CC BY
11УДК 616-08-039.73
УТОЧНЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СРЕДНЕВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ПРИЗНАКОВ ПЕРЕГРУЗКИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
© 2017 А.Г. Пронин
Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в городе Москве, Москва
Проведена оценка динамики перегрузки правых отделов сердца у 100 пациентов с тромбоэмболией легочных артерий средневысокого риска смерти, на фоне терапии тромболитическими и антикоагулянтными препаратами. Наличие у пациентов ЭКГ и ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца в сочетании с окклюзией одной главной или более двух долевых артерий может являться дополнительным показанием к проведению тромболитической терапии.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромболитическая терапия, перегрузка правых отделов сердца.
Постановка задачи. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это широко распространенное и высоколетальное заболевание, связанное с внезапной окклюзией ветвей легочной артерии тромботическими массами [1, 8]. При этом летальность зависит от уровня проксимальной окклюзии легочного русла. Чем крупнее калибр сосуда, тем более высока вероятность смертельного исхода. Так, например, при эмболизации тромботическими массами главной легочной артерии летальность достигает 36 %. Однако при своевременно начатой адекватной терапии смертельные исходы регистрируются в 5-10 раз реже [3, 4].
В настоящее время для определения оптимальной лечебной тактики ТЭЛА предлагается стратификация пациентов на группы высокого, умеренного и низкого риска летального исхода [8]. Распределение в эти группы основано на наличии или отсутствии у пациентов следующих параметров: нестабильности гемодинамических показателей, дисфункции правого желудочка, повреждения миокарда. При этом наличие у пациента гипотонии или шока является критерием высокого риска смертельного исхода и требует проведения тромболитиче-ской терапии. Другая группа больных, представляющих особый интерес, - это пациенты со средневысоким риском летального исхода. Это те больные, у которых нет на момент госпитализации признаков нестабильности гемодинамики, но имеют место дисфункция правого желудочка, которые косвенно можно оценить при помощи ЭКГ и ЭхоКГ, и повреждение миокарда по данным кардиоспецифических маркеров. У этой категории больных возможно как применение тромболитической терапии, так и лечение антикоагулянтными препаратами [2, 5, 7]. При этом нет четких указаний о том, в каких случаях, какой вид терапии наиболее эффективен [6]. Также следует отметить, что шок и гипотония не редко отмечаются в дебюте заболевания, а при госптализации на 2-3 сутки гемодинамика у таких пациентов не редко стабилизируются. Таким пациентам проводится антикоагулянтная терапия, хотя если бы они были госпитализированы в первые сутки, то, скорее всего, им бы была проведена тромболи-тическая терапия.
Цель исследования: определить показания к проведению тромболитической терапии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии средневысокого риска смерти в зависимости от наличия ЭКГ и ЭхоКГ критериев признаков перегрузки правых отделов сердца.
Материалы и методы. Проанализировано течения заболевания 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении с подтвержденным, при помощи КТ ангиографии легочной артерии, диагнозом ТЭЛА средневысокого риска смерти с ЭКГ и ЭхоКГ признаками перегрузки правых отделов сердца. Мужчин было 44, женщин - 56. Возраст больных колебался от 23 до 94 лет, средний возраст составил 59,5 ± 16,4 лет. У всех пациентов диагноз был верифицирован в первые сутки от развития заболевания.
Распределение по уровню проксимальной окклюзии было следующим: главные легочные артерии - 8 %, долевые - 68 %, сегментарные артерии - 51 %.
Источником ТЭЛА в 71 % случаев являлись вены нижних конечностей.
Всем больным при поступлении и в динамике через 12-14 дней выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димер, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ-ангиопульмонографию. Повреждение миокарда оценивалось по уровню Т-теста и мозгового натрийуретического пептида. Срок наблюдения за пациентами составил период наблюдения в стационаре, в среднем 13,2 ± 0,9 дней.
Всем больным выполнялось только консервативное лечение. Выбор варианта терапии определялся лечащим врачом с учетом клинической ситуации и сопутствующей патологии.
В зависимости от вида терапии больные были разделены на две группы.
Пациентам первой группы была проведена тромболитическая терапия (ТЭЛА-ТЛТ) - 50 пациентов. Мужчин было 27, женщин - 23. Возраст колебался от 29 до 82 лет, средний возраст - 54,2 ± 16,3 года.
Больным второй группы были назначены антикоагулянтные препараты (ТЭЛА-АКТ) -50 пациентов. Мужчин было 22, женщин - 28. Возраст больных колебался от 24 до 88 лет, средний возраст составил 57,6 ± 17,8.
На основании сравнения данных инструментальных исследований при поступлении больных в стационар и в динамике анализировалась эффективность проводимой терапии.
Критериями эффективности служили:
- уменьшение количества и объема тромботических масс в легочных артериях по данным КТ-ангиопульмонографии;
- динамика ЭКГ критериев перегрузки правых отделов сердца: регресс симптома Б^ш, инверсии зубца Т в отведениях III, аУТ, У1-У3, неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса;
- динамика ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца: уменьшение размеров правого желудочка, правого предсердия, легочной гипертензии, степени трикуспидальной регургитации.
Нежелательные явления проводимой терапии регистрировались по частоте геморрагических осложнений.
Результаты исследования. Установлено, что у больных в обеих группах сравнения имелась значимая корреляционная связь объема поражения и ЭКГ критериев перегрузки правых отделов сердца при наличии тромботических масс полностью перекрывающих одну из главных артерий (г = 0,55 и г = 0,54 соответственно). Однако наиболее высокой она оказалась при проксимальной окклюзии на уровне долевых артерий (г = 0,77 и г = 0,71 соответственно), при этом у 85 % отмечалось поражение более двух долевых артерий, что суммарно
может быть сопостовимо с поражением одной главной легочной артерии. Слабая при эмбо-лизации сегментарных артерий (г = 0,16 и г = 0,12 соответственно).
Проведена оценка корреляционной зависимости объема поражения легочного русла и ЭхоКГ симптомов перегрузки правых отделов сердца. В обеих группах установлена значимая корреляционная связь окклюзии тромботическими массами в одной из главных или в долевых легочных артерий и ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца по таким показателям, как расширение нижней полой вены более 25 мм (г = 0,58 и г = 0,54 соответственно) и наличие повышения давления в легочной артерии более 30 мм рт. ст. (г = 0,69 и г = 0,66 соответственно), в среднем 46,7 ± 14,7 мм рт. ст.
Закономерно отмечено что, за период наблюдения, у пациентов группы ТЭЛА-ТЛТ объем поражения легочных артерий снизился в 3-4 раза, в то время как во второй группе река-нализация была менее значимой (р = 0,01).
Между группами ТЭЛА-ТЛТ и ТЭЛА-АКТ установлена статистически достоверная разница при сравнении по показателю восстановления кровотока в полном объеме (р = 0,03). Значительно реже отмечалось отсутствие уменьшения тромботических масс в легочных артериях (р < 0,01). При оценке степени частичной реканализации сосудов легких различий не получено (р = 0,99) (рис. 1). Это доказывает, что применение у больных ТЭЛА средневысо-кого риска смерти тромболитической терапии в первые несколько суток от начала заболевания значительно эффективней применения антикоагулянтных препаратов.
Рис. 1. Степень восстановления кровотока в малом круге кровообращения у пациентов ТЭЛА умеренно высокого риска смерти, получавших антикоагулянтную и тромболитическую терапию
Нами отмечена динамика ЭКГ признаков перегрузки правых отделов сердца у пациентов с ТЭЛА умеренно высокого риска смерти. У всех пациентов первым появлялись глубокие зубцы S в I и Q в III отведениях, однако у пациентов первой группы этот симптом регрессировал через 2-3 дня, в то время как у больных второй группы он присутствовал до 5 дней. В обеих группах на вторые сутки от начала заболевания появлялись инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, Vi-V3 и неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса. Эти симптомы сохранялись у пациентов до выписки из стационара (табл. 1).
Таблица 1
Распространённость ЭКГ показателей перегрузки правых отделов сердца у больных ТЭЛА на фоне лечения тромболитическими и антикоагулянтными препаратами
Показатель ЭКГ у больных ТЭЛА
ТЭЛА-ТЛТ n-50 ТЭЛА-АКТ n-50
Сутки SiQiii Отр. Т V1-V3 БПНПГ SiQiii Отр. Т V1-V3 БПНПГ
лечения в % в % в % в % в % в %
1-е сутки 100 2 45 100 3 55
2-е сутки 51 87 90 100 87 86
3-е сутки 12 76 74 73 80 77
4-е сутки 2 48 31 34 52 32
5-е сутки 2 48 31 17 52 29
6-е сутки 2 48 31 3 52 29
7-е сутки 2 48 31 3 52 29
8-е сутки 2 48 31 3 52 29
9-е сутки 2 48 31 3 52 29
10-е сутки 2 48 31 3 52 29
11-е сутки 2 48 31 3 52 29
12-е сутки 2 48 31 3 52 29
При оценке динамики ЭхоКГ критериев перегрузки правых отделов сердца (уменьшение размеров правого желудочка, правого предсердия, легочной гипертензии, трикуспидальной регургитации) установлено, что в первой группе выраженность симптомов через 12-14 дней значительно уменьшались, по сравнению со второй (р = 0,01, р < 0,01, р < 0,01, р = 0,04 соответственно) (табл. 2). В этой группе чаще отмечалось снижение выраженности перегрузки правых отделов сердца. Это вероятнее всего связано с восстановлением кровотока по малому кругу кровообращения до развития стойких изменений правых отделов сердца (хронического легочного сердца с формированием хронической посстромбоэмболической легочной ги-пертензии).
Таблица 2
ЭхоКГ критерии перегрузки правых отделов сердца до и после лечения тромболитическими
и антикоагулянтными препаратами
Показатель Группа больных
ТЭЛА-ТЛТ n-50 ТЭЛА-АКТ n-50 р < 0,05
Размеры правого желудочка при поступлении 3,2 ± 0,3см 3,3 ± 0,4см 0,84
Размеры правого желудочка в динамике 2,6 ± 0,5см 3,2 ± 0,4см 0,34
Дилатация правого предссердия более 65 мл при поступлении 32 % 16 % 0,3
дилатация правого предссердия более 65 мл в динамике 11 % 14 % 0,65
Среднее давление в легочной артерии при поступлении мм рт. ст. 47,2 ± 12,3 46,2 ± 17,1 0,96
Среднее давление в легочной артерии в динамике мм рт. ст. 28,5 ± 10,3 39,3 ± 19,6 0,62
Трикуспидальная регургитация > 2ст. при поступлении 39 % 26 % 0,16
Трикуспидальная регургитация > 2ст. в динамике 23 % 21 % 0,81
У значительной части больных первой группы отмечалось регрессирование признаков перегрузки правых отделов сердца, при проведении тромболитической терапии в первые 2-3 дня от развития заболевания. А у пациентов второй группы при контрольном ЭхоКГ сохранялись признаки перегрузки правых отделов сердца. Это свидетельствует о том, что у этих
пациентов необходим динамический контроль ЭхоКГ и после выписки из стационара, так как у этих пациентов высока вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии (рис. 2).
Рис. 2. Степень регрессии ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца на фоне различных вариантов терапии в зависимости от времени начала лечения от первых симптомов заболевания
Проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии не редко сопровождается геморрагическими осложнениями в виде малых и больших кровотечений. Большие кровотечения (геморрагические инсульты, гематомы, желудочные кровотечения) отмечались у 6 % пациентов в первой группе, а во второй группе не было зарегистрировано ни одного такого случая (р = 0,05). Также статистически достоверно реже у больных получавших антикоагулянт-ную терапию, имели место малые кровотечения (носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематурия) - 6 %, против 24 % у больных с проведенной тромболитической терапии (р = 0,04).
Выводы: 1. Установлено, что появление признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ (наиболее ранним по срокам возникновения являются глубокие зубцы Б в I и Q в III отведениях) и при ЭхоКГ (наиболее значимые - расширение нижней полой вены более 25 мм и наличие повышения давления в легочной артерии более 30 мм рт. ст., в среднем, в среднем 46,7 ± 14,7 мм рт. ст.) появляются при наличии тромботических масс полностью перекрывающих одну из главных артерий или при проксимальной окклюзии более двух долевых артерий, что суммарно сопостовимо с поражением одной главной легочной артерии.
2. Наличие у пациентов с ТЭЛА умеренно высокого риска смерти признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ и ЭхоКГ и отсутствие кровоснабжения к более чем 2 долевым артериям может рассматриваться как дополнительное показание к проведению у этих больных тромболитической терапии. Это сопряжено со значительным уменьшением объема тромботических масс в легочном русле, и уменьшением нагрузки на правые отделы сердца.
3. Проведение тромболитической терапии у больных ТЭЛА умеренно высокого риска смерти сопряжено с геморрагическими осложнениями, вплоть до жизнеугрожающих. Следовательно, таким пациентам необходимо оценивать соотношение пользы и вероятности осложнений тромболитической терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболи-ческих осложнений // Флебология. - 2015. - Том 9. Вып. 2, № 4. - С. 3-57.
2 Берштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика // Эффективная фармакотерапия. Кардиология и Ангиология. - 2013. - Том 43, № 3. - С. 34-44.
3 Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации // Флебология. - 2014. - Том 8, № 3. -С. 4-10.
4 Моисеев С.В. Антикоагулянты в лечении ВТЭО // Флебология. - 2012. - № 1. - С. 32-36.
5 Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ЗАО «Шико», 2013. - 336 с.
6 Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г. и др. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Хирургия. - 2011. - № 1. - С. 52-55.
7 Juan I Arcelus, Pere Domenech, Ricardo Guijarro, et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2015. - Vol. 21, № 4. -Р. 297-308.
8 The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pul-monary embolism // European Heart Journal. - 2014. - Vol. 43, № 35. - Р. 3033-3073.
9 Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 55. № 5. - P. 1449-1462
Рукопись получена: 25 сентября 2017 г. Принята к публикации: 6 октября 2017 г.
УДК 618.177-089.888.11
СОНО-ДОПЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО
© 2017 Л.С. Целкович1, О.А. Кравцова1, И.Е. Никулина1, Е.И. Прибыткова2, Т.В. Иванова1
1ФГБО ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2ГБУЗ МЦ «Династия», Самара
Авторами выделены критерии готовности эндометрия к имплантации при проведении цикла экстракорпорального оплодотворения, способствующие снижению риска неудачи при экстракорпоральном оплодотворении, повышению эффективности ЭКО и оптимизации методики подготовки пациенток к данной процедуре. При подготовке к ЭКО всем пациенткам было проведено комплексное обследование эндометрия, оценка его органической и функциональной состоятельности.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, двухмерная эхография органов малого таза, доппле-рометрия, хронический эндометрит, имплантация эндометрия.
В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии позволили в значительной степени решить проблемы, связанные с нарушением оплодотворения и гаметогенеза, однако лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эм-
