CC BY
81
УДК 616-053.2:615.371
С.В. Ильина1, Д. Гантулга2, Е.Д. Савилов3, 4
УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ СТОЛБНЯКА, ДИФТЕРИИ. КОКЛЮША В МОНГОЛИИ
1 Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
2 Национальный центр по изучению инфекционных болезней (Улан-Батор, Монголия)
3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (Иркутск) 4 Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (Иркутск)
Проведенное исследование показало, что имеются значимые различия в уровнях специфического иммунитета к дифтерии, столбняку и. коклюшу на различных территориях Монголии. Также выявлено значимое снижение уровня, специфических антител к столбняку по истечении 4—6 лет. после вакцинации и. ревакцинации.
Ключевые слова: вакцинация, дети
SPECiFiC iMMUNiTY TO TETANUS, DIPHTHERIA AND PERTUSSiS iN MONGOLiA
S.V. Ilyina1, D. Gantulgaa2, E.D. Savilov3, 4
11rkutsk State Medical University, Irkutsk
2 National Center of Study of Infectious Diseases, Ulan-Bator, Mongolia
3 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk
4 Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
The conducted, research showed, that there are significant differences in levels of specific immunity to tetanus, diphtheria and pertussis on various territories of Mongolia. The study also revealed, significant reduction of level of specific antibodies to tetanus after 4—6 years past vaccination, and revaccination.
Key words: vaccination, children
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время мировое сообщество рассматривает вакцинацию как наиболее экономичный и доступный способ борьбы с инфекциями, и как средство достижения активного долголетия для всех социальных слоев населения развитых и развивающихся стран. В результате осуществления в Монголии Расширенной программы иммунизации и повышения охвата вакцинацией было достигнуто снижение многих инфекционных заболеваний. Так, в стране сертифицирована ликвидация полиомиелита и столбняка новорожденных, дифтерия и коклюш стали регистрироваться в виде спорадических случаев, а заболеваемость вирусным гепатитом В и корью снизилась по сравнению со средним показателем предыдущих пяти лет (до начала реализации программы) на 1,3 — 3,3 раза. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, остается разрешенной не до конца. В 1995—1996 годах в стране произошла вспышка дифтерии, в 2000 г. вспышка экзентематозных инфекций с преобладанием краснухи. В 2001—2002 гг. было зарегистрировано 13899 случаев экзантем, включающих, по результатам лабораторного анализа корь (69,6 %) и краснуху (4 %).
Учитывая тот факт, что в Монголии изучение эффективности вакцинопрофилатики путем проведения лабораторных тестов находится на недостаточно высоком уровне, исследования в данной области являются весьма актуальными и несут несомненную практическую ценность.
В связи с вышеизложенными соображениями нами было проведено изучение уровня коллективного иммунитета против инфекционных заболеваний управляемых средствами вакцинопрофилактики в Монголии, что является необходимой потребностью для успешной профилактики инфекционных заболеваний.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящая работа была выполнена в отделении иммунизации и лаборатории иммунологии Объединенной лабораторной службы Национального центра по изучению инфекционных болезней при Министерстве Здравоохранения Монголии.
Исследования по определению уровня специфического иммунитета населения к управляемым инфекционным заболеваниям были выполнены методом эпидемиологического анализа (CToss-sectional analysis). Размеры выборки были установлены в соответствии с рекомендованной ВОЗ формулой (Т2 х P х Q /D2) и программой EPI INFO-2000 в количестве 700 — 714 человек в возрасте 0 — 60 лет.
Методом случайной выборки были определены населенные пункты и районы для проведения исследования: аймачный центр Мандалгоби, сомон Сайхан овоо Дундговь аймака, аймачный центр Баруун-Урт, сомоны Асгат, Эрдэнэцагаан Сухэ-Ба-тор аймака, аймачный центр Ховд, сомоны Зэрэг, Эрдэнэбурэн Ховд аймака, районы Чингэлтэй и Налайх города Улан-Батора.
На всех охваченных исследованием лиц были заполнены соответсвующие опросники и забраны сыворотки крови.
Уровни специфических антител к возбудителям/токсинам дифтерии, столбняка и коклюша были определены с использованием наборов реагентов фирмы IBL-Hamburg GmbH (Германия) по стандартному методу, приложенному производителем, на ELISA Reader (Япония) количественным методом (единицы измерения — м.е/мл). Следуя рекомендациям, предложенным производителем, показатели антител были расценены следующим образом.
Противококлюшные: ниже 16 м.е/мл — отсутствие иммунитета, 16 — 24 м.е/мл — слабый иммунитет, свыше 24 м.е/мл — достаточный иммунитет.
Противодифтерийные и противостолбнячные: ниже 0,1 м.е/мл — отсутствие иммунитета, 0,1 — 1,0 м.е/мл — слабый иммунитет, свыше 1,0 м.е/мл
— достаточный иммунитет [1, 2].
Использованные статистические методы: V-коэффициент Крамера (Cramer's) — определение степени связи между номинальными показателями, коэффициент гамма (Gamma), модифицированный коэффициент гамма (Somers' D)
— определение степени связи между порядковыми показателями. Также определены значения p (критерий Т) и корреляция с помощью программы SPSS.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование иммунитета против столбняка
Для объективной и всесторонней оценки эффективности вакцинопрофилактики требовалось выбрать очень редко регистрируемое в Монголии инфекционное заболевание, характеризующееся достаточно устойчивым поствакцинальным иммунитетом. Этому условию в полной мере отвечает столбняк.
Уровень иммунитета против столбняка был определен у 700 человек в возрасте 0-60 лет из аймаков Дундговь, Сухэ-Батор, Ховд и города Улан-Батор (табл. 1).
При исследовании влияния на уровень популяционного иммунитета проводимой ревакцинации,
выявлено, что у детей 7 и 14 лет уровень противостолбнячного иммунитета снижался и доля лиц, не имеющих иммунитета составляла 33,3 и 27,3 % соответственно, тогда как после проведения ревакцинации в возрасте 8 и 15 лет, этот показатель составлял уже 5,6 — 7,7 % (Sommer'd = —0,224, p= 0,004).
Что касается взрослого населения, то, как видно из таблицы 1, начиная с 20-тилетнего возраста доля лиц, не имеющих иммунитета к столбняку, увеличивалась, т.е. выявлена значимая отрицательная корреляционная связь между возрастом и уровнем иммунитета к столбняку (Sommer'd = —0,371, p < 0,000). Наши результаты в данном случае сопоставимы с данными литературы, в частности с исследованиями R.C. Lau (1987), проведенными в Новой Зеландии, где было выявлено, что иммунитет к столбняку имели 88,6 % вакцинированных детей в возрасте 6 — 9 лет, 83,3 % людей в возрасте 20 — 29 лет, и только 57,1 % людей в возрасте 60 — 65 лет [3].
Что касается доли иммунных лиц среди населения в целом, то наши данные — 82,0 %, несколько ниже соответствующих данных в Японии, где доля лиц, серопозитивных к столбнячному токсину составила среди вакцинированного населения 91,7 % (и 10,5 % среди невакцинированного населения) [4].
При сравнении уровня иммунитета против столбняка у лиц в возрасте 0-19 лет, проживающих в аймаках и городе, выявлено, что население Дундговь аймака и столицы Улан-Батора имеет иммунитет (слабый и достаточный) в 94,0 % и 96,0 % случаев соответственно, а у населения аймаков Сухэ-Батор и Ховд наличие иммунитета к столбняку (слабого и достаточного) наблюдается только у 74,1 % и 84,2 % обследованных лиц (р < 0,001). В среднем по стране доля населения, не имеющего иммунитета к столбняку, составляет 12,5 %, тогда как в отдельных населенных пунктах этот показатель значительно выше: сомон Эрдэнэбурэн Ховд аймака — 25,4 %, сомон Асгат — 30,6 %, сомон Эрдэнэцагаан аймака Сухэ-Батор — 45,9 % (табл. 2).
Если рассмотреть состояние противостолбнячного иммунитета в зависимости от уровня административной единицы, где популяционная группа
Таблица 1
Распределение обследованных лиц по возрасту и уровню иммунитета к токсину столбняка (%)
Возрастная группа, лет Количество, n Иммунитет
отсутствует слабый достаточный
< 1 66 7,6 27,3 65,1
1-4 221 12,7 27,1 60,2
5-9 92 18,5 42,4 39,1
10-14 65 12,3 35,4 52,3
15-19 48 4,2 43,8 52,0
20-29 73 17,8 38,4 43,8
30-39 58 19,0 39,7 41,3
40-60 77 54,5 28,6 16,9
Всего 700 18,0 33,0 49,0
Таблица 2
Доля лиц с различными уровнями иммунитета против столбняка в отдельных сомонах и районах Монголии (%)
Возрастная группа, лет Количество, n Иммунитет
отсутствует слабый достаточный
Дундговь, аймачный центр Мандалговь 46 4,3 28,3 67,4
Сомон Сайхан-Овоо 38 7,9 47,4 44,7
Аймак Ховд, сомон Эрдэнэбурэн 67 25,4 26,8 47,8
Аймак Ховд, сомон Зэрэг 47 2,1 19,2 78,7
Сухэ-Батор, аймачный центр 43 4,7 32,5 62,8
Аймак Сухэ-Батор, сомон Асгат 36 30,6 25,0 44,4
Аймак Сухэ-Батор, сомон Эрдэнэцагаан 37 45,9 27,1 27,0
Улан-Батор, район Чингэлтэй 145 2,8 37,9 59,3
Улан-Батор, район Налайх 32 9,4 43,7 46,9
Всего 491 12,2 32,6 55,2
Таблица 3
Связь между уровнем иммунитета к столбняку у лиц в возрасте 0-19 лет с различными факторами,
связанными с вакцинацией
Возрастная группа Кол-во детей Аймаки и Улаанбаатар (Cramer’s V) Сомоны и районы (Cramer’s V) Административные единицы (столица, аймачный центр, сомон, баг) (Cramer’s V, Gamma) Полнота охвата законченным курсом АКДС (4 введения) -только 0-9 лет (Gamma) Возраст введения 4-й дозы АКДС (Gamma) Влияние зимнего сезона (Gamma)
0-4 года 288 0,241* (< 0,001)** 0,351 (< 0,001) 0,163 (0,019) 0,057 (0,288) 0,071 (0,572) 0,074 (0,219)
5-9 лет 92 0,333 (0,002) 0,485 (< 0,001) 0,350-0,413 (0,001-0,003) 0,057 (0,288) 0,057 (0,288) 0,102 (0,485) 0,019 (0,819)
10-14 лет 66 0,352 (0,012) 0,471 (0,022) 0,283 (0,109) НО*** НО НО
15-19 лет 48 0,514 (0,063) 0,304 (0,181) 0,135 (0,975) НО НО НО
Примечание: * - значение коэффициента Крамера или критерия гамма (в некоторых случаях указаны оба показателя); ** - уровень значимости (р) - в скобках, *** - не определены.
проживает, то выявлено, что не имели противостолбнячного иммунитета в столице 4,1 % человек, в аймачных центрах 4,8 %, а на уровне сомонов и баг 22,6 — 16,3 % человек (р < 0,001). При этом отмечается, что на ряде территорий после проведения вакцинации одинаковыми сериями вакцин уровень иммунитета к столбняку был различным, что особо обращало на себя внимание, когда касалось двух сомонов одного и того же аймака. В связи с этим, для выявления факторов риска, оказывающих отрицательное влияние на формирование иммунного ответа на вакцинацию, проведен эпидемиологический анализ (cross-sectional), основные результаты которого приведены в таблице 3.
Для проведения данного анализа мы ограничились группой детей 0—19 лет, в связи с тем, что население в возрасте свыше 20 лет в значительной степени подвержено миграционным процессам (поступление в высшие и профессионально-технические учебные заведения, на работу), что затрудняет установление корреляционных связей между различными показателями.
Анализ данных, приведенных в таблице 4, позволяет сделать заключение, что место про-
живания обследованных групп населения (территория риска) в значительной степени влияет на уровень иммунитета против столбняка (V = 0,241, р < 0,000 — V = 0,514, р = 0,063) и эта зависимость особенно сильно проявляется в возрастной группе 10—19 лет. При рассмотрении меры связи между уровнем иммунитета к столбняку и уровнем административных единиц, отмечается, что у детей в возрасте 5 — 9 лет это зависимость очень высока ^ = —0,413, Р = 0,003). При этом следует отметить, что в сомонах и багах от 16,3 до 22,6 % вакцинизи-рованных детей не имеет иммунитета к столбняку. Нами не выявлено значимой корреляции между полнотой охвата детей в возрасте 0 — 4 и 5 — 9 лет законченным курсом вакцинации АКДС с уровнем иммунитета к столбняку ^ = 0,057, р = 0,288 — G = 0,036, р = 0,687), из чего можно сделать вывод о том, что первичная документация и прививочная картотека на местах не во всех случаях ведутся должным образом. Также не выявлено значимой корреляционной связи между уровнем иммунитета к столбняку и возрастом введения 4й дозы АКДС ^ = 0,071—0,102, р = 0,219 — 0,819), и между уровнем иммунитета к столбняку и влиянием зимнего
сезона, т.е. введением 4-й дозы АКДС с ноября по май ^ = 0,019 — 0,074, р = 0,219 — 0,819). При этом нельзя исключить, что в последних случаях отсутствие корреляции между признаками также связано с недостаточным ведением первичной документации.
Исследование иммунитета против дифтерии С целью определения уровня коллективного иммунитета против дифтерии нами было обследовано 706 человек (табл. 4).
Таблица 4
Распределение обследованных лиц по возрасту и уровню иммунитета к дифтерийному токсину (%)
Возрастная группа, лет Иммунитет
отсутствует слабый достаточный
< 1 года 4,5 6,0 89,5
1-4 0,0 10,2 89,8
5-9 0,0 17,4 82,6
10-14 0,0 4,6 95,4
15-19 0,0 4,2 95,8
20-29 1,4 4,1 94,5
30-39 1,7 13,8 84,5
40-60 0,0 11,7 88,3
Всего 0,7 9,6 89,7
Доля населения со слабым иммунитетом против дифтерии в возрасте 1—9 лет составляет 10,2—17,4 %, затем снижается до 4,6 — 4,1 %, и вновь возрастает у лиц в возрасте старше 30 лет. В целом, более высокий уровень иммунитета против дифтерии, по сравнению со столбняком, связан, вероятно, с проведенной в 1995 г. массовой вакцинацией против дифтерии более 1,5 миллионов людей в возрасте 3 — 40 лет (охват прививками составил 94,4 — 95,9 % населения). Таким образом, уровень коллективного иммунитета к дифтерии у населения Монголии является более высоким по сравнению с Новой Зеландией (не имели иммунитета 47,6 % людей в возрасте 60 — 65 лет [3]), и Японией (по данным К. Ок^а et а1. [4] не имело противодифтерийного иммунитета 23,7 % вакцинированного населения).
Представляет интерес сравнение полученных нами результатов с данными исследований, проведенных в Голландии, которая имеет сходный с
Монголией национальный календарь вакцинации. Согласно данным H.E. de Melker et al. (1999) не имело иммунитета против дифтерии 0 — 1,9 % детей в возрасте 5 — 9 лет, 1,4 — 1,7 % лиц в возрасте 20 — 39 лет и 0 — 0,5 % лиц в возрасте старше 40 лет [5]. При этом доля лиц с достаточным уровнем иммунитета в Монголии является более высокой.
Исследование иммунитета против коклюша Исследование иммунитета против коклюша проведено у 714 человек (табл. 5).
Таблица 5
Распределение обследованных лиц по возрасту и уровню иммунитета к возбудителю коклюша (%)
Возрастная группа, лет Иммунитет
отсутствует слабый достаточный
< 1 года 7,2 1,5 91,3
1-4 16,4 6,6 77,0
5-9 26,1 9,8 64,1
10-14 23,1 12,3 64,6
15-19 28,6 10,2 61,2
20-29 18,7 5,3 76,0
30-39 22,4 12,1 65,5
40-60 13,8 9,9 76,3
Всего 18,6 8,0 73,4
Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что доля неиммунных к коклюшу лиц является низкой среди детей первого года жизни, получивших вакцинацию АКДС. Далее доля неиммунных в популяции возрастает до 28,6 % к возрасту 15 — 19 лет, а затем начинает снижаться, вероятно, вследствие естественной иммунизации.
При сравнении доли иммунных против коклюша лиц в возрастной группе 0—19 лет по аймакам и городу, выявлено, что в аймаках Дундговь и Ховд и городе Улан-Батор она составляет 85,7 %, 84,3 % и 89,8 %, соответственно, тогда как в аймаке Сухэ-Батор только 61,0 %. В целом, не имеют иммунитета к коклюшу 10,2 % обследованных лиц, живущих в столице, 29,7 % - в аймачных центрах, 23,8 и 15,9 %
— в сомонах и багах, соответственно.
Следующим этапом нашего анализа было выявление факторов, оказывающих отрицательное влияние на формирование иммунитета к коклюшу (табл. 6).
Таблица 6
Связь между уровнем иммунитета к коклюшу у детей в возрасте 0-9 лет с различными факторами,
связанными с вакцинацией
Возрастная группа Аймаки и Улаанбаатар (Cramer’s V) Сомоны и районы (Cramer’s V) Административны е единицы (Cramer’s V, Gamma) Полнота охвата законченным курсом АКДС (Gamma) Возраст введения 4-й дозы АКДС (Gamma) Влияние зимнего сезона (Gamma)
0-4 года 0,297* (< 0,001)** 0,254 (< 0,001) 0,176-0,123 (0,006-0,207) 0,139 (0,277) 0,014 (0,930) 0,112 (0,318)
5-9 лет 0,523 (< 0,001) 0,365 (< 0,001) 0,308-0,358 (0,008-0,01) -0,055 (0,757) 0,030 (0,852) 0,122 (0,457)
Примечание: * - значение коэффициентов “Cramer”, “Gamma”, ** - уровень значимости (р).
Таким образом, в возрастной группе 0 — 9 лет, в которой в отношении иммунитета против столбняка выявлено сильное влияние административной единицы проживания (аймаки и город), выявлено аналогичное влияние и в отношении иммунитета против коклюша. Это влияние значительнее выражено в группе детей 5 — 9 лет, в сравнении с группой детей 0 — 4 лет (V = 0,523, р < 0,000, V = 0,297, р < 0,000, соответственно).
При этом не было выявлено зависимости уровня иммунитета против коклюша от степени охвата полной вакцинацией детей в возрасте 0 — 4, 5 — 9 лет ^ = 0,139 — 0,55, р = 0,277 — 0,757), это положение мы также связываем с неполным ведением прививочной документации на местах. Так же не было выявлено зависимости уровня иммунитета к коклюшу от возраста ревакцинации АКДС, и от влияния холодного сезона года.
выводы
1. При анализе популяционного иммунитета к управляемым средствами вакцинопрофилактики инфекциям выявлено, что не имеет иммунитета к столбняку, дифтерии и коклюшу, соответственно, 18 %, 0,7 %, 18,6 % населения Монголии.
2. Благодаря проведенной в 1995 г. вакцинации более 1,5 миллионов людей в возрасте 3 — 40 лет иммунитет к дифтерии является более высоким, по сравнению с иммунитетом к столбняку и коклюшу.
3. Имеются значимые различия в уровнях специфического иммунитета на различных терри-
ториях Монголии. Более низкие показатели имеют место на уровнях сомонов и баг, а более высокие
— в городах и аймачных центрах.
4. Выявлено значимое снижение уровня иммунитета против столбняка по истечении 4-6 лет после вакцинации и ревакцинации, и, соответственно, значительное снижение иммунной прослойки к этой инфекции среди взрослой популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vaccines and Biologicals : WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system 2002 global summary // Geneva: WHO, 2002. — 300 р.
2. Galazka A.M. General immunology. Module 1. The immunological basis for immunization series // World Health Organization. Expanded Programme on Immunization. — 1993. — 13 p.
3. Lau R.C. Diphtheria, tetanus, pertussis: antibody detection in New Zealand // N. Z. Med. J. — 1987. - Iss. 100 (829). - P. 481 -483.
4. Okada K. et al. Seroepidemiologic study on pertussis, diphtheria, and tetanus in the Fukuoka area of southern Japan: seroprevalence among persons 0-80 years old and vaccination program // Jpn J. Infect. Dis. - 2004. - Iss. 57 (2). - Р. 67-71.
5. Melker H.E. de, Berbers G.A., Nagelkerke N.J., Conyn-van Spaendonck M.A. Diphtheria antitoxin levels in the Netherlands: a population-based study // Emerg. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 5 (5). -Р. 694-700.
Сведения об авторах
Ильина Светлана Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1; дом. тел.: (3952) 42-72-87; e-mail: [email protected])
Гантулга Дугержал - Национальный центр по изучению инфекционных болезней, Улан-Батор, Монголия Савилов Евгений Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ. Руководитель лаборатории института эпидемиологии и микробиологии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (НЧ ПЗСРЧ СО РАМН); заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664025, г. Иркутск, а/я 539; тел.: (3952) 333-423; e-mail: [email protected])
