CC BY
34
магнитно-резонансное исследование головного и спинного мозга плода.
Сроки пренатального УЗ-выявления были известны для 588 из 599 случаев ВПР ЦНС и 143 из 145 случаев - spina bifida. В 1-м триместре ВПР ЦНС/spina bifida у плодов были диагностированы в 176/39 (29,9%/27,3%) случаях, во 2-м -в 277/90 (47,1%/62,9%) случаях, в 3-м -в 135/14 (23,0%/9,8%) случаях. В целом, преимущественным сроком выявления ВПР ЦНС у плодов был 2-й триместр (14 недель - 21 неделя и 6 дней). На этом сроке ВПР ЦНС были диагностированы в 50,2% случаях. В 1-м триместре (10 недель и 5 дней - 13 недель и 6 дней) оказалось возможным выявление этих пороков в 29,4% случаев, в 3-м триместре (более 22 недель) - в 20,4%.
В случаях прерывания беременности плодом с тяжелыми некурабельными формами пороков осуществлялась патоморфологическая верификация пренатально установленного ультразвукового диагноза. Оказалось, что в каждом четвертом случае генетическими показаниями к прерыванию беременности в 1-м триместре являются выявленные при УЗ-скрининге ВПР ЦНС. Расхождение ультразвукового и пато-морфологического диагнозов касалось расширения спектра выявленных при УЗ-исследовании ВПР ЦНС при последующем патоморфологическом обследовании плодов 1-го и 2-го триместров.
Заключение
Таким образом, по базе данных системы мониторинга Белорусского регистра ВПР проведена оценка количества, ПЧ и ЭПД всех форм ВПР ВПР ЦНС и spina bifida за 2007-2016 годы. Показано, что в республике ежегодно в среднем регистрируется 3669/362/106 случаев этих форм пороков, их ПЧ составляет 32,43%о/3,22%о/0,94%о, ЭПД -22,6%/65,4%/81,1%. Определен вклад ЭПД в ПЧ пороков в республике. Установлено, что благодаря ЭПД частота встречаемости ВПР у населения республики всех форм пороков снизилась в 1,3 раза, пороков ЦнС - в 3,0 раза, spina bifida - в 5,5 раза. Оценены возможности применения современных высокотехнологичных визуализирующих методов диагностики для выявления ВПР ЦНС у плодов в разные сроки беременности. По данным РНПЦ «Мать и дитя», всего за 2012-2016 годы было выявлено 3976 случаев всех форм пороков, в том числе 744 (18,7%) случая ВПР ЦНС и spina bifida. В 1-м триместре пренатально было выявлено 29,4% этих форм пороков, во 2-м - 50,2%, в 3-м -в 20,4%, то есть преимущественным сроком пренатального диагностирования ВПР ЦНС является 2-й триместр.
Данные о количестве, ПЧ и ЭПД пороков ЦНС в республике, вносящих существенный вклад в показатели детской заболеваемости, инвалид-
ности и смертности, полученные с использованием базы данных системы мониторинга Белорусского регистра ВПР послужат основой для совершенствования возможностей их прена-тального выявления, разработки и проведения эффективных мероприятий, направленных на уменьшение частоты пороков в популяции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бицадзе В.О., Cамбурова КВ., Макацария H.A., Мищенко А.Л. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2016. - №1. - C.38-48.
2. Веропотвелян КП., Кодунов Л.А., Погуляй IO.C. // Акушерство. - 2016. - №1 (107). -C.99-102.
3. Ершова-Павлова А.А., Карпенко Г.А., Ринке-вич Е.П. и др. // C6. трудов III Международной конференции «Генетика и биотехнология XXI века: проблемы, достижения, перспективы». - Минск, 2016. - C.65.
4. Зацепин И.О., Хмель Р.Д., Hаумчик И.В. и др. Учет и анализ сведений в системе Белорусского регистра врожденных пороков развития: Инструкция по применению. - Минск, 2009. http://med.by/ methods/book.php?book=1112
Б. Перинатальная патология: Учеб. пособие / М.К. Hедзьведь. - Минск, 2012. - Б7Б с.
6. Boyle В., Addor M.C., Arrióla L., еt а!. // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 2018. - Vol.103, N1. -P.22-28.
7. Dolk H., Loane M., Garne E. // Exp. Med. Biol. -2010. - Vol.686. - P.349-364.
Поступила 06.01.2018г.
Злокачественные заболевания молочной железы и репродукция
Андреева Н.Л.1, Марковская Т.В.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Andreyeva N.L.1, Markouskaya TV.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Scientific Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Breast cancer and reproduction
Резюме. В статье изложена проблема диагностики онкологических заболеваний молочной железы у беременных. Ключевые слова: рак молочной железы, беременность.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 29—32. Summary. The problem of diagnostics of breast cancer in pregnant women outlined in article. Keywords: breastcance, pregnancy.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 29-32.
В Беларуси наблюдается типичная для европейского континента ситуация, когда продолжитель-
ность жизни среди мужского населения больше всего сокращается вследствие смертности от злокаче-
ственных новообразований легких, толстого кишечника, желудка, а у женского населения - из-за гинеко-
логических опухолей. За последние десять лет заболеваемость раком в Беларуси (на 100 тыс. населения) увеличилась на 34%. Вместе с тем на протяжении многих лет в структуре всех причин смерти онкологическая патология занимает второе место после болезней системы кровообращения.
Только в республиканских центрах Беларуси ежегодно родоразрешается 150 беременных со злокачественными заболеваниями. Наибольшее число беременных пациенток имеют злокачественные опухоли щитовидной железы, на втором месте - лимфомы и рак шейки матки, на третьем - рак молочной железы в сочетании с беременностью.
В настоящее время, с одной стороны, имеет место неуклонный рост злокачественной заболеваемости в среднем на 3% в год. Также отмечается тенденция к омоложению возраста возникновения рака и увеличения возраста планирования беременности, а увеличение возраста женщины на пять лет вдвое повышает ее шансы приобрести раковое заболевание. Все это явилось причиной увеличения сочетания беременности и рака.
С другой стороны, улучшение методов диагностики и успех в лечении рака, а также переход злокачественных заболеваний из разряда смертельных в разряд хронических еще больше привели к увеличению числа беременных пациенток с анамнезом онкозаболевания.
Рак - заболевание, связанное с возрастом, причем связь эта зачастую экспоненциальна. Например, риск развития рака молочной железы составляет 1:400 для тридцатилетней женщины, но возрастает до 1:9 у семидесятилетней. В большинстве древних культур с невысокой продолжительностью жизни люди становились жертвами туберкулеза, водянки, холеры, оспы, проказы, чумы и пневмонии, а заболеть раком попросту не успевали [1, 2].
В начале двадцатого века долголетие стало важным, однако вряд ли единственным фактором в распространении рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на все более и более ранних стадиях, а также распознавать его как причину смерти. Вдобавок наше умение диагностиро-
вать рак значительно повысила техника хирургических операций, биопсий и аутопсий. Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости - внешне парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает возможным раннюю диагностику опухолей.
Проблема рака молочной железы (РМЖ) и беременности существует не одно столетие. Еще в 1880 году С. Гросс высказал мнение, что РМЖ, развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. Определить, является ли беременность провоцирующим фактором развития РМЖ, весьма сложно, так как РМЖ и беременность одновременно начинаются достаточно редко, большинство пациенток имели недиагно-стированные субклинические формы РМЖ до беременности. Сроки роста субклинических форм РМЖ составляют несколько лет. Тем не менее беременность накладывает свой отпечаток на развитие РМЖ. То есть беременность не провоцирует развитие рака, но она может провоцировать прогрессирование существующей опухоли [8].
Редкость обнаружения РМЖ в сочетании с беременностью или лактацией объясняется тем, что самая высокая заболеваемость приходится на 5-ю декаду жизни - период, когда роды нечасты. С другой стороны, 25% случаев заболевания встречаются в возрасте до 45 лет. Большинство ученых считают, что РМЖ встречается в 1 случае на 3000-10 000 беременностей.
Поздняя диагностика РМЖ в период беременности является типичной ситуацией. Гипертрофия, набухание и изменение консистенции молочных желез, усиленная васкуляризация в ответ на гормональную стимуляцию, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет врачом, наблюдающим беременную, и может быть расценено как нормальное физиологическое явление [3, 6].
Обнаружение РМЖ на максимально ранних стадиях его развития представляется для беременных значительно более важным, чем для всех остальных больных с этим заболеванием.
Увеличение возраста женщины на пять лет вдвое увеличивает ее шансы приобрести раковое заболевание. Неудивительно, что 3% впервые обнаруживаемого рака груди диагностируется во время беременности.
Рак - это системное хроническое заболевание, признаком которого является образование аномальных клеток, которые прорастают за пределы своих обычных границ, способны проникать в близлежащие ткани и распространяться в другие органы.
• За последние десять лет заболеваемость раком в Беларуси (на 100 тыс. населения) увеличилась на 34%.
• В структуре всех причин смерти онкологическая патология занимает второе место после болезней системы кровообращения.
• В мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы.
• 50% онкологически больных женщин умирает от рака репродуктивной системы.
• При беременности рак молочной железы встречается в 1-2 случаях на 1000 родов.
Причина возникновения рака -повреждение цепочки ДНК, которая является программным обеспечением человеческого организма.
• Рак молочной железы - многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов.
• В результате воздействия запускается процесс превращения нормальных клеток в раковые.
• Канцерогенные неблагоприятные условия действуют напрямую на соматические клетки органов и вызывают рак непосредственно у индивида, подвергающегося этому воздействию.
• Мутация генов половых клеток, передаваясь по наследству, определяет риск возникновения рака для последующих поколений.
Группы факторов риска или дополнительные условия:
• генетический фактор (BRCA1, BRCA2 и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN);
Рисунок
Алгоритм выявления заболеваний молочных желез
• физические канцерогены, как, например, ионизирующее и ультрафиолетовое излучение;
• биологические канцерогены, как, например, инфекции, связанные с некоторыми вирусами, бактериями или паразитами;
• нарушения иммунологического контроля - снижение антибластомной резистентности (недостаточная активность факторов противоопухолевой защиты);
• употребление экзогенных гормонов - при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения - более 10 лет;
• отсутствие в анамнезе беременностей и родов;
• раннее менархе (до 12 лет);
• поздняя менопауза (после 55 лет);
• химические канцерогены, как, например, асбест, компоненты табачного дыма, афлатоксины в пищевых продуктах и мышьяк в питьевой воде, бисфенол А (пищевой пластик) [4, 5].
Проблема рака молочной железы и беременности существует не одно столетие. Большинство пациенток имели недиагностированные субклинические формы РМЖ до беременности. Сроки роста субклинических форм РМЖ со-
ставляют несколько лет. Беременность не провоцирует развитие рака, но она может провоцировать прогрессирова-ние уже существующей опухоли.
Симптомы
• боли в молочной железе;
• пальпируемое образование, уплотнение;
• увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов;
• прозрачные или кровянистые выделения из груди;
• втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу;
• изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу;
• эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска или ареолы.
Диагностика
• скрининг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также посредством ежемесячного самообследования молочных желез;
• маммография проводится женщинам в возрасте от 35 до 50 лет раз в 2 года (при отягощенном личном и семейном анамнезе - 1 раз в год), женщинам после 50 лет - ежегодно;
• УЗИ молочных желез - в любом возрасте;
• пункция новообразования и трепан-биопсия МРТ
• анализ крови на онкомаркер;
• гистологическое исследование тканей;
• молекулярная таксономия рака молочной железы (наличие или отсутствие амплификации гена HER2).
Дифференциальная диагностика
1. Дисгормональные заболевания:
- мастодиния (основные отличия: выраженный болевой синдром, невроз, связь с предменструальным периодом, чаще поражаются обе молочные железы у нерожавших);
- мастопатия;
- гинекомастия.
2. Доброкачественные опухоли:
- фиброаденома;
- липома;
- внутрипротоковая папиллома (наблюдаются кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока).
3. Острый гнойный мастит [1, 2].
Лечение
• Выбор метода лечения у беременных определяется индивидуально
с учетом данных о распространенности опухоли и срока беременности, предпочтительно собрать консилиум (онколог, акушер-гинеколог, химиотерапевт).
• Во всем мире сегодня лечение проводится, не прерывая беременности (операция и противоопухолевая терапия (трастузумаб), начиная со второго триместра). Радикальная мастэктомия, как правило, не нуждается в дополнительном применении лучевой терапии.
• При наличии показаний полихимиотерапия может быть проведена, начиная со второго триместра беременности. Последний курс химиотерапии должен быть завершен не позднее, чем за 3 недели до родоразрешения. Химиотерапия противопоказана в первом триместре беременности, так как тератогенный эффект противоопухолевых препаратов очень высок именно в этот период. Гормонотерапия сегодня не рекомендована для лечения РМЖ у беременных.
Первый случай химиотерапии беременной был зафиксирован в США еще в 1946 году. Женщина после этого выжила и родила нормального ребенка.
В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за 2011-2017 годы провели родоразрешение 741 пациентки с выявленными злокачественными заболеваниями во время текущей беременности или онкозаболеваниями в анамнезе. Это составляет 1,9% от всех родов.
Общие принципы ведения
беременности
^ В случае любого онкологического заболевания необходимость прерывания беременности зависит от стадии, гистологии и срока беременности.
^ Беременность не провоцирует развитие рака, но она может провоцировать прогрессирование существующей опухоли.
В клинической онкологии отсутствуют доказательства повышения частоты злокачественных опухолей во время беременности. Сочетание рака и беременности можно объяснить простым совпадением.
В клинике наиболее вероятны два варианта: отсутствие влияния беременности на опухоль либо ухудшение клинического течения заболевания.
^ Прогноз для ребенка более благоприятен, если опухоль проявляется поздно - в третьем триместре.
^ Если рак выявлен в третьем триместре, это свидетельствует о том, что растущая опухоль существенно не влияет на вынашивание беременности и рост плода.
Клинический опыт свидетельствует о нецелесообразности сохранения беременности раннего срока при сочетании со злокачественными опухолями, для лечения которых предполагается применить лучевую и (или) химиотерапию.
Прегравидарная подготовка
• Общие клинические обследования (включая серологические методы исследования и ПЦР диагностику вирусов).
• Тщательный сбор анамнеза.
• Ультразвуковое обследование ЩЖ, молочной железы, органов брюшной полости и малого таза.
• Исследование гормонов ЩЖ.
• Биопсия очаговых образований.
• Обследование ЖКТ (по показаниям).
• Исследование онкомаркеров (по показаниям).
В 2010 году в Дании изучили истории болезни 10 тысяч женщин репродуктивного возраста, перенесших рак молочной железы. Среди забеременевших впоследствии женщин процент искусственного прерывания беременности имели 82% [8].
На основании экспериментальных данных пока считается, что проводить химиотерапию в первом триместре (до 12 недель беременности) не рекомендуется, поскольку она сопровождается высокой частотой пороков развития плода. А вот определенный режим химиотерапии во втором-третьем триместре для ребенка безопасен [3, 4].
Инфильтрирующая протоковая карцинома молочной железы - самый трудно диагностируемый вид злокачественного образования молочных
желез. Именно этот рак встречается в 80% случае всех онкозаболеваний грудной железы. Отличие инвазивной формы от неинвазивной в том, что процесс при инвазивном раке, выходит за пределы млечного канала и поражает другие ткани молочной железы.
Однако со временем болезнь прогрессирует, поэтому появляются следующие признаки:
• втягивание соска или кожи вокруг него внутрь;
• млечный канал может инфильтрирован, то есть из него появляются выделения с фрагментами крови;
• увеличение лимфоузлов в стороне поражения, в области подмышек (они дополнительно уплотняются);
• увеличение груди, изменение ее формы;
• наличие шишковидного уплотнения, которое быстро увеличивается (оно может быть ограниченным или не иметь четко очерченных пределов);
• появление язв в области соска;
• при инвазивной форме в лимфоузлах диагностируются метастазы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. трудов ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий. - М., 2007. - С.5-19.
2. Аксель Е.М. // Онкогинекология. - 2012. - №1. -С.18-25.
3. Ключаров И.В., Хасанов А.А. // Казанский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С.187-190.
4. Пароконная А.А. Рак и репродукция. - М., 2011.
5. Урманчеева А.Ф. // Практическая онкология. -2009. - Т.10, №4.
6. Maruna P. // Ceska Gynecol. - 2006. - Vol.71, N4.- P.332-338.
7. www.medmoon.ru/beremennost/akuherstvo378. html
8. www.netoncology.ru/press/articles/561/583
Поступила 09.01.2018г.
