CC BY
26
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149 Дискуссия
ДИСКУССИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Чилибийский Я.И., Розин Б.Г.
УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, Ростов-на-Дону
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. По нашему опыту и опыту других детских хирургов в настоящее время простой дуоденоеюно или дуоденодуоденоанастомоз при дуоденальной непроходимости не требует дополнительной мобилизации в области связки Трейца. Возможно, при определённых обстоятельствах это необходимо, но рекомендовать этот метод в широкую практику не следует.
Цель - улучшить функцию двенадцатиперстной кишки после операции по Kimura, выполненной по поводу врожденной дуоденальной непроходимости, путём восстановления подковообразной формы duodenum.
Материал и методы. Проведён сравнительный анализ 2 групп больных: 1-я группа - 31 больной, оперированные с мобилизацией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и наложением дуоденодуоденоанастомоза по Kimura без восстановления подковообразной формы duodenum; 2-я группа - 11 детей, оперированные по аналогичной методике, но с восстановлением подковообразной конфигурации duodenum путём фиксации начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. После операции у пациентов обеих групп рентгенологически сравнивалось время прохождения бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку.
Результаты. У детей 1-й группы время прохождения контраста по duodenum составило 43,9 ± 3,9 с, что приблизительно в 2 раза быстрее по сравнению с нормой. У пациентов 2-йгруппы этот показатель был больше в 3-4 раза по сравнению с больными 1-й группы и составил 158,2 ± 18,2 с. Такое замедление продвижения химуса по двенадцатиперстной кишке удлиняло экспозицию пищевых масс с соком поджелудочной железы, жёлчью и кишечным соком, а, следовательно, повышало функцию duodenum.
Заключение. Авторы рекомендуют заканчивать операцию устранения врождённой дуоденальной непроходимости по технологии Kimura восстановлением подковообразной формы duodenum путём фиксации начального отдела тощей кишки к связке Трейтца.
Ключевые слова: врожденная дуоденальная непроходимость; операция Kimura.
Для цитирования: Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Чилибийский Я.И., Розин Б.Г Усовершенствованная технология хирургического устранения врожденной дуоденальной непроходимости. Детская хирургия. 2019; 23(3): 146-149. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149
Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 344022, г. Ростов-на-Дону. E-mail: [email protected]
Chepurnoy M.G.,Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Leyga A.V., Chilibiyskiy Ya.I., Rozin B.G.
A MODIFIED TECHNIQUE FOR SURGICAL REMOVAL OF THE CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION Rostov State Medical University, Rostov on Don, 344022, Russian Federation
Purpose. To improve the duodenum function after Kimura surgery which is performed for the congenital duodenal obstruction by restoring the horseshoe-shaped duodenum.
Material and methods. A comparative analysis of two groups ofpatients was made: In Group 1 (n = 31) , patients were operated with the mobilization of lower horizontal duodenal branch and duodenoduodenal anastomosis by Kimura without restoring the horseshoe-shape of the duodenum. In Group 2 (n = 11), children had similar surgeries but the horseshoe-shaped configuration of the duodenum was restored by fixing the initial part of the jejunum to the Treitz ligament. After surgery, the researchers radiographically compared time of barium suspension passage through the duodenum in patients of both groups.
Results. In children from Group 1, passage of the contrast suspension via duodenum lasted for 43.9 ± 3.9 sec., what is approximately 2 times faster than in the norm. In patients from Group 2, this indicator was 3-4 times larger than in patients from Group 1 and was 158.2 ± 18.2 sec. Such a slowdown in the chyme passage along the duodenum prolongs exposure of food masses to pancreatic juice, bile and intestinal juice and, consequently, improves the duodenal function.
Conclusion. The authors recommend to end the surgical intervention for eliminating congenital duodenal obstruction by Kimura technique with the restoration of horseshoe-shaped duodenum by fixing the initial part of the jejunum to the Treitz ligament. Keywords: congenital duodenal obstruction; surgery by Kimura.
For citation: Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Leyga A.V., ChilibiyskiyYa. I., Rozin B.G. A modified technique for surgical removal of the congenital duodenal obstruction. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(3): 146-149. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149
For correspondence: Mikhail G. Chepurnoy, Professor at the Chair of Pediatric Surgery and Orthopedics, Rostov State Medical University, Rostov on Don, 344022, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: November 20, 2018 Accepted : March 25, 2019
Введение
В последние годы естественное развитие хирургии, как и медицины в целом, идет по пути разработки и внедрения в практику патогенетически обоснованных, органосохраняю-щих технологий в лечении практически любой хирургической патологии. Особенно это должно быть применимо к сложным морфофункциональным заболеваниям органов пищеварительной системы. Хирургия острой дуоденальной непроходимости нуждается в пересмотре с позиции современного понимания патофизиологических процессов и на их основе разработки новых органосохраняющих технологий фукциональной реконструкции двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время считается общепризнанным, что для устранения врожденной дуоденальной напроходимости наиболее физиологически оправданным является наложение дуоде-нодуоденоанастомоза. Мобилизация дистального сегмента двенадцатиперстной кишки по Кохеру не обеспечивает свободного наложения такого соустья по технологии Kimura [1, 2]. В связи с этим только мобилизация нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и ее перемещение вправо после пересечения связки Трейтца дает возможность наложения такого соустья без натяжения кишечных стенок1-3. Такие формы врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки, как атрезия и кольцевидная поджелудочная железа, подвергаются хирургической коррекции путем наложения дуоденодуоденоанастомоза по Kimura. При этом мобилизацию нижней горизонтальной ветви duodenum осуществляют с помощью отсечения связки Трейтца от кишки, что позволяет переместить вправо мобилизованную часть двенадцатиперстной кишки на 3-4 см с целью свободного наложения соустья, восстанавливающего непрерывность этого органа.
К сожалению, с достижением этой цели такие хирургические вмешательства и заканчиваются [3-5]. Между тем изменение подковообразной конфигурации двенадцатиперстной кишки нарушает функциональную характеристику этого органа как главного компонента всей пищеварительной системы организма. Так, по мнению Я.Д. Витебского [6], дуоденоеюнальный клапанный аппарат является одним из основных в пищеварительном тракте. В связке Трейтца, в окружающей двенадцатиперстную кишку клетчатке, расположено большое количество барорецепторов - пластинчатых телец. Это позволяет высказать предположение о регулирующей роли этого перехода в продвижении химуса по кишечнику в зависимости от его давления в этом сегменте кишечной трубки. С разрушением подвешивающей функции связки Трейтца и выпрямлением двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается экспозиция пищевых масс с секретом поджелудочной железы, кишечным соком и жёлчью, что негативно отражается на всех последующих этапах распада и всасывания пищевых ингредиентов, в первую очередь белков, жиров и углеводов [7].
В связи с этим разработка проблемы восстановления конфигурации двенадцатиперстной кишки после выполнения операций на ней оказалась весьма перспективной и актуальной. Цель работы - улучшить функциональные результаты операции дуоденодуоденоанастомоза в технологии Kimura, выполняемой для устранения врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки, путем восстановления подковообразной формы duodenum.
Материал и методы
В период с 1982 по 2000 г. в клинике детской хирургии РостГМУ при врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки в виде атрезии и кольцевидной поджелудочной железы накладывали дуоденоеюноана-стомоз [8]. При этом начальную часть тощей кишки подводили к супра-стенотическому отделу двенадцатиперстной кишки через «окно» в ме-зоколоне между радиальными брыжеечными сосудами толстой кишки. С 2000 г. после освоения на трупном материале способа Kimura начали использовать в клинической практике наложение ромбовидного дуоде-
1 Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Дмитриев Д.М. и др. Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости. Патент РФ № 2188658; 2002.
2 Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Чухран Я.В. и др. Способ лечения хронической дуоде-нальной непроходимости. Патент РФ № 1214095; 1986.
3 Оноприев В.И., Клюшников М.И., Рыжих Р.Г. и др. Способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (варианты). Патент РФ № 2264179; 2005.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149
Discussion
нодуоденоанастомоза после мобилизации нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки путем пересечения связки Трейтца. В 2015 г это хирургическое вмешательство было дополнено этапом восстановления подковообразной конфигурации duodenum путем подшивания начального отдела тощей кишки к остающимся после пересечения ножкам связки Трейтца. Разработанный нами способ такой реконструкции был запатентован в ФИПС (заявка на изобретение .№ 2017140565) и постоянно используется в настоящее время в нашей практической работе.
Для сравнения были использованы 2 группы больных: 1-я - оперированные с наложением анастомоза по способу Kimura и мобилизацией нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки путем пересечения связки Трецтца и 2-я - оперированные с добавлением к этой операции способа восстановления подковообразной формы двенадцатиперстной кишки путем фиксации начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. 1-я группа больных была набрана за период с 2000 по 2015 г. и включала 31 ребёнка, вторая - с 2015 по 2018 г и включала 11 детей. Мальчики соотносились с девочками как 1:1,4. Гестационный возраст был в пределах 34-40 нед (медиана 37 ± 3 нед). Масса тела колебалась от 2430 до 3370 г (медиана 2910 ± 480 г).
Диагностика основывалась на типичной клинико-рентгенологичес-кой картине заболевания. Обзорная рентгенография органов брюшной полости с двумя газовыми пузырями, содержащими горизонтальные уровни жидкости, и «немыми» кишечными петлями всегда являлась единственным и самым убедительным дополнительным методом обнаружения непроходимости duodenum. В зависимости от возраста геста-ции предоперационная подготовка проводилась в пределах 2-4 сут.
После лапаротомии обнажают оба атрезированных конца двенадцатиперстной кишки или место сдавления ее вертикальной части кольцевидной поджелудочной железой. Затем следует процедура мобилизации нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки путем отсечения связки Трейтца от места перехода duodenum в тощую кишку. После этого дефиксированная часть двенадцатиперстной кишки легко смещается вправо, снимая всякое натяжение кишечных стенок в «слепом» дистальном конце нижней горизонтальной ветви duodenum. Таким образом создаются условия для свободного наложения дуоденодуодено-анастомоза по технологии Kimura с формированием постоянно зияющего ромбовидного соустья. С нашей точки зрения, такой постоянно зияющий просвет анастомоза создается тягой мышц супрастенотического отдела duodenum, в котором отмечается гипертрофия мышечной оболочки: тяга в вертикальном направлении создается пересечением наружного продольного мышечного слоя, а в горизонтальном направлении - тягой циркулярных мышечных волокон внутреннего мышечного слоя.
В этом процессе дистальная субстенотическая часть двенадцатиперстной кишки не принимает никакого участия, так как, во-первых, в ней изначально слабо развита мышечная оболочка, что обусловлено «атрофией от бездеятельности», и, во-вторых, она временно парализуется за счет гидравлического перерастяжения кишечного просвета, что всегда выполняется перед наложением анастомоза. Постоянное зияние просвета в таком соустье дает ему те преимущества, которые отличают его от других известных способов наложения кишечного соустья.
В сравнительных исследованиях был использован рентгенокине-матографический метод контроля скорости прохождения бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку без фиксации и с фиксацией начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. Эти исследования проведены с помощью электронно-оптического преобразователя фирмы Philips с рентгенокинодокументацией на флюорографической рентгеновской плёнке РФ-3 чувствительностью 900 обр. рентг. при следующем режиме работы аппарата: 90-110 ку, 50 mA, 0,21 с, 24 кадра в 1 с. В клинической картине пациентов определялась частота стула в сутки и вес в различные возрастные периоды: через полгода, год и полтора года после операции. Несмотря на количественное несоответствие сравниваемых групп, по качественным характеристикам они были сопоставимы, а потому статистическая обработка клинического материала была вполне обоснована.
Порой, иногда приходится удивляться, как могут хирурги фривольно обращаться со связкой Трейтца, пересекая её и смещая дуоденоею-нальный переход книзу, чтобы сшить, например, края брыжейки после выкраивания трансплантата из поперечно-ободочной кишки при эзофа-гопластике [9]. Как будто это червеобразный отросток, удаление которого безобидно для организма ребенка. Такие операции следует расценить, как грубое вмешательство в орган, имеющий определённое природное предназначение. А ведь в природе лишнего почти ничего не бывает!
Мобилизацию нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки осуществляют следующим образом. Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки отводят вверх. Под правую ножку связки Трейтца подводят изогнутый зажим и её пересекают. Таким же образом пересекают левую ножку связки Трейтца, расположенную глубже и левее правой.
Кишечные концы пересечённой связки коагулируют, а мышечноапо-невротические структуры дистальных концов ножек связки прошивают и лигируют. Лишив фиксации дуоденоеюнальный переход, сдвигают
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149 Дискуссия
Таблица 1
Время прохождения контраста через duodenum у больных 1-й и 2-й групп
Время прохождения контраста через duodenum, с
Группа больных 31- 40 41- 50 131- 140 141- 160 161- 180 M ± m
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я, без восстановления формы d^denum, n = 31 19 61,2 12 38,8 - - - - - - 43,9 ± 3,9
2-я, с восстановлением формы duodenum, n = 11 - - - - 4 36,3 4 36,3 3 27,4 158,2 ± 18,2
его книзу и удлиняют нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки приблизительно на 3 см за счет выпрямления «колена» её восходящего отдела. Мобилизованную нижнюю горизонтальную часть duodenum смещают в слое забрюшинной клетчатки вправо так, чтобы снять всякое натяжение в области дистального конца атрезированного кишечного сегмента, сделав его свободно смещаемым в разные стороны.
Только после этого производят гидравлическую дилатацию дисталь-ного конца двенадцатиперстной кишки и его рассечение по наиболее свободной поверхности продольно на протяжении 15-17 мм. Такой же длины сечение выполняют в поперечном направлении в области супра-стенотического конца duodenum. В дальнейшем формируют ромбовидный дуоденодуоденоанастомоз типично по технологии Kimura. Вначале обозначают нижнюю точку ромба, сшивая кишечные края в зоне наружного угла дистального разреза с серединой нижнего края поперечного разреза в проксимальном отделе атрезированной кишки. Затем создают губы нижних краев соустья, используя непрерывный шов проленом 6/0 с завязыванием нитей в латеральных точках ромба. Далее производят провизорное наложение без стягивания кишечных краев швов в верхних сторонах ромба. Путем последовательного (по 1-2 стежка) натяжения шовных нитей сближают края анастомоза до соприкосновения серозных поверхностей, а связывание нитей с противоположных сторон в верхней точке ромба завершает формирование ромбовидного анастомоза. Таким образом, все 4 стороны ромба сшивают однорядным непрерывным про-леновым швом 6/0, предварительно интубируя начальную часть тощей кишки на глубину до 20 см тонкой тефлоновой трубкой, проведенной через анастомоз.
Получается анастомоз с соприкосновением только серозных поверхностей кишечных стенок, что обеспечивает его биологический герметизм и является чрезвычайно важным для соустья в зоне двенадцатиперстной кишки с её агрессивным содержимым. Мы предпочитаем применять проленовую, а не викриловую нить, так как первая лучше скользит в тканях кишечной стенки, а следовательно, меньше травмирует тканевые структуры, сохраняя их полноценными на весь период послеоперационной регенерации.
С ромбовидной конфигурацией дуоденальный анастомоз, разработанный Kimura, приобретает удивительные свойства не смыкаться, а постоянно зиять. Это качество обеспечивается длиной поперечного разреза супрастенотического отрезка двенадцатиперстной кишки, которая действует как «распорка», в середине продольного разреза субстено-тического отрезка duodenum. Хорошо выраженная мышечная оболочка проксимального сегмента удерживает анастомоз в постоянно зияющем состоянии и не дает возможности сблизиться кишечным губам соустья. Даже развивающиеся явления анастомозита, которые следует рассматривать как естественную реакцию живого биологического материала на операционную травму, не способны полностью перекрыть просвет анастомоза.
Интубацию начальных петель тощей кишки в дальнейшем используют для предотвращения образования кишечных шпор, являющихся в ряде случаев источником ранней кишечной непроходимости, введения медикаментов в ранние сроки послеоперационного периода и раннего начала кормления больного через инфузомат. Завершают операцию восстановлением подковообразной конфигурации двенадцатиперстной кишки путем подшивания ножек связки Трейтца к противобрыжеечному краю стенки начального отдела тощей кишки. Вслед за этим тщательно перитонизируют это место с целью профилактики спайкообразования.
Таким образом, в реанимационное отделение ребенок поступает с двумя зондами: назогастральным и назоеюнальным. С помощью первого осуществляют декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, второй - выполняет тройную функцию: предупреждает шпоро-образование, позволяет в ранние сроки энтерально вводить медикаменты и начать питание через инфузомат.
Результаты и обсуждение
Основным отличительным моментом 2-й группы больных было восстановление подковообразной формы двенадцатиперстной кишки в конце хирургического вмешательства. Поэтому при проведении дополнительных (электроннооптический преобразователь) методов исследования нас прежде всего интересовало время прохождения бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку. Данные, полученные этим способом, представлены в
табл. 1. За норму принималась скорость прохождения бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке - 0,1-0,3 см/с [7]. Таким образом, если принять за норму у детей длину duodenum в 20 см, то время прохождения контраста через неё составит в среднем 100 с (t = l/v; 100 с = 20 см / 0,2 см/с).
Как свидетельствуют данные представленной таблицы, в 1-й группе пациентов контрастное вещество покидает просвет двенадцатиперстной кишки в течение 31-50 с. (в среднем 43,9 ± 3,9 с), что приблизительно в 2 раза быстрее по сравнению с нормой (100 с). В то же время, во 2-й группе детей в большинстве случаев бариевая взвесь в просвете duodenum находится в 3-4 раза дольше (в среднем 158,2 ± 18,2 с), чем у больных 1-й группы. Эти исследования проводились у пациентов через 14 сут после операции, непосредственно перед выпиской из стационара.
Эти данные свидетельствуют об эффективности, а следовательно, о целесообразности восстановления подковообразной конфигурации двенадцатиперстной кишки с помощью фиксации начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. Трех-четырёхкратная задержка химуса в двенадцатиперстной кишке удлиняет экспозицию его с панкреатическим секретом, желчью и кишечным соком, что приближает к нормальным физиологическим параметрам прохождения обработанной в желудке пищи через двенадцатиперстную кишку. С этих позиций операцию без восстановления подковообразной формы двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как незавершенное хирургическое вмешательство, а этап подвешивания начального отдела тощей кишки к связке Трейтца следует расценить как естественное завершение всей хирургической конструкции.
Среди больных 1-й группы 2 (6,45%) случая закончились летальным исходом. Среди больных 2-й летальных исходов не было. Восстановление перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечалось почти одинаково в обеих группах больных и находилось в диапазоне 5-6 сут послеоперационного периода, что, вероятнее всего, связано как с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта в результате наложения межкишечного соустья, так и с процессом дозревания нервных структур автономной системы пищеварения. Косвенными признаками появления перистальтической активности кишечника являются уменьшение желудочного отделяемого по назогастральному зонду до 10 мл/кг, появление умеренного вздутия живота, свидетельствующего о заполнении кишечных петель газами, и, наконец, отхождение газов из прямой кишки.
Наличие назогастрального зонда считаем непременным условием благоприятного течения послеоперационного периода, который обеспечивает отведение содержимого желудка и осуществляет декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Также считаем целесообразным интубацию начальных петель тощей кишки тонкой тефлоновой трубкой, проведенной через анастомоз, предотвращающей образование кишечных шпор, позволяющей проводить раннее энтеральное введение медикаментов, а также питание больных с помощью инфузомата. У 2 больных без интубации тощей кишки наложение дуоденодуоденоанастомоза закончилось релапаротомией и устранением ранней непроходимости кишечника, возникшей в результате формирования кишечных шпор дистальнее анастомоза. Оба случая заставили нас использовать методику кишечной интубации в последующих оперативных вмешательствах, и аналогичных осложнений нам больше не встретилось. Трубку держали до первого самостоятельного стула у ребенка. Послеоперационные осложнения, встретившиеся у больных 1- и 2-й групп, представлены в табл. 2.
Как видно из данных представленной таблицы, два случая острой кишечной непроходимости, возникшие в 1-й группе де-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-3-146-149
Discussion
Таблица 2
Ранние послеоперационные осложнения у больных 1-й и 2-й групп
Ранние послеоперационные осложнения
Группа больных кишечная непроходимость нагноение раны брюшной стенки пневмония гидроперикардиум летальный исход
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я, без восстановления формы duodenum, n = 31 2 6,45 2 6,45 1 3,22 2 6,45 2 6,45
2-я, с восстановлением формы duodenum, n = 11 - - - - 1 9,1 - - -
тей в результате образования кишечных шпор, завершились ре-лапаротомией в обоих случаях с летальным исходом. очаговая пневмония возникла у 2 больных обеих групп, которые были глубоко недоношенными детьми с возрастом гестации 32 нед. Гидроперикардиум, встретившийся у 2 больных 1-й группы и не нашедший никакой этиологической гипотезы, был ликвидирован с помощью субксифоидальной пункции и аспирации жидкости в количестве 20 и 24 мл, что позволило снять частичную тампонаду сердца и нормализовать его деятельность.
Как видно из описания, технология восстановления подковообразной конфигурации двенадцатиперстной кишки чрезвычайно проста: достаточно наложить два шва между связкой Трейтца и серозо-мышечной оболочкой начального отдела тощей кишки по её противобрыжеечному краю. Эта фиксация может быть произведена без труда как при открытом способе [10, 11], так и лапароскопическом [12-18] устранении врожденной дуоденальной непроходимости, выполняемой с помощью анастомоза по Kimura.
Выводы
1. Абсолютно закономерным является включение в операцию по устранению врожденной дуоденальной непроходимости с мобилизацией ее нижней горизонтальной ветви, рассечением связки Трейтца и наложением дуодено-дуоденоанастомоза по технологии Kimura этапа восстановления подковообразной формы duodenum путем подшивания начального отдела тощей кишки к связке Трейтца. Это придает законченность всей хирургической конструкции.
2. Такое дополнение к основному хирургическому вмешательству нормализует функцию двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде, в 3-4 раза удлиняя экспозицию пищевого содержимого с секретом поджелудочной железы, кишечным соком, а также жёлчью и восстанавливает синхронность поступления пишц из желудка в duodenum и из неё в тощую кишку. Клиническая реализуемость такого дополнения проявляется в устранении дефицита массы тела и регистрации регулярного опорожнения кишечника 1-2 раза в сут в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-2, 11, 14-18 см. в REFERENCES)
3. Баиров Г.А., Ситковский Н.Б., Топузов В.С. Непроходимость кишечника у детей. Киев. 1977: 160.
4. Бочарова О.А. Диагностика и хирургическая коррекция гастродуо-денальных аномалий у детей и подростков. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2009.
5. Дерунова В.И., Галкина Я.А., Мокрушина О.Г., Гераськин А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной непроходимости у новорож-дённых. Детская хирургия. 2011; 5: 25-7.
6. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М., 1988, 112.
7. Судаков К.В., ред. Нормальная физиология. Учебник. М., 2015: 422-3.
8. Шин В.Ф. Врождённая дуоденальная непроходимость у новорождённых. Детская хирургия. 2005; 2: 41-5.
9. Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. Л. 1965: 109.
10. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В. и др. Использова-
ние параумбиликального доступа в хирургическом лечении дуоденальной атрезии. Детская хирургия. 2013; 2: 18-22.
12. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковалёв В.М. и др. Лапароскопическая дуоде-нодуоденостомия в лечении врождённой дуоденальной непроходимости. Первоначальный опыт. V Ежегодный международный конгресс «Звёзды детской хирургии на Байкале» 4-5 сентября 2013 г.. 2013: 1-4.
13. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С. и др. Эндохи-рургические операции при высокой кишечной непроходимости у новорожденных. Труды XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов, 26-28 февраля 2013, Москва. 2013: 1-2.
REFERENCES
1. Kimura K., Tsugava C., Ogava K. et al. Diamond-shaped anastomosis for congenital duodenal obstruction. Arch. Surg. 1977; 112: 1262-3.
2. Kimura K., Mukohara N., Nishijma E. et al. Diamond-shaped anastomosis for duodenal atresia: an experience with 44 patients over 15 years. J. Pediatr. Surg. 1990; 25: 977-9.
3. Bairov G.A., Sitkovskiy N.B., Topuzov V.S. An Intestinal Obstruction in Children [Neprokhhodimost kishechnika u detey]. Kiev. 1977: 160. (in Russian).
4. Bocharova O.A. Diagnostics and Surgical Correction of Gastro-Duode-nal Anomalies in Children and Adolescents. Author's abstract of dissertation. Moscow. 2009. (in Russian).
5. Derunova V.I., Galkina Ya.A., Mokrushina O.G. et al. Late Results of Surgical Treatment of Congenital Duodenal Obstruction in Newborn. Detskaya khirurgiya. 2011; 5: 25-8 (in Russian).
6. Vitebskiy Ya.D. Valve-Formed Anastomoses in a Digestive Tract Surgery [Klappannye anastomozy v khirurgii pishchevaritel'nogo trakta]. Moscow: 1988: 112. (in Russian).
7. Sudakov K.V., ed. Normal Physiology. A Textbook [Normal'naya fiziologiya. Uchebnik]. Moscow. 2015: 422-3. (in Russian).
8. Shin V.F. Congenital Duodenal Obstruction in Newbons. Detskaja khirurgija. 2005; 2: 41-5. (in Russian).
9. Popov V.I., Filin V.I. Reconstructive Surgery of Esophagus [Vossta-novitel'naya khirurgiya pishchevoda]. Leningrad. 1965: 109. (in Russian).
10. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Podkamenev A.V. et al. Using of Paraumbilical Approach in Surgical Treatment of Duodenal Atresia. Detskaja khirurgija. 2013; 2: 18-22. (in Russian).
11. Spilde T.L., Peter S.D., Keckler S.I. et al. Open vs laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions: a concurrent series. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 1002-5.
12. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Kovalev V.M. et al. Laparoscopic Duodenojejunostomy in a Treatment of Congenital Duodenal Obstruction. A Primary Expe-rience. V-th Annual Congress 4-5 of September 2013. "Stars of Pediatric Surgery at the Baikal": 1-4. (in Russian).
13. Razumovskiy A.Yu., Mokrushina O.G., Shumikhin V.S. et al. 11. Endo-surgical Operations in Cases of High Intestinal Obstruction in Newborns. Issues of XVI Congress of Endoscopic Surgeons Association. M. 2628.02.2013: 1-2. (in Russian).
14. Bax N.M.A., Ure B.M., van der Zee D.C. et al. Laparoscopic duodeno-duodenostomy for duodenal atresia. Surg. Endosc. 2001; 15: 217.
15. Rothenberg S.S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1088-9.
16. Frantizides C.T., Madan A.K., Gupta P.K. et al. Laparoscopic repair of congenital duodenal obstruction. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006; 16: 48-50.
17. Valusek P.A., Spilde T.L., Tsao K. et al. Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips - a novel technique. Surg. Endosc. 2007; 21: 1023-4.
18. Kay S., Yoder S., Rothenberg S. Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neona-te. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 906-8.
Поступила 20 ноября 2018 Принята в печать 25 марта 2019
