическая гипертензия пожилых также приводит к СН, однако роль ее недооценивается. У пожилых причиной СН может стать фиброз клеток миокарда, потеря их массы, систолическая гипертензия. Любые токсические поражения миокарда, в том числе и алкогольные, нередкие в нашей стране; вирусные заболевания миокарда; клапанные поражения, болезни перикарда и эндокарда — все эти причины приводят к возникновению тяжелых последствий — сердечной недостаточности. В России недостаточно часто корректируют клапанные пороки, в то время как ревматизм распространен значительно шире, чем в развитых странах, поскольку инфекционные заболевания вообще в настоящее время в нашей стране встречаются значительно чаще по причинам социального характера. Состояния с высоким
риском развития СН — ИБС, гипертензия, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, кардиотоксическое влияние, семейный анамнез кардиомиопатии.
Вопросы патогенеза сердечной недостаточности, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой теме, пока остаются не до конца проясненными. Отметим, что понимание механизмов ее развития переместилось из гемоди-намических представлений в нейроэндокринные. Благодаря новым представлениям об активации нейрогуморальных систем, о существовании тканевых нейрогормонов, вырабатывающихся непосредственно клетками миокарда и в эндотелии сосудов, о биологически активных веществах — цитокинах, участвующих в процессах воспаления и в то же время в формировании застойной недостаточности сердца, появились и новые возможности диагностики и терапии этого состояния. И хотя фатальный исход СН неизбежен, тем не менее, благодаря ранней диагностике и адекватной грамотной терапии можно не только продлить жизнь человеку, но и сохранить высокое ее качество.
СН развивается как следствие первичного повреждения миокарда (инфаркт, ишемия, токсическое влияние, вирусное поражение) или повышения нагрузки на него (АГ, поражение клапанов сердца). В ответ на первичное поражение включаются компенсаторные механизмы, главным из которых является активация гормональных систем — симпатоадреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это приводит к повышенному выделению норадреналина, ангиотензина ГГ, альдосте-рона, натрийуретических факторов. Причем, что было доказано не так давно, активные вещества и нейрогормоны выделяются не только эндокринной системой (циркулирующие вещества), но и тканями — эндотелием сосудов, миокардом (тканевые нейрогормоны). Следующий этап в каскаде компенсаторных событий — тахикардия, гипертрофия и умеренная дилатация сердца, периферическая вазоконстрикция, задержка натрия и воды. Таким образом, увеличивается преднагруз-ка и постнагрузка на сердце. Эти адаптационные процессы временно обеспечивают гемодинамиче-скую компенсацию при сниженном сердечном выбросе, однако неизбежно наступает декомпенсация. Тахикардия резко повышает энергетические затраты сердца, развивается тканевая гипоксия и смерть кардиомиоцитов, снижается толерантность к нагрузкам. В итоге прогрессирует падение сердечного выброса, что ведет к снижению перфузии органов и тканей, прежде всего почек. Задержка жидкости ведет к легочному и периферическому застою. Повышение системного сосудистого сопротивления обуславливает еще большую нагрузку на миокард, который вынужден с силой
преодолевать сопротивление. Гипертрофия миокарда приводит к повышению его диастолической ригидности и соответственно к систолической дисфункции. Все это усугубляет дефицит тканевого кровотока и еще более активирует нейрогормо-нальные системы, поддерживая «порочный круг». Нейрогормональная активация может так же непосредственно повреждать сердечную мышцу, способствуя тем самым прогрессированию заболевания. Компенсаторное повышение активности переходит в хроническую гиперактивацию. Это необратимый физиологический процесс, сопровождающийся систолической и диастолической дисфункцией. Необратимость объясняется ремо-делированием миокарда. Термином «ремоделиро-вание» называют клеточные, молекулярные, генетические, интерстициальные изменения, которые клинически проявляются изменениями размера, конфигурации и функции сердца, вслед за повреждением сердечной мышцы.
Постепенно снижается сердечный выброс, но классических симптомов в это время выявить не удается. Важно понимать, что дисфункция миокарда, возникшая в результате этих патологических процессов, может существовать бессимптомно, но уже требует терапии. Бессимптомная дисфункция миокарда левого желудочка рассматривается как стадия, предшествующая СН, и ассоциируется с высокой смертностью.
Гипотеза о воспалительном характере СН утверждает, что ее прогрессирование можно объяснить хотя бы частично, как результат токсического действия эндогенного цитокинового каскада на сердце и периферический кровоток. Цитокины — это активные вещества, участвующие в процессе системного воспаления, иммунных реакциях, к ним относятся фактор некроза опухоли, молекулы адгезии, интерлейкины, С-реактивный белок и еще некоторые агенты. Цитокины не вызывают СН, а, скорее, переизбыток их приводит к ее про-грессированию. Поэтому выработка цитокинов в большей степени, чем выработка нейрогормонов, может усугублять СН. Один из наиболее исследованных цитокинов при СН — фактор некроза опухоли. Его связывают с развитием левожелудоч-ковой дисфункции, ремоделирования, апоптозом миокардиоцитов, анорексией, кахексией, снижением кровотока в скелетной мускулатуре, эндо-телиальной дисфункцией, степенью выраженности инсулиновой резистентности, активацией некоторых форм синтетазы окиси азота. Наряду с норадреналином, эндотелином, ангиотензином II фактор некроза опухоли принимает участие в прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Настала пора рассматривать два механизма, лежащих в основе развития и прогрес-сирования СН — нейрогормональную активацию и иммунную активацию — как единый процесс.
Таким образом, основу патогенеза СН составляют нейрогормональная активация, активное системное воспаление, ремоделирование миокарда. Провоспалительные цитокины, особенно ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-1 усиливают гемодинамические отклонения, токсически действуют на сердце, вызывают такие проявления, как кахексия, анемия. Однако механизм этих процессов не до конца прояснен. Эффективность специфической антивоспалительной терапии пока не доказана в клинических исследованиях. Ангиотензин активирует не только нейрогормональную, но и иммунную системы. Блокаторы рецепторов к ангиотензину обладают и противовоспалительным эффектом. Предвидеть развитие СН необходимо у всех больных с поражением сердца. Бессимптомно протекающая дисфункция миокарда также требует лечения.
4. Основные термины и понятия
Хроническая СН — развивается у больного с заболеванием сердца.
Острая СН — может быть обусловлена ги-пертензией, кардиогенным шоком, отеком легких. Термин часто используется для декомпенсиро-ванной хронической СН.
Систолическая СН — следствие снижения сократительной функции левого желудочка. Когда есть клинические признаки, говорят о систолической СН, когда есть только нарушение сократимости миокарда, употребляют термин «систолическая дисфункция». Бессимптомная систолическая дисфункция развивается чаще всего у больных с ИБС, особенно в результате инфаркта миокарда (ИМ), либо при других состояниях, поражающих сократительную способность миокарда левого желудочка. Подтверждается с помощью эхокардио-графического исследования.
Диастолическая СН—развивается, когда имеются клинические проявления СН, но отсутствуют признаки снижения сократительной способности миокарда. Диастолическая дисфункция — предполагается у больных с АГ, пожилых пациентов и может быть доказана и в отсутствие симптомов, когда есть признаки ригидности миокарда. Повышенное конечное диастолическое давление и недостаточное расслабление во время диастолы приводит к уменьшению наполнения левого желудочка в последующую систолическую фазу. Это и есть механизм развития снижения выброса.
5. Диагностика
Клинические признаки СН — одышка, задержка жидкости, слабость, тахикардия — достаточно характерны, однако их не всегда легко интерпретировать, особенно у пожилых пациентов. Учитывая высокую распространенность СН у лиц
старше 65 лет, отягощенность сопутствующими заболеваниями в этом возрасте, можно понять, почему до сих пор распространены гипо- или гипердиагностические ошибки. Большинство клинических признаков, свойственных СН, не являются специфичными — ни отеки, ни одышка, ни третий желудочковый тон, ни, тем более, утомляемость. Важно еще раз подчеркнуть, что при наличии только дисфункции миокарда клинические признаки могут быть минимальными или отсутствовать, в то время как пациенту уже требуется лечение. Также необходимо отметить, что, несмотря на выраженность клинической картины и уверенность врача в диагнозе, инструментальные и лабораторные исследования необходимы для назначения эффективной терапии. Клинические симптомы могут быть использованы для оценки тяжести состояния пациента с СН, но восприятие их субъективно и не всегда соответствует истинной тяжести состояния. Выраженность клинических признаков зависит от эффективности терапии, которую уже получает больной, от его функциональной активности до болезни, от его ожиданий и предыдущего качества жизни. Поэтому только клиническая картина не должна использоваться для назначения и дозирования препаратов.
Таким образом, диагноз СН, возникший при появлении симптомов, должен быть подтвержден объективными инструментальными и лабораторными исследованиями. Обязательно должны быть выполнены: электрокардиография, рентгеновское исследование грудной клетки, лабораторные гематологические тесты. Электрокардиография имеет низкую предсказательную ценность, однако, если электрокардиограмма (ЭКГ) пациента нормальна, с большой долей вероятности можно сказать, что сердечной недостаточности нет. Если ширина комплекса QRS превышает 0,12 мсек., то признаки сердечной недостаточности могут быть вызваны несинхронным сокращением желудочков из-за блокады какой-то из ножек пучка Гиса.
Рентгеновское исследование имеет значение только при совместной с ЭКГ и клиническими проявлениями интерпретацией [2]. Однако оно может выявить кардиомегалию, застойные явления или другие патологические процессы в легких.
Золотой стандарт инструментального исследования — это трансторакальное допплеровское эхокардиографическое исследование, быстрое, безопасное, позволяющее оценить размеры, геометрию и функцию камер сердца. Особенно важный параметр — фракция выброса левого желудочка. Это измерение позволяет определить, изменена ли и в какой степени сократительная способность желудочка, определить, какая дисфункция является причиной СН. Согласно совре-
менным клиническим рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американского кардиологического общества и «Руководству по лечению больных с сердечной недостаточностью» всероссийского научного кардиологического общества, данное исследование должно быть обязательно выполнено при подозрении на СН [4, 5]. Практика же показывает две интересные закономерности. С одной стороны, пациенты направляются на это исследование избыточно, без обоснованных показаний. По данным британских ученых, из 500 пациентов, направленных на эхо-кардиографию с подозрением на СН, только у 33% был подтвержден этот диагноз. К сожалению, клиницисты в тех странах и больших городах, где высокотехнологичное обследование легко доступно, утратили опыт работы «у постели больного», и не умеют правильно получить и интерпретировать физикальные данные [6]. Ошибки могут возникнуть у больных пожилого возраста, страдающих ожирением, сопутствующими заболеваниями. Для точной оценки данных необходим опытный специалист, хорошее оборудование. Повторные частые регулярные эхокардиографические исследования не требуются. Необходимость в повторении эхокардиографического исследования при наблюдении за пациентами с СН возникает в том случае, если клиническое состояние изменилось, появилось ухудшение, декомпенсация или новые необычные симптомы.
С другой стороны, существует и гиподиагно-стика. Так, при оценке качества помощи больным с СН американские исследователи установили, что больные, которых курировал только ВОП, или только кардиолог, направлялись на оценку функции миокарда в два раза реже, чем при совместном наблюдении [7]. Гиподиагностика СН на практике существует и там, где эхокардиограмма недоступна, в том числе и по экономическим соображениям.
С целью дифференциальной диагностики одышки и ее происхождения может быть назначена спирометрия. В качестве рутинных тестов при подозрении на СН рекомендуется клиническое исследование крови, а также определение содержания в сыворотке электролитов, креатинина, глюкозы, печеночных трансаминаз. Дополнительно возможно оценить активность С-реактивного белка, специфических миокардиальных ферментов, содержание тиреотропного гормона [2, 5].
Однако сегодня предложен новый тест для скринингового исследования на СН — определение содержания натрийуретического пептида в крови при подозрении на СН [2, 5]. В 80-х годах ХХ века впервые заговорили о сердце, как эндокринной железе, выделяющей вещество, регулирующее водно-электролитный гомеостаз и АД. Эту субстанцию стали называть предсердным
натрийуретическим фактором, или гормоном, чаще — пептидом (НУП). Исследованиями последних 15 лет показано существование группы НУП, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую, мочевую и эндокринную системы. При СН уровни НУП в плазме крови коррелируют со степенью гемодинамического напряжения. Определение повышенного уровня НУП в крови может позволить выявить у больных дисфункцию левого желудочка раньше, чем появятся ее клинико-инструментальные признаки, включая начальные изменения на эхокардиограмме. Более того, уровни НУП в крови возрастают соответственно функциональным классам СН, и динамика этих уровней отражает как успех, так и неэффективность лечения. Исследование, проводившееся в нескольких странах, показало высокую отрицательную предсказательную ценность теста (97%), чувствительность теста составляет 76%, а специфичность 84% [8]. Удобство анализа (кровь можно брать у постели больного, независимо от приема пищи, хранить до 3 дней) позволяет широко использовать этот тест там, где он доступен. В то же время использование этого анализа для пациентов с СН позволяет сэкономить 1000 американских долларов на одного пациента, как было показано в исследовании «Улучшить организацию помощи больным с декомпенсированной СН» (IMPROVE), организованном Американской кардиологической ассоциацией. Сократилось количество повторных госпитализаций в течение 2 месяцев с 51 до 33, что позволило уменьшить расходы в расчете на одного пациента еще на 961 доллар США [9]. Таким образом, предлагается абсолютно новый эффективный алгоритм диагностики: 1) установить клинические признаки, заставляющие подозревать СН; 2) затем определить содержание натрийуретического пептида; 3) если результат положительный — провести трансторакальное допплеровское эхо-кардиографическое исследование. В противном случае обследование необходимо направить на установление других заболеваний.
Однако нужно отметить, что в условиях России, где не всегда доступны такие высокотехнологичные методы, вполне можно использовать и более простой подход: сначала провести рентген и электрокардиографию, а затем, оценив результаты, эхокардиографию. Если же ни рентгеновские данные, ни ЭКГ не демонстрируют патологических изменений, то вероятность СН крайне низка. Эти тесты обладают высокой отрицательной предсказательной ценностью. Тогда необходимо уточнить причину развития клинических симптомов, заставивших врача заподозрить СН, с помощью дополнительных исследований.
В условиях, когда для выяснения причины СН необходимо более подробное исследование, рекомендуются обычные диагностические подходы:
диагностика ИБС, атеросклероза, клапанных заболеваний сердца, АГ. Если позволяют ресурсы учреждения, как технологические, так и финансовые, рекомендуется магнитно-резонансное исследование миокарда и другие современные визуализирующие методики. Однако в большинстве случаев диагноз может быть поставлен с помощью вышеперечисленных простых способов.
Таким образом, диагностика СН основана на выявлении клинических признаков, и последующей верификации диагноза с помощью инструментальных методов: золотого стандарта — эхо-кардиографии с допплеровским исследованием, ЭКГ, рентгенологического метода, оценке содержания натрийуретических пептидов в крови. Объем диагностических исследований определяется ресурсами учреждения здравоохранения.
6. Классификация и оценка тяжести течения
Существующая много лет отечественная классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско была первой классификацией по функциональному признаку (табл. 1). СН в ней называют недостаточностью кровообращения. Недостатком ее является смешанный принцип, положенный в основу: функциональные изменения в 1 стадии, распространенность проявлений во 2, морфологические признаки в 3. Второй недостаток — необратимость, так как признаки, согласно которым больному присвоена стадия 2Б или 3, не ликвидируются под воздействием лечения. Полностью функциональные классификации проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса.
Таблица 1.
Классификация недостаточности кровообращения по В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско
Стадия Признаки
Стадия 1 Начальная, скрытая, проявляющаяся только при физической нагрузке
Стадия 2 Нарушения гемодинамики выражены в покое
А Признаки нарушения кровообращения в покое умеренны (или в большом, или в малом круге)
Б Страдает и большой, и малый круг
Стадия 3 Конечная дистрофическая, необратимые изменения в органах и тканях
Нью-Йоркская классификация наиболее удобна и отвечает запросам практики, рекомендована к использованию ВОЗ (табл. 2). Определить функциональный класс можно с помощью дистанции 6-минутной ходьбы.
Таблица 2.
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)
Классы Описание Дистанция, пройденная за 6 мин, метры
I ФК* обычные физические нагрузки не провоцируют возникновения слабости, дурноты, сердцебиения, одышки или ангинозных болей 426-550
II ФК Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли 150-425
III ФК Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости, дурноты, сердцебиения, одышки или ангинозных болей < 150
IV ФК Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт
(* ФК — функциональный класс).
Для оценки тяжести СН можно использовать пробы с физической нагрузкой, при условии, что пациент выполняет тест 6-минутной ходьбы на уровне II ФК. Изменение функционального класса у одного и того же больного может служить критерием тяжести и в то же время используется для оценки эффективности лечения. Сохраняет свое значение и клиническая картина, выраженность симптомов (одышка, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений).
Несколько важных клинических проявлений свидетельствуют, по современным представлениям, об очень тяжелой стадии заболевания и не только связаны с патогенезом СН, но и определяют ее прогрессирование. Речь идет об анемии, кахексии и депрессии. Кахексия осложняет течение СН примерно у 16% больных. Низкая масса тела значительно утяжеляет прогноз. Причинами развития кахексии являются, во-первых, полиорганные нарушения, вследствие дефицита кровоснабжения и гипоксии многих органов. Атрофия скелетных мышц, потеря мышечной массы, гипопротеинемия — все это объясняется развитием воспаления. Способствуют развитию кахексии также: процессы мальабсорбции в отечной, ишемизированной кишке; снижение аппетита из-за всасывания кишечного эндотоксина — ли-пополисахарида, активного участника системного воспаления и из-за воздействия лекарственных препаратов; депрессия, осложняющая течение СН и также объясняющаяся воспалительным процессом. Для оценки кахексии в общей практике хорошими критериями могут быть ИМТ (вот для чего еще, кроме контроля за отеками, необходимо взвешивание!), оценка содержания белка в крови (протеинограмма), измерение объема бедер, голеней, толщина жировой складки. Точная оценка трофологического статуса и верификация диагноза кахексии необходима, если установлено, что
непреднамеренная потеря массы тела составила 5 и более кг, или более, чем 7,5% от исходной «сухой» (масса тела без отеков, то есть масса тела пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев; а также при исходном ИМТ менее 19 кг/м2. Признаками очень плохого прогноза являются снижение объема мышц, тургора тканей, быстрая мышечная утомляемость, потеря аппетита. Появление анемии у пациента с СН также является плохим прогностическим признаком. Для оценки психологического и психического статуса, верификации депрессии при первичном осмотре или признаках декомпенсации желательно предложить больному ответить на вопросы специальных диагностических анкет.
Если есть возможность длительного наблюдения за больным, и в это время проводится неоднократно эхокардиографическое исследование, то для оценки тяжести состояния и течения заболевания можно использовать показатель фракции выброса левого желудочка. Наконец, большую роль играет качество жизни больного. Качество жизни — это способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях, включая физическую, творческую, социальную, эмоциональную, сексуальную, политическую активность. Клиническое улучшение не всегда сопровождается улучшением качества жизни. За рубежом уже давно используется этот критерий как показатель эффективности лечения, тяжести и динамики состояния с помощью специальных опросников, разработанные для изучения качества жизни именно у больных СН.
Таким образом, наблюдение за больным с СН требует обязательной оценки тяжести состояния и динамики ее. Для этого необходимо использовать функциональную классификацию и отсле-
живать изменение функциональной активности больного с помощью теста 6-минутной ходьбы, показатели фракции выброса, качества жизни, и клинические признаки — наличие основных симптомов СН, депрессии, кахексии, анемии.
7. Традиционные и современные направления в лечении
За последние десять лет воззрения на терапию СН претерпели значительные изменения. Сегодня перед лечащим врачом ставится цель не только добиться симптоматического улучшения, но сосредоточить усилия на предупреждении перехода асимптоматической дисфункции миокарда в клиническую картину СН, замедлить ее прогрессиро-вание, и снизить смертность. Современные рекомендации, как российские, так и международные, определяют шесть необходимых направлений в ведении больного СН: диетические мероприятия; индивидуальный режим физической активности с назначением тренировок; психологическая реабилитация и обучение пациентов; медикаментозная терапия; электрофизиологические методы терапии; хирургические и механические методы лечения.
Профилактика СН — это не только устранение действия факторов риска (нормализация АД и дислипидемии, снижение содержания глюкозы в крови, прекращение курения, повышение физической активности), но и полноценное эффективное лечение самих сердечно-сосудистых заболеваний. Это означает своевременное раннее выявление и лечение ишемии и инфаркта миокарда, включая реваскуляризацию миокарда; адекватную терапию гипертензии; коррекцию клапанных пороков; устранение асинхронии в сокращении миокарда. Фармакологическое лечение планируется таким образом, чтобы обеспечить максимальную защиту органов-мишеней — сердца, почек, мозга, сосудов, мышц. Стратегический подход способствует снижению числа госпитализаций и декомпенсаций, продлению жизни больных.
Мероприятиями первой линии для лечения СН с клиническими проявлениями являются немедикаментозные вмешательства — обучение пациента и родственников, физические тренировки, диетические рекомендации. Как было показано в мета-анализе МсА^1ег в 2001 году, обучение пациента и семьи снижает риск смерти на 6%, а риск повторной госпитализации на 23% [10]. Основные темы для бесед и занятий: причина заболевания; диета больного с СН; физические упражнения; препараты, время их приема и побочные эффекты; навыки самоконтроля. Эффективность обучения пациентов теперь доказана не только многочисленными зарубежными исследованиями, но и российским проектом «ШАНС», проведенным
в 24 городах в течение 2003 года [11]. Физические упражнения при сердечной недостаточности высоко эффективны (уровень доказанности В). Они улучшают периферическое кровообращение, подавляют нейрогуморальную активацию, повышают качество жизни. Тренировки улучшают эндотелиальную дисфункцию, как в коронарных артериях, так и в других сосудах, увеличивая продукцию окиси азота. Регулярные тренировки повышают способность артерий к дилатации и улучшают снабжение кислородом мышцы сердца. Краткие интенсивные тренировочные сессии способствуют регенерации поврежденных сосудов, усиливают емкость саркоплазматической кальциевой помпы. Упражнения высокой интенсивности короткой продолжительности более выгодны для таких больных, чем длительные упражнения умеренной интенсивности. Большие клинические исследования итальянской группы продемонстрировали остановку прогрессирования СН, благодаря уменьшению уровня гормонов стресса и факторов воспаления, таких, как фактор некроза опухоли, ИЛ-6, С-реактивный белок. Показано также, что негативные изменения старения могут быть преодолены с помощью хорошо подобранных тренировочных программ. Они обязательно должны включать не только тренировку сердечно-сосудистой системы, но и на гибкость, усиление мышечной силы. Возможность исключить пациента из списка на очередь на трансплантацию сердца с помощью тренировок сегодня является реальностью.
Больному в стабильном состоянии следует рекомендовать занятия аэробными упражнениями и всячески поощрять высокую двигательную активность. Исключены занятия соревновательными видами спорта и изометрические упражнения. С помощью тренировок можно достичь повышения функциональной активности, толерантности к физической нагрузке и работоспособности на 25%. Практическим врачам следует как можно быстрее преодолеть предубеждение и боязнь назначать физические упражнения пациентам, поскольку уже давно доказана их безопасность и высокая эффективность [5].
Диетические мероприятия традиционно заключались в ограничении потребления жидкости и натрия. Современными исследованиями показано, что главная причина ухудшения СН — превышение потребления натрия. Для больных с СН это означает дополнительную активацию ренин-ангиотензиновой системы. Согласно рекомендациям, всем больным с СН следует ограничить потребление натрия до 2-3 г в день. Больным с I ФК рекомендуется ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, это соответствует уровню суточного потребления хлорида натрия менее 3 г сутки. Больным с СН II ФК, кроме того, советуют не подсаливать пищу, а при ее приготов-
лении использовать соль с низким содержанием натрия (суточное потребление натрия примерно 1,2-1,8 г). Самые существенные изменения в рацион вносят для больных с Ш-ГУ ФК. Им желательно использовать специальные продукты с низким содержанием соли, а также не солить пищу при приготовлении. Это соответствует уровню суточного потребления натрия менее 1 г. Ограничение жидкости необходимо только при тяжелом де-компенсированном течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости — 1,5 л/сут).
Критерием энергетической ценности пищи для больного с СН является индекс массы тела. Если он превышает 27 кг/м2, то общая энергетическая ценность рациона уменьшается на 30%, а если он менее 19 кг/м2, то, наоборот, увеличивается на 30% от истинной потребности в энергии. Контроль за массой тела и ее динамикой имеет не менее важное клиническое и прогностическое значение, чем, скажем, АД или фракция выброса левого желудочка. Прирост массы тела более чем на 2 кг за 1-3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Снижение массы тела и отсутствие аппетита, изменение вкусовых привычек свидетельствуют об ухудшении состояния. Расчет энергетической ценности рациона производится по специальной формуле: как произведение величины основного обмена (ООЭ по уравнению Харриса — Бенедикта) и фактора активности пациента.
В случаях тяжелой кахексии назначается дополнительное питание в виде специальных смесей, по показаниям возможен и переход на парентеральное питание.
Фармакологическоелечение. Золотые стандарты в лечении СН были в разное время разными: до 50-х годов ХХ века это были сердечные гликози-ды, в 50-60-е годы к ним добавлены мочегонные, в 70-е годы к двум препаратам добавились вазо-дилататоры, а в 80-е годы ингибиторы АПФ. Затем от вазодилататоров отказались, а в 90-е годы золотым стандартом лечения СН стало назначение мочегонных, ингибиторов АПФ, гликозидов и в-блокаторов. К сожалению, часто в ведении больных СН отмечается полипрагмазия, т.е. назначение избыточных, не всегда показанных препаратов. Это может быть связано со стремлением врача облегчить состояние больного, с наличием сопутствующих заболеваний. Нередко подобная тактика лечения обусловлена недостаточной информированностью врач. Так, через год после выписки были проверены назначения, данные больным в стационаре. Выяснилось, что на амбулаторном этапе участковые врачи «откорректировали» их: ингибиторы АПФ отменили более 60% больных,
а нитраты назначили в 2 раза большему числу больных. Максимальное количество препаратов, выписанных одному пациенту, было 14. Большинство больных принимало 7 препаратов [10]. Таким образом, в лечении и наблюдении за больным с СН важно определить приоритеты, и соблюдать последовательность назначений, вовремя отменяя те лекарства, в которых больной уже не нуждается, отдавая предпочтение средствам, нацеленным на повышение выживаемости больного.
Все лекарственные средства для лечения СН можно разделить на 3 категории.
1. Основные, эффект которых доказан в рандомизированных клинических испытаниях и которые рекомендованы к использованию во всем мире.
2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых доказана в крупных исследованиях, но требует уточнения. Этот перечень меняется чаще всего, так как по мере окончания очередных испытаний препараты, его составляющие, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных (альдактон), а не подтвердив — остаются лишь вспомогательными средствами для лечения ХСН (амлодипин).
3. Вспомогательные, влияние которых на прогноз больных с ХСН не доказан, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: например, аспирин, статины.
К классу основных, согласно последним рекомендациям, относятся ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; в-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), диуретики, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов к ангиотензину.
Фармакологическое лечение начинается с назначения ингибиторов АПФ не только с целью улучшения состояния, но и для замедления про-грессирования СН, снижения смертности, независимо от функционального класса СН и выраженности клиники (уровень доказанности А). Однако до сих пор на практике врачи недостаточно часто назначают ингибиторы АПФ, или назначают недостаточные дозы, меньше целевых. Больным с сохраненной систолической функцией миокарда они также показаны в первую очередь. В России зарегистрировано 10 ингибиторов АПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, капто-прил, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спи-раприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эна-лаприл. Степень доказанности их эффективности при лечении СН различна. Это связано в первую очередь с количеством проведенных клинических исследований по препарату. Максимальную степень доказанности в лечении СН всех стадий имеют только «классические» ингибиторы АПФ,
абсолютно не потерявшие своего значения: энала-прил (оригинальный препарат ренитек, наиболее часто применяемый и исследованный в России дженерик — энап) и каптоприл (капотен) (степень доказанности А). Также доказана лечебная эффективность фозиноприла (моноприла), исследованного и в России, и лизиноприла (используемый дженерик — диротон) (степень доказанности В). Для профилактики СН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы доказано использование только двух ингибиторов АПФ — периндоприла (престариум) и рамиприла (степень доказанности А).
Побочные реакции на прием иАПФ — это, в основном, кашель (вызывает отмену примерно в 3% случаев), азотемия (кроме фозиноприла, метаболизм которого частично протекает в печени), гиперкалиемия (отменять препарат приходится в 1,5% случаев) и гипотония, которая приводит к отмене препарата в 4-5% даже при правильном применении. Для того чтобы не развивалась гипотония, надо соблюдать правила применения ингибиторов АПФ. Нельзя назначать больным с исходным систолическим АД менее 85 мм рт. ст. эти препараты, сначала необходимо его стабилизировать. Следует избегать одновременного назначения препаратов, снижающих давление — нитратов, антагонистов кальция, в-блокаторов. Если есть показания к этим средствам, можно вернуться к ним после стабилизации АД и дозы ингибиторов АПФ. Перед началом курса лечения ингибиторами АПФ надо избегать обильного диуреза и обезвоживания. Следует еще раз подчеркнуть, что обязательным условием назначения ингибиторов АПФ при СН является титрование дозы и доведение ее до целевой. Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ — двусторонний стеноз почечной артерии, почечная недостаточность (оценка функции почек необходима перед назначением ингибиторов АПФ, через 1-2 недели после каждого увеличения дозы, а затем через 3 месяца и через 6 после начала приема препарата; критический уровень креатинина в крови составляет 250 мкмоль/л), ги-перкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, сосудистый отек.
Диуретики необходимы большинству больных хронической СН. Однако существующий стереотип — назначать мочегонные абсолютно всем больным с СН — надо преодолевать. Правильно назначать диуретики только при задержке жидкости, то есть развитии отечного синдрома. Они не увеличивают продолжительность жизни, не замедляют прогрессирование СН, но могут снизить частоту госпитализаций. Положительный эффект диуретиков при СН — уменьшение задержки натрия и воды, снижение перегрузки объемом. Однако очень быстро их применение приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы
и нарушению электролитного равновесия. Чтобы избежать этого нежелательного эффекта, диуретики назначают только с ингибиторами АПФ или спиронолактоном. Тогда увеличивается количество выделяемой мочи, и уменьшается потребность в мочегонных. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков. При лечении СН используют фуросемид, буметанид, пиретанид и торасемид, а также этакриновую кислоту. В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Лечение необходимо начинать с малых доз, особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов, затем увеличивать дозу по принципу достаточности. Эта осторожность вызвана частым развитием устойчивости отеков к терапии мочегонными препаратами. Гидрохлоротиазид (гипотиазид) в дозах до 25 мг вызывает минимум побочных реакций и электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных эффектов возрастает. Максимальный эффект его развивается через час после приема, длительность действия 12 час. Тиазидные диуретики неактивны при снижении скорости фильтрации ниже 30 л в минуту. Рекомендуемые дозы для наиболее часто используемых мочегонных: гипо-тиазид — стартовая 25 мг, максимальная 75-100 мг; фуросемид — стартовая 20-40 мг, максимальная до 500 мг ; урегит — стартовая 25-50 мг, максимальная до 250 мг; буметанид — стартовая 0,51,0 мг, максимальная до 10 мг. С 2006 года в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид (диувир). Его начальная доза 5-10 мг при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг в сутки. В сравнительном исследовании с фуросемидом торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных СН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказанности В). Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (диакарб) блокирует фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев и используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных тиазидных и/или петлевых мочегонных. При длительном применении этих лекарств типично развитие алкалоза. Назначаемый в дозе по 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, ацетоазоламид подкисляет среду, восстанавливая
диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с СН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В). Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40% больных СН (степень доказанности С).
Лечение мочегонными имеет две фазы: разгрузочная, или активная, и поддерживающая. В активной фазе выделение жидкости должно превышать потребление на 1-2 литра, при этом масса тела снижается в день примерно на один кг. В поддерживающей фазе режим другой: ежедневная стабильная доза мочегонных, масса тела постоянная, превышение диуреза над количеством выпитой жидкости не более 200 мл. Ошибка, которую чаще всего допускают врачи, — это нерегулярное назначение диуретиков с целью создания активного диуреза. Подобная тактика приводит к нейрогормональной активации и вызывает про-грессирование СН.
Что же делать, если все-таки отеки не поддаются лечению мочегонными? Для того чтобы диуретик подействовал, необходимо несколько условий. Во-первых, нужно, чтобы он попал в кровоток, то есть всосался из желудка. Если отеки выражены на периферии, то нельзя исключить и отек слизистой желудка и кишечника, это препятствует всасыванию. Во-вторых, для транспортировки к месту действия нужны транспортные белки, а у больных тяжелой стадией СН нередко выражена гипо- и диспротеинемия. В-третьих, если нарушена работа почек и снижена скорость фильтрации, тиазидные диуретики не действуют. Это может быть как при прогрессировании СН и гипотонии, так и при развитии почечной недостаточности. Из-за длительного применения мочегонных развивается электролитный дисбаланс и нарушение кислотно-щелочного равновесия, ослабляющие действие диуретика. Таким образом, причинами рефрактерности отеков к терапии мочегонными являются: появление и прогрессирование почечной недостаточности, гипотония, гиперактивация нейрогормональных систем, дисбаланс электролитов и нарушение рН крови, дис- и гипопро-теинемия, развитие толерантности к действию диуретика. В соответствии с этими причинами разработаны способы преодоления рефрактер-ности отеков. Первый шаг — ограничение приема соли (а не жидкости), еще раз проконтролировать рацион пациента, убедиться, что не забыты и выполняются диетические рекомендации. Второй шаг — повысить дозу мочегонных. Для ликвидации рефрактерных к терапии отеков используют только парентеральное введение диуретиков, памятуя об отечной слизистой оболочке желуд-
ка и кишечника. Необходимо также нормализовать АД, возможно, с помощью добутамина или, в крайнем случае, глюкокортикоидных гормонов, назначенных на короткое (1-2 недели) время. На время диуретической терапии лучше отменить вазодилататоры и нитраты. Важно также проверить, эффективна ли доза препаратов, назначенных для блокады нейрогормональной активации (ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона), достигнута ли их целевая дозировка. Для нормализации белкового профиля рекомендуется введение плазмы или альбумина. Это мероприятие можно выполнить и в условиях дневного стационара. Дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации, также будет способствовать повышению эффективности диуретической терапии. К таким препаратам относятся эуфиллин и допамин. Наконец, старый испытанный способ — комбинированное назначение диуретиков («мочегонная окрошка»), в том числе и с добавлением диакарба. Хороший эффект достигается при добавлении 200-300 мг спиронолактона. Этот препарат обладает и диуретическим, и, что самое главное, блокирующим ренин-ангиотензиновую систему эффектом. Комбинирование мочегонных обосновано простым правилом: назначение любого диуретика приводит к тому, что нарушается реабсорбция натрия в этой части канальца, и усиливается «загрузка» натрием в более дистальной части нефрона. Таким образом, усиливается действие мочегонных на нижележащие отделы канальцев.
В последние несколько лет для терапии деком-пенсированной СН начато использование препарата натрийуретического пептида — незеритида. Закончившееся в 2004 году в Америке исследование FUSION показало высокую эффективность незеритида не только как мочегонного средства, но также и обладающего инотропной активностью, улучшающего функцию почек и снижающего смертность [12].
Дигиталис. Сердечные гликозиды создают ге-модинамические преимущества, повышают сердечный выброс, снижают конечное диастоличе-ское давление в левом желудочке, увеличивают толерантность к физической нагрузке, усиливают выделение натрия с мочой, наконец, уменьшают нейрогормональную активацию. Дигиталис оказывает отрицательный хронотропный эффект, положительный инотропный, способен блокировать периферические симпатические стимулы. При мерцательной аритмии за счет воздействия на АВ-проведение и урежение ЧСС уменьшается потребность в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект слаб, поэтому повышение сократимости сопровождается ростом потребности миокарда в кислоро-
де, гипоксией миокарда, провоцированием аритмий. При синусовом ритме применение дигоксина должно быть крайне осторожным. Оптимальная суточная доза не должна превышать 0,25 мг. Это соответствует концентрации в плазме до 1,2 нг и не приводит ни к интоксикации, ни к росту смертности. Концентрация препарата в плазме нарастает экспоненциально, достигая уровня плато к 8-му дню лечения. По истечении первой недели необходимо оценить состояние больного, зарегистрировать ЭКГ, уточнить характер сердечного ритма и проводимости, спросить о симптомах, характерных для гликозидной интоксикации. Обнаруженные корытообразные изменения конечной части желудочкового комплекса свидетельствуют не о передозировке, а о насыщении сердечными глико-зидами. Тревогу же должны вызвать нарушения проводимости, эктопические комплексы и ритмы, особенно эпизоды групповой желудочковой экс-трасистолии, бигеминии, наджелудочковой или желудочковой тахикардии. К признакам системной интоксикации относят нарушения функции ЖКТ — понос, тошноту, рвоту; нарушения ЦНС — галлюцинации, психическую неадекватность вплоть до делирия; нарушения цветового зрения. Во всех этих случаях сердечные гликозиды отменяют, либо понижают дозу, ориентируясь на степень опасности появившихся нарушений ритма.
Таким образом, основным показанием к назначению дигоксина — единственного современного препарата из группы сердечных гликозидов — является тяжелая степень СН, протекающей на фоне фибрилляции предсердий. У больных с СН и синусовым характером сердечного ритма глико-зиды можно добавить к комплексу всех назначенных препаратов в случает упорного течения заболевания и безуспешной терапии. Особенно хорошо сочетаются гликозиды с в-блокаторами.
в-блокаторы необходимы всем пациентам с легкой, средней и тяжелой степенью недостаточности ишемического и неишемического происхождения, стабильного течения на фоне ингибиторов АПФ, диуретиков — уровень доказанности А, класс 1. В основе положительного действия этих препаратов при СН лежит блокада симпатической активности, то есть подавление нейрогормональ-ной активации. У больных с СН высокая активность симпатико-адреналовой системы, высокая концентрация норадреналина, как тканевого, так и циркулирующего. Норадреналин стимулирует ренин-ангиотензиновую систему. Чем выше концентрация норадреналина, тем выше смертность. Роль в-блокаторов заключается в том, что они ингибируют токсичность катехоламинов, уменьшают явления нейрогормональной активации. В начале терапии в-блокаторами происходит снижение фракции выброса левого желудочка, которое длится в среднем 10-14 дней и сопровож-
дается субъективным ухудшением самочувствия. Затем на фоне постоянного длительного применения насосная функция и фракция выброса закономерно улучшаются. Это происходит еще и потому, что «спящие», или гибернированные миокардио-циты, которые в условиях гипоксии и «энергосберегающего режима» не функционировали, под влиянием в-блокаторов восстанавливают свою активность и начинают сокращаться.
Основные правила терапии больных с СН в-блокаторами.
1. Начинать лечение в-блокаторами пациенту, который ранее их не получал, нужно только в стабильном состоянии, на фоне подобранной дозы ингибиторов АПФ.
2. Активная фаза диуреза должна быть проведена ДО назначения в-блокаторов.
3. Перед назначением в-блокаторов отменяют все дополнительные препараты, снижающие АД: нитраты, антагонисты кальция или другие вазо-дилататоры.
4. Если АД низкое, можно добавить кортико-стероиды на короткое время.
5. Начальная доза препарата составляет одну восьмую целевой дозы (табл. 3), доза повышается очень медленно, один раз в две недели. Если состояние ухудшается, следует увеличить дозу ингибиторов АПФ или диуретиков. Только потом рассмотреть, необходимо ли снизить дозу в-бло-катора. Отменять только в крайнем случае, и при первой возможности снова возвратиться к введению в-блокаторов в комплекс лечебных мероприятий.
6. Во время введения в курс мероприятий в-бло-каторов надо постоянно контролировать диурез, массу тела, АД, побочные реакции на препарат.
7. В течение суток желательно назначать прием этих препаратов в разное время с мочегонными и ингибиторами АПФ.
Из всех клинических испытаний три наиболее успешных показали эффективность селективных в-блокаторов — метопролола-сукцината пролонгированного действия и бисопролола, — а также неселективного в-а-блокатора карведилола в снижении смертности больных, замедлении про-грессирования СН, снижении частоты госпитализаций. Следует подчеркнуть неэффективность метопролола-тартрата, который не рекомендуется для лечения СН. Кроме того, результаты исследования SENIORS продемонстрировали снижение смертности и количества госпитализаций у пожилых пациентов при использовании небиво-лола, что позволило в 2005 г. добавить его к рекомендованным ранее препаратам [2].
Если пациент уже принимал метопролол-тар-трат или атенолол, которые не рекомендуются для больных с сердечной недостаточностью, его следует перевести на рекомендованные выше пре-
Таблица 3.
Рекомендуемые препараты и дозы Р-блокаторов в лечении СН
Название препарата Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза
Бисопролол (конкор) Метопролол сукцинат (беталок ЗОК) Карведилол (дилатренд) Небиволол (небилет) для больных старше 70 лет 1,25 мг в сутки 12,5 мг в сутки 3,125 мг 2 раза в сутки 1,25 мг в сутки 10 мг 1 раз в сутки 100 мг 1 раз в сутки 25 мг 2 раза в сутки 10 мг 1 раз в сутки 10 мг 1 раз в сутки 200 мг 1 раз в сутки 25 мг 2 раза в сутки 10 мг 1 раз в сутки
Таблица 4.
Рекомендации по переводу больных на доказанно эффективные Р-блокаторы
Рекомендованные Р-блокаторы (стартовая доза)
Уже назначенные Р-блокаторы Бисопролол Метопролола сукцинат Карведилол
Атенолол < 25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг 2 р/д
Атенолол 25-75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг 2 р/д
Атенолол > 75 мг/сут 5 мг 50 мг 12,5 мг 2 р/д
Метопролола тартрат < 25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг 2 р/д
Метопролола тартрат 25-75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг 2 р/д
Метопролола тартрат > 75 мг/сут 5 мг 50 мг 12,5 мг 2 р/д
параты. Для перевода в адекватных дозах можно воспользоваться табл. 4.
Между последним приемом атенолола или метопролола сукцината и первым приемом рекомендованного препарата, на который переводят больного, должно пройти 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных в-блокаторов проходит по обычным принципам — увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.
Противопоказания к назначению в-блокаторов при СН такие же, как и в остальных случаях их использования: бронхиальная астма и тяжелая обструкция бронхов; брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин., сопровождающаяся клиническими проявлениями; гипотония (систолическое АД менее 85 мм рт. ст.); атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени; тяжелый облитерирующий эндар-териит. Наличие хронического бронхита, сопутствующего СН, не является абсолютным противопоказанием к назначению в-блокаторов. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного наращивания. Лишь при обострении бронхообструктивного синдрома на фоне лечения от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного в1-блокатора бисопролола (степень доказанности С). При сочетании СН и сахарный диабет 2 типа назначение в-блокаторов абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является
карведилол, который в отличие от всех других даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А).
Новый класс препаратов, полностью блокирующий ренин-ангиотензиновую систему — бло-каторы, или антагонисты, рецепторов к аль-достерону. Изменились представления об их эффективности на основании данных закончившихся клинических испытаний. Они показали, что блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) и ингибиторы АПФ одинаково эффективны при СН (класс 1, уровень доказанности В). Если раньше эти препараты рекомендовались только как альтернатива ингибиторам АПФ в случае непереносимости последних, то сейчас, благодаря результатам исследования VAL-HeFT («Валсартан при сердечной недостаточности»), подчеркивается, что валсартан имеет такую же эффективность, как ингибиторы АПФ, влияя на смертность и частоту госпитализации, а поэтому может назначаться и больным после инфаркта миокарда (уровень доказанности В, класс ПА). Добавление валсарта-на к терапии, в том числе включающей ингибиторы АПФ, если оставались жалобы и клинические проявления СН, значительно снижало смертность и улучшало качество жизни. Эффективность этих препаратов была подтверждена также и в исследовании CHARM (кандесартан) где сравнивался кандесартан с плацебо, и было достигнуто снижение числа госпитализаций. Таким образом, считается доказанным эффект только двух БРА для лечения СН: валсартана и кандесартана. Особо надо
отметить значение правильных доз. Многоцентровые испытания эффективности валсартана, в том числе и с участием российских центров, показали, что именно высокие дозы влияют на смертность, количество госпитализаций и являются эффективными. В частности, рекомендуемая для валсартана доза 160 и даже 320 мг в сутки (последняя в два приема). Титрование доз кандесартана проводится по тем же принципам, что и ингибиторов АПФ. Стартовая доза — 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнений удваивается каждые 3-5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка — 32 мг однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм рт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки.
Антагонисты альдостерона. Еще одна новая рекомендация касается использования антагонистов альдостерона (АА) в качестве добавления к ингибиторам АПФ и в-блокаторам у тяжелых больных с СН III-IV ФК (уровень доказанности В, класс рекомендаций I). Ранее считалось, что рецепторы к альдостерону есть только в почках. Теперь они обнаружены в миокарде и в эндотелии сосудов. Антагонисты альдостерона подавляют ионообмен калия на натрий, снижают развитие фиброза в миокарде, обладают вазопротекторным и ремодели-рующим действием. Двойное слепое исследование RALES показало достоверное снижение смертности, числа госпитализаций при применении низких (12,5-50 мг) доз спиронолактона, причем в течение трех лет наблюдения не возникало гиперкалиемии. Исследование EPHESUS, в котором участвовало 6632 пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, продемонстрировало снижение смертности на 15% при назначении в дополнение к ингибиторам АПФ антагониста альдостерона эпле-ренона. Побочные эффекты, затрудняющие применение этих препаратов, это болезненная гинекомастия и гиперкалиемия, повышение креатинина крови. Дозы спиронолактона, если он назначается как диуретик, составляют 150-300 мг утром. В качестве нейрогормонального модулятора рекомендуется 25-50 мг в день. Концентрация спиронолак-тона в плазме крови стабилизируется к третьему дню назначения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его действие исчезает через трое суток.
Антикоагулянтная терапия показана пациентам с СН III-IV ФК и фракцией выброса менее 30%, аневризмой левого желудочка, очень большим сердцем; пациентам с СН и фибрилляцией предсердий, предшествующими эпизодами эмболий, или длительным постельным режимом. Для дезагрегационного эффекта достаточно очень маленьких доз аспирина, до 75 мг, причем в таком количестве он не снижает действие ингибиторов
АПФ. В группе больных, перенесших ИМ, назначение аспирина более оправдано. Для больных с фибрилляцией предсердий препаратом выбора является варфарин, в качестве альтернативы аспирину можно использовать клопидогрель. Следует помнить о возможных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта и вовремя назначать больным гастропротекторы, отменив аспирин или заменив его клопидогрелем. Стандартная доза клопидогреля — 75 мг однократно. Доза вар-фарина подбирается в стационаре, в амбулаторной практике необходимо регулярное наблюдение за величиной международного нормализованного отношения (МНО).
Антиаритмические средства рекомендуется назначать только при сочетании СН с жизнеопас-ными аритмиями. Препараты выбора—амиодарон и соталол. Основные принципы ведения больных с СН, осложненной нарушениями ритма, заключаются в следующем: 1) не лечить бессимптомные нарушения ритма; 2) не применять антиаритмические препараты 1 класса, так как риск от их применения превосходит антиаритмическую пользу; 3) в-блокаторы обладают антифибрил-ляторным действием; 4) если нужно лечить аритмию, выбирать амиодарон и соталол.
Наиболее эффективным способом лечения нарушений сердечного ритма у больных с СН, является, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2005 г., установка больному имплантируемого кардиовертера (ИК) [2]. ИК должны устанавливаться пациентам с предшествующими эпизодами фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Постоянная двухкамерная кардиостимуляция (ресинхронизирующая бивентрикулярная) выполняется с целью восстановления синхронности сердечных сокращений у больных с блокадой ножки пучка Гиса. Это мероприятие улучшает состояние больных и повышает их функциональный статус и толерантность к физической нагрузке (уровень доказанности В). Ресинхронизирующая бивентрикулярная стимуляция может быть выполнена пациентам с уширением желудочкового комплекса более 120 мсек. С помощью такого вмешательства было достигнуто значительное снижение смертности (на 37 и 24% соответственно) у тяжелых больных с СН Ш-ГУ ФК.
Заключение по терапии. Таким образом, согласно рекомендациям 2005 г. [2], желательно придерживаться следующих лекарственных назначений в зависимости от функционального класса СН (табл. 5). Во-первых, всем больным обязательно назначают препараты для устранения нейро-гормональной активации (стратегический компонент лечения). Это могут быть ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), в-блокаторы (ББ), а у больных, перенесших ИМ,
Таблица 5.
Рекомендуемые группы обязательных и симптоматических препаратов при различных стадиях сердечной недостаточности (СН)
Функциональный класс СН Обязательные препараты стратегического плана Препараты для симптоматического улучшения
I Ингибиторы АПФ или БРА, ББ и АА после ИМ Начать/прекратить диуретики
II Ингибиторы АПФ или БРА; ББ и АА после ИМ Начать/прекратить диуретики
III Ингибиторы АПФ и БРА или БРА; ББ или АА Добавить диуретики, добавить дигиталис если сохраняется клиника
IV Ингибиторы АПФ и БРА или БРА; ББ и АА Добавить диуретики, добавить дигиталис, возможно инотропные агенты
возможно назначение антагонистов альдактона (АА). Но если у пациентов с СН I—II ФК для стратегического компонента выбирается один препарат, то в случае тяжелого состояния, III или IV функционального класса, препараты необходимо комбинировать. Для симптоматического лечения добавляются при необходимости диуретики и дигиталис у больных III-IV ФК. В самых тяжелых случаях приходится добавлять инотропные агенты (добутамин) на непродолжительное время.
8. Организация помощи
Нет согласия в вопросе управления помощью и ее организации для больных СН. Предлагаются разнообразные схемы наблюдения больных не только врачом общей практики, но и специально подготовленной медсестрой, совместное ведение семейным врачом и кардиологом. Основная цель организационных мероприятий — снизить частоту госпитализаций, поскольку стационарное лечение больных СН очень дорого во всех странах. Оптимальной организацией следует считать ту,
которая больше всего соответствует структуре первичной помощи в стране. Некоторые исследования свидетельствуют, однако, что самым эффективным является наблюдение врача общей практики с периодическими консультациями кардиолога, а также сестринские клиники для больных СН. Однако самое существенное требование для эффективного лечения — четкие рекомендации для каждого этапа оказания помощи и доступность современных диагностических и лечебных методов. Для того, чтобы оценить качество помощи больным СН, необходимы критерии. Такая оценка может понадобиться при взаимодействии с экспертными организациями, со страховыми компаниями, руководителями учреждений. Считается, что помощь больному оказана правильно, если регулярно выполнялись следующие мероприятия: оценка функции левого желудочка, назначение ингибиторов АПФ, достижение их целевых доз, консультирование пациента по курению, питанию, регулярное определение массы тела, соблюдение рекомендаций и разъяснение особенностей действия препаратов.
Литература
1. Беленков Ю. Н., Мареев В. А. Руководство по ведению больных с сердечной недостаточностью. — 2002. — www.
cardiosite.ru. — 164 с.
2. Guidelines for the Diagnosis and treatment of heart failure: full text (update 2005). Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Chronic Heart Failure // European Heart Journal. — 2005. — www.escardio.org (последний визит 09.02.2008).
3. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность в России — опыт 25 лет: где мы находимся и куда долж-
ны идти? // Сердечная недостаточность. — Т. 4. — № 1. — 2003. — 9-11 с.
4. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association (Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation). — 2001. — http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf_index. htm.
5. Агеев В. Ф., Арутюнов Г. П., Глезер М. Г., Мареев В. Ю., Ревишвили А. Ш. Национальные Рекомендации ВНОК
И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2006. — Т. 7. — № 2. — С. 52-75.
6. Williams H., Morrison E., Elliott D. A Community-based Service for Patients With Congestive Cardiac Failure: Impact
Лекции
on Quality of Life Scores // Br J Cardiol. — 2004. — Vol. 11. — № 1. — P. 75-79.
7. Allman R.M., Kiefe C.I. et al. Association of Consultation between Generalists and Cardiologists with Quality and Outcomes of Heart Failure Care // Am Heart J. — 2003. — Vol. 145. — № 6. — P. 1086-1093.
8. Андреев Д.А. Натрийуретические пептиды B-типа при сердечной недостаточности: диагностика, оценка прогноза и эффективности лечения // Лабораторная диагностика. — № 6. — 2003. — www.ramld.ru.
9. Biomarker test cost-effective for determining heart failure. American Heart Association Scientific Sessions. — Chicago, Illinois. — 2006.
10. McAlister F. A., et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure // Am J Med. — 2001. — Vol. 110. — № 5. — P. 378-384.
11. Агеев Ф.Т., Мареев Ю.В., Середенина Е.М., Беленков Ю.М. Перспективы внедрения специализированных форм амбулаторного ведения больных с сердечной недостаточностью: структура, методика и предварительные результаты Российской программы «ШАНС» // Сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5. — № 6. — C. 268272.
12. Yancy C.W., Burnett J.C., FonarowG.C, Silver M.A. Decompensated Heart Failure: Is There a Role for the Outpatient Use of Nesiritide? // CHF. — 2004. — Vol. 10. — № 5. — P. 230-236.
Задания для самопроверки
Выберите один правильный ответ
1. Золотым стандартом диагностики сердечной недостаточности является:
A. Шестиминутный тест ходьбы Б. Электрокардиография
B. Эхокардиография
Г. Рентгенографическое исследование в сочетании с ЭКГ Д. Рентгенологическое исследование после изучения клиники и ЭКГ
2. Шестиминутный тест ходьбы применяется для:
A. Подтверждения диагноза сердечной недостаточности
Б. Определения функционального класса сердечной недостаточности
B. Определения стадии НК
Г. Определения показаний к назначению сердечных гликозидов Д. Определения показаний к назначению нитратов
3. Натрийуретический пептид — это
A. Белок для транспортировки диуретиков в плазме Б. Гормон коры надпочечников
B. Тканевой гормон сердца
Г. Синтетический препарат для лечения СН
Д. Диагностический препарат для определения показаний к назначению диуретиков
4. Современный скрининг сердечной недостаточности основан на
A. Определении содержания натрийуретических пептидов в крови у больного с клинической симптоматикой, в случае положительного ответа направление его на эхокардиографию
Б. Направлении на эхокардиографию больного с клиническими признаками СН, затем подтверждение диагноза гематологическими тестами
B. Выявление триады признаков (одышка, отеки, тахикардия), затем проба с нагрузкой и эхокар-
диография
Г. Клинической триаде + третий тон желудочков, затем ЭКГ и шестиминутный тест ходьбы Д. Эхокардиография у больного с клиническими признаками, при необходимости стресс-тест, затем микроальбуминурия
5. Немедикаментозное лечение больного с СН включает такие диетические мероприятия, как:
A. Ограничение потребления жидкости до 600 мл в день Б. Ограничение потребления соли до 5 г в день
B. Ограничение потребления натрия в зависимости от тяжести СН Г. Увеличение потребления калия
Д. Ограничение потребления белка
6. Больному с СН физические тренировки
A. Противопоказаны
Б. Показаны упражнения только для верхней половины тела
B. Показаны только при отсутствии отеков
Г. Показаны аэробные тренировки в режиме индивидуального подбора нагрузок Д. Показаны, если не было инфаркта миокарда
7. Золотым стандартом медикаментозной терапии СН в настоящее время является назначение:
A. Диуретиков и ингибиторов АПФ Б. Диуретиков и в-блокаторов
B. Диуретиков, ингибиторов АПФ и дигоксина
Г. Ингибиторов АПФ, в-блокаторов и диуретиков по показаниям Д. Ингибиторов АПФ, дигоксина и в-блокаторов
8. Какие препараты антиаритмического действия доказано эффективны у больных с СН?
A. Блокаторы кальциевых каналов — верапамил Б. Дигиталис и верапамил
B. Амиодарон и соталол
Г. Амиодарон и верапамил Д. Дигиталис и соталол
Адрес для контакта: [email protected]
