CC BY
4417 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Стоволкова Т.А. и др. О показаниях и противопоказаниях к изолированным и симультанным операциям у гериатрических пациентов с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. - № 3. - С. 37-43.
18 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Определение индивидуальной лечебной тактики с учетом показаний и противопоказаний для выполнения плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных с аденомой простаты // Урология. - 2018. - № 5. - С. 52-57.
19 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Трансуретральная резекция аденомы простаты - операция выбора у гериатрических больных // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 4. - С. 43-49.
20 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.
21 Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Бегаев А.И. и др. Отличительные особенности чреспзырной экстрауретральной аденомэктомии от трансуретральной резекции простаты при аденоме // Урология - 2010. - № 5. - С. 29-35.
22 Сергиенко Н.Ф., Кудряшов О.И., Братчиков О.И. и др. Сравнительная характеристика результатов современных оперативных методов лечения больных аденомой предстательной железы // Урология. - 2014. -№ 1. - С. 73-78.
Рукопись получена: 20 декабря 2018 г. Принята к публикации: 24 декабря 2018 г.
УДК 616-08-039.73
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИМИ И АНТИКОАГУЛЯНТНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
© 2019 А.Г. Пронин12, В.П. Тюрин1
1ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
2Частное учреждение образования организация высшего образования «Московский медицинский университет «Реавиз», Москва
Проведена оценка динамики перегрузки правых отделов сердца у 71 пациента с тромбоэмболией легочных артерий высокого и средне-высокого рисков смерти, на фоне терапии тромболитическими и антикоагулянтны-ми препаратами. Проведение тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА сопряжено с более быстрым наступлением реканализации сосудов малого круга кровообращения и выраженным снижением воздействия на правые отделы сердца, что уменьшает вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии у этих больных в 2,5 раза в отдаленном прогнозе.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хроническая посттромбоэмболическая легочная гипер-тензия, тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия.
Постановка задачи. Исходы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) зависят от объёма поражения сосудистого русла, времени, прошедшего от начала заболевания до назначения лечения, адекватности проводимой терапии [2, 6]. При своевременно начатой адекватной терапии у больных ТЭЛА с долевым или сегментарным уровнем проксимальной окклюзии исход, как правило, благоприятный, вплоть до полной реканализации в легочных артериях.
У больных с окклюзией ветвей крупного калибра (ствол или главные легочные артерии) в ряде случаев на фоне терапии не происходит полноценной реканализации легочного русла. У этих больных эмболические массы лизируются частично, замещаются соединительной тканью и изменяют просвет легочных сосудов, что приводит к развитию хронической пост-тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) малого круга кровообращения, со средним давлением в легочной артерии выше 30 мм рт. ст. [1]. Хроническая посттромбоэм-болическая легочная гипертензия - это вид инвалидизации пациентов, перенесших ТЭЛА. Частота встречаемости данного осложнения составляет 5-10 случаев на 1 млн населения в год. Она устанавливается у 0,01-8,8 % пациентов, перенесших ТЭЛА [7]. При этом у пациентов после перенесенного первого эпизода ТЭЛА через 3 месяца признаки ХТЭЛГ отмечаются у 0 % больных, через 6 месяцев - у 1 %, через год - у 3,1 %, а через 2 года - у 3,8 % [3].
ХТЭЛГ является прогрессирующим заболеванием с развитием хронического легочного сердца с постепенным увеличением дилатации правых камер сердца, нарастанием сердечной недостаточности, что приводит к значительному снижению качества жизни и впоследствии к смерти пациента [5, 8]. Средняя продолжительность жизни у этих пациентов с момента постановки диагноза составляет 2,8 года [4, 6].
Самыми главными предрасполагающими факторами к развитию ХТЭЛГ являются: рецидивирующее течение заболевания, неадекватный объем и сроки начала терапии [8].
Цель исследования: оценить отдаленные последствия у больных с тромбоэмболией легочных артерий высокого и умеренно-высокого рисков ТЭЛА-ассоциированной смерти на фоне лечения тромболитическими и антикоагулянтными препаратами.
Материалы и методы. Проанализировано течение заболевания 71 пациента, находившихся на стационарном лечении с подтвержденным, при помощи КТ ангиографии легочной артерии диагнозом ТЭЛА высокого (43,6 % больных) и средне-высокого (56,4 % больных) рисков ранней смерти. Мужчин было 31, женщин - 40. Возраст больных колебался от 23 до 94 лет, средний возраст составил 54,3 ± 14,9 лет. У всех пациентов диагноз был верифицирован в первые сутки от развития заболевания.
Распределение по уровню проксимальной окклюзии было следующим: главные легочные артерии - 8 %, долевые - 68 %, сегментарные артерии - 51 %.
Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димер, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ-ангиопульмонографию. Через 6 месяцев проводился контроль показателей ЭхоКГ.
Всем больным выполнялось только консервативное лечение. Выбор варианта терапии определялся лечащим врачом с учетом клинической ситуации и сопутствующей патологии.
В зависимости от вида терапии больные были разделены на две группы.
Пациентам первой группы была проведена тромболитическая терапия препаратом акти-лизе в дозе 100 мг (ТЛТ) - 38 пациентов. Мужчин было 16, женщин - 22. Возраст колебался от 29 до 82 лет, средний возраст - 55,4 ± 15,1 года.
Больным второй группы были назначены антикоагулянтные препараты (АКТ): 1) нефракционированный гепарин с последующим переходом на варфарин под контролем МНО; 2) низкомолекулярный гепарин (фраксипарин в лечебной дозировке) с последующим переходом на варфарин под контролем МНО - 50 пациентов; 3) ривароксабан в дозе 30 мг в сутки в течение 3 недель, с рекомендацией последующим переводом на дозу 20 мг в сутки
пациентов; 4) апиксабан в дозе 10 мг 2 раза в течение первых 7 суток, затем 5 мг 2 раза в день. Так как установлено, что эффективность всех видов антикоагулянтной терапии практически одинакова, то все эти пациенты объединены в одну группу - 33 пациента. Мужчин было 15, женщин - 18. Возраст больных колебался от 24 до 88 лет, средний возраст составил 53,7 ± 17,4 лет.
На основании сравнения данных инструментальных исследований при поступлении больных в стационар и в динамике, анализировалась эффективность проводимой терапии.
Критериями эффективности служили:
- уменьшение количества и объема тромботических масс в легочных артериях по данным КТ-ангиопульмонографии. Оценка проводилась с учетом суммарного отсутствия кровотока к сегментарным артериям;
- динамика ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца: уменьшение размеров правого желудочка, правого предсердия, легочной гипертензии, степени трикуспидальной регургитации.
Нежелательные явления проводимой терапии регистрировались по частоте геморрагических осложнений.
Результаты исследования. Закономерно установлено, что за период наблюдения у пациентов с ТЭЛА, которым проводилась тромболитическая терапия, объем поражения легочных артерий снизился в 3-4 раза, в то время как во второй группе реканализация была менее значимой (р = 0,01) (табл. 1).
Таблица 1
Оценка объема поражения легочного русла в пересчете на суммарное отсутствие кровоснабжение в сегментарных артериях до и после лечения АКТ и ТЛТ
Группа больных Объем поражения легочного русла в суммарном отсутствии кровотока в сегментарных артериях p < 0,05
При поступлении В динамике
ТЛТ П - 38 14,2 ± 3,4 5,3 ± 3,2 р = 0,04
АКТ п - 33 13,4 ± 2,7 8,2 ± 1,6 р = 0,09
В обеих группах сравнения установлена корреляционная зависимость (г = 0,81, г = 0,74) уменьшения объема поражения легочного русла от сроков начала терапии (рис. 1).
Рис. 1. Эффективность различных вариантов терапии в зависимости от времени начала лечения от первых симптомов заболевания
Не установлено статистически значимого преимущества эффективности между сравниваемыми методами лечения при начале лечения в первые 1-4 дня от развития симптомов заболевания (р = 0,1). Однако в сроки более 5 дней статистически значимо эффективность в группе ТЛТ была выше, чем в группе АКТ (р < 0,01).
При сравнении уменьшения проявлений перегрузки правых отделов сердца по данным ЭхоКГ (уменьшение размеров правого желудочка, легочной гипертензии) установлены более высокие результаты эффективности у пациентов ТЭЛА, которым была проведена тромболи-тическая терапия. В этой группе чаще отмечалось снижение выраженности перегрузки правых отделов сердца (табл. 2, рис. 2). Это вероятнее всего связано с восстановлением кровотока по малому кругу кровообращения до развития стойких изменений правых отделов сердца (хронического легочного сердца и хронической посстромбоэмболической легочной ги-пертензии).
Таблица 2
ЭхоКГ критерии перегрузки правых отделов сердца до и после лечения АКТ и ТЛТ
Показатель Группа больных
ТЛТ n- 38 АКТ n - 33 р
Размеры правого желудочка при поступлении 3,1 ± 0,3см 3,3 ± 0,4см 0,84
Размеры правого желудочка в динамике 2,6 ± 0,5см 3,2 ± 0,4см 0,34
Дилатация правого предсердия более 65 мл при поступлении 52,6 % 45,7 % 0,3
дилатация правого предсердия более 65 мл в динамике 31,6 % 30,3 % 0,65
Среднее давление в легочной артерии при поступлении (мм рт. ст.) 44,9 ± 15,2 42,2 ± 17,1 0,9
Среднее давление в легочной артерии в динамике (мм рт. ст.) 28,5 ± 10,3 37,3 ± 19,6 0,69
Трикуспидальная регургитация >2 ст. при поступлении 39,5 % 42,4 % 0,15
Трикуспидальная регургитация > 2ст. в динамике 21 % 33,3 % 0,08
Рис. 2. Уменьшение проявлений перегрузки правых отделов сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от варианта терапии: ПЖ - правый желудочек; 1111 - правое предсердие; ЛА - легочная артерия;
ТР - трикуспидальная регургитация
При проведении корреляционного анализа установлена слабая зависимость (r = 0,2, r = 0,14) динамики ЭхоКГ критериев перегрузки правых отделов сердца от сроков начала лечения.
Проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии не редко сопровождается геморрагическими осложнениями в виде малых и больших кровотечений. Большие кровотечения (геморрагические инсульты, гематомы, желудочные кровотечения), как проявление геморрагических осложнений от проводимой терапии, за период наблюдения в стационаре, отмечались у 3 пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия. У больных, получавших антикоагулянтную терапию, не было зарегистрировано ни одного такого случая (р = 0,07). Достоверно реже у больных ТЭЛА, получавших АКТ, имели место малые кровотечения (носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематурия) - 4,8 %, против 18,4 % у больных, с проведенной ТЛТ (р < 0,01).
При анализе отдаленных результатов исследования, не менее чем через 6 месяцев, установлено, что у больных ТЭЛА высокого и умеренно-высокого риска ранней смерти с проведенной тромболитической терапией признаки хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии по данным ЭхоКГ развились у 7,8 %, а у пациентов, которые получали ан-тикоагулянтные препараты - у 18,1 % (р = 0,03). Также установлено, что независимо от вида терапии, при отмене профилактического приема антикоагулянтных препаратов в дальнейшем у 11,5 % развивались рецидивы тромбозов глубоких вен нижних конечностей, течение которых у 45 % осложнялось повторным ТЭЛА. У больных ТЭЛА, которым проводились тромболитическая или антикоагулянтная терапия в дальнейшем при профилактическом приеме антикоагулянтных препаратов отмечались только малые кровотечения, с частотой без статистически достоверной разницы: 2,6 % и 3 % соответственно (р = 0,9).
Выводы. 1. Не установлено преимущества эффективности между сравниваемыми методами лечения при начале лечения в первые 1-4 дня от развития симптомов заболевания. Однако в более поздние сроки статистически значимо эффективность от проведения тромболи-тической терапии была выше, чем от применения антикоагулянтных препаратов (р < 0,01).
2. Проведение тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА высокого и умеренно-высокого риска ранней смерти сопряжено с более быстрым наступлением реканализации сосудов малого круга кровообращения и выраженным снижением воздействия на правые отделы сердца, что уменьшает вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии у этих больных в 2,5 раза.
3. Преимуществом антикоагулянтной перед тромболитической терапией является статистически значимое малое количество с вероятностью развития больших и малых кровотечений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Авдеев С.Н., Чернявский А.М. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 323 с.
2 Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Каким образом новые подходы к терапии тромбоэмболии легочной артерии влияют на исходы заболевания? // Медицинский совет. - 2017. - № 7. - С. 48-55.
3 Клименко А.А. Клинический случай формирования хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии у пациентки с наследственной тромбофилией/ А.А. Клименко, В.С. Шеменкова, Д.П. Котова и др. // Клиницист. - 2016. - Том 10, № 3. - С. 64-68.
4 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. Легочная артериальная гипертензия: изменяющиеся подходы к лечению // Кардиология. - 2011. - № 1. - С. 100-108.
