CC BY
38
ПОРОКИ СЕРДЦА КАК ФАКТОРЫ РИСКА В ХИРУРГИИ ХОЛЕЦИСТИТА И АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Б.К.ПАНФИЛОВ, А.А.ШЕЛЕПИН
Кафедра внутренних болезней, кафедра хирургии РУДН. Москва. 117198, ул.Миклухо-Маклая,д.8. Медицинский факультет
Авторы наблюдали 27 больных, у которых помимо основной хирургической патологии в 26 случаях были сопутствующие приобретенные пороки сердца (митральные, аортальные и их сочетания), а в одном- врожденный порок сердца- тетрада Фалло, оперированный в детском возрасте. 24 пациента подверглись лапарото-мической холецистэктомии и 1- лапароскопической холецистэктомии под общим интубационным наркозом. 2 больных оперированы по поводу аденомы предстательной железы под спинномозговой анестезией.
Одна больная умерла в ближайшем послеоперационном периоде от острой легочно-сердечной недостаточности. В 2-х случаях развился инфаркт легкого. В остальных случаях исход хирургического лечения был благоприятным.
Авторы полагают, что сопутствующие основному хирургическому заболеванию пороки сердца не всегда должны служить противопоказанием к операции на желчных и мочевых путях. В прогнозе хирургического лечения во многих случаях могут помочь тест с физической нафузкой и ЭХО-кардиография.
Ключевые слова: порок сердца, операционный риск, хирургическая гастроэнтерология.
За последние годы накопилось много наблюдений, позволяющих считать холецистит (X) одной из главных проблем в хирургической гастроэнтерологии [4,7,8,9,10]. В урологии одну из актуальных проблем составляет аденома предстательной железы [10,13]. В 1969 г. В.Х.Василенко указывал на бурный рост “невиданными темпами” желчнокаменной болезни во всем мире, число пациентов которой каждые 10 лет удваивается [1,2,12]. Патология желчных путей в 60% случаев встречается у лиц старше 50 лет, а средний возраст пациентов с аденомой предстательной железы( АПЖ), по нашим данным, составляет 69 лет [7,13]. В старших возрастных группах помимо основной хирургической патологии часто встречаются ИБС, гипертоническая болезнь, а в 2,5% случаев- приобретенные пороки сердца [7,9]. Эта сопутствующая сердечная патология во многих случаях становится существенным фактором операционного риска. Хирургическая активность у таких категорий больных в хирургических и урологических отделениях не превышает 30-40% [7,10]. Уже к началу 70-х годов нами был накоплен существенный опыт хирургического лечения таких больных [3,7], что в дальнейшем нашло успешное отражение в работах проф. О.Б.Милонова [5,6,14].
Под нашим наблюдением в хирургических отделениях ГКБ №64 г. Москвы находилось 27 пациентов с острой хирургической патологией, сочетавшейся с пороками сердца. В 24 случаях отмечалось сочетание с пороками сердца холецистита, в 2 случаях -АПЖ. Средний возраст больных X. и пороками сердца составил 41,4 ± 2,5 года, с АПЖ и пороками сердца -70,5 лет. Во всех 26 случаях выявлялась неактивная форма ревматизма. Длительность ревматического анамнеза составляла от 55 лет до нескольких дней, когда порок сердца впервые выявлялся в нашей клинике. Из 26 больных с основной хирургической патологией ревматические пороки сердца распределялись следующим образом: у 9 человек имелась недостаточность митрального клапана ( 4 из них в прошлом были оперированы по поводу митрального стеноза); у 7 человек митральный стеноз сочетался с митральной недостаточностью (1 пациентка в прошлом была оперирована по поводу митрального стеноза с последующим развитием рестеноза левого а-у отверстия); 6 человек со стенозом устья аорты и митральной недостаточностью (у 1 больной рестеноз развился через 12 лет после операции аортальной комиссуротомии); у 4 человек -сочетание стеноза устья аорты и недостаточность клапанов аорты. У 1 больного с X. врожденный порок сердца (тетрада Фалло) был оперирован 28 лет назад.
В 25 случаях X. проводилась лапаротомическая холецистэктомия в плановом порядке под общим интубационным наркозом через 2-3 недели после поступления в стационар; лишь в одном случае выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 2 больных с АПЖ 3 степени осуществлялась аденомэктомия с вазорезекцией под спинномозговой
анестезией, приведшая к полному выздоровлению и протекавшая без сердечнососудистых осложнений.
При операциях на желчных путях у 25 пациентов был выявлен калькулезный X., у 10 - холедохолитиаз с механической желтухой, у 8 -индуративный панкреатит, у 2 - стеноз фатерова соска. При манометрии желчных путей по методу В.В. Виноградова (3) давление в холедохе составляло в среднем 201,0 ± 16,0 мм вод. ст.( норма 121,0 ± 1,5 мм вод. ст), дебитометрия - 11,6 ± 0,2 мл/мин (норма 23,6 ± 0,2 мл/мин), поперечник холе доха составлял 15,0 ± 0,1 мм (норма 6,93 ± 0,2 мм). Все эти показатели соответствовали желчной гипертонии II ст. По жизненным показаниям были оперированы двое пациентов: один с длительной механической желтухой, другой - с сопутствующей мерцательной аритмией и тромбоэмболией ветвей легочной артерии в прошлом.
Из 26 пациентов после оперативных вмешательств по поводу X. и АПЖ в 2 случаях развился инфаркт легкого (оба пациента были выписаны из стационара после лечения в удовлетворительном состоянии). Лишь одна больная с X. и недостаточностью клапанов аорты умерла на 3 -й день после холецистэктомии. Приводим краткую выписку из ее истории болезни.
Е.,34 лет, доставлена в стационар с механической желтухой. С детства страдала ревматическим пороком сердца- недостаточностью клапанов аорты. После полного клинико-инструментального обследования был выставлен диагноз: “Обострение хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаз с механической желтухой, хронический панкреатит. Вялотекущий ревматизм. Недостаточность клапанов аорты.”. Перед операцией пациентка свободно поднялась на 3 этажа по лестнице, выполнив большую физическую нагрузку. Со стороны легких клинически и рентгенологически патологии не выявлялось. Произведена лапаротомическая холецистэктомия. Давление в холедохе составило 350 мл вод. ст. Вскоре после операции у больной развилась клиническая картина острой легочно-сердечной недостаточности, от которой она и скончалась на 3-й день после операции. На секции был выявлен тотальный обтурирующий все мелкие бронхи гнойный бронхит.
Следует отметить, что одной из особенностей X., сочетавшегося с ревматическими пороками сердца, является возможность атипичного, под маской кардиального синдрома, протекания патологии желчных путей. Так, при аортальных пороках сердца X. протекал под маской кардиального синдрома Боткина, проявляясь ложной стенокардией, толерантной к лечению нитратами. Приводим собственные наблюдения.
Больной В.,65 лет, поступил в хирургическую клинику с механической желтухой 24 апреля 1971 г. С детства страдал ревматическим стенозом устья аорты. По поводу патологии желчных путей ранее не лечился. Последние 6-8 лет стали беспокоить боли в области сердца, расценивавшиеся как стенокардия, обусловленная стенозом устья аорты. В результате комплексного обследования был установлен диагноз: “ Обострение хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаз, хронический панкреатит, механическая желтуха. Вялотекущий ревматизм. Стеноз устья аорты и недостаточность митрального клапана.” Диагноз ИБС был отвергнут.
При ревизии брюшной полости был выявлен сморщенный, в сращениях небольшой желчный пузырь. Холедох представлял собой “гигантских размеров” мешок- 5 х 5 см. В желчном пузыре и холедохе множество желчных камней, головка поджелудочной железы плотная ( индуративный панкреатит), гнойный холангит. Произведена лапаротомическая холецистэктомия, холедохотомия, наложен холедоходуоденальный анастомоз. В дальнейшем наблюдался через 6 и 12 месяцев после операции. Жалоб со стороны сердца больше не отмечал.
Больная Т.,71 года, поступила в стационар в апреле 1971 года по поводу частых приступов желчных колик. С 30-летнего возраста страдала ревматическим стенозом устья аорты. В 1959-1960 гг. возникали приступы “стенокардии”, по поводу чего без эффекта принимала нитраты и была дважды оперирована: вначале проведена аортальная комиссуротомия, а через год - перевязка грудных артерий. Несмотря на повторные операции “стенокардия” сохранялась. Только через 8 лет был выявлен калькулезный холецистит и произведена холецистэктомия. Боли в области сердца прекратились и не повторялись в течение 3-х лет. Была повторно оперирована по поводу выявленного холедохолитиаза и стриктуры общего желчного протока. В дальнейшем при наблюдении через год жалоб со стороны сердца не предъявляла.
В приведенных наблюдениях X. протекал атипично, под маской билиарнокардиального синдрома Боткина [4,7], что многие годы служило поводом для не совсем адекватной тактики лечения. Последнее наблюдение свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к оценке “стенокардии” при аортальных пороках, не поддающейся лечению нитратами и не проходящей после операций на сердце.
В случаях выявления X. у больных ревматическими пороками сердца даже опытные терапевты подчас не давали согласия на хирургическое вмешательство на желчных путях или рекомендовали его “по витальным показаниям”. Из-за высокого операционного риска, ссылаясь на сердечную патологию, интернисты часто отказывали таким больным
в хирургическом пособии. Но проходило время, заболевание желчных путей прогрессировало и уже в период осложнения механической желтухой больных приходилось оперировать по жизненным показаниям. А это, как правило, связано с высоким операционным риском. Приводим собственные наблюдения.
Больная П., 34 лет, поступила в хирургическое отделение ГКБ №64 г. Москвы в январе 1975 г. с механической желтухой. С детства страдала ревматическим стенозом левого a-v отверстия. В 30-летнем возрасте проведено хирургическое устранение митрального стеноза, установлен шариковый протез. Состояние улучшилось, уменьшились проявления сердечной недостаточности. Последние 3 года стали беспокоить приступы желчных колик с механической желтухой. В результате обследования был выставлен диагноз: “Обострение хронического калькулезного холецистита, холедохолитааз с механической желтухой. Вялотекущий ревматизм. Состояние после операции на сердце в связи с митральным стенозом и установленным пластиковым протезом. Сердечная недостаточность I ст.” Успешно оперирована на желчных путях: произведена лапаротомическая холецистэктомия, холедохотомия, наложен холедоходуоденальный анастомоз. При ревизии желчных путей выявлены конкременты в пузыре и множественный холедохолитааз, панкреатит. Послеоперационный период протекал благополучно. Наблюдалась нами более года. Существенных жалоб не предъявляла.
Больной С.,40 лет, поступил осенью 2000 г. в хирургическое отделение ГКБ №64 г. Москвы по поводу обострения хронического калькулезного холецистита и механической желтухи. В возрасте 12 лет был оперирован на сердце по поводу тетрады Фалло. Последние 3 годы стали беспокоить приступы желчных колик с кратковременными обмороками, из-за чего больному отказывалось в хирургическом лечении. Установлен диагноз: “Обострение рецидивирующего калькулезного холецистита, холедохолитиаз. Состояние после операции на сердце по поводу тетрады Фалло. Обморочно-кардиальный синдром Боткина. Внутрижелудочковая блокада.” ФВ на ЭХОКГ составила 47%. После устранения острых явлений в животе, нормализации пигментного обмена произведена лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия, удалены конкременты. Обмороки прекратились сразу же после операции на желчных путях. Выписан из клиники на 10-й день после операции.
Приводим еще одно наблюдение больного с АПЖ и впервые выявленным пороком сердца.
Больной М.,74 лет, поступил в урологическое отделение ГКБ №64 г. Москвы с острой задержкой мочи, в связи с чем ему был сразу же наложен надлобковый свищ. После полного клинико-инструментального и лабораторного обследования был выставлен диагноз: “АПЖ Ш ст. Аортальный порок сердца: стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты.” Жалоб со стороны сердца не было, однако при осмотре был выявлен сердечный горб, резкое увеличение левой границы сердца, систолическое дрожание во втором межреберье справа от края грудины, систолический и диастолический шумы над областью аорты, систолический шум на верхушке сердца. АД 140/ 55 мм рт.ст. На ЭХОКГ подтвержден аортальный порок сердца ( стеноз устья аорты и недостаточность клапанов аорты). ФВ левого желудочка 50%. Больной свободно поднимался по лестнице до 6-8 этажа, проживая в многоэтажном доме на 8 этаже. Пациент был крайне удивлен сообщением о наличии у него порока сердца, так как к врачам он обращался нередко и о заболевании сердца ему никогда не говорили.
Под спинномозговой анестезией проведен второй этап операции удаления АПЖ с вазорезекцией. Послеоперационный период протекал благополучно. Наблюдался нами через год. Жалоб со стороны сердца по-прежнему не предъявлял и выполнял большие физические нагрузки.
Приведенное наблюдение вызывает удивление: как могло случиться, что у больного 74 лет, проживавшего в столице, при неоднократных контактах с врачами не был распознан классический вариант аортального порока сердца?
Таким образом, в хирургические и урологические отделения могут поступать пациенты с сопутствующими пороками сердца, представляющими собой существенный фактор операционного риска. В подобных случаях вопрос о хирургическом лечении должен решаться разумно в теснейшем контакте терапевта, хирурга, уролога, анестезиолога.
В предоперационной подготовке таких пациентов к хирургическому лечению основной хирургической и урологической патологии необходимо использовать тесты с физической нагрузкой и ЭХОКГ, которые в большинстве случаев помогут прогнозировать результаты оперативного лечения.
Литература
1. Бурков СТ., Гребете А.Л. Факторы риска в развитии желчнокаменной болезни. Статистические данные. Клин, медицина. 1994;3 :.53-62.
2. Василенко В.Х. - Цит. По Буркову С.Г., Гребеневу А.Л.
3. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Зима П.И. Диагностика холецистита. М.: Медицина, 1973. С. 126.
4. Виноградов В.В., Панфилов Б.К. Билиарно-кардиальный синдром Боткина. Хирургия. 1977; 7: 71-76.
5. Милонов ОБ., Готье С.В., Алексеева Л.А.Яшков Ю.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни при некорригируемых приобретенных пороках сердца// Хирургия. 1987;2:71-76.
6. Милонов О.Б.,Мовчун A.A., Готье С.В., Алексеева Л.А., Яшков Ю.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с протезами клапанов сердца И Хирургия. 1988; 9:103-107.
7. Панфилов Б.К. Калькулезный холецистит с кардиальным синдромом (клиника, тактика лечения). Дисс.докт.-М., 1979.
8. Панфилов Б.К. Билиарно-кардиальный синдром- холециститное сердце. М.: Изд-во РУДН. 1986,242 с.
9. Панфилов Б.К., Долгов Д.Л., Малярчук В.И. Сердечные факторы риска в хирургии холецистита. М. РУДН.-1988. 269 с.
10. Панфилов Б.К, Шехтман С.Н.,Шехтман М.С., Шелепин A.A. Алкоголь и урокардиальный синдром. ВИНИТИ // Новости науки и техники. Сер. Мед. Алкогольная болезнь. 1998. №2. С. 47.
11. Панфилов Б.К, Малярчук В.И., Борисов Н.Е., Пауткин Ю.Ф. О желчной гипертонии при холелитиазе. Вестник РУДН.-2000; 3:102-106.
12. Панфилов Б.К. О морфологических изменениях в сердце при остром холецистите / Матер. Всес. конф. по анатомии, посвящ. памяти проф. И.К. Есиповой и В.Н. Галанкина. Москва. 1-2 февраля 2001.-С.57-59.
13. Родоман В.Е.,Авдошин В.П., Першин С.В. Аденома предстательной железы. М.: Изд-во РУДН. 1993.
14. Яшков Ю.И. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с приобретенными пороками сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 1990.
VALVULAR DISEASES OF THE HEART AS RISK FACTORS IN SURGERY OF CHOLECYSTITS AND
PROSTATIC ADENOMA.
B.K.PANFILOV, A.A.SHELEPIN
Department of Internal Medicine, Department of Surgery of RPFUniversity. Moscow 117198,Micluho - Maklaya str. 8,, Medical Faculty.
Authors examined 27 patients with surgical pathology and accompanied acquiremental mitral and aortic heart valvular diseases. One patient had natural defect of the heart, which was operated in his youth. Cholecystectomy was made for 25 hftients and prostatectomy - for 2 patients. In postoperative period 1 patient with mitral and aortic heart valvular disease died from acute heart-pulmonary insufficiency. In 2 cases pulmonary infarct developed. Another cases were favourable.
Authors consider that heart valvular diseases can't be contra-indication for operations on bilious and urinary
tracts.
Key words: defects of heart, operational risk, surgical gastroenterology.
