CC BY
55
УРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В УРОЛОГИИ)
Б.К. ПАНФИЛОВ, В.И. МАЛЯРЧУК, Л.Г. ЕЖОВА, С.Н. ШЕХТМАН,
М.С. ШЕХТМАН, Н.Е. БОРИСОВ
Кафедра хирургии и кафедра внутренних болезней РУДН.
117292 Москва, ул. Вавилова, 61
Авторы наблюдали в клинической практике урологии различные варианты УРОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА (УРКС).Под этим синдромом они понимают совокупность изменений функционального характера со стороны сердца в виде нарушений автоматизма, возбудимости, проводимости и сократительной способности миокарда, а также изменений на ЭКГ, сходными с нарушениями при ишемической болезни сердца. Эти сердечные нарушения, как правило, быстро исчезают после успешного хирургического вмешательства на органах мочевыделения. Они встречаются в любом возрасте и у большинства не связаны с коронарной недостаточностью. Решение вопроса о хирургическом лечении больных с заболеваниями органов мочевыделения с сопутствующей сердечной патологией должно осуществляться в тесном контакте уролога, терапевта, анестезиолога. Это поможет своевременно диагностировать истинную патологию со стороны сердца у урологического больного и успешно расширить показания для хирургической активности у контингента больных старших возрастных групп урологического отделения.
В урологическое отделение 64-й Клинической больницы г.Москвы ежегодно поступает около 2000 пациентов с самыми различными заболеваниями органов мочевыделе-ния.Из этого общего числа хирургическому лечению подвергается не более 1/3 пациентов. Следовательно, здесь хирургическая активность составляет около 30%.Почему же это происходит?
Одной из основных причин в такой низкой хирургической активности является возрастной состав. Здесь подавляющее большинство составляют пациенты старших возрастных категорий,особенно мужчины,а в возрасте, например, после 60 лет, часто встречаются сопутствующие сердечные заболевания, такие как; ИБС, гипертоническая болезнь, ХНЗЛ и нередко сочетание их, является существенным фактором операционного риска. Из-за этой сопутствующей сердечно-легочной патологии пациентам часто отказывается в хирургическом пособии, так как за ИБС здесь у подавляющего большинства кардиальный синдром (урокардиальный синдром - УРКС, или УКС), накладывающийся на основную урологическую патологию, ошибочно принимается за обострение коронарной недостаточности.
Под кардиальным синдромом обычно понимают совокупность транзиторных сердечных нарушений, характеризующихся функциональными расстройствами автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости миокарда.
Наиболее подробно в клинической практике изучены кардиальный синдром при патологии желчных путей [1,2,5,6]. Г.П. Шульцев с соавт. [11] подробно в экспериментальных условиях изучил патогенез кардиального синдрома при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Ремхольд и В.Х. Василенко [3,8] сообщают о гастрокардиальном синдроме. И.И. Пархотик [7] описал случай острого нарушения коронарного кровообращения у пациента 23 лет с аппендицитом, которое исчезло после аппендэктомии. П.М. Киреев с соавт. [4] сообщают о нарушениях сердечной деятельности у женщин в климактерическом периоде, обусловленных некоронарогенными нарушениями. В литературе имеются указания на цереброкардиальный, тонзилокардиальный синдром [9,10], но сведений о кардиальном сшщроме в урологии мы не нашли. Поэтому решено было поделиться опытом совместной длительной работы в качестве терапевта, уролога и анестезиолога, посвященной кардиальному вопросу на базе урологического отделения 64-й Городской больницы. Мы назвали такое сочетание приходящих транзиторных сердечных расстройств в урологической клинике, как УРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (УКС), который обычно исчезает после хирургического вмешательства на мочевыводящих путях.
Мы выделяем две основные формы УРКС: болевую и безболевую. При болевой форме урокардиального синдрома помимо основной урологической патологии встречаются различные разновидности кардиалгий (колющего, распирающего, давящего харак-
тера), не эффективных в результате применения нитратов. Такие кардиалгии встречаются в любом возрасте и при многих заболеваниях в системе мочевыводящих путей. Приводим случай собственного наблюдения.
Больной К., 32 лет инженер-строитель, поступил в урологическое отделение 64-ГКБ в апреле 1972 года по поводу мочекаменной болезни. До этого в течение последних 2-х лет у него часто появлялись боли в сердечной области колющего характера, которые могли продолжаться с перерывами по несколько дней. Боли возникли спонтанно, не появлялись при повышенных физических нагрузках. При обследованиях в условиях поликлиники органической патологии в сердце не находили. Артериальное давление всегда было нормальным. Лечился от «невроза сердца».При тщательном обследовании в урологической клинике ему впервые была диагностирована мочекаменная болезнь с локализацией конкремента размером более 1,3 х 0,5 см в верхней трети левого мочеточника. После хирургического лечения и удаления конкремента боли в сердечной области исчезли полностью и не проявлялись более при наблюдении за пациентом более ,чем 10 лет.
В данном случае у молодого мужчины под маской «кардиального синдрома» протекала атипично почечнокаменная болезнь.
Безболевая форма УКС может встречаться в виде одышки и транзиторных аритмий (предсердных и желудочковых аритмий сердца, мерцательная аритмия, трепетания предсердий). Ниже приводим случай собственного наблюдения.
Больной Н., 63 года поступила в марте 1979 года после распития алкоголя в терапевтическое отделение 64-й больницы с жалобами на нарастающую одышку. Сердцебиения с диагнозом ИБС с подозрением на инфаркт миокарда. У него на сериях ЭКГ были найдены изменения, схожие с нарушениями при коронарной болезни. Вначале пациент лечился от коронарной болезни сердца, но в виду отсутствия эффекта от проводимой терапии (сердечные гликозиды. Нитраты, антикоагулянты) пациент был подвергнут тщательному обследованию с приглашением уролога. Вскоре у больного инфаркт миокарда и вообще ИБС была отвергнута и диагностирована больших размеров киста в правой почке, по поводу которой он был переведен в урологическое отделение для более детального, специального обследования. Здесь ему бьша произведена пункция кисты, из которой было эвакуировано более 2,3 литра жидкости. Пациент сразу же почувствовал значительное улучшение состояния, у него исчезли одышка и сердцебиение, нормализовалась ЭКГ. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В данном случае за обострение ИБС ошибочно принимали УРКС с соответствующей неправильной терапией в начале лечения. В патогенезе этого синдрома сыграли существенную роль алкоголь и огромная кистозная почка. Приводим еще один случай собственного наблюдения безболевой формы УРКС.
Больной М., 79 лет, поступил в урологическую клинику 64-й больницы в сентябре 1989 года по поводу обострения мочекаменной болезни. При обследовании пациент жалоб со стороны сердца не предъявлял, но у него выявлялись экстрасистолы (до 12 в минуту), подтвержденные на ЭКГ в динамике. После комплексного обследования у больного был найден в нижней трети правого мочеточника конкремент, величиной около 2,0x0,5 см, правый мочеточник и лоханка расширены, по поводу чего он был оперирован и вскоре сердечные нарушения - экстрасистолы - исчезли, нормализовался синусовый ритм.
В данном случае у больного УКС в виде транзиторной аритмии был обусловлен гипертензией левого мочеточника и исходящими отсюда рефлекторными влияниями на сердце. Приводим случай сложного нарушения сердечной деятельности у больного с мочекаменной болезнью.
Больная К., 77 лет, поступила в урологическое отделение 64-й больницы 23 февраля 1977 года. Её беспокоили частая рвота, боли при мочеиспускании, сопровождавшиеся макрогематурией. Больной себя считала около 3-х недель, когда впервые стала отмечать боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, субфебрильную лихорадку, а последние Здня появилась рвота. При поступлении состояние тяжелое, выраженная одышка, в легких дыхание везикулярное, в сердце ритм правильный, тахикардия ( ЧСС до120 в минуту), А/Д = 140/80 мм. рт.ст. ЭКГ - в пределах возрастной нормы, ритм синусовый. При обследовании Нв -114г/л, Лейкоциты -10000x10’,- Соэ -24мм/час креатинин - 1974м.моль/л, мочевина крови - 42,8 ммоль/л. Ан. мочи: относительная плотность 1015, белок 0,94 г/л, эритроциты до 15 - 20 в п!з. При ретроградной и внутривенной урографии сложное нарушение выявлен камень в н/з правого мочеточника размером 1,0 х 0,4 см. На сериях рентгенограмм, УЗИ мочевых путей диагностирована полная атрофия левой почки (сморщенная почка). За время пребывания в клинике у больной стал выявляться мигрирующий ритм сердца, а затем возникло «стойкое трепетание предсердий» с частотой сердечных сокращений 166 - 170 в минуту. Больной была наложена нефростома, проводилась дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия, произведен химический литолиз. В результате комплексной терапии у больной наблюдалось отхождение конкремента, исчезли рвота, гематурия, а затем восстановилась сердечная деятельность. Миграция водителя сердечного ритма сменилась мерцательной аритмией, а затем, при выписке, отмечалась полная нормализация сердечного ритма. Выписана в удовлетворительном состоянии.
В приведенном случае на фоне «острой уремии» возникло нарушение сердечного ритма - УКС, который в начале расценивался терапевтами как обострение ИБС. По дан-
ным анамнеза больная никогда заболеваниями сердца не страдала и у нее на сериях ЭКГ в поликлинике не наблюдалось расстройств сердечного ритма.
Приводим еще один уникальный случай сложных сердечных нарушений на фоне двух хирургических заболеваний.
Больной Д., 78 лет, поступил в хирургическое отделение 64-й больницы в апреле1980 года с жалобами на острую задержку мочи. Болен в течение 5-6 месяцев, когда стал отмечать затруднение при мочеиспускании. Ранее часто беспокоили болевые ощущения в сердечной области, одышка, перебои сердца. В прошлом случайно «был диагностирован инфаркт миокарда», хотя пациент сильных болей в сердце не отмечал. Последние 2-3 месяца перед мочеиспусканием стал отмечать сильные боли в сердце, которые прекращались после мочеиспускания. Поступил в клинику в связи с острой задержкой мочи. При исследовании пациента терапевтом были выявлены экстрасистолы, подтвержденные на сериях ЭКГ, исходящие из предсердий, а также миграция водителя сердечного ритма. После обследования терапевтом с применением интенсивных физических нагрузок обострение ИБС не было подтверждено, а сердечные расстройства расценены как УКС. Окончательный диагноз: мочекаменная болезнь с локализацией конкремента в мочевом пузыре. Больной был назначен на операцию. Накануне у него возник тяжелый приступ желчной колики, появилась желтуха. При дополнительном обследовании у пациента была диагностирована желчекаменная болезнь. На консилиуме терапевта, уролога, хирурга, анестезиолога пациент дал согласие на две операции, которые были выполнены одномоментно: сначала на мочевом пузыре (удалены 2 больших конкремента), а затем хирургом произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал благоприятно. Вскоре у него исчезли сердечные нарушения, на ЭКГ перестали выявляться экстрасистолы, восстановлен синусовый ритм. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В приведенном случае причиной сложного кардиального синдрома были 2 болезни: мочекаменная и желчекаменная болезнь. После хирургического лечения 2-х заболеваний у пациента восстановилась полностью сердечная деятельность.
Наибольшие трудности в решении вопроса об операции на органах мочевыведения представляют изменения на ЭКГ, схожие с нарушениями при обострении ИБС. Конечно, возможно и обострение коронарной болезни сердца, но это бывает редко и, как показывает собственный опыт, чаще всего на имеющуюся сердечную патологию «накладывается» урокардиальный синдром. Приводим случай собственного наблюдения.
Больной М., 75 лет, поступил в урологическое отделение 64-й больнице в августе 1993 года по поводу острой задержки мочи на фоне аденомы предстательной железы. Ему сразу же был наложен надлобковый свищ. Клинически отмечал одышку, перебои в сердце. При обследовании у него впервые был диагностирован ревматический аортальный порок сердца. На ЭКГ выявлены глубоко отрицательные зубцы Т во всех грудных отведениях от \'2 до У6 глубиной до 8 - 9 мм, часто появлялись желудочковые экстрасистолы. На ЭХОКГ фракция выброса левого желудочка составляла 49% ( ФВ), а ударный объём 119 мл (УО). Окончательный диагноз: аденома предстательной железы III степени, ревматизм вялотекущий, стеноз и недостаточность аортального клапана, кальциноз митрального клапана. Консилиум в составе уролога, терапевта и анестезиолога дал согласие на хирургическое лечение. Произведен второй этап операции по поводу аденомы предстательной железы и двухсторонняя вазорезекция. После операции вскоре уменьшилась одышка, исчезли перебои сердца, на сериях ЭКГ почти полностью исчезли отрицательные зубцы Т, исчезли признаки бывшей острой перегрузки левого желудочка сердца. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В данном случае на фоне аденомы предстательной железы отчётливо выступал УРОКАРДИАЛЬНЫЙ синдром, а не обострение ревматизма, как это ранее расценивалось терапевтами.
Итак, в урологической клинике часто встречаются различные варианты УКС, патогенез которого требует дальнейших серьезных исследований, особенно со стороны терапевта и анестезиолога.
По нашему мнению одной из причин УКС можно считать рефлекторные воздействия с мочевыводящих путей на сердце с нарушением его функционального состояния в виде расстройств, таких как нарушение автоматизма, возбудимости, сократительных свойств миокарда. Вероятно в таких случаях могут происходить нарушение биохимического состава, в частности, повышение мочевины и креатинина. Мы это неоднократно наблюдали при появлении трепетания предсердий. Не исключено, что в патогенезе УКС может влиять повышение давления в системе мочевыводящих путей (гипертензия мочевых путей), особенно при сдавлениях мочеточников, а также на фоне аденомы предстательной железы, больших кистозных образований почек.
Из всего вышеизложенного становится очевидным, что в урологической клинике, особенно в старших возрастных группах, нужно дифференцированно подходить к оценке сердечных расстройств и не всегда ставить диагноз сопутствующей ИБС, которая наиболее часто является причиной отказов от урологических операций или в отсрочке
их выполнения. Но в тех случаях, когда клиницисты бывают убеждены в диагностике кардиального синдрома - УКС - больного следует обязательно оперировать по поводу основного урологического заболевания, то есть не следует откладывать оперативное пособие на долгие сроки.
Следует также знать, что в урологической клинике при сопутствующей ИБС УРО-КАРДИАЛЬНЫЙ синдром может дополнительно «накладываться» на сердечную патологию, создавая известные трудности в дифференциальной диагностике, от правильности которой должна сохранятся хирургическая тактика. Поэтому в сложных случаях урологической патологии с сопутствующей сердечной патологией решение вопроса о хирургической тактике должно решаться в теснейшем контакте уролога, терапевта и анестезиолога. Это позволит более уверенно подходить к формулировке сердечного диагноза и существенно расширить показания для хирургической активности при многих урологических заболеваний при сопутствующей кардиальной патологии.
ВЫВОДЫ
1. В урологической клинике могут встречаться различные варианты УРОКАРДИ-АЛЬНОГО синдрома (УКС), характеризующегося функциональными расстройствами автоматизма сердца, его возбудимости и сократительных свойств миокарда.
2. УРОКАРДИАЛЬНЫЙ синдром должен служить одним из показаний к оперативному вмешательству на органах мочевыделения, так как он исчезает после хирургического лечения.
3. Решение вопроса об оперативном лечении урологического больного с сопутствующим УРОКАРДИАЛЬНЫМ синдромом должно решатся в тесном контакте уролога, терапевта и анестезиолога
Литература
1. Боткин. С.П. Клинические лекции (1883-1888) Т.2,М 1950 г.
2. В.В. Виноградов., Панфилов Б.К.- Билиарно-кардиальный синдром // Хирургия. - 1977. -№ 7. С. 71-76.
3. Василенко BJC Гастрокардиальный синдром. Малая медицинская энциклопедия. - М. - 1966. - Том 2. -С. 614-615.
4. Киреев ПМ., Полоцкая Е.Л., Коиогорцева ГА. Некоторые особенности в свертывающей системы крови у больных некоронарогенными изменениями миокарда у больных патологическим климаксом. Проблемы ишемической болезни сердца и обмена веществ. - М.: Наука. 1968. С. 50-55.
5. Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н. Стенокардии и их дифференцированная терапия. - М. -1971.
6. Панфилов Б.К Билиарно-кардиальный синдром - холециститное сердце. - М.: Изд-во УДН. - 1967. -С. 242
7. ПархотикИ.И. Ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. - Киев. - 1976. - С. 70.
8. Ремхольд - Синдром гастрокардиальный. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М. -1984.-Том III.-С. 105.
9. Синдром церебро-кардиальный. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М. - 1984. -Том III.-С. 108.
10. Тонзиллокардиальный синдром. Краткая медицинская энциклопедия. - М. 1974. - Том III. - С. 200-201.
11. Шульцев ГЛ., Дибиясева ГА., Писаревский АА., Быкова И А. Миокардиодистрофия при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Тез. докл. IV Всероссийского съезда терапевтов. - JI. 1976. - С. 167-168.
UROCARDIAL SYNDROM (CARDIAL SYNDROM IN UROLOGY)
B.K. PANFILOV, V.L MALIARCHUK, L.G. EJOVA, S.N. SHEHTMAN,
M.S. SHEHTMAN, NX BORISOV
Department of inner diseases, department of surgical RPFU. 117292 Moscow, Vavilova st., 61
Authors determine the urocardial syndrome as a number of heart functional changes as a disturbances of automatism, conturction ability and other characteristics of miocard, and also as an electrocardiography changes witch are the same as a changes in case of angina pectoris. This changes are easily treated by urinary surgical treatment. Close contact of urologist theraputist and anesthesiologist could manage this problem easily. Also such contact can help in diagnostic problems in case of urological patients with hard diseases, and can make the treatment became surgical.
