CC BY
28
Спостереження з практики = Case Report
УДК 616.831:617.51:616-001.45+616.8-089
CipKO А.Г.1' 2
Устшне xipypri4He лiкування тяжкого HacKpi3Horo мшно-вибухового черепно-мозкового поранення
1 Вщдтення церебрально! нейрохiрургií №2, Днiпропетровська обласна кл^чна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, Укра'ша; 2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургií ФПО, Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ши, Днтропетровськ, Укра'1'на
Надйшла до редакцп 20.01.15. Прийнята до публ1кацИ 16.04.15.
Адреса для листування:
С1рко Андрй Григорович, Вщдтення церебрально'!' нейрох1рургИ №2, Дн1пропетровська обласна кл1н1чна лкарня iM I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Д^пропетровськ, Укра'1'на, 49005, e-mail: neurosirko@mail.ru
Наведене спостереження тяжкого проникного уламкового нас^зного мшно-вибухового проникаючого черепно-мозкового поранення (НМВЧМП). Уламок пройшов ^зь праву й лiву пiвкулi великого мозку, спричинив його тяжке пошкодження з утворенням внутршньочерепних гематом, вибухових переломiв основи черепа та дiрчастих переломiв його склепшня, поранення серпа великого мозку та штракрашальних судин. Вхщний отвiр розташований в лiвiй скроневш, вихiдний — у правiй лобовш дiлянцi. Рановий канал з ознаками нас^зного дiаметрального поранення.
НМВЧМП клЫчно проявлялося вкрай тяжким станом потерпшого, глибокою комою, порушенням вiтальних функцш. Виявленi поеднаш поранення тулуба та юнфвок. Проведена розширена первинна хiрургiчна обробка рани, що включала декомпреаю головного мозку, санацiю рани, пластику основи черепа та твердо!' оболонки головного мозку, припливно-вщпливне дренування.
Патент для подальшого реабiлiтацiйного лiкування переведений до вшськового шпиталю. Своечасне виконання оперативного втручання у повному обсязi дозволило ефективно подолати внутршньочерепну ппертенз^ та попередити гнiйно-запальнi ускладнення.
Ключовi слова/ проникне черепно-мозкове поранення; д'/аметральне поранення; наскр'зне поранення; уламков1 м1нно-вибухов1 поранення; х'/рурпчне л1кування.
Укр. нейроxiрyрг. журн. — 2015. — №3. — С.76-80.
Andriy Sirko12
A case of successful surgical treatment of a heavy penetrating mine blast brain wound
1 Cerebral Neurosurgery Department No. 2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine; 2 Neurology and Neurosurgery Department, Postgraduate Education Division, Dnepropetrovsk Medical Academy, the Ministry of Health of Ukraine, Dnipropetrovsk, Ukraine
Received, January 20, 2015. Accepted, April 16, 2015.
Address for correspondence:
Andriy Sirko, Cerebral Neurosurgery Department No. 2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovnteva Square, Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail: neurosirko@ mail.ru
This is an observation of a heavy penetrating fragment mine blast brain wound. A fragment passed through the right and left cerebral hemispheres, caused heavy brain injuries, intracranial hematomas, blast skull base fractures and buttonhole vault fractures, falx and intracranial vessels injuries. The entrance wound was located in the left temporal area, and the exit wound in the right frontal area. The wound tract had signs of a penetrating diametric wound.
The penetrating wound manifested itself in the patient's extremely critical condition, deep coma, and vital functions disorder. The study also revealed combined trunk and extremities injuries.
An extended initial surgical brain wound debridement was done, which included brain decompression, wound sanation, skull base and dural reconstruction, and tidal drainage.
The patient was transferred to a military hospital with improvements for further rehabilitation treatment. The timely and complete surgical treatment allowed for an effective management of intracranial hypertension and prevented pyoinflammatory complications.
Key words: penetrating brain wound; diametric wound; penetrating wound; fragment mine blast wounds; surgical treatment.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):76-80.
Вступ. HacKpi3Hi вогнепальш поранення черепа та головного мозку виникають внаслщок дуже велико! енергп ранячого снаряда. Вони часто супро-воджуються тяжким ушкодженням головного мозку, вибуховим переломом склепшня та основи черепа [1]. Трансвентрикулярне проходження травмуючого фрагмента через двi пiвкулi великого мозку зумо-влюе поганий прогноз. Водночас, двобiчне ураження понад рiвнем шлуночюв потерпЫ переносять краще
i лтше реагують на бiфронтальну декомпресивну крашектомт (ДК) [2]. До л^ування НМВЧМП не можна застосовувати шаблоны тдходи. Вид та об-сяг оперативного втручання залежить вщ багатьох чинниюв, як слщ брати до уваги у кожнш кл^чнш ситуацп [3-5].
Мета дослщження: проаналiзувати результати обстеження й хiрургiчного лкування постраждалого при НМВЧМП.
Стаття м'стить рисунки, яК вдображаються в друкован'й версИ у вдтнках ciporo, в електронн'й — у кольор!.
© арко А.Г., 2015
Матерiали i методи дослщження. НМВЧМП ви-никло пiд час вiйськового конфлкту у 2014 р. Рановий канал проходив по поперечному дiаметру черепа, i, вiдповiдно до використаноТ класифкаци [6], мав оз-наки нас^зного дiаметрального поранення.
Результати та ix обговорення. Наводимо особ-ливостi дiагностичноТ та лiкувальноí тактики.
Поранений Б., 34 роюв, тяжке НМВЧМП виникло тд час обстрiлу з системи залпового вогню «ГРАД». По л i н ii санiтарноТ авiацiТ доставлений у клiнiку через 5 год 45 хв тсля поранення. Стан вкрай тяжкий, кома II, 5 балiв за шкалою ком Глазго (ШКГ). Анiзокорiя, S>D, фотореакшя пригнiчена. Самостiйне дихання вiдсутнe, застосовано штучну вентиляцiю легень (ШВЛ). Показники гемодинам^и пiдтримували шляхом шфузп симпатомiметикiв. Пiд час обстеження виявлеш поeднанi поранення iнших дiлянок тулуба та юншвок: вогнепальне поранення стопи з переломами V плесновоТ юстки, вогнепальнi рани грудей, правого плеча, уламковий перелом правоТ лопатки. Вхщний отвiр розташований в лiвiй скроневш, вихiдний — у правiй лобовш дiлянцi. Розмiри вхiдного отвору 8x10 мм, вихщного — 22x30 мм. З рани в правш лобовш дтянщ видiлялися спинномозкова рiдина (СМР) та детрит. ^м того, вщзначали видiлення СМР з носових ходiв. За даними спiральноТ комп'ютерноТ томографи (СКТ) голови, мозкового та лицевого скелета встановлеш внутрiшньомозковi (рис. 1) та юс-тковi (рис. 2) ушкодження, вщтворений xifl ранячого снаряда. Кл^чний дiагноз: тяжке поеднане вогнепальне НМВЧМП з вхщним от-вором в лiвiй скроневш, вихщним — у правiй лобовш дтянцк Забiй-розтрощення головного мозку III ступе-ня. Гостра субдуральна та внутршньомозкова гематома лiвоТ скроневоТ частки мозку. Численнi кiстковi фрагменти лiвоТ скроневоТ кiстки в скроневш частцк Вогнищевий забiй правоТ лобовоТ частки. Дiрчастi переломи в лiвiй скроневiй та лобовiй кiстках справа. Багатоуламковий вибуховий перелом основи передньоТ черепноТ ямки з двох боюв (лобовоТ кiстки з лобови-ми синусами, решлтчастоТ кiстки, даху очних ямок). Набряк-набухання лiвоТ пiвкулi великого мозку, дислокацшний синдром в стадп грубоТ клiнiчноТ де-компенсацiТ. Кома II ступе-ня. Вогнепальнi поранення грудей, правого плеча, пра-воТ лопатки та стопи.
Встановлеш показання до оперативного втручання за участю двох операцш-
них бригад — нейрохiрурпчноT та травматологiчноT. Опера^я розпочата через 1 год 25 хв тсля госпЬ талiзацiT пораненого тсля стабЫзацп показникiв гемодинамiки. Операщя передбачала вирiшення трьох завдань: припинення кровотеч^ профiлактику iнфекцiT та усунення внутршньочерепноТ гiпертензiT. Операцiя здiйснена тд загальним знеболенням.
Втручання розподiлено на 12 етатв вiдповiдно до розробленого нами алгоритму хiрургiчноT обробки вогнепальних черепно-мозкових поранень. На нашу думку, слщ здшснювати всi етапи ПХО вогнепальних поранень та обГрунтовувати |'х невиконання за будь-якоT кл^чно^ ситуацiT.
1 етап — обробка вхщного та вихiдного от-ворiв. Шкiру голови обробляли розчином бетадину. До початку хiрургiчного втручання з профтактичною метою внутрiшньовенно введено 2 г цефазолшу. Обробляли спочатку вхщний, потiм вихiдний отвори. Видаленi стороны тта (волосся, бруд), згортки кровк Зважаючи на проникне поранення 3% розчин перекису водню не застосовували. Рана багаторазово проми-та iзотонiчним розчином ЫаС1. З огляду на задовтьну кровоточивiсть, краT ран не виакали. На цьому етат рани не зашивали, проведено Tх тампонаду.
2 етап — встановлення датчика внутршньо-черепного тиску (ВЧТ). На початку операцiT датчик не встановлювали. Це вiдкладено на бтьш пiзнi етапи оперативного втручання.
Рис. 1. СКТ до операцп. Мозковий режим. А — по ходу ранового каналу внутршньомозкова гематома, фрагменти юсток, пухирц повiтря; Б — субдуральна гематома злiва. Вогнищевi забоT правоT та лiвоT лобових часток. Змщення прозороT перетинки праворуч на 5 мм; В — набряк мозку. Стиснення мезенцефальноT цистерни злiва. Контралатеральне розширення бiчного шлуночка.
Рис. 2. СКТ до операци. Юстковий режим. А — дiрчастий перелом на м^ц вихiдного отвору. Дiрчатий перелом склепiння черепа. Фрагменти юсток по ходу ранового каналу; Б — вибуховий перелом основи черепа — дах лiвоT очно^ ямки, лобовi синуси з обох боюв; В — вибуховий перелом основи передньоT черепноT ямки з обох боюв.
3 етап — трепанащя. З огляду на тяжюсть стану потерптого, дат КТ (виражений набряк мозку з ознаками латеральное та акаальноТ дислокаци), встановлеш показання до виконання бiфронтальноï ДК. Б^оронарний розрiз шкiри робили окремо на вщсташ вiд вхiдного та вихщного отворiв, тобто лiнiя розрiзу розташована поза ранами. Виконано бiфрон-тальну ДК, яка вiдповiдала таким вимогам: передня межа — основа передньо!' черепно!' ямки з усуненням зруйнованих лобових пазух, перев'язування та пере-ачення верхнього сaгiтaльного синуса та великого серпоподiбного вiдросткa бтя пiвнячого гребеня, задня межа — коронарний шов. На вщмшу вщ стандартно' бiфронтaльноï ДК, розмiри трепaнaцiï перева-жали на боц бiльш уражено' пiвкулi великого мозку. Тверда оболонка головного мозку (ТОГМ) напружена, синюшна, не передавала пульса^ю мозку, з вхiдного та вихщного отвору видiлявся мозковий детрит. ТОГМ поступово розкрита у виглядi широкого П-подiбного клаптя, основою до верхнього сантального синуса, спочатку злiвa, по^м справа. Одночасно видаляли гематоми та детрит.
4 етап — видалення юсткових уламкiв. Кiстковi уламки видаляли шляхом астраци та вщми-вання детриту з лiвоï скронево' частки. В цшому вида-ленi 9 юсткових улaмкiв рiзних розмiрiв. Намагалися видалити ва, нaвiть дрiбнi кiстковi фрагменти.
5 етап — видалення снаряда. Металевий снаряд в рановому кaнaлi не виявлений.
6 етап — видалення детриту. Шляхом вщ-мивання та астраци з застосуванням операцшного мкроскопа пiд збтьшенням х8-12 з ранового каналу видалеш мозковий детрит, згортки крови Межу неурaженоï та нежиттeздaтноï тканини мозку виз-начали шляхом мaкроскопiчноï оцiнки забарвлення, кровоточивостi, консистенцiï (визначали за змшою сили вiдсмоктувaння астратором). Мозковий детрит легко видалений шляхом зрошення та aспiрaцiï. Життeздaтнi тканини не видаляли. У такий споаб оброблений рановий канал в лiвiй пiвкулi великого мозку. Застосування операцшного м^роскопа по-легшувало визначення меж необхiдноï резекцiï та aспiрaцiï речовини мозку та дозволяло щентифкувати нав^ь дрiбнi кiстковi фрагменти.
7 етап — видалення внутршньочерепних гематом. Видалено гостру субдуральну гематому над лiвою лобовою та скроневою частками об'емом 40 см3, гостру внутрiшньомозкову гематому лiвоï скроневоï частки об'емом 25 см3.
8 етап — припинення кровотеч^ гемостаз. Для припинення кровотечi з гiлок середньоï мозковоï артери, пошкоджених уламком, що стало причиною утворення внутрiшньомозковоï гематоми, викорис-тали бтолярну коaгуляцiю, з стiнок ранового каналу — гемостатичний мaтерiaл «Суржисел». Пiсля досягнення гемостазу «Суржисел» максимально видаляли. Встановлене проходження уламка ^зь нижню третину великого серпоподiбного вiдросткa з пошкодженням плки передньоï мозковоï aртерiï — лЬ воï мозолисто-крaйовоï aртерiï (a. callosomarginalis sinistra). Гемостаз. Видaленi дiлянки забою та розтро-щення тканини прaвоïлобовоï частки. Таким чином, здшснена ревiзiя ранового каналу по всш довжинi.
9 етап — пластика основи черепа. Попередне виконання ДК з розаченням ТОГМ, синуса та серпа великого мозку в переднш третиш, видалення суб-дурaльноï та внутрiшньомозковоï гематом i детриту, забезпечили релаксашю пораненого мозку та безпеч-ний доступ до основи передньоï черепноï ямки з обох боюв. З приводу проникного поранення з переломом основи черепа, залученням лобового синуса, передшх вщд^в основи черепа та даху очноï ямки, пораненому показане здшснення рaнньоï реконструкцiï з метою усунення лiквореï та попередження гншно-запальних ускладнень. Бaгaтоулaмковi переломи основи черепа зi змiщенням поширювались до горбка турецького сщ-ла. Реконструкшя включала екзентерaцiю лобового синуса, його крaнiaлiзaцiю, блокування носолобовоï протоки, багатошарове закриття окiстям, фaсцiею та скроневим м'язом на живлячш нiжцi з застосуванням фiбрин-тромбiнового клею.
10 етап — припливно-вщпливне дренування рани. З метою зрошення рани встановлеш двi силко-новi трубки припливно-вiдпливноï системи з внутрш нiм дiaметром 2,5 мм, великою кшьюстю додаткових бiчних отворiв, зaпaянi на кiнцi. Трубки встановлеш субдурально, виведеш через контрапертури на до-стaтнiй (7 мм) вщсташ вiд основного розрiзу, ф^соваш вузловими швами.
11 етап — пластика дефекту ТОГМ. Для пластики дефек^в ТОГМ використаш окiстя та фасщя скроневого м'яза. Пришитi додaтковi фрагменти тканин, мозок вкритий у виглядi плаща з деяким запасом, зважаючи на можливють прогресування набряку мозку. По центру та перифери накладали шви-трималки, щоб закрити мертвий проспр i запоб^ти формуванню тсля операци епiдурaльноï гематоми. З огляду на наявшсть достатнього простору тсля ДК для розправ-лення мозку та задовтьну пульсашю мозку, датчик вимiрювaння ВЧТ не встановлювали.
12 етап — пластичне закриття рани. Рани в дтянц вхщного та вихщного отворiв зaшитi у два шари. Основний бкоронарний розрiз закритий окремо в два шари: вузловi шви —нaклaденi на апоневроз, безперервний шов — на шюру. Використовували шов-ний мaтерiaл, що розсмоктуеться (вкрил). Накладено асептичну пов'язку.
Тривалють нейрохiрургiчноï оперaцiï 2 год 35 хв.
П^ля оперaцiï пораненого протягом 14 дiб лкува-ли у вщдтенш нейрореaнiмaцiï. Припливно-вiдпливну систему промивали стерильним iзотонiчним розчином NaCl в об'емi 1600-2000 мл на добу. Рщина вiдтiкaлa в стерильну закриту систему. Режим дренування безпе-рервно крапельний. Застосування промивноï системи забезпечувало санашю ранового каналу у мiру нако-пичення в ньому детриту та продук^в метaболiзму з навколишшх дiлянок мозку. Тривaлiсть дренування рани 4 доби. Тривал^ть та ефектившсть промивного дренування контролювали за даними цитолопчного дослiдження промивних вод.
На наступну добу тсля операци проведена контрольна СКТ головного мозку (рис. 3). Встановлена позитивна динамка: частковий регрес aксiaльноï та лaтерaльноï дислокаци. Стан хворого тяжкий, протягом 7 дiб перебував у сташ коми. Здшснено трахеотом^. П^ля видалення трубок припливно-вiдпливноï системи проводили регулярш люмбaльнi
пункцп з метою контролю анал1зу СМР та його санаци. Максимальний цитоз за весь перюд спостереження становив 300 кл в 1 мкл. За результатами багатора-зового бактерюлопчного дослщження СМР м1кроор-ган1зми не виявлеш. На 15-ту добу хворий переведений до нейрох1рурпчного вщдтення.
У в1дд1лення реашмаци потерп1лому призначали цефазолш по 2 г через кожш 8 год протягом 5 д1б. В подальшому проводили регулярне бактерюлопчне досл1дження СМР, мокроти, кров1, сеч1. В мокротинн1 хворого видтений гемол1тичний стаф1локок, чутливий до тайгециклшу, ванком1цину, л1незол1ду, призначе-ний препарат ванкомщин. Антибактер1альна тера-п1я виявилася устшною, що п1дтверджено дани-ми клМчних, лаборатор-них та рентгенолопчних досл1джень.
На момент переведен-ня до нейрох1рурпчного в1дд1лення стан патента тяжкий, пом1рне приглу-шення (14 бал1в за ШКГ). Неадекватний, критика знижена. З1ниц1 р1вн1. Фотореакц1я жива. Рухи в к1нц1вках в повному обсяз1. Рани голови загоТлись пер-винним натягом.
П1сля актив1зацп хворого (на 17-ту добу п1сля поранення) виник рецидив назально! л1квореТ — витЬ кання СМР з л1вого носового ходу. Встановлений зовшшнш люмбальний дренаж. Протягом 10 д1б СМР дренували в закриту сте-рильну систему. Л1кворея припинилася.
За даними СКТ на 17-ту добу п1сля операци (рис. 4) в1дзначено еволюц1ю вог-нищевих забоТв та появу субдуральних пгром малого об'ему в лобових частках з обох боюв.
На 28-му добу патент переведений до вшськово-го шпиталю для подальшоТ реабШтаци. Стан серед-ньоТ тяжкост1. Пац1ент у св1домост1, в'ялий, ади-нам1чний. Пом1рно вира-жен! когштивш розлади. Мен1нгеальн1 симптоми в1дсутн1. Нормотерм1я. Рухи в к1нц1вках у повному обсязк Сила збережена. П1сляоперацшш рубц1 без особливостей. Цитоз СМР перед виписуванням: 10 кл в 1 мкл, СМР чиста,
прозора. Беручи до уваги вщсутшсть судорог у гос-трому перюд1 травми та ептептичноТ активност1 за даними електроенцефалографп, антиконвульсанти не призначали.
Через 6 м1с п1сля поранення проведена СКТ з метою контролю стану мозку. Кр1м того, режим ска-нування дозволив виготовити титанову модель для пластики дефекту черепа на основ! шдивщуальноТ стереол1тограф1чноТ модел1 (рис. 5). Враховуючи проникаючий характер поранення з наявшстю л1кво-реТ в п1сляоперац1йному перюд1, пластику дефекту черепа заплановано не рашше 10-12 м1с з моменту
Рис. 3. СКТ у 1-шу добу п1сля операц1Т. Мозковий режим. А — набряк лобовоТ частки. Вип'ячування лобовоТ частки в трепанацшний отв1р. Трубки припливно-в1дпливноТ системи; Б — пподенсивне вогнище на м1ст1 клаптя ок1стя та скроневоТ фасцп. Позитивна динам1ка: розправлення передн1х ропв б1чних шлуночк1в мозку; В — вогнищев1 забоТ лобових часток. Збереження ознак набряку правоТ та л1воТ п1вкуль великого мозку.
Рис. 4. СКТ на 17-ту добу тсля операци. Мозковий режим. А — субдуральш пгроми в лобових частках з обох боюв; Б — еволюц1я вогнищевих забоТв; В — пподенсивш вогнища в базальних вщдтах лобових часток.
Рис. 5. СКТ через 6 м1с п1сля поранення. А —хороша в1зуал1зац1я системи шлуночюв, борозн та звивин мозку. Пподенсивна зона (локальна атроф1я мозку) по ходу ранового каналу; Б — 3D-реконструкцiя дефекту склепшня та основи черепа в прямш проекцiТ; В — шдивщуальна стереолiтографiчна модель черепа для виготовлення титановоТ пластини.
поранення. Судомш напади протягом 6 м^ не вщзна-чали, ептептична актившсть за даними контрольноТ електроенцефалографiТ вiдсутня.
Таким чином, снаряд пройшов знизу-вгору, злiва-направо, ззаду-наперед. По ходу ранового каналу виник дiрчастий перелом лiвоТ скроневоТ кiстки з проникненням уламкiв в скроневу частку, що спри-чинило пошкодження лiвих скроневоТ та лобовоТ часток, правоТ лобовоТ частки, плок лiвоТ середньоТ та передньоТ мозкових артерш з утворенням субду-ральноТ, внутрiшньомозковоТ гематом, вогнищ розт-рощення мозку. ^м того, снаряд пошкодив серп великого мозку, виникли дiрчастий перелом лобовоТ кiстки справа та багатоуламковий перелом передньоТ черепноТ ямки з обох боюв.
Насамперед, слщ було видалити всi стороннi тша та здiйснити реконструкцiю основи черепа (з метою попередження шфекцшних ускладнень), ДК та ра-дикальне видалення внутршньочерепних гематом, детриту (з метою усунення внутршньочерепноТ п-пертензiТ), надшний гемостаз (з метою попередження виникнення рецидиву гематом).
Розподт втручання на 12 етатв здiйснений на основi аналiзу даних лiтератури та власного ключного досвiду. Видiлення етатв операци досить умовне, оскiльки тд час хiрургiчного втручання може змшю-ватись послiдовнiсть виконання етапiв, деяк етапи виконують одночасно або повторюють кшька разiв. Видiлення етапiв операци мае на мет оптимiзацiю та стандартизашю пiдходiв до хiрургiчного лкування НМВЧМП.
Проведення СКТ голови з аналiзом аксiальних зображень в мозковому та юстковому режимах, а також реконструкшя у фронтальнiй проекцiТ дозволили ч^ко визначити хiд ранового каналу, характер екстра- та штракрашальних ушкоджень. Точна ш-формацiя про характер поранення до операци допо-могла спланувати ва етапи операци та виконати Тх у повному обсязi пiд час одного втручання. Своечасне та яюсне здiйснення оперативних втручань дозволило уникнути тсляоперацшних гншно-запальних ускладнень. Рецидив лiквореТ виник тсля усунення набряку мозку, що потребувало встановлення люм-бального дренажа.
Висновки. Даш СКТ головного мозку з реконс-трукшею дозволяють нейрохiрургу отримати повну iнформацiю про топографа НМВЧМП та виконати хiрургiчне втручання в повному обсязi пiд час одшеТ операцiТ. Пiд час ПХО проникних поранень необхщне радикальне видалення вах нежиттездатних тканин: детриту, згортюв кровi, дiлянок розтрощення, вть-них фрагментв кiсток; слiд широко використовувати первинну реконструкшю шкiри, ТОГМ, основи черепа, застосовувати припливно-вщпливне дренування рани. За вираженого набряку мозку з ознаками лате-ральноТ та акаальноТ дислокацiТ актуальне виконання декомпресивноТ трепанацiТ черепа.
Список лiтератури
1. Невщкладна вiйськова хiрургiя; пер. з англ.; шд наук. ред. В. Чаплика, П. Олшника. — Львiв: Наутiлус, 2015. — 511 с.
2. Clinical Practice Guidelines [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_ guidelines.html
3. Оргашзащя надання спецiалiзованоT нейрохiрурпчноT допомоги у вiйськовий час (зпдно обороннот вшськовот доктрини): метод. вказiвки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.е. Полiщук, В.1. Цимбалюк. — К., 2014. — 10 с.
4. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук, В.И. Старча. — К.: ТОВ «ТоН», 1996. — 117 с.
5. Guidelines for field management of combat-related head trauma / T. Knuth, P.B. Letarte, G. Ling, L.E. Moores, P. Rhee.
— N.Y.: Brain Trauma Foundation, 2005. — 87 p.
6. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство; под. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: Антидор, 2001. — Т2. — 675 с.
References
1. Chaplyk V, Oliynyk P., editors. Nevidkladna viyskova khirurhiya [Emergency War Surgery]. Lviv: Nautilus; 2015. Ukrainian.
2. Clinical Practice Guidelines [Internet]. Available at: http:// usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_guidelines.html
3. Pedachenko EG, Danchin OG, Polishchuk ME, Tsymbaliuk VI. Orhanizatsiya nadannya spetsializovanoyi neyrokhirurhichnoyi dopomohy u viyskovyy chas (zhidno oboronnoyi viyskovoyi doktryny): metod. Vkazivky [Organization of specialized neurosurgical care in wartime (according to defensive military doctrine): Guidelines]. Kyiv; 2014. Ukrainian.
4. Polishchuk NE, Starcha VI. Ognestrel'nyye raneniya golovy [Gunshot wounds of the head]. Kyiv: Ton; 1996. Russian.
5. Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P. Guidelines for field management of combat-related head trauma. New York; 2005.
6. Konovalov AN, Lihterman LB, Potapov AA., editors. Cherepno-mozgovaya travma: klinicheskoye rukovodstvo [Traumatic brain injury: Clinical Guidelines]. Moscow: Antidor; 2001;2. Russian.
