CC BY
42
Ведение беременности при онкологических заболеваниях щитовидной железы
Андреева Н.Л.1, Михалевич С.И.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Andreyeva N.L.1, Michalevich S.I.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Scientific Practical Center«Mother and child», Minsk, Belarus
Management of pregnancy with of the thyroid gland cancer
Резюме. В статье освещены современные взгляды на планирование, ведение беременности и родоразрешение пациенток на фоне рака щитовидной железы.
Ключевые слова: беременность, рак щитовидной железы, родоразрешение, осложнения беременности.
Медицинские новости. - 2018. - №7. - С. 73-76. Summary. The article describes modem views on planning, management of pregnancy and delivery in patients on the background of thyroid cancer. Keywords: pregnancy, thyroid cancer, complications of pregnancy, pregnancy care. Meditsinskie novosti. - 2018. - N7. - P. 73-76.
В большинстве случаев рак щитовидной железы (рЖщ) представляет собой излечимое онкологическое заболевание с высокой выживаемостью пациентов. Это обусловлено успехами ранней диагностики заболевания, преобладанием в структуре морфологических вариантов высокодифференцированных форм рака с характерным для них медленным клиническим течением, применением оптимальных вариантов хирургического лечения и радиойодте-рапии [1, 3].
Проблема РЩЖ приобретает особый интерес в акушерстве, так как дифференцированным РЩЖ болеют в основном женщины детородного возраста и, естественно, вероятность беременности при нем выше, чем при опухолях, которые возникают у женщин старшей возрастной группы. Около 10% случаев РЩЖ приходится на репродуктивный возраст: диагностируется незадолго до беременности, во время нее или в начале послеродового периода [2]. Большинство сочетаний злокачественных опухолей с беременностью в Республике Беларусь приходится на РЩЖ.
РЩЖ - наиболее распространенное эндокринное злокачественное новообразование, часто обнаруживается у молодых пациенток. Чаще всего встречается папиллярная аденокарцинома щитовидной железы, возникающая из А- или В-клеток. Частота высокодиффе-ренцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80%.
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из С-клеток. Недифференцированный рак щитовидной железы (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и распространенным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Низкодифференцированный рак щитовидной железы (медуллярный и недифференцированный) наблюдается в 20% случаев [3, 4, 6, 9] Частота регионарного метастазирования РЩЖ составляет 65-70%, а отдаленного -5-10%. Наиболее вероятной локализацией отдаленных метастазов являются легкие и кости [7, 10, 11].
Цель исследования - разработать протокол ведения беременности и адекватного родоразрешения беременных пациенток с РЩЖ, а также ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших ранее РЩЖ. Провести ретроспективный анализ историй родов пациентов при РЩЖ во время беременности. Оценить эффективность методов первичной и уточняющей диагностики, а также стандартных методов лечения РЩЖ. Определить группы риска прогрессирования РЩЖ во время беременности. Определить наличие тромбоэмболических и других осложнений у беременных при РЩЖ и разработать способы их профилактики в разные сроки беременности и при родоразрешении. Решить вопрос возможности лактации у родильниц, которые оперированы по поводу РЩЖ во время
беременности или вскоре после родов, а также имели РЩЖ в анамнезе. Оценить здоровье новорожденных от матерей с РЩЖ. Разработать комплекс организационно-методических и медицинских мероприятий, направленных на раннюю диагностику злокачественных заболеваний щитовидной железы до и во время беременности. Объекты и методы Провели ретроспективный анализ историй родов 147 пациенток с РЩЖ, а также общие клинические исследования в проспективном анализе (анамнез, клинические исследования у беременных с РЩЖ и новорожденных от матерей с РЩЖ): 34 беременные с РЩЖ, 51 беременная с РЩЖ в анамнезе и 85 новорожденных от матерей с РЩЖ.
В проспективную основную группу были включены 85 беременных с РЩЖ. Количество беременных с физиологически протекающей беременностью, не имевших анамнестических и клинических данных о заболеваниях щитовидной железы, в составе контрольной группы - 31.
Результаты и обсуждение Ретроспективный анализ В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за 20112014 годы родоразрешены 351 пациент у которых выявлены злокачественные заболевания во время текущей беременности в разные триместры или имели место в анамнезе онкозаболевания.
Распределение пациентов по нозологическим формам:
- рак щитовидной железы - 41,9% (147 пациенток);
- лимфомы - 12,8% (45 женщин);
- рак шейки матки - 10,5% (37 пациенток);
- другая локализация - 34,7% (122 беременные).
Большинство сочетаний злокачественных опухолей с беременностью в Республике Беларусь приходится на РЩЖ.
Так, по статистическим данным:
- у 147 пациенток имел место РЩЖ во время текущей беременности или в анамнезе;
- у 99% женщин выявилась высоко-дифференцированная папиллярная карцинома щитовидной железы, у 1% выявлен медуллярный рак;
- возраст пациенток - 29,5±5,5 года;
- срок беременности при родоразре-шении - 34±1,9 недели;
- 88,9% пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения;
- вес новорожденных -2360,8±212,5 г;
- лактацию сохраняли 37 (25,2%) пациенток;
- трехлетняя выживаемость составила 100%.
Женщины наблюдались по поводу папиллярной аденокарциномы ЩЖ 1-2 ст., во время беременности выявлялись опухоли 1-2 ст. с единичными регионарными метастазами, без отдаленных метастазов. Пациентки родоразрешались в сроках жизнеспособного плода, не имели значительного роста опухоли (не более 1 см), существенных осложнений течения беременности. Наблюдались у онколога, акушера, эндокринолога.
Таким образом, клинический опыт начального этапа исследования свидетельствует об относительно благоприятном течении РЩЖ (папиллярная форма) в целом и при беременности в частности (даже при наличии регионарных метастазов). Дифференцированные карциномы щитовидной железы росли медленно и в клинических проявлениях длительное время не отличались от узлового нетоксического зоба или аденомы. Дифференцированный РЩЖ не приводил к выраженным нарушениям функции ЩЖ, а оперативное родораз-решение и досрочное родоразрешение
было аргументировано (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №15 от 07.02.2007 г.) при диагностике онкозаболевания во время беременности или если при наличии злокачественного заболевания в анамнезе было показано прерывание беременности или досрочное родоразрешение оперативным путем. Многочисленные клинические наблюдения позволили утверждать, что беременность не оказывала существенного влияния на течение дифференцированного РЩЖ. В свою очередь, дифференцированный РЩЖ не оказывал отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода. Не наблюдалось случаев метастатического поражения плаценты или каких-либо пороков развития плода у женщин, страдавших РЩЖ во время беременности. При медуллярном плоскоклеточном раке прогноз крайне неблагоприятный по данным многочисленных авторов [1, 4, 6-8, 12, 13].
По данным собственного наблюдения, на основании полученных результатов дифференцированный РЩЖ не являлся препятствием для наступления беременности и ее нормального развития.
Беременность не способствовала прогрессированию дифференцированного РЩЖ и не ухудшала прогноз. Отмечено, что повторные беременности также не приводили к ускорению роста дифференцированного РЩЖ [7].
На основании собственных проведенных исследований можно утверждать, что при наличии любого онкологического заболевания необходимость прерывания беременности зависит от стадии и срока беременности. Основанием для подобного утверждения послужили проведенные проспективные наблюдения.
Проспективный анализ
Основная группа:
- беременные с РЩЖ - 34 пациентки;
- беременные с РЩЖ в анамнезе -51 пациентка;
- дети от матерей с РЩЖ - 85 новорожденных.
Контрольная группа - 31 пациентка с физиологически протекающей беременностью.
В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за 2015-2016 годы родоразрешены 245 па-
циенток, у которых выявлены различные злокачественные заболевания во время текущей беременности в разные триместры или онкозаболевания имели место в анамнезе. Самую многочисленную группу составили беременные с РЩЖ -34,7% (85 пациенток).
У 99% женщин выявлена высоко-дифференцированная папиллярная карцинома щитовидной железы, у 1% -медуллярный рак.
Характеристика пациенток основной группы
Пациентки наблюдались по поводу папиллярной аденокарциномы ЩЖ 1-4 ст., во время беременности выявлялись опухоли 1-4 ст. с регионарными метастазами и без отдаленных метастазов. Пациенты родоразреша-лись в сроках зрелого плода, не имели значительного роста опухоли (не более 1 см), существенных осложнений течения беременности. Наблюдались у онколога, акушера, эндокринолога.
Медиана возраста пациенток составила 29 (23-32) лет, срока беременности при родоразрешении - 39 (38-39) лет. Путем операции кесарева сечения родоразрешены 55,3% пациенток. Медиана срока выявления РЩЖ во время беременности - 22,0 (18,0-25,0) недели, безрецидивной выживаемости от момента заболевания до беременности - 6,0 (3,5-10,0) лет.
Лактацию до 1 года сохраняли все пациентки, которые имели РЩЖ в анамнезе - 65 (100%) обследованных. Лактация была противопоказана женщинам с РЩЖ во время текущей беременности, так как планировалось оперативное лечение опухоли и проведение радиойоддиагностики в течение месяца после родоразрешения. Характеристика пациенток контрольной группы Медиана возраста пациентов составила 28 (25-31) лет (р>0,05), срока беременности при родоразрешении - 39 (38-39) лет (р>0,05). Группы сопоставимы по возрасту.
Характеристика осложнений беременности, родов
По результатам анализа течения ге-стационного периода у женщин основной группы исследования не было выявлено достоверных отличий с группой контроля. По результатам клинической оценки таблиц сопряженности установлено: течение беременности у женщин при
Таблица 1 Частота осложнений гестационного периода у беременных основной (А) и контрольной (В) групп, % (абс.)
Гестационные осложнения Основная группа М, п=85 1руппа контроля ®), п=31 Достоверность различий
Угроза прерывания 17,6 (15) 12,9 (4) Fд-B=0,05, р=0,6
Маловодие 10,6 (9) 6,5 (2) ^«=0,1, Р=0,5
Преэклампсия средней тяжести 4,7 (4) 3,3 (1) Fд-в=0,03, Р=0,7
Анемия 32,9 (28) 51,6 (16) Fд-в=0,2, р=0,07
Ранний токсикоз 15,3 (13) 22,6 (7) Fд-в=0,1, Р=0,4
ХГП 12,9 (11) 9,7 (3) Fд-B=0,04, р=0,6
ХФПН 32,9 (28) 51,6 (16) ^д-в=0,2, Р=0,07
Холестатический гепатоз 4,7 (4) 3,3 (1) Fд-в=0,03, Р=0,7
Многоводие 15,3 (13) 22,6 (7) ^д-в=0,1, Р=0,4
Таблица 2 Показатели коагулограммы у беременных с РЩЖ
Показатели коагулограммы Беременные с РЩЖ в анамнезе, п=51 Беременные с РЩЖ, п=34 Контроль, п=31
Д-димеры, мкг/мл 1,48±0,09 1,40±0,11 1,61±0,12
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с 27,28±2,15 27,70±2,22 28,10±2,3
Фибриноген, г/л 5,58±1,05 6,10±1,12 5,80±1,27
Международное нормализованное отношение (МНО) 1,00±0,06 1,00±0,12 0,95±0,11
Протромбиновое время (ПВ), с 14,48±0,33 14,00±0,31 13,25±0,29
Активность протромбинового комплекса (ПРК), % 100,28±4,41 106,4±4,44 116,16±5,96
РЩЖ не сопровождается достоверными различиями с группой контроля по осложнениям беременности (табл. 1).
Однако при проспективном анализе установлено, что только у 5 (5,6%) из 85 беременных с РЩЖ не было осложнений беременности, у остальных 80 (94,4%) имело место сочетание различных акушерских осложнений: анемия -у 28 (32,6%), угроза прерывания - у 15 (17,6%), ранний токсикоз - у 13 (15,3%), преэклампсия средней тяжести - у 4 (4,7%), частота которых не была достоверно выше, чем в контрольной группе (р>0,05). Это можно объяснить доскональным обследованием беременных и выявлением незначимых осложнений в течение беременности, которые не повлияли на исход беременности и родов.
При определении тромбоэмболиче-ских осложнений у беременных с РЩЖ не было выявлено достоверных различий по сравнению с группой контроля.
Тромбоэмболических осложнений у беременных с РЩЖ не наблюдали, как и в группе контроля в проспективном исследовании. Показатели коагулограммы приведены в таблице 2.
У 2 (2,36%) беременных основной группы исследования роды были преждевременными. Преждевременные роды зарегистрированы у 1 (3,2%) женщины в группе контроля в сроке гестации 35 недель. Не было получено статистически значимых отличий по частоте преждевременных родов в основной и контрольной группах (р>0,05).
Общие принципы диагностики во время беременности:
• ультразвуковые методы;
• исследование гормонов ЩЖ;
• эндоскопические методики;
• пункционные методики;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенографическое исследование (доза менее 10 рад безопасна для плода).
Лечение рака щитовидной железы
осуществляется хирургическим, лучевым, лекарственным методами. Применяют различные виды хирургического лечения ЩЖ: от удаления половины ЩЖ до ее полного удаления. При лечении регионарных метастазов выполняют иссечение шейной клетчатки. Лучевое лечение РЩЖ применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции. Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ, распространенном первичном или рецидивном РЩЖ. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом, что является противопоказанием во время беременности. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодиффе-ренцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное. Также гормонотерапия применима в лечении распространенного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии [2, 14, 15]. Характеристика новорожденных Обследовано 85 детей от матерей с РЩЖ во время беременности и в анамнезе.
Один ребенок был рожден в 29 недель гестации, один - в 35 недель, 83 младенца родились от срочных родов.
Все дети родились без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8/8 и 8/9 баллов. Масса тела при рождении составила (без учета ребенка 29 недель гестации) 3344±323 г рост - 52,2±1,65 см, 38 новорожденных были мужского пола, 47 - женского.
Путем операции кесарева сечения родились 47 детей, 38 - через естественные родовые пути.
Показаниями к оперативному ро-доразрешению в 13 случаях являлся РЩЖ в сочетании с акушерскими показаниями в виде неготовности родовых путей, гестоза и др. Высокий процент оперативного родоразрешения объясняется наличием различных акушерских осложнений, главным образом, рубцом на матке. Двое детей были рождены преждевременно оперативным путем в сроках 29 и 35 недель соответственно, остальные - доношенными. Возраст матерей варьировал от 19 до 47 лет. Планирование беременности Беременность возможна при доказанной стойкой ремиссии сроком
не менее года после окончания лечения и при условии, что пациентка находится в состоянии эутиреоза.
Прегравидарная подготовка:
1) общие клинические обследования;
2) тщательный сбор анамнеза;
3) ультразвуковое обследование ЩЖ, молочной железы, органов брюшной полости и малого таза;
4) исследование гормонов ЩЖ, ионизированного Са2+;
5) консультация эндокринолога, терапевта, онколога;
6) биопсия очаговых образований;
7) обследование ЖКТ (по показаниям);
8) исследование онкомаркеров (по показаниям).
Заключение
Таким образом, полученные данные на основании проведенных клинических исследований свидетельствуют об относительно благоприятном течении РЩЖ (папиллярная форма) в целом и при беременности в частности, даже при наличии регионарных метастазов. Дифференцированные карциномы щитовидной железы росли медленно и в клинических проявлениях длительное время не отличались от узлового нетоксического зоба или аденомы. Дифференцированный РЩЖ не привел к выраженным нарушениям функции ЩЖ.
Все дети женщин с РЩЖ родились без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 8/8 и 8/9 баллов. Масса тела при рождении составила (без учета ребенка 29 недель гестации) 3344± 323 г рост - 52,2±1,65 см.
Беременность не способствовала прогрессированию дифференцированного РЩЖ и не ухудшала прогноз онкозаболевания.
Отмечено, что повторные беременности также не приводили к ускорению роста дифференцированного РЩЖ.
Современные методы лечения дифференцированного РЩЖ показали хорошие отдаленные результаты. Установлено, что при дифференцированном РЩЖ 3-летняя выживаемость отмечалась в 100% случаев. Безрецидивная выживаемость от момента заболевания до беременности составила 6,0 (3,5-10,0) лет.
В результате исследования установлено, что лактацию до 1 года можно сохранять во всех случаях у пациентов, которые имели РЩЖ в анамнезе -65 (100%) пациенток. Лактация была противопоказана женщинам при РЩЖ во время текущей беременности, так как
планировалось оперативное лечение опухоли и проведение радиойоддиагностики в течение месяца после родоразрешения.
Осложнения беременности у пациенток при РЩЖ не были достоверно выше, чем в контрольной группе, р>0,05.
При определении тромбоэмболиче-ских осложнений у беременных с РЩЖ не было выявлено достоверных различий по сравнению с группой контроля, р>0,05.
Предлагается следующая тактика ведения и лечения беременных пациенток с дифференцированными верифицированными опухолями ЩЖ.
При решении вопроса о возможности сохранения беременности и определении последовательности лечебных мероприятий необходимо учитывать следующие обстоятельства:
1) морфологический вариант и стадию опухоли щитовидной железы;
2) план предстоящих лечебных мероприятий по поводу РЩЖ;
3) акушерский анамнез и срок беременности к моменту выявления опухоли ЩЖ;
4) РЩЖ, выявленный во время беременности, не является показанием для ее прерывания и досрочного родо-разрешения;
5) выбор метода лечения у беременных определяется индивидуально, с учетом данных о распространенности опухоли и срока беременности и предпочтительно консилиумом онколога и акушера;
6) оперативное лечение РЩЖ следует провести после родоразрешения в сроки доношенного плода (при отсутствии роста опухоли);
7) при прогрессировании РЩЖ возможно оперативное лечение во время беременности и пролонгирование беременности;
8) срок и метод родоразрешения определяют акушер-гинеколог и онколог; предпочтение отдается родоразреше-нию через естественные родовые пути при спонтанной родовой деятельности (без индукции), при отсутствии других акушерских осложнений, особенно, если пациентке планируется провести оперативное лечение РЩЖ после родов;
9) лактация противопоказана;
10) пациентка наблюдается совместно онкологом и акушером-гинекологом. Ежемесячно показано проведение УЗИ ЩЖ и региональных лимфатических узлов;
11) клинический опыт свидетельствует о нецелесообразности сохранения беременности раннего срока при сочетании со злокачественными опухолями, для лечения которых предполагается применить лучевую и(или) химиотерапию.
Тактика ведения и лечения беременных пациенток с раком щитовидной железы в анамнезе может быть следующей.
1. Беременность не противопоказана.
2. Срок и метод родоразрешения определяет акушер-гинеколог совместно с онкологом. Предпочтение отдается родоразрешению с началом спонтанной родовой деятельности через естественные родовые пути при отсутствии других акушерских осложнений.
3. Лактация не противопоказана.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. www.medmoon.ru/beremennost/akuherstvo378.htmL
2. mood.by. context/80/G lava37. pdf.
3. Демидчик Ю.Е. Опухоли щитовидной железы: Учеб.-метод. пособие / Ю.Е. Демидчик, С.Е. Шел-кович. - Минск, 2016. - 23 с.
4. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2004. - С.105.
5. Maruna P. // Ceska Gynecol. - 2006. - Vol.71, N4. - P.332-338.
6. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Ланща-ков К.В. // Пробл. эндокринол. - 2007. - Т.53, №6. - С.19-23.
7. Демидчик Ю.Е., Фридман М.В., Колобухов А.Э., Гуминский А.М., Барьяш В.В. // Онкологический журнал. - 2011. - Т.4, №16; Т.5, №17. - С.9-17.
8. Йоддефицитные состояния // http://knowledge. allbest.ru/medicine/d-2c0b65625b3bd78b5c53a8952 1306d26.html
9. Валдина Е.А., Цырлина Е.В. // Практическая онкология. - 2009. - Т.10, №4. - С.198-208.
10. Glinoer D. // Endocr. Rev. - 1997. - Vol.18. -P.404-433.
11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. - СПб, 2006. - 386 с.
12. Gibelli B [et al.] // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. -2011. - Vol.31, N6. - P.358-365.
13. http://meduniver.com/Medical/Physiology/2047. html
14. Wawschinek O., Eber O., Petek P., Wakonig P., Guraker A. // Berichte der OGKC. - 1985. - Vol.8. -P.13-15.
15. Пароконная А.А. Материалы Первой российской конференции «Рак и репродукция». - М., 2011.
16. www.netoncology.ru/press/articles/561/583
17. Потин В.В., Логинов А.В., Крихели И.О. и др. Щитовидная железа и репродуктивная система женщины / Под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб, 2008. - 46 с.
18. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. - СПб, 2006. - 386 с.
Поступила 02.03.2018г.
