CC BY
55
Лекщя
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.12-008.318 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161640
Бондар М.В., Пилипенко М.М., Галушко О.А., Оваенко Т.В.
Нацональна медична академя п1слядипломно! освти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра/'на
Ускладнений nepeôir цукрового AiaôeTy: у цeнтpi уваги nnorAkeMiq (лeкцiя з дeмонстpацieю KAÏHÏ4Horo cnocTepeKeHHq)
Резюме. В сmаmmi наведет дат щодо етшлоги, патогенезу, клшки, дiагностики та лжування гшоглжеми як найчастшого невiдкладного стану у разi цукрового дiабету. Перераховат основт причини виникнення гiпоглiкемiчного синдрому, а також лжарсь^ помилки, що зумовлюють ви-никнення цього ускладнення в практищ анестезшлоги та ттенсивно1 терапи, вказат методи за-побгання йому. Уктщ статтi наведене власне клшчне спостереження тривалогорезистентного до лжування етзоду гшоглжеми у хворого на цукровий дiабет 2-го типу в тсляоперацтному перюдi на фот постшного прийому цукрознижувальних препаратiв та його обговорення. Ключовi слова: цукровий дiабет; тсулт; глюкагон; цукрознижувальт препарати; гiпоглiкемiя; прихована гiпоглiкемiя; тчна гiпоглiкемiя, медикаментозно-зумовлена гiпоглiкемiя
Л^вання цукрового дiабету (ЦД) неминуче супроводжуеться перюдичним розвитком еmзодiв гшоглжеми. Гiпоглiкемiя шдвищуе ризик виникнення серцево-судинних ускладнень, викликае ког-нггивну дисфункщю i суттево попршуе яюсть життя хворих на ЦД. Тому проблема гшоглжеми заслуго-вуе на пильну увагу клiнiцистiв.
Згiдно з дефшщею Американсько! дiабетично'i асощаци (ADA), гшоглжем1я може бути визначе-на як «будь-яка аномально низька концентрацiя глюкози в плазмi, яка може принести суб'екту по-тенцiйну шкоду». Зазвичай межею тако! глжеми е р!вень 3,89 ммоль/л, або 70 мг% [7].
Зг1дно з рекомендашями ADA 2019 року, видшя-ють 3 р1вн1 гшоглжеми:
1. Гшоглiкемiя 1-го р1вня визначаеться як вим!рювана концентрацiя глюкози < 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), але > 54 мг/дл (3,0 ммоль/л). Концен-трац!я глюкози в кров1 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) е порогом для нейроендокринних реакцш на зменшення р1вня глюкози у людей без ЦД. Оскшьки багато людей з ЦД мають знижену реакцiю на гшоглжемго та/або не вщчувають симптом!в наявно! гшоглжеми, вимь ряний р!вень глюкози < 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) вва-жаеться кл1н1чно важливим незалежно в1д тяжкост1 гострих гiпоглiкемiчних симптом1в.
2. Гiпоглiкемiя 2-го рiвня — концентрацiя глюкози в кровi < 54 мг/дл (3,0 ммоль/л) е порогом, при якому починають виникати нейроглiкопенiчнi симптоми, що вимагае негайних дш для усунення гшоглжемiчно'i поди.
3. Гiпоглiкемiя 3-го рiвня визначаеться як тяжка подiя, що характеризуеться змiненням психiчного та/або фiзичного статусу, що вимагае надання сто-ронньо1 допомоги [5].
Слщ вказати на деякi епiдемiологiчнi осо-бливостi розвитку гiпоглiкемГi у хворих на ЦД, а саме:
— гiпоглiкемiя — найчастший невiдкладний стан у разi ЦД;
— 10—25 % хворих на ЦД хоча б раз на рж пере-носять етзоди гшоглжеми;
— практично в уах хворих, якi отримують шсу-лiн, розвиваються з тою чи шшою частотою легкi гшоглжеми, а у 30 % — тяжы;
— у 0,25—5 % хворих тяжш гшоглжеми стають причиною смерт [4].
Щоб знизити ризик розвитку хрошчних дiабе-тичних ускладнень, необхщно пiдтримувати по-казники глжеми на рiвнях, наближених до фiзiо-логiчних. Однак чим iнтенсивнiше л^вання ЦД, тим вищий ризик розвитку гшоглжеми. Адекватне
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Галушко Олександр Анатолшович, доцент кафедри анестезiологií та штенсивноГ терапи, Нацiональна медична академiя шслядипломно'Г освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиГв, 04112, УкраГна; факс: +38 (044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleksandr Halushko, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38 (044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
лiкування ЦД передбачае вщсутшсть не тшьки сут-тевого пiдвищення рiвня глюкози кров^ але й гшо-глiкемiчних сташв.
Патогенез ппоглкемм
Глюкоза е основним енергетичним субстратом головного мозку. Про це свщчить дихальний кое-фвдент тканини головного мозку людини, який на-ближаеться до одиницi, СО2 : О2 = 0,99 ± 0,03. У разi окисления в тканинах лише вуглеводiв дихальний коефщент дорiвнюе одиницi. У клiтинах головного мозку функцюнують глюкозотранспортнi бшки, молекули яких мають складчасту структуру ^ вмон-товуючись у клггинну мембрану нейронiв, форму-ють глюкозотранспортш канали. Через цi канали глюкоза потрапляе в нейрон механiзмом полегше-но! дифузп — за градiентом концентрацп глюкози в позаклiтинному i внутрiшньоклiтинному секторi. За 1 хвилину 100 г мозку людини споживае в середньо-му 5 мг глюкози. Пщраховано, що бшьше 99 % глюкози, яка засвоюеться мозковою тканиною, окис-люеться до СО2 i Н2О в ци^ трикарбонових кислот.
У фiзiологiчних умовах роль пентозофосфатного шляху окислення глюкози в мозковш тканин невелика. Однак цей шлях окислення глюкози юнуе в уах клiтинах головного мозку. Вщновлена форма шкотинамщдинуклеотиду (НАДФ) (НАДФ-Н2), яка утворюеться в процес пентозного циклу, викорис-товуеться оргашзмом для синтезу жирних кислот i стерощв.
У перерахунку на всю масу головного мозку вмют глюкози в ньому становить близько 750 мг. За 1 хвилину ваею тканиною головного мозку споживаеть-ся 75 мг глюкози. Таким чином, кшькосп глюкози, яка мютиться в тканиш головного мозку, вистачить усього на 10 хвилин життя людини.
М1ж глюкозою мозку i глжогеном мозково! тканини iснуе тюний зв'язок, який полягае в тому, що при недостатньому надходженш глюкози iз кровi глiкоген головного мозку стае джерелом глюкози, а глюкоза у разi надлишкового надходження стае ма-терiалом для синтезу глжогену. Розпад глiкогену в мозковiй тканиш вщбуваеться шляхом фосфоролiзу за участ системи циклiчного аденозинмонофосфа-ту. Однак в щлому використання глiкогену в мозку як енергетичного субстрату порiвняно з викорис-танням глюкози з шею метою не вiдiграе суттево! ролi в енергозабезпеченнi мозку, оскшьки вмiст глi-когену в головному мозку невеликий.
Поряд з аеробним метаболiзмом вуглеводiв моз-кова тканина здатна до досить штенсивного анае-робного глiколiзу. Iнтенсивнiсть оновлення бага-тих енергiею фосфатних сполук у головному мозку дуже велика. Саме цим можна пояснити той факт, що вмют аденозинтрифосфату (АТФ) i креатинфос-фату в мозковш тканиш характеризуеться значною сталютю. В умовах припинення доставки кисню мо-зок може проiснувати без втрат не довше 1 хвилини за рахунок резерву лабшьних фосфапв. Припинення доставки кисню мозку навиъ на 10—15 секунд
порушуе енергетику нервових клiтин, що в цшому проявляеться порушенням свщомость Ймовiрно, що у разi кисневого голоду мозок може дуже недов-го отримувати енергiю за рахунок процеав анаероб-ного глiколiзу.
Встановлено, що у випадках гiпоглiкемiчноi коми, коли вмют глюкози в кровi знижуеться до 1 ммоль/л, споживання кисню мозком знижуеться до 1,9 мл/100 г/хв. В нормi за концентрацп глюкози в кровi 3,3—5,0 ммоль/л мозок споживае 3,4—3,7 мл кисню/100 г/хв. Таким чином, чим вищий рiвень глюкози в кров^ тим бiльше глюкози потрапляе в нейрони, тим бшьше мозку необхщно кисню для того, щоб окислити цю глюкозу аеробним шляхом.
У разi гшоглжеми в нейрони надходить недо-статня кiлькiсть глюкози, порушуються процеси окисного фосфорилювання в мозковiй тканинi, знижуеться концентрацiя АТФ, розвиваеться вну-тршньоклггинний енергодефiцит i порушення функцiй нейрошв, а у випадках глибоко! та тривало! гшоглжемп — дегенерацiя та загибель нейрошв.
Причини ппоглкемм
Найчастiше гiпоглiкемiя пов'язана з введен-ням дуже високо! дози iнсулiну або прийомом пе-роральних цукрознижувальних препарапв (ЦЗП), насамперед пох1дних сульфоншсечовини або ме-глiтинiдiв. Тому часто вважаеться, що гiпоглiкемiя здебiльшого мае ятрогенне походження.
1ншими причинами гiпоглiкемГi можуть бути:
— дефiцит контрiнсулярних гормошв (хвороба Аддюона, гшоштуггаризм, гiпотиреоз);
— пщвищена чутливiсть до iнсулiну (втрата маси тша, менструальний цикл);
— змши якiсного складу, кiлькостi та промгжшв прийому ж, порушення засвоення ¡¡¡ш через блю-вання, дiарею чи внаслiдок iнших захворювань;
— надмiрне фiзичне навантаження;
— прийом деяких медикаментiв та алкоголю;
— iнсулiн-секретуючi пухлини, наприклад шсу-лшома.
Помилки в шсулшотерапп включають: переви-щення дози, невiдповiднiсть дози потребам, введена iнсулiну з концентращею 100 од/мл шприцом для шсулшу з концентрацiею 40 од/мл.
Гiпоглiкемiя в результатi прийому медикаментiв може спостерпатись на фонi прийому:
— алкоголю, який пригшчуе глюконеогенез в печшцц
— салiцилатiв i сульфашламщв, якi посилюють дiю iнсулiну;
— неселективних бета-адреноблокаторiв, якi блокують адренерпчш реакцп та пiдвищують ризик виникнення малосимптомних гiпоглiкемiй;
— тривалодiючих похщних сульфоншсечовини i меглiтинiдiв;
— фторхшолошв (гатифлоксацину, левофлокса-цину);
— пентамщину i триметоприм/сульфаметокса-золу.
У хворих без ЦД причиною гшоглжеми можуть бути печшкова, ниркова i надниркова недостат-нiсть.
До факторiв ризику розвитку гiпоглiкемiчних станiв на фонi прийому ЦЗП вщносяться:
— тривалий анамнез ЦД;
— похилий вiк пащента;
— варiабельнiсть рiвия глжеми;
— наявшсть гiпоглiкемiчних станiв в анамнезу
— печiнкова, ниркова i надниркова недостат-нiсть;
— зловживання алкоголем;
— нерегулярне надмiрне фiзичне навантаження;
— блювання, дiабетичний гастропарез, синдром мальабсорбци;
— ваптшсть, раннiй пiсляпологовий перiод, пе-рюд лактацн.
Крiм цього, слiд брати до уваги фактори ризику небажаних наслщюв гшоглжеми, а саме:
— наявшсть серцево-судинних захворювань в анамнез^ оскшьки кожний епiзод гшоглжеми може виявитись фатальним у ще! групи пацiентiв;
— потенцiйно небезпечнi рiзновиди дiяльностi, якi вимагають концентраци уваги, в тому чи^ i ке-рування автомобшем;
— синдром атипово! гшоглжеми (нейроглжопе-нiя без попередниюв);
— когнiтивна дисфункц1я.
Крiм вищеперерахованих факторiв ризику розвитку гшоглжеми, iснують ятрогеннi причини п-поглжеми. Основною з цих причин е вщсутнють iндивiдуального пiдходу до визначення цiльового рiвия глжеми. Рiвень глжозильованого гемоглобiну нижче 7 % не для вск пацiентiв е безпечним. Пщ-тримання глiкозильованого гемоглобiну вище 7,5 % виправдане для оаб з високим ризиком гшоглжеми, тяжкою патолопею серцево-судинно! та iнших систем.
Другою лжарською помилкою е неадекватний вибiр ЦЗП, з високою ймовiрнiстю розвитку гшоглжеми, для пащенпв групи ризику.
Третьою лiкарською помилкою вважаеться не-правильний режим призначення ЦЗП або вщ-сутнiсть корекци дози. Багато ЦЗП необхiдно призначати в мтмальних дозах iз наступним !х пщ-вищенням, що дозволяе отримати оптимальний результат за мшмального ризику. Корекцiя дози може знадобитися у разi змiни препаратiв рiзних вироб-никiв або, наприклад, генно^нженерного людсько-го iнсулiну на аналог. Iнодi лiкарi призначають ЦЗП тривало! ди (глiклазид, глiмепiрид) у 2 прийоми, що може призвести до непередбачуваних фармакокь нетичних взаемодiй i пщвищення ризику розвитку гшоглжеми.
Четверта помилка полягае в неращональному поеднанш препаратiв, оскiльки не всi класи ЦЗП безпечно комбiнуються м1ж собою. Наприклад, не рекомендуеться поеднувати препарати, яю стиму-люють секрецiю шсулшу, — похiднi сульфоншсечо-вини (глюренорм, глшзид, глiклазид, глiбенкламiд,
габенурид, глiмепiрид) з меглiтинiдами (репаглши-дом, натеглiнидом). Також дуже обережно необхiд-но ¡¡¡х застосовувати в поеднанш з шсулшом. Рiзно-видом ще! помилки i суттевою проблемою навиъ у розвинутих кра!нах свиу е терапевтичне дублюван-ня — використання в одного пашента бшьш н1ж одного лiкувального засобу одного i того ж класу. Причиною такого дублювання найчаспше бувае непорозумшня м1ж пацiентами, лiкарями i провiзо-рами. Наприклад, пацiент приймае один ЦЗП амбу-латорно, а тсля госпiталiзацli iнший лiкар змiнюе л^вання, але пiсля виписки пацiент виршуе, що повинен приймати обидва препарати. Iнодi причиною дублювання можуть бути i недостатнi знання лiкарiв. Призначення вiдразу двох похiдних сульфо-нглсечовини суттево пгдвищуе ризик гшоглжеми.
I останньою важливою помилкою вважаеться необiзнанiсть пацiентiв з клiнiчними ознаками п-поглiкемГi i заходами й найшвидшо! лiквiдацli.
Основнi помилки, яю допускають пацiенти з ЦД, пов'язаш з порушенням режиму лiкувания, харчування i фiзичноl активностi. Наприклад, хво-рий забувае прийняти ЦЗП, а попм може прийняти подвiйну дозу. Iнодi пацiенти з когнiтивною дис-функцiею просто забувають про те, що вже прийма-ли лжи, i роблять це повторно.
Особливо високий ризик помилок п1д час прове-дення iнсулiнотерапli, перш за все з вибором дози, оскшьки и необхiдно розраховувати з урахуванням харчування i фiзичноl активностi. Цший ряд по-рушень технiки ш'екцш iнсулiну може стати причиною гшоглжеми (внутршньом'язове введення, неправильна ротацiя мiсць введення, масаж мiсця ш'екци та iн.). Бувають i таю випадки, коли пацiент деякий час вводив собi iнсулiн, який частково втра-тив свою активнiсть за рахунок неправильного збе-рiгання або у якого закшчився термiн придатносп, а потiм розпочинае колоти «св1жий» iнсулiн у такiй же доз^ що призводить до розвитку гшоглжеми. У клшчнш практицi бувае, що пашенти, якi вводили собi шсулш в концентрацй 40 од. в 1 мл, при перехо-дi на введення iнсулiну в концентраци 100 од. в 1 мл вводять собi ту ж кшьюсть «подiлок шприца» i при цьому отримують в 2,5 раза бшьшу дозу шсулшу, що природно призводить до розвитку гшоглжеми.
До непередбачуваних факторiв вщносять засто-сування несправного глюкометра або iнсулiновоl шприц-ручки.
Зменшити ризик виникнення гшоглжемш мож-на за допомогою навчання пацiентiв самоконтролю дiабету (розрахунок дози iнсулiну залежно вiд характеру харчування, фiзичного навантаження, iн-дивiдуальноl реакцй на шсулш; правильна технжа введення шсулшу; самодiагностика гiпоглiкемli i заходи у разi П виникнення).
Суттевою проблемою для анестезюлопв е забез-печення цукрознижувально! терапП у пацiентiв з ЦД 2-го типу, яю отримують таблетоваш ЦЗП i яким передбачаеться проведення оперативного втручан-ня шд загальною або регiонарною анестезiею.
Клiнiчнi прояви ппоглкемм
Усi клiнiчнi симптоми гшоглжеми умовно мож-на розподiлити на двi групи: вегетативнi (пов'язанi з активащею автономно! нервово! системи) i нейро-глiкопенiчнi (зумовленi недостатнiм постачанням головного мозку глюкозою). Першими з'являються вегетативнi симптоми, до яких вщносяться: трем-тiння, пiтливiсть, прискорене серцебиття, мщрь аз, блщсть шкiри, вщчуття голоду, занепокоення, нудота. Друга група симптомiв свiдчить про бiльш тяжку гшоглжемго i включае: слабкiсть, головний бшь, головокруж1ння, утруднене мовлення, немож-ливiсть сконцентрувати увагу, порушення коорди-наци рухiв, порушення зору, емоцшну лабiльнiсть, вщчуття тривоги. У випадках дуже тяжких гшоглже-мiй виникають судоми, сплутанють свiдомостi з на-ступним розвитком коматозного стану [4].
Треба розумгти, що не вс вищеперерахованi симптоми виникають щоразу. Клшчна картина гшоглжеми може не тшьки значно вiдрiзнятися у рiзних пащенпв, але i змiнюватись у одного i того ж хворого.
Вагомою проблемою е зниження чутливостi до гшоглжеми, коли пацiент не розтзнае початку ет-зоду гшоглжеми i не встигае прийняти вуглеводи, що сприяе розвитку бiльш тяжкого стану. Факторами ризику нерозпiзнавання гшоглжеми е трива-лий анамнез ЦД, похилий вiк, частi гiпоглiкемГi в анамнезь Регулярне вимiрювання рiвня глюкози в кровi е одним iз найбiльш ефективних способiв ви-явлення безсимптомно! гшоглжеми. Для пацiентiв, яю знаходяться на iнсулiнотерапГi, рекомендуеться проводити самоконтроль рiвня глюкози 4—6 разiв на день.
Гiпоглiкемiя клiнiчно проявляеться трiадою Ушпла:
— виникнення нападiв гшоглжеми тсля трива-лого голодування або фiзичного навантаження;
— зниження вмiсту глюкози в кровi пщ час нападу менше 1,7 ммоль/л у дгтей вiком до 2 роюв, нижче 2,2 ммоль/л — старше 2 роюв;
— усунення гiпоглiкемiчного нападу шляхом в/в введення глюкози або перорального прийому роз-чинiв глюкози [1].
Гшоглжем1чна кома розвиваеться швидко. За-звичай 1й передуе активац1я симпатично! нерво-во! системи з викидом контршсулярного гормона адреналiну. Клшчно це проявляеться вiдчуттям тривоги, голоду, тремтшням, руховим збуджен-ням, тдвищеним потовидiленням, тахiкардiею. З поглибленням гшоглжеми психомоторне збуджен-ня змiнюеться оглушенням, втратою свiдомостi, появою вогнищево! симптоматики, судом i погли-бленням коми.
До симптомiв гшоглжеми, що зумовленi акти-вашею симпатично! нервово! системи, вщносять: серцебиття, блщсть шкiрних покривiв, занепокоення, розширення зiниць, вщчуття голоду, гшерп-дроз (пiтливiсть), тахiкардiю, тремор. До симптомiв, що зумовленi енергетичним голодуванням клiтин
головного мозку, в1дносять: головний бшь, нудоту, неможливють сконцентрувати увагу, вщчуття втом-леностi, неадекватну поведшку, галюцинаци, судоми, втрату свщомосп.
ВидГляють декГлька стадiй розвитку гшоглже-м1чного синдрому: стад1я 1 — характеризуеться драпвливютю, в1дчуттям голоду, головним болем; стад1я 2 — характеризуеться слинотечею, тремором, п1тлив1стю, неадекватшстю поведiнки, в м1ру поглиблення гшоглжеми психомоторне збуджен-ня змiнюеться оглушенням, втратою свщомосп; стад1я 3 — супроводжуеться пщвищенням тонусу м'яз1в, розвитком тонжо-клошчних судом, артерь альною гшертенз1ею, галюцинац1ями, маренням; стад1я 4 (гшоглжем1чна кома) — характеризуеться ураженням верхнГх вщдшв довгастого мозку з маренням, судомами та втратою свщомосп; стад1я 5 — пов'язана з ураженням нижнГх вщдшв довгастого мозку i супроводжуеться глибокою комою, та-хiкардiею, артерiальною гiпотензiею, порушенням дихання центрального генезу.
Дiагностика
Оск1льки клiнiчна картина гшоглжеми неспеци-фiчна i мiнлива, li дiагноз потребуе лабораторного пiдтвердження.
На сьогодш не iснуе загальноприйнятого лабораторного критерго гiпоглiкемiчного стану. Так, експерти ADA до 2017 року визначали гшоглжемго на р1вш глюкози кров! < 3,9 ммоль/л, а тяжку гшоглжемго — < 2,2 ммоль/л. В оновленому кер1вни-цтв1 ADA 2018 року клшчно значимою гшоглжемь ею вважають гшоглжемго з концентращею глюкози в плазмi кров1 < 3,0 ммоль/л. Показник концентра-цГ1 глюкози < 3,9 ммоль/л, але > 3,0 ммоль/л зараз розглядаеться як попереджувальний фактор, що ще не свщчить про гшоглжемго, але вказуе на необхщ-нють прийому вуглеводiв або корекцiю схеми лжу-вання [6]. В1тчизнян1 протоколи л1кування перед-бачають дiагностику гшоглжеми за р1вня глюкози кров1 < 3,9 ммоль/л.
Лкування ппоглкеми
Якщо пaцiент з гiпоглiкемiею притомний, йому необхщно прийняти всередину 15—20 г вуглево-д1в — 5 великих таблеток глюкози, або 4—5 чайних ложок цукру, меду або варення, або стакан солод-кого соку, або декГлька цукерок тощо. Через 15 хви-лин необхiдно обов'язково провести самоконтроль р1вня глюкози кров1, i якщо гiпоглiкемiя не усунена, то прийом вуглеводiв необхiдно повторити. БГльша к1льк1сть глюкози може знадобитися, якщо гшога-кемiя розвинулася вранш натще або п1сля тривалого Ф1зичного навантаження. ОскГльки в цих випадках запас глжогену в печiнцi невеликий, вщповщно, його внесок в лжвщацго гiпоглiкемГi буде вкрай незначним. Якщо гiпоглiкемiя викликана дiею ш-сулшу тривaлоi дГ1, то п1сля ii усунення додатково необхщно з'юти 8—10 г вуглевод1в, як1 пов1льно за-своюються (шматок хл1ба, 2 столов! ложки каш1
тощо), для профшактики розвитку повторно! гшоглжеми, особливо в шчний час.
Якщо хворий без свiдомостi, то необхiдно негай-но розпочати введення глюкози внутршньовенно i/ або глюкагону внутрiшньом'язово. Забороняеться вливати в порожнину рота солодю розчини в зв'язку з високим ризиком асшрацн i асфiксГi. Внутршньо-венно струминно вводиться 20—100 мл 40% розчину глюкози до вщновлення свщомость
Альтернативою, особливо в домашнк умовах, до пршзду бригади швидко! медично! допомоги е пщ-шюрне або внутрiшньом'язове введення 1—2 мг глюкагону, що значно прискорюе виведення хворого iз стану без свщомость Однак необхщно пам'ятати, що глюкагон стимулюе ендогенну продукцго глюкози печшкою, тому для його ефекту е необхвдним наявнiсть в печшщ запасу глiкогену. Глюкагон буде неефективним у разi алкогольно! гшоглжеми i п-поглжемп, викликано! передозуванням iнсулiну i препаратiв сульфоншсечовини. У першому випадку продукцiя глюкози печшкою буде заблокована ета-нолом, а в другому — шсулшом.
Якщо свщомють не вiдновлюеться пiсля вну-трiшньовенного введення 100 мл 40% розчину глюкози, то показане внутршньовенне краплинне введення 5—10% розчину глюкози i госпiталiзацiя хворого в стацюнар.
Якщо з якихось причин вимiряти глiкемiю не-можливо, то показане емтричне внутрiшньовенне введення 40% розчину глюкози та iншi заходи, пе-редбаченi дiагнозом гшоглжеми. У разi гшоглжеми вони виявляться успiшними, а у разi iнших станiв, в тому чи^ у разi дiабетичного кетоацидозу або гiперосмолярного гiперглiкемiчного стану, така ыльюсть глюкози суттево не попршить стан паць ента [3].
Гшогакем1я — це синдром, який може розвива-тися як у здорових людей, так i за рiзних захворю-вань. Вiдомо, що будь-який критичний стан супро-воджуеться тяжкими порушеннями метаболiзму. Одним iз таких порушень е гостра гiпоглiкемiя, яка не пов'язана з ЦД або введенням iнсулiну. Вважа-еться, що подiбна гiпоглiкемiя виникае внаслщок швидкого використання запасiв глiкогену в умовах гiперметаболiзму. Факторами, що сприяють виник-ненню гiпоглiкемГi у хворих без ЦД, е: голодування або недостатне харчування протягом декшькох дiб, недостатня нутритивна пщтримка в шсляоперацш-ному перiодi та загальне переохолодження [2].
Гiпоглiкемiя у разi недостатньо! продукци глюкози може спостериатись у разi пангшоштуггаризму, дефiциту глюкокортикощв (пiсля тривало! перерви в прийомi !ж1), дефiциту катехоламiнiв (наднирко-ва недостатшсть з ураженням мозкового прошарку надниркових залоз), дефiциту глюкагону ^зю-логiчного антагонiста iнсулiну). Деякi гшоталамо-гiпофiзарнi синдроми можуть супроводжуватись гiпоглiкемiею, а саме: синдром Лоренса — Муна — Бщля — Барде (характеризуеться ожиршням, гiпо-гонадизмом, розумовою вщсталютю, дегенерацiею
сигавки, полiдактилiею, глибокими дегенератив-ними змшами гiпоталамо-гiпофiзарноl системи); синдром Дебре — Марi (зумовлений гiперфункцi-ею задньо! долi гiпофiза i гiпофункцiею аденогшо-фiза; виявляеться в ранньому дитячому вщ, хворi iнфантильнi, низькорослi, з надмiрною масою тгла; в клшчнш картинi спостерiгаеться порушення водного обмшу з олiгурiею й олподипаею, щiльнiсть сечi висока, психiчний розвиток не порушений); синдром Пехкранца — Бабинського (причиною за-хворювання вважають оргатчш i запальнi змiни гi-поталамуса, якi призводять до ожирiния, аномалш розвитку скелета i гiпоплазil статевих органiв).
До гiпоглiкемiй, якi розвиваються в результа-тi вродженого дефщиту ферментiв, в!дносяться: дефiцит глюкозо-6-фосфатази (хвороба Прке, або глiкогеноз типу I) — недостатшсть цього ферменту призводить до неможливосп перетворення глюкозо-6-фосфату на глюкозу, що супроводжуеть-ся накопиченням глiкогену в печiнцi та нирках; де-ф1цит амiло-1,6-глюкозидази (глжогеноз типу 3, або хвороба Кор^ — функцiя цього ферменту полягае в деградацп бiлкових гiлок глжогену i вiдщепленнi вiд них вшьно! глюкози; дефект печiнковоl фосфо-рилази (хвороба Герса) — глiкогеноз, викликаний недостатнiстю фосфорилази печiнки (глiкогенова хвороба типу 6), цей фермент каталiзуе фосфори-лювання (розщеплення) глiкогену з утворенням глюкозо-1-фосфату, порушення цього мехашзму призводить до надлишкового вiдкладення глжогену в печiнцi; недостатнiсть глiкогенсинтетази — дефект синтезу цього ферменту призводить до порушення синтезу глжогену, що супроводжуеться тяжкою гi-поглiкемiею у разi голодування; недостатнiсть фос-фоенолп1руваткарбоксик1нази (ключового ферменту глюконеогенезу) — цей фермент бере участь у син-тезi глюкози з лактату, метаболтв циклу Кребса, амiнокислот i жирних кислот.
Голодування — найпоширешша причина гiпо-глiкемil у здорових людей. У разi голодування глюкоза не надходить в оргашзм, але продовжуе спожи-ватись насамперед так званими глюкозозалежними органами i тканинами (головний мозок, кiстковий мозок). Пд час голодування дефiцит глюкози по-криваеться за рахунок глiкогенолiзу та глюконеоге-незу в печшш У разi тривалого голодування запаси глжогену в печiнцi виснажуються i виникае гiпоглi-кемiя.
Гiпоглiкемiя може виникати у людей, яю дотри-муються суворих правил харчування пад час посту. Зрозумгло, що в таких випадках гiпоглiкемiя зумов-лена повним (або практично повним) тривалим го-лодуванням.
Така сама форма гшоглжеми розвиваеться на фош виснажливого фiзичного навантаження, на-приклад пiд час бiгу, плавання та велоперегошв на довгi дистанцп, у багатоборцiв, альпiнiстiв, лижни-юв, культуристiв. У таких ситуацiях основна причина гшоглжеми — посилене споживання глюкози м'язами.
Щд час ваптносп всi види обмiну речовин за-знають значних змiн, перебудовуються фермента-тивнi реакцГ!. Глюкоза е основним матерiалом для забезпечення енергетичних потреб плода i матерi. З прогресуванням вагiтностi споживання глюкози безперервно збГльшуеться, що вимагае постшноГ перебудови регулюючих механiзмiв. Збiльшуеться секрецгя як гiперглiкемiчних гормонiв (глюкагону, естрогенiв, кортизолу, гiпофiзарного пролактину, плацентарного лактогену, соматотротну), так i п-поглiкемiчного гормона — шсулшу. Таким чином, встановлюеться динамiчна рiвновага механiзмiв, що регулюють вуглеводний обмiн, на бiльш високому рiвнi, що забезпечуе потребу в глюкозi органiзмiв матерi та плода.
На пГзшх термiнах вагiтностi на фот виснаження компенсаторних механiзмiв може виникати гшогль кемiчний стан. Клтчна картина гшоглжемГ! вагГт-них включае в себе вiдчуття голоду, головний бГль, пiтливiсть, слабкiсть, тремор, нудоту, парестезГ!, нечiткiсть зору i звуження полiв зору, сплутанiсть свiдомостi, сопор, втрату свщомосп, кому i судоми.
Дифузне 1 тяжке ураження печшки, при якому ви-ходить з ладу 80—85 % гепатоципв, може призвес-ти до гшоглжемГ! внаслщок порушення продукцГ! глюкози в результат глiкогенолiзу. Гiпоглiкемiя була описана як частина синдрому жирового пере-родження печiнки, HELLP-синдрому, прееклампсГ! пГд час вагiтностi. Хрошчш захворювання печiнки дуже рГдко супроводжуються гiпоглiкемiею.
Ппоглiкемieю може супроводжуватися хрошчна ниркова недостатнiсть. Це пояснюеться тим, що здорова нирка здатна до глюконеогенезу, який в деяких випадках становить до 50 % утворено'1 ендогенно'1 глюкози. За уремГ! глюконеогенез може бути при-гнiчений. До того ж нирка виробляе шсулшази, що руйнують шсулш, який у хворих з хрошчною нир-ковою недостатнiстю акумулюеться г може зумов-лювати гшоглжемГю. З ще'1 ж причини небезпека гшоглжемГ! збГльшуеться Г у хворих на ЦД, усклад-нений хрошчною нирковою недостатнютю.
Вживання етилового алкоголю е досить пошире-ною причиною розвитку гшоглкемн як у дорослих, так Г у дГтей. Розщеплення етанолу в печГнцГ каталь зуеться ферментом алкогольдегГдрогеназою з утво-ренням ацетальдегГду. Цей фермент працюе тГльки в присутностГ особливого кофактора — НАД. Про-те ця сама речовина необхщна Г для печшкового глюконеогенезу. Прийом алкоголю призводить до швидкого споживання НАД Г рГзкого гальмування глюконеогенезу. Тому алкогольна гшоглжемгя ви-никае у разГ виснаження запасГв глГкогену, коли для пГдтримки нормального рГвня глюкози в кровГ особливо необхГдний глюконеогенез. У разГ прийому велико! кГлькостГ алкоголю ввечерГ симптоми гшоглжемГ! зазвичай виникають наступного ранку.
Алкогольна гшоглжемгя нерГдко трапляеться у дГтей, яю помилково або навмисно випивають пиво, вино або бГльш мГцнГ напо'1. Особливо чутливГ до алкоголю дГти до 6 рокГв. У них алкогольна гшо-
глжемгя може розвинутись навГть пГсля спиртових компресГв. Смертшсть вГд алкогольно! гшоглжемГ! у дГтей досягае 30 %.
Механiзм розвитку ппоглжемп на фонi прийому не-селективних бета-адреноблокатор1в зумовлений пщ-вищеною утилГзащею глюкози м'язами, зниженням утворення глюкози з глГкогену, ГнгГбуванням лшо-лГзу Г зниженням вмГсту неестерифжованих жирних кислот у кровГ. Блокатори бета-адренорецепторГв не рекомендуеться застосовувати у разГ ГнсулГнозалеж-ного ЦД, тому що вони «маскують» бгльшГсть симп-томГв гГпоглГкемГ! Г можуть бути токсичними для клгтин острГвцГв шдшлунково! залози. Також варто пам'ятати, що за одночасного застосування про-пранололу Г гшоглжемГчних препаратГв Гснуе ризик розвитку гГпоглГкемГ! за рахунок посилення 1х дГ1.
До клiнiчних екв1валент1в прихованих гiпоглiкемiй в1дносять: головний бГль, запаморочення, дво!ння в очах; немотивоваш раптовГ рГзкГ перепади настрою, змша поведГнки — страх, дратГвливГсть, неадекват-нГ реакцГ! за типом агресГ!, негативГзму, Гстерик, примх, депресГ!, немотивовано! ейфорГ!.
Нiчнi гiпоглiкемii звичайно виникають близь-ко 4-1 години ночь Тому пацГенту необх1дно конт-ролювати ргвень глюкози кровГ перед сном: якщо глГ-кемгя < 6 ммоль/л, то пащент повинен додатково з'1сти страву, що мГстить складш вуглеводи. Бгльш високг значення глгкемГ! перед сном (не менше 10 ммоль/л) бажаш пацГентам, якг мали напередоднГ ввечерГ або вдень гнтенсивш фГзичнГ навантаження.
Гiпоглiкемiю можуть викликати нестероiднi про-тизапальн1 препарати типу салщилапв (аспГрин), за рахунок 1х впливу на обмГн амГнокислот, бГлюв Г жирних кислот. КрГм цього, салщилати, як Г бета-блокатори, посилюють дго ЦЗП.
До причин розвитку ппоглжемп, пов'язано'1' з пд-вищеною утилiзацiею глюкози, вГдносять шсулшо-му (Гнсулому) — ГнсулГнопродукуючу пухлину, що походить з бета-клГтин острГвщв Лангерганса Г зу-мовлюе розвиток гшоглжемГчного синдрому на-тще. Для шсулшоми характернГ напади гГпоглГкемГ!, пов'язано'1 з постшним, незалежним вГд рГвня глюкози в кровГ, викидом ГнсулГну. ЧастГ напади гГпоглГкемГ! викликають ураження центрально'! нервово'1 системи. У деяких хворих вони нагадують епГлеп-тичний напад, з яким 1х помилково госпГталГзують у невролопчне вГддГлення. Напади гГпоглГкемГ! лГквГ-дуються прийомом 1ж1, у зв'язку з чим хворГ постГй-но вживають велику кГлькГсть продуктГв, головним чином вуглеводГв, що сприяе розвитку ожиршня. Золотим стандартом дГагностики ендогенного п-перГнсулГнГзму е проба з голодуванням. Голодуван-ня — це фГзюлопчний спосГб пригнГчення секрецГ! ГнсулГну. Чим довше голодування — тим сильшше пригнГчуеться синтез ГнсулГну. Тому в нормГ завжди зменшуеться вГдношення ГнсулГну в сироватщ кровГ (у пмоль/л) до концентрацГ! глюкози в плазмГ (у ммоль/л). У здорових людей натще це вГдношення завжди менше 37. У хворих на шсулшому секрецгя ГнсулГну у разГ голодування не зменшуеться або на-
вiть пщсилюеться, в результата стввщношенщя ш-сулiн/глюкоза збГльшуеться i перевищуе 37. Най-бГльш надiйний спосiб дiагностики iнсулiноми — це подовження нiчного голодування до 72 годин до появи симптомiв голодувания/гiпоглiкемil — трь ади У!ппла. Початком голодування вважають час останнього прийому 1ж1. В мiру розвитку гшоглже-мГ! концентрацп iнсулiну i глюкози в кровi визнача-ють кожш 3—6 годин, а при зниженш рiвия глюкози в кровi менше 3,4 ммоль/л — кожш 30—60 хв. Коли рiвень глюкози кровГ, взято! з пальця, виявляеть-ся менше вщ 2,8 ммоль/л, забирають останнш раз кров з вени для визначення концентрацп шсулшу та глюкози в плазмi. Дiагноз iнсулiноми вважаеться пщтвердженим, якщо стввщношенщя шсулш/глю-коза у будь-якiй пробi пiд час голодування перевищуе 37. Приблизно у 70 % пащенпв з шсулшомою симптоми гшоглжемп з'являються вже на 1-шу добу голодування, у 25 % хворих — на 2-гу добу i у 5 % хворих — на 3-тю добу. У 85—90 % випадюв шсуль нома е солггарною доброякiсною пухлиною, i тГль-ки в 10—15 % випадюв пухлини множиннi. Нерiдко iнсулiнома виявляеться компонентом множинно! ендокринно! неоплазГ! I типу. Вкрай рщко пухлини розташовуються поза пщшлунковою залозою (ворота селезшки, печiнка, стiнка дванадцятипало! кишки). Частота нових випадкiв пухлини — 12 на 1 млн оаб на рж, найчастiше пухлина дiагностуеться у вiцi вщ 25 до 55 роюв. Лiкувания шсулшоми в бiльшостi випадкiв хiрургiчне: енуклеацiя пухлини, дистальна резекцiя пГдшлунково! залози.
Крiм iнсулiноми до причин розвитку гшоглжемп, пов'язано! з тдвищеною утилiзацiею глюкози, вiдноситься група захворювань новонароджених
1 грудних д^ей, якi супроводжуються гiперплазiею бета-клiтин i надмiрною продукцiею iнсулiну, а саме:
— незидюбластоз;
— гiперiнсулiнемiчна гiпоглiкемiя у дггей, наро-джених вiд матерiв, якi хворiють на ЦД;
— гiперплазiя iнсулярного апарату у новонароджених з гемолггичною хворобою;
— гiпоглiкемiя новонароджених з синдромом Вь деманна — Беквiта;
— автосомно-рецесивна гiперiнсулiнемiчна п-поглiкемiя;
— штучно викликана гiпоглiкемiя (синдром Мюнхгаузена, агравацiя);
— системний дефiцит карнiтину.
Незидюбластоз — вроджена дисплазiя ендо-
кринних клггин (мiкроаденоматоз). 1з незидюблас-тав, якi внутрiшньоутробно формуються iз ештелш панкреатичних протокiв, утворюються острiвцi Лангерганса. Цей процес починаеться з 10-19-го тижня внутрiшньоутробного розвитку i закшчуеть-ся на 1-2-му роцi життя дитини. Вважаеться, що до
2 роюв незидiобластоз е варiантом норми, а у дггей старше двох роюв вже е патологiею. Незидюбластоз супроводжуеться нерегульованою секрецiею шсуль ну з розвитком виражено! гшоглжемп.
Мехашзм розвитку гшершсулшемiчно'i гшоглжемп у дiтей, народжених в1д матерш, як1 хворiють на ЦД,
полягае в тому, що внутрГшньоутробно надмiрна юльюсть глюкози дифундуе вщ ваптно! до плода г викликае у нього гшертрофш острГвкового апарату. Шсля народження дитини бета-клггани продовжу-ють надлишково виробляти шсулш, викликаючи у частини дггей симптоми гшоглжемп.
Слщ пам'ятати, що за тривалого введення кон-центрованих розчинГв глюкози ваптним можливий розвиток транзиторно! гГпоглГкемГ! у новонародже-них.
Пперплазiя 1нсулярного апарату у новонароджених 1з гемолiтичною хворобою вщбуваеться за рахунок того, що руйнування еритроцитГв внутрГшньоутроб-но супроводжуеться розпадом ГнсулГну, що викликае гшертрофш бета-клГтин.
Ппоглiкемiя новонароджених 1з синдромом Вь деманна — Беквiта зумовлена гшертрофГею Г п-перплазГею острГвщв пГдшлунково! залози. ДГти народжуються з надмГрною вагою, зГ збгльшеними печшкою, нирками, пГдшлунковою залозою. Часто виявляють кГсти пупкового канатика, макроглосГю, рГзш органнГ аномалГ!. Якщо хворГ не гинуть у нео-натальний перюд, то вГдставання в психГчному розвитку пов'язують з гшоглжемГчними станами.
Автосомно-рецесивна гшершсулшем!чна гшогль кешя — це сГмейне захворювання, яке е наслщком мутацГ! генГв, в результата чого нерегульовано перь одично вщбуваеться гшерсекрецгя ГнсулГну з розвитком гГпоглГкемГ!.
Системний дефщиг карнiтину призводить до того, що периферичш тканини позбавляються здатноста утилГзувати жирнГ кислоти для утворення енергГ!, а печшка не може виробляти альтернативний субстрат — кетоновГ тала. Це призводить до того, що всГ тканини стають залежними вщ глюкози, а печшка не в змозГ задовольнити ¡¡¡хн потреби за рахунок розпаду глГкогену. Системна карштинова недостат-нГсть проявляеться нудотою, блюванням, гшерамо-нГемГею Г печГнковою енцефалопатаею. Ця патологгя е однГею Гз форм синдрому Рейе. ДГти раннього вГку особливо чутливГ до недостатноста карнГтину [4].
Клiнiчне спостереження тривалого резистентного до лкування епiзоду ппоглкемм у хворого з ЦД 2-го типу в пiсляоперацiйному перiодi на фот поспйного прийому цукрознижувальних препарат
15.05.2018 хворому К., 65 роюв, в одному Гз лжу-вальних закладГв м. Киева була виконана перкутанна нефролiтотрипсiя пщ в/в аналгоседашею. В анамнезГ у хворого були гостре порушення мозкового крово-обГгу за ГшемГчним типом Г ЦД 2-го типу, у зв'язку з чим хворий постайно приймав ЦЗП глюкофаж в доз1 1000 мг 1 раз на добу ! амарил в доз1 2 мг 1 раз на добу пГд контролем рГвня глГкемГ!, який контролював-ся за допомогою глюкометра. КрГм цього, з метою лГкування артерГально! гГпертензГ! хворий приймав
щоденно конкор (селективний бета-адреноблока-тор пролонговано! дл) в дозi 10 мг i для лiкування гiпертрофïï передмiхуровоï залози — омнж. Перед початком оперативного втручання рiвень глiкемïï становив 7,9 ммоль/л.
Шсля оперативного втручання 15.05.2018 о 20 год 30 хв рiвень глжемИ дорiвнював 6,58 ммоль/л. Через добу шсля операцИ у хворого вщновлене повноцш-не ентеральне харчування, i вiн повернувся до прийому вищеперерахованих лiкувальних препарапв в повному дооперацiйному об'eмi.
16.05.2018 о 5 год 43 хв рiвень глжемИ дорiвнював 7,38 ммоль/л.
17.05.2018 самопочуття хворого було задовшь-ним, i тому рiвень глжемИ не контролювався.
18.05.2018 о 21 год 55 хв рiвень глжемИ дорiвню-вав 5,25 ммоль/л.
19.05.2018 о 6 год 37 хв рiвень глжемИ знизив-ся до 1,6 ммоль/л, що клтчно проявлялось пору-шенням свiдомостi у виглядi оглушення, хворий покрився холодним липким потом, скаржився на загальну слабость, часте дихання до 30 дих/хв, SpO2 = 98-99 %, артерiальний тиск — 140/90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень — 88/хв. Хворому дали солодке пиття i погодували снiданком. Стан хворого дещо покращився, вiдновилась свiдомiсть, але залишались загальна слабкiсть i вщчуття нудоти. Хворий прийняв свш традицшний таблетований арсенал — ЦЗП, гiпотензивний препарат i омнж.
19.05.2018 о 13 год рiвень глжемИ дорiвнював 3,2 ммоль/л — на консультащю викликаний черго-вий анестезюлог. Стан хворого оцiнений як стан ri-поглiкемïï. Хворому в/в введено 40 мл 40% розчину глюкози i розпочата в/в краплинна iнфузiя 400 мл 5% розчину глюкози з додаванням 20 мл 40% розчину глюкози. На фош шфузИ розчину глюкози стан хворого покращився — свщомють в повному обсяз^ штливють купована, загальна слабость зменши-лась.
Через годину пiсля закшчення iнфузïï розчину глюкози о 15 год рiвень глiкемïï = 2,1 ммоль/л. Хворому в/в струминно введено 40 мл 40% глюкози — стан хворого знову покращився, але залишались скарги на нудоту.
19.05.2018 о 17 год рiвень глжемИ знизився до
1.6 ммоль/л. Хворому в/в струминно введено 40 мл 40% глюкози. Стан хворого знову покращився.
19.05.2018 о 18 год рiвень глжемИ = 3,6 ммоль/л. Хворому в/в струминно введено 40 мл 40% розчину глюкози i 8 мг дексаметазону. Через годину, о 19.00, рiвень глжемИ дорiвнював 5,2 ммоль/л. Клтчно ri-поглiкемiя була усунена.
19.05.2018 о 23 год зареестрований рецидив гшо-глiкемïï — 2,0 ммоль/л. Хворому в/в струминно введено 40 мл 40% глюкози i 8 мг дексаметазону. Стан хворого знову покращився i стабшзувався.
20.05.2018 о 2 год ночi рiвень глжемИ =
4.7 ммоль/л, i, хоча гiпоглiкемiчнi скарги були вщ-сутнiми, хворому профшактично в/в було введено 20 мл 40% розчину глюкози.
20.05.2018 о 6 год ранку рiвень глжемИ становив 5,2 ммоль/л. Стан хворого був задовшьним, скарги практично були вщсутшми. Була запiдозрена кумулятивна дiя ЦЗП, i ЗСх прийом був припинений.
20.05.2018 о 12 год рiвень глiкемïï дорiвнював 3,5 ммоль/л. Хворого погодували.
20.05.2018 о 17 год рiвень глжемИ дорiвнював 6,7 ммоль/л. Загальний стан хворого не порушений.
21.05.2018 о 6 год ранку рiвень глжемИ 6,7 ммоль/л. Хворий повернувся до прийому ЦЗП на фонi нормального ентерального харчування, зпдно з дiетою № 9.
В подальшому в стацiонарi етзоди гiпоглiкемïï не повторювались.
Обговорення KAÏHÏ4Horo випадку
Для того щоб уявити, чи могли ЦЗП зумовити розвиток гшоглжемИ у даного пацiента, спочатку пригадаемо деяю положення клiнiчноï фармаколо-гïï ЦЗП, яю отримував наш пацiент.
Глюкофаж (метформiн) — бiгуанiд з антигшерга-кемiчним ефектом, не стимулюе секрещю iнсулiну i не спричиняе гiпоглiкемiчного ефекту, опосеред-кованого цим мехашзмом.
Метформiн дiе такими шляхами:
— призводить до зниження продукування глюкози в печшщ за рахунок шпбування глюконеоге-незу та глюкогенолiзу;
— покращуе чутливiсть до шсулшу у м'язах, що призводить до полшшення периферичного захо-плення та утилiзацïï глюкози;
— затримуе всмоктування глюкози в кишечнику;
— активуе внутршньоклггинну глжогенсинте-тазу i таким чином стимулюе внутршньоклггинний синтез глжогену.
Метформiн стимулюе внутрiшньоклiтинний синтез глжогену, впливаючи на глжогенсинтетазу, та збшьшуе транспортну здатнiсть усiх вiдомих ти-пiв мембранних переносникiв глюкози (глюкозо-транспортних бiлкiв).
Пiсля перорального прийому метформшу час досягнення максимальноï концентрацИ становить близько 2,5 год. У разi застосування метформiну в ре-комендованих дозах стабiльнi концентрацïï у плазмi кровi досягаються протягом 24-48 годин. 1з органiз-му метформш виводиться в незмiненому виглядi з сечею. Метаболтв метформiну у людини не виявле-но. Нирковий ^ренс метформiну становить бгльше 400 мл/хв, що перевищуе швидкiсть клубочковоï фшьтрацИ бгльше нiж у 3 рази. Це вказуе на те, що метформш виводиться не тшьки за рахунок клубоч-ковоï фiльтрацïï, але i за рахунок канальцевоï секре-цïï. Пiсля перорального прийому перюд напiввиве-дення становить приблизно 6,5 год. У разi порушення функцш нирок нирковий клiренс препарату знижу-еться пропорцiйно до клiренсу креатишну, i тому пе-рiод натввиведення збгльшуеться, що призводить до збшьшення рiвня метформiну в плазмi кровь
У разi застосування йодовмiсних контрастних речовин прийом метформшу слщ припинити та не
поновлювати ранГше нгж через 48 годин пГсля досль дження. ВнутрГшньосудинне введення йодовмГсних контрастних речовин може викликати контраст-ш-дуковану нефропатГю, що призводить до накопи-чення метформГну Г збГльшення ризику розвитку лактат-ацидозу.
ПГд час проведення хГрургГчного втручання, яке проводиться пГд загальною, спГнальною або епщу-ральною анестезГею, необхщно припинити засто-сування метформГну Г не поновлювати рашше нгж через 48 годин тсля проведення операцГ! або вщ-новлення перорального харчування, Г лише тсля повторно! оцшки функцГй нирок.
Монотерапгя метформГном не спричиняе гшогль кемГ!, однак слщ бути обережним при одночасному застосуваннГ метформГну з шсулшом або Гншими пе-роральними гшоглжемГчними засобами, наприклад похщними сульфонглсечовини або меглгтнщами.
Наш пацieнт саме ! отримував подвшну терап1ю ЦД 2-го типу метформшом i тметридом — похщним сульфонiлсечовини.
Амарил (тметрид) — препарат сульфонглсечо-вини для перорального застосування нового поко-лшня, форма випуску — таблетки по 2, 3, 4 мг.
ГлГмепГрид дГе переважно шляхом стимуляцГ! вивiльнения шсулшу з бета-клГтин пщшлунково! залози. Стимуляцгя секрецГ! ГнсулГну вГдбуваеться шляхом закриття АТФ-залежного калГевого каналу мембрани бета-клггани пщшлунково! залози. Це викликае деполяризащю мембрани бета-клГтини Г шляхом вщкриття кальцГевих каналГв призводить до збГльшення притоку кальцГю в клГтину, що, в свою чергу, призводить до вивГльненщя ГнсулГну шляхом екзоцитозу. ГлГметрид:
— викликае помГрну глюкозозалежну стимуля-цГю секрецГ! ГнсулГну;
— знижуе ГнсулГнорезистентнГсть в периферич-них тканинах;
— забезпечуе близький до фГзГологГчного про-фГль ГнсулГнемГ!;
— завдяки такому унжальному механГзму дГ! гль мепГрид характеризуеться низьким ризиком розвитку гшоглжеми, а також е нейтральним по вщно-шенню до збГльшення маси патента Г навГть сприяе и зниженню;
— на вГдмГну вщ глГбенкламГду глГмепГрид практично не впливае на АТФ-чутливГ канали калш мГокардГоцитГв, що дозволяе мГокарду зберГгати здатнГсть адаптацГ! до ГшемГ! (ГшемГчне прекондицГ-онування);
— серед усгх препаратГв сульфонглсечовини глГмепГрид здшснюе найменший вплив на ГшемГчне прекондицiонувания, що робить його одним Гз най-оптимальнГших для хворих на ЦД та ГшемГчну хворобу серця;
— сприяе збГльшенню синтезу N0 клГтинами ен-дотелГю, що проявляеться вираженим анттшемГч-ним ефектом порГвняно з глГбенкламщом;
— мае антиагрегантний ефект, а також пщви-щуе рГвень адГпонектину Г сповгльнюе рГст атеро-
склеротично! бляшки порГвняно з глГбенкламщом Г глГклазидом.
Таким чином, глГмепГрид — це препарат з подвш-ним мехашзмом цукрознижувально! дГ! Г позитивним кардюваскулярним плейотропним ефектом. Препарат метаболГзуеться в печшщ Г виводиться — 58 % з сечею Г 35 % з калом. Середнш основний перюд на-пГввиведення становить приблизно вщ 5 до 8 год. Застосування препарату протипоказане хворим з тяжкими порушеннями функцш нирок або печшки. У разГ нерегулярного харчування або пропуску прийому ¡¡¡ж препарат амарил (глГмепГрид) може викликати гшо-глГкемГю. ЛГкування пашен™ з дефГцитом глюкозо-6-фосфатдегщрогенази препаратами сульфонглсечо-вини може призвести до розвитку гемолпично! анемГ!.
Передозування може призводити до гшоглже-мГ!, яка тривае вщ 12 до 72 год, Г тсля першого по-легшення гшоглжемгя може виникати повторно. Симптоми гшоглжеми можуть проявитися через 24 год тсля застосування препарату.
Таким чином, у даного хворого були допущен помилки пГд час проведення цукрознижувально! терапГ! комбГнацГею двох препаратГв з рГзними ме-хатзмами цукрознижувально! дГ!. Проведення оперативного втручання на нирках пГд аналгоседащею могло призвести до тимчасових порушень функцш нирок. Серед недолтв лГкування можна видглити декГлька аспектГв для дискусГ!, а саме:
— не було враховано порушення дГети — тимча-сове голодування, пов'язане з проведенням анесте-зГ! Г оперативного втручання, Г часткове обмеження прийому ж в пГсляоперацГйному перГодГ;
— не був тимчасово (на перюд оперативного втручання) вщмшений метформш, як рекоменду-еться в ГнструкцГ! Гз застосування;
— не було враховане можливе попршення функцГй нирок в пГсляоперацГйному перюдГ, що могло призвести до накопичення метформГну в кровГ Г по-силення його гшоглжемГчно! дГ!;
— не був прийнятим до уваги той факт, що сама комбшацгя метформГну з похщними сульфонГлсечо-вини (амарилом) може зумовлювати розвиток гшоглжеми;
— помилкове поновлення цукрознижувально! терапГ! вщразу пГсля перенесеного першого епГзоду гшоглжеми (19.05.2018 о 06.37 — 1,6 ммоль/л).
Висновки
1. Пдтримка оптимального рГвня глжемп в пГсляоперацГйному перюдГ пГсля вщмши ЦЗП е досить складним завданням Г вимагае вщ лГкарГв знань кль нГчно! фармакологГ! таблетованих ЦЗП Г чихо! вза-емодГ! лГкуючого лГкаря Г патента.
2. У день оперативного втручання таблетова-ш ЦЗП застосовувати не слщ; якщо таблетки були прийнят випадково, то пГд час всього перюду голодування необх1дно забезпечити в/в введення розчи-нГв глюкози.
3. Якщо в пГсляоперацГйному перюдГ ентеральне харчування протягом декглькох дшв буде неможли-
«
■
вим, то хворий повинен бути переведений на шсу-лГн коротко'! дГ1 пГд контролем рГвня глГкемГ!.
4. Якщо хворГ залишаються на таблетованих ЦЗП, то тсля 1х вщмши в день операцГ! 1х прийом поновлюють тГльки пГсля повного вщновлення по-вноцГнного ентерального харчування; як правило, це не рашше 48 год тсля 1х вщмши, за умови вГд-сутностГ погГршення функцш нирок.
5. ЧГтких рекомендацГй стосовно вщмши Г при-значення кожного конкретного ЦЗП в тсляопера-цшному перГодГ немае — необхщно керуватись ш-струкцГею Гз застосування препарату.
6. У наведеному клшГчному випадку основною причиною розвитку критично'! гшогакеми слГд вва-жати неврахування клГшчно! фармакологГ! сучасних ЦЗП.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вГд-сутнГсть конфлГкту ГнтересГв при пГдготовцГ дано'1 статп.
Список лiтератури
1. Гаврилова А.Е., Смирнов В.В. Гипогликемический синдром: причины, диагностика // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 4(35). - С. 98-107.
2. Забусов А.В., Ермолаева Н.М., Жбанников П.С. Гипогликемический синдром в экстренной реаниматологической практике // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 4(17). — С. 155-156.
3. Маньковский Б.Н. Nota bene: гипогликемия! Дiабе-тичний практикум — робота над помилками // Здоров'я Украгни. — 2017. — № 1(37), тематичний номер, березень 2017р. — С. 42-43.
4. Шлапак 1.П., Маньковський Б.М., Галушко О.А., Кон-драцька 1.М. 1нфузшна тератя в практищ лкаря-ендокри-нолога. — К., 2016. — 294 с.
5. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes 2019//Diabetes Care. — 2019 Jan. — 42(Suppl. 1). — S61-S70. doi: 10.2337/dc19-S006. Review. PubMed PMID: 30559232.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018// Diabetes Care. — 2018 Jan. — 41 (Suppl. 1). — P. S7-S12. doi: 10.2337/dc18-S001.
7. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypogly-cemia //Diabetes Care. — 2005May. — 28(5). — Р. 1245-9. Review. PubMed PMID: 15855602.
Отримано 15.01.2019 ■
Бондарь М.В., Пилипенко М.Н., Галушко А.А., Овсиенко Т.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Осложненное течение сахарного диабета: в центре внимания гипогликемия (лекция с демонстрацией клинического наблюдения)
Резюме. В статье приведены данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении гипогликемии как частого неотложного состояния в случае сахарного диабета. Перечислены основные причины возникновения гипогликемического синдрома, а также врачебные ошибки, которые обусловливают возникновение этого осложнения в практике анестезиологии и интенсивной терапии, указаны методы его предупреждения. В конце статьи представлено собственное клиническое наблю-
дение длительного резистентного к лечению эпизода гипогликемии у больного с сахарным диабетом 2-го типа в послеоперационном периоде на фоне постоянного приема сахароснижающих препаратов и обсуждение этого случая.
Ключевые слова: сахарный диабет; инсулин; глюкагон; сахароснижающие препараты; гипогликемия; скрытая гипогликемия; ночная гипогликемия; медикаментозно-обусловленная гипогликемия
M.V. Bondar, M.M. Pylypenko, O.A. Halushko, T.V. Ovsiyenko
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Complications of diabetes mellitus: focus on
Abstract. The article presents data on the aetiology, pathogenesis, clinical pattern, diagnosis, and treatment of hypoglycaemia as a frequent emergency in diabetes mellitus. The main causes of hypoglycaemic syndrome, as well as medical errors that cause this complication in the practice of anaesthesiology and intensive care and the methods for its prevention are considered in this paper. At the end of the article, we present our own clinical observa-
hypoglycaemia (lecture with a clinical case)
tion of a long-term episode of hypoglycaemia resistant to treatment in a patient with type 2 diabetes mellitus. In the postoperative period, the patient had constantly taken antidiabetic drugs, which caused complications, that is discussed in this case report. Keywords: diabetes mellitus; insulin; glucagon; hypoglycae-mic drugs; hypoglycaemia; latent hypoglycaemia; nocturnal hypoglycaemia; drug-induced hypoglycaemia
