CC BY
50
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Управление
кардиоренальными рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Аметов A.C.1, Пьяных О.П.1, 2, Дэпюи Т.И.1, 2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
2 Клиника Hadassah Medical Moscow - официальный филиал израильского госпиталя Hadassah, 121205, г. Москва, Российская Федерация
Описанный клинический случай демонстрирует преимущества использования в рутинной клинической практике ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа эмпаглифлозина в комбинированной терапии с метформином у пациента с сахарным диабетом 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым и почечным риском. Представленные данные динамического контроля массы тела, уровня висцерального жира по результатам биоимпедансометрии, показателям артериального давления, углеводного, липидного, пуринового обменов и маркеру активности жировой ткани (лептина) показывают важность изменения парадигмы лечения сахарного диабета 2-го типа от глюкозоцентрической модели к многофакторному управлению кардиоренальными и метаболическими рисками.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. Управление кардиоренальными рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. С. 105-111. 001: Ы±рз://(1о1. огд/10.33029/2304-9529-2021-10-2-105-111
Статья поступила в редакцию 02.06.2021. Принята в печать 24.06.2021.
Ключевые слова:
сахарный диабет
2-го типа,
кардиоренальный
континуум,
ингибиторы
натрий-глюкозного
котранспортера
2-го типа,
эмпаглифлозин,
EMPA-REG OUTCOME
Management of cardiorenal risks in patients with type 2 diabetes mellitus
Ametov A.S.1, Pyanykh O.P.1 Depyui T.I.12
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, 125993, Moscow, Russian Federation
2 Hadassah Medical Moscow Clinic - the official branch of the Israeli Hadassah Hospital, 121205, Moscow, Russian Federation
This clinical case demonstrates the benefits of using the sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitor empagliflozin in combination therapy with metformin in a patient with type 2 diabetes mellitus and high cardiovascular and renal risks in routine clinical practice. The presented data on the dynamic control of weight, visceral fat level according to bioimpedance, blood pressure, carbohydrate, lipid, purine metabolism, and the marker of adipose tissue activity leptin show the importance of changing the paradigm of treatment of type 2 diabetes from a glucose-centric model to a multifactorial management of cardio-renal and metabolic risks.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ametov A.S., Pyanykh O.P., Depyui T.I. Management of cardiorenal risks in patients with type 2 diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2021; 10 (2): 105-11. DOI: https:// doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-2-105-111 (in Russian) Received 02.06.2021. Accepted 24.06.2021.
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, cardiorenal continuum, sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors, empagliflozin, EMPA-REG OUTCOME
У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) установлен приблизительно вдвое больший риск сердечнососудистых заболеваний, чем у пациентов без сахарного диабета [1]. Хотя риск атеросклеротических событий хорошо известен при СД2, сердечная недостаточность возникает даже при отсутствии серьезной ишемической болезни сердца, и ее считают одним из наиболее частых осложнений СД2 [2, 3]. Как атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, так и сердечная недостаточность - основные причины смертности у пациентов с СД2. Поэтому снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний остается важной целью в ведении этой группы пациентов. Результаты недавно завершенных исследований сердечно-сосудистых исходов (CardioVascuLar Outcomes Trial, CVOT) [4-6] привели к изменению парадигмы лечения СД2 от простого достижения гли-кемического контроля к снижению сердечно-сосудистого и почечного риска.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий при СД2. Частично это объясняется гемодинамическими изменениями, снижением массы тела и несколькими возможными эффектами на миокардиальные, эндотелиальные и тубулогломерулярные функции, а также уменьшением глюкозотоксичности. Осмотические диуретические и натрийуретические эффекты иНГЛТ-2 способствуют сокращению объема плазмы и снижению систолического и диастолического артериального давления (АД) на 4-6 и 1-2 мм рт.ст. соответственно, что лежит в основе положительного влияния на сердечно-сосудистую систему и почки [7]. Эмпаглифлозин индуцирует клинически значимое снижение систолического АД и последовательно улучшает все исходы в условиях резистентной артериальной гипертензии [8]. Таким образом, эмпаглифлозин следует рассматривать для пациентов с артериальной гипертензией и СД2. Действие иНГЛТ-2 на снижение уровня мочевой кислоты также способствует снижению сердечно-почечного риска. Концентрации циркулирующей мочевой кислоты, хронически превышающие нормативные показатели, связаны с повышенным риском гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. Лечение СД2 иНГЛТ-2 увеличивает выведение мочевой кислоты, понижает циркуляцию мочевой кислоты и улучшает параметры сердечно-сосудистой системы и функции почек. Это повышает вероятность того, что снижение уровня мочевой кислоты за счет иНГЛТ-2 способствует уменьшению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и замедлению прогрессиро-вания хронической болезни почек при СД2 [9]. В недавнем субанализе исследования EMPA-REG OUTCOME была изучена связь между уровнем мочевой кислоты и кардиоренальными исходами у пациентов с СД2 [10]. Этот анализ показал, что снижение уровня мочевой кислоты ассоциировано с 25% снижением сердечно-сосудистой смертности, зарегистрированным при применении эмпаглифлозина [11]. Стоит отметить, что эмпаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистой смерти, риск смерти по любой причине, риск госпитализаций по причине сердечной недостаточности и замедляет прогрессирование нефропатии независимо от уровня мочевой кислоты [10].
При ожирении, инсулинорезистентности и СД2 возрастает производство адипоцитокинов, что приводит к провоспали-
тельным состояниям. При ожирении повышенный уровень лептина приводит к задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови, а также к воспалению и фиброзу почек и сердца. Натрийуретическое действие иНГЛТ-2 смягчает задержку натрия, вызванную лептином. Кроме того, иНГЛТ-2 уменьшают накопление и воспаление висцеральной жировой ткани, ограничивая секрецию лептина [12].
Хорошо известно, что метформин - рекомендованный препарат первой линии в терапии СД2 [13, 14]. Многие врачи до сих пор используют монотерапию метформином в течение длительного времени, не только не достигая целевого уровня гликемии, но и лишая своих пациентов возможности снизить кардиоренальный риск с помощью инновационных препаратов. За последние несколько лет произошли существенные изменения в международных алгоритмах лечения пациентов с СД2. Результаты исследования EMPA-REG OUTCOME стали отправной точкой для изменения клинической инертности во всем мире [15]. Первоначальная комбинированная терапия противодиабетическими препаратами для приема внутрь с дополнительными механизмами действия обеспечивает надежную и стойкую эффективность в снижении кардиоре-нальных рисков, улучшая прогноз жизни. Терапия эмпаглифло-зином в сочетании с метформином воздействует на различные патогенетические звенья и усиливает положительный эффект каждого лекарственного препарата.
Клинический случай
Пациент К., 43 года, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, сухость во рту, прогрессирующий набор массы тела, повышение уровня глюкозы крови преимущественно натощак до 9-10 ммоль/л в течение нескольких месяцев.
Из анамнеза: повышенная масса тела в течение последних 10 лет, что связывает со сменой работы, снижением физической активности и нарушенным режимом питания: преобладание в рационе простых углеводов, трансжиров в виде фастфуда, недостаточное количество пищевых волокон в виде овощей и фруктов, избыток алкоголя, поздний обильный ужин. Ранее, при обследовании во время диспансеризации, повышения уровня глюкозы в крови не выявлено. Периодически проводил самоконтроль гликемии по глюкометру в связи с появившейся сухостью во рту и отягощенной наследственностью по сахарному диабету. У пациента отмечается нарушение суточного ритма сна и бодрствования: ложится спать в 2-3 ч ночи, длительность сна менее 7 ч, 1-2 пробуждения за ночь. При оценке клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна выявлены храп, повышение АД в утренние часы, периодически головные боли после пробуждения. Не отмечает снижения либидо, нарушения эректильной функции. Хронические сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия в течение 10 лет, с максимальным повышением АД до 165/100 мм рт.ст., дислипидемия, хронический гастродуоденит. Наследственность: у отца СД2, инфаркт миокарда в 57 лет; у матери ожирение, артериальная гипертензия. Вредные привычки: крепкий алкоголь до 300 мл 2-3 раза в неделю, курение - 20 сигарет в день в течение 23 лет. Аллергологический анамнез: не отягощен. Прием лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает.
Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. УПРАВЛЕНИЕ КАРДИОРЕНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Данные осмотра: масса тела - 104,5 кг, рост - 178 см, индекс массы тела - 33 кг/м2, объем талии - 112 см.
Общее состояние удовлетворительное. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу, телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски, влажности. Стрии бледные на боках, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области шеи и подмышек. При осмотре стоп: целостность кожи стоп не нарушена. АД - 155/95 мм рт.ст. Пульс -78 в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание - норма. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэласти-ческой консистенции, структура однородная, безболезненная.
Проведено лабораторное исследование. Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 1.
Для оценки состава тела и уровня базального метаболизма пациенту был проведен биоимпедансный анализ с использованием прибора InBody 270 (протокол представлен на рисунке).
Заключение: у пациента имеются избыток жировой массы тела, превышающий верхний уровень нормы на 11,3%, увеличение висцерального жира, задержка жидкости.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -умеренная гепатомегалия, диффузная неоднородность печени по типу жирового гепатоза.
По данным суточного мониторирования АД диагностирована стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия (среднесуточное АД 152/93 мм рт.ст.), умеренного уровня, с эпизодами повышения АД до высокого уровня на
Таблица 1. Результаты первичного лабораторного обследования
Показатель (кровь) Результат Референсные значения
Глюкоза, ммоль/л 10,3 3,9-6,0
ИЬЛ1с, % 8,9 4-6
Аланинаминотрансфераза, ед/л 83 <41
Аспартатаминотрансаминаза, ед/л 72 <40
Холестерин общий, ммоль/л 7,6 3,32-5,75
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 4,4 1,84-3,37
Триглицериды, ммоль/л 2,6 0,42-1,63
Мочевая кислота, мкмоль/л 587 202,3-416,5
Креатинин, мкмоль/л 129 74-110
Скорость клубочковой
фильтрации (СКЭ-ЕР!), 58 61-120
мл/мин/1,73 м2
Лептин, нг/мл 75 1,2-9,9
Гомоцистеин, мкмоль/л 24 5-13
Витамин 25(0Н)0, нг/мл 7 30-100
Примечание. HbAlc - гликированный гемоглобин; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) - формула, разработанная группой ученых, сотрудничающих в области эпидемиологии хронических заболеваний почек.
Анализ состава тела
Общее количество воды в теле Общее количество воды (1) в организме 52,8 (39,2~47,9)
Для построения мышц Протеин (кд) 14.2 (10,5~12,8)
Для укрепления костей Минералы (кд) 4,84 (3,63~4,43)
Для хранения избыточной энергии Содержание жира в теле (кд) 32,7 (8,4~16,7)
Сумма вышеуказанного Вес (кд) 104,5 (59,2~80,2)
Анализ соотношения мышцы/жир
(kg/m2)
ИМТ
Индекс массы тела
Процентное содержание жира (%)
10,0 15,0 18,5 22,0 25,0 30,0
35,0 33,0
40,0 45,0 50,0 55,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
35,0 31,3
40,0 45,0 50,0
| Недостаток Норма Превышение
Вес (кд) 55 70 85 100 115 130 145 160 175 190 205 %
Масса скелетной (кд) мускулатуры (кд) 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 %
Содержание (кд) жира в теле 40 60 80 100 60 220 280 340 400 460 520 %
Анализ ожирения
Недостаток Норма Превышение
Контроль веса —
Идеальный вес 84,5 кд
Контроль веса -20,0 кд
Контроль жира -20,0 кд
Контроль мышц 0,0 кд
Параметры исследования —
Безжировая масса 71,8 kg Уровень базального метаболизма 1922 kcal
Индекс соотношения талия-бедра 1,02
Уровень висцерального жира 14
(2097~2481 ) (0,80~0,90) (1~9)
Сжигание калорий с помощью упражнений
Гольф Ходьба Бадминтон Теннис Бокс
Ходьба пешком Аэробика Футбол Японское фехтование 523 Сквош 523
184 209 236 31 4 314 341 366 366
Гейтбол 199
Йога 209
Настольньйтеннис 236
Езда на велосипеде 314
Баскетбол 314
Прыжки через скакалку 366
Оздоровительный бег 366
Плавание 366
Ракетбол 523
Тхэквондо 523
На основе Вашего текущего веса На основе отрезка времени в 30 мин
Импеданс
zp
20 kHz I00 kHz
ПР 249,0 220,2
ЛР
255,0 226,5
ТУ 21,6 18,2
ПН ЛН 210,2 211,1 186,3 187,4
Протокол биоимпедансного анализа, проведенного на первичном приеме
фоне физических нагрузок, нарушением циркадного профиля диастолического АД по типу non-dipper (недостаточное снижение диастолического АД ночью).
По результатам компьютерной сомнографии в течение ночи (WatchPAT200UCentral) установлен синдром обстуктивного апноэ сна легкой степени (индекс апноэ-гипопноэ 12 в час, при норме до 5 в час).
Пациент был осмотрен офтальмологом - ретинопатия не выявлена. Проведен весь комплекс лабораторного и инструментального исследований, на основании которых сформулирован диагноз (табл. 2).
В связи с выявленным СД2, снижением скорости клубочко-вой фильтрации, отягощенной наследственностью по инфаркту миокарда, большими факторами сердечно-сосудистого риска (курение, выраженная гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия), наличием стеатогепатита и синдрома обструк-тивного апноэ сна у пациента определен высокий кардио-ренальный риск. Согласно современным международным клиническим рекомендациям, приоритетен индивидуальный подход к каждому пациенту при выборе тактики лечения [13, 14]. Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля и наличия коморбидной патологии. Поскольку исходный уровень HbA1c у пациента К. превышал индивидуальный целевой показатель на 2,4% в дебюте, было принято решение об инициации комбинированной терапии. В основе патогенеза СД2 на фоне выраженного висцерального ожирения, особенно в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени, лежит инсулинорезистентность. При наличии у пациента хронической болезни почек, множественных сердечно-сосудистых факторов риска, гиперурикемии, гиперлептинемии, гипергомоцистеинемии показана терапия, направленная на предотвращение прогрессирования хронической болезни почек и снижение сердечно-сосудистого риска. Таким образом, комбинация метформина и эмпаглифлозина имеет доказанные преимущества. Медикаментозная терапия достигает цель только в случае высокой мотивации пациента к модификации образа жизни.
На основании вышеизложенного, пациенту К. даны следующие рекомендации.
■ Обеспечить режим питания - 3-4 раза в день. Суточная калорийность - 1800 ккал с учетом основного обмена. Сделать акцент на ограничении легкоусвояемых углеводов, трансжиров, соли, продуктов, повышающих мочевую кислоту и гомоцистеин, а также фруктозы. Исключить алкоголь.
■ Расширить физическую активность сначала в виде ежедневной ходьбы, затем добавить силовые тренировки в фитнес-клубе 1-2 раза в неделю.
■ Нормализировать режим сна.
■ Отказаться от курения.
Назначена медикаментозная терапия: на старте терапии эмпаглифлозин (Джардинс®) 10 мг/сут и метформин пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг®) с титрацией дозы от 750 до 2000 мг/сут с последующим переводом пациента на фиксированную комбинацию эмпаглифлозин + метформин (Синджарди®) 5/1000 мг 2 раза в день после завтрака и ужина. Также назначены валсартан 80 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут, ш-3 полиненасыщенные жирные кислоты 2000 мг/сут,
Таблица 2. Диагноз на основании проведенного обследования
Диагноз основной
Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень НЬА1с <6,5%. Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек С3А А1
Диагнозы сопутствующие
• Ожирение I степени, индекс массы тела - 33 кг/м2, обхват талии - 112 см.
• Артериальная гипертензия II степени, риск высокий.
• Дислипидемия IIb.
• Жировая болезнь печени смешанного генеза: стеатогепатит.
• Синдром обструктивного апноэ сна легкой степени.
• Гиперурикемия.
• Гипергомоцистеинемия.
• Дефицит витамина D
Таблица 3. Результаты лабораторного обследования через 6 мес терапии
Показатель (кровь) Результат Референсные значения
Глюкоза, ммоль/л 6,4 3,9-6,0
НЬА1с, % 6,2 4-6
Аланинаминотрансфераза, ед/л 38 <41
Аспартатаминотрансаминаза, 35 <40
ед/л
Холестерин общий, ммоль/л 4,6 3,32-5,75
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 2,4 1,84-3,37
Триглицериды, ммоль/л 1,6 0,42-1,63
Мочевая кислота, мкмоль/л 387 202,3-416,5
Креатинин, мкмоль/л 118 74-110
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 64,7 61-120
Лептин, нг/мл 27 1,2-9,9
Гомоцистеин, мкмоль/л 12 5-13
Витамин 25(0Н)Э, нг/мл 54 30-100
колекальциферол 10 000 МЕ/сут на 2 мес, далее 5000 МЕ/сут, ангиовит 1 таблетка в сутки (курс 2 мес).
На первом контрольном визите через 1 мес пациент отметил хорошую переносимость терапии, уменьшение массы тела, АД и уровня гликемии по данным самоконтроля. Биоимпедансный анализ показал снижение массы тела на 3,5 кг, жировой массы на 2,9 кг, включая висцеральный жир. В дальнейшем при проведении контрольных исследований состава тела отметили положительную динамику снижения
Джардинс
СИЛА, КОТОРАЯ ПОМОГАЕТ ДОСТИГАТЬ БОЛЬШЕГО
Многофакторные преимущества Доказанная кардио-и нефропротекция1*
Показал:
включен^олеет^е^^^ в 80 рекомендаций в мире благодаря доказанным СС-преимущесгвам35
Джардинс9 Г
(эмпаглифлозин)
снижение ОР возникновения или ухудшения нефропатий'*2
' У взрослых пациентов сфн установленными СС-заболеваниями в анамнезе1
* Снижение ОР СС-смерги на 38% было достигнуто в общей популяции исследования EMPA-REG OUTCOME® (ОР=0,62; 95% ДИ: 0,49-0.77; р<0,001)1 Реклама ' Госпитализация по причине СН была вторичной конечной точкой исследования EMPA-REG OUTCOME® (ОВД,65; 95% ДИ: 0,50-0,85)1
1 Снижение ОР возникновения или ухудшения нефропатий: ОР=0,61; 95% ДИ: 0,53-0,702. Возникновение или ухудшение нефропатии определяется как прогрессирование макроальбуминурии, удвоение сывороточного креатинина, СКФ <45 мл/мин/1,73 м!; начало заместительной почечной терапии; смерть по причине хронической болезни почек. Возникновение или ухудшение нефропатии были заранее определенными вторичными конечными точками в исследовании EMPA-REG OUTCOME®1
* В дополнение к сахароснижающему эффекту, Джардинс8 продемонстрировал снижение веса и артериального давления. Джардинс® не показан для снижения веса и артериального давления1. СД2 - сахарный диабет 2 типа, СН - сердечная недостаточность, СС - сердечно-сосудистый, ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал, СКФ - скорость клубочковой фильтрации
1. Zlnman В, Wanner С, Lächln JM et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagllflozin, cardiovascular outcomes, and mortality In type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.1 Wanner C, Inzucchl SE,
... -----.-„-J- ---------J.----------J.-L .. . ..-J----- ---------------------------------TjyJlj!............. - ----------.-,-M-----
Lächln JM, et al. Empagliflozln and progression of kidney disease In type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016.3. Diabetes Care 2019 Dec; dci190066. dol: 10.2337/dci19-0066.4. Cosentlno F. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-dlabetes, and cardiovascular diseases developed In collaboration with the EASD. Eur Heart j 2019;00:1-69.5. Diabetes Care. 2020;43(SuppLl):S98-S110. dol: 10.2337/dc20-S009. 6. Инструкция no медицинскому применению лекарственного препарата Джардинс® (ЛП-002735). КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЖАРДИНС
Регистрационное удостоверение: ЛП-002735. Торговое наименование: ДЖАРДИНС. Международное непатентованное наименование: эмпаглифлозин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав. 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит: действующее вещество: эмпаглифлозин - 10,000 мг/25,000 мг. Фармакотерапевтическая группа. Гипогликемическое средство для перорального применения -ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа. Код АТХ: А10ВК03. Показания к применению. Для терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых пациентов с неадекватным гликемическим контролем в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям: в качестве монотерапии; в качестве комбинированной терапии с другими типогликемическими препаратами, включая инсулин. Препарат показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском* в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения: общей смертности за счет снижения сердечно-сосудистой смертности; сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. *Высокий сердечно-сосудистый риск определен как наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного коронарного сосуда, ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (ссимптоматикай или безi противопоказания. Гиперчувствительность к эмпаглифлозину и/или любому вспомогательному веществу в составе препарата. Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз. Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (в состав препарата входит лактозы моногидрат). Почечная недостаточность при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Беременность и период грудного вскармливания. Возраст старше 85 лет. Возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности). С осторожностью. Пациенты с риском развития типоволемии (применение гипотензивных препаратов со случаями артериальной типотензии в анамнезе). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, приводящих к потере жидкости. Возраст старше 75 лет. Применение в комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Инфекции мочеполовой
noel
системы. Диета с низким содержанием углеводов. Диабетический кетоацидоз в анамнезе. Низкая секреторная активность бета-клеток поджелудочной железы. Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Применение эмпаглифлозина во время беременности противопоказано ввиду недостаточности данных по эффективности и безопасности. Данные, полученные в доклинических исследованиях у животных, свидетельствуют о проникновении эмпаглифлозина в грудное молоко. Не исключается риск воздействия на новорожденных и детей при грудном вскармливании. Применение эмпаглифлозина в период грудного вскармливания противопоказано. При
составляет 10 мг (1 таблетка дозировкой 10 мг) 1 раз в сутки. Препарат следует принимать внутрь, запивая водой. В случае если суточная доза 10 мг не обеспечивает адекватного гликемического контроля, доза может быть увеличена до 25 мг (1 таблетка дозировкой 25 мг) 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 25 мг. Препарат ДЖАРДИНС может приниматься независимо от приема пищи в любое время дня. При совместном применении препарата ДЖАРДИНС с производным сульфонилмочевины или с инсулином может потребоваться снижение дозы производного сульфонилмочевины/инсулина из-за риска развития гипогликемии. Действия при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата. При пропуске дозы пациенту следует принять препарат, как только он об этом вспомнит. Не следует принимать двойную дозу в течение одних суток. Применение препарата в особых группах пациентов. Применение препарата^ пациентов с почечной недостаточностью при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказано. Пациентам с СКФ ¿30 мл/мин/1,73 м2 коррекции дозы не требуется. Эмпаглифлозин не должен применяться у пациентов с терминальной стадиеи почечной недостаточности или у находящихся на гемодиализе. Пациентам с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется. Побочное действие. Общая частота нежелательных реакций у пациентов, получавших эмпаглифлозин или плацебо, в клинических исследованиях была сходной. Наиболее частой нежелательной реакцией была гипогликемия, отмечавшаяся при применении эмпаглифлозина в комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Нежелательные реакции, наблюдавшиеся у пациентов, получавших эмпаглифлозин в плацебо-контролируемых исследованиях, распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто(г1/10), часго(ог21/100 до <1/10), нечасто (от £1/1000 до <1/100). Очень часто. Норушгшя со шороиыойиеиовеществилитояия-гипогликемия (при совместном применении с производным сульфонилмочевины или инсулином). Часто. Инфекционные и паразитарные заболевания - вагинальный кандидоз, вульвовагинит, баланит и другие гениальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит и уросепсис). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей - зуд (генерализованный), сыпь на коже. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей - увеличение мочевыделения. Общие расстройства и нарушения в месте введения - жажда. Лабораторные и инструментальные данные - повышение концентрации липидов в плазме крови. Нечасто. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей - крапивница. Нарушения со стороны сосудов -гаповолемия.Норушешягасшрошмчйгимочешво^
гетткща. Полный перечень нежлтельныхреащий сушашм их абсолютной штаты предтавлен в штрущиип При температуре не выше 25 "С Хранить в недоступном для детей
месте. Срок годности. 3 года. Не следует принимать препарат по истечении срока годности. Условия отпуска. По рецепту. Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.
000«БерингерИнгельхайм» йпрЪплорг
125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3. („III..) ? •
Тел. +7 (495) 544 50 44 4\W Ingelheim
www.boehrinqer-inqelheim.com D, „., 1П1„,. ,„„„„ ,„,.,
МиЛппмамия лпя гприиапмгтв зппанптгпанрния K.-KU-IUI1U4, апрель Д1Л
массы тела, в основном за счет жировой массы, нормализацию уровня общей жидкости. К концу 6 мес терапии пациент похудел на 11 кг, жировая масса тела превышала верхнюю границу нормы на 3%, заметно снизилось количество висцерального жира, окружность талии уменьшилась на 9 см. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [16], решение об эффективности терапии принимают не позднее чем через 6 мес. В табл. 3 представлены результаты обследования пациента К. через 6 мес лечения.
По данным суточного мониторирования АД отмечена положительная динамика (среднесуточное АД 128/81 мм рт.ст.), нарушений циркадного профиля АД не выявлено (dipper).
По результатам контрольной компьютерной сомнографии в течение ночи (WatchPAT200UCentraL) выявлено снижение эпизодов апноэ и гипопноэ (индекс апноэ-гипопноэ 6).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Из всех рекомендаций пациент проигнорировал лишь отказ от курения, хотя отметил снижение количества сигарет в день. Также не всегда удавалось соблюдать режим сна и достаточную физическую активность.
Заключение
Данный клинический пример продемонстрировал, что использование комбинированной терапии эмпаглифлозин + мет-формин (Синджарди®) - оптимальный выбор у пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском. За 6 мес лечения были достигнуты клинически значимые результаты, улучшение качества жизни пациента. Механизмы, лежащие в основе положительного эффекта данной комбинации, многофакторны и прежде всего направлены на снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий при СД2.
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пьяных Ольга Павловна (Olga P. Pyanykh) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, ученый секретарь сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, эндокринолог-диетолог клиники Hadassah Medical Moscow - официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5801-0023
Дэпюи Татьяна Игоревна (Tatyana I. Depyui) - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий консультативным отделением клиники Hadassah Medical Moscow - официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Emerging Risk Factors Collaboration; Sarwar N., Gao P. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2215-2222.
2. Khan S.S., Butler J., Gheorghiade M. Management of comorbid diabetes mellitus and worsening heart failure // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 2379-2380.
3. Swoboda P.P., McDiarmid A.K., Erhayiem B. et al. Diabetes mellitus, microalbuminuria, and subclinical cardiac disease: identification and monitoring of individuals at risk of heart failure // J. Am. Heart Assoc. 2017. Vol. 6. Article ID e005539.
4. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V. et al. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) // Circulation. 2018. Vol. 137. P. 323-334.
5. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. P. 347-357.
6. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N. Engl. J Med. 2015. Vol. 373. P. 2117-2128.
7. Heerspink H.J., Perkins B.A., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications // Circulation. 2016. Vol. 134. P. 752-772. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.021887
8. Ferreira J.P., Fitchett D., Ofstad A.P. et al. Empagliflozin for patients with presumed resistant hypertension: a post hoc analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial // Am.J. Hypertens. 2020. Vol. 33, N 12. P. 1092-1101. DOI: https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa073
9. Bailey C.J. Uric acid and the cardio-renal effects of SGLT2 inhibitors // Diabetes Obes. Metab. 2019. Vol. 21, N 6. P. 1291-1298. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.13670
10. Verma S., Ji Q., Bhatt D.L. et al. The association between uric acid levels and cardiorenal outcomes and death in patients with type 2 diabetes: a sub-analysis of EMPA-REG OUTCOME. In: American College of Cardiology 68th Annual Scientific Session. New Orleans, LA, 2019. P. 1134-1445.
11. Inzucchi S.E., Zinman B., Fitchett D. et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial // Diabetes Care. 2018. Vol. 41. P. 356-363.
12. Packer M. Do sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors prevent heart failure with a preserved ejection fraction by counterbalancing the effects of leptin? A novel hypothesis // Diabetes Obes. Metab. 2018. Vol. 20. P. 1361-1366.
13. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hy-perglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. In: Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetologia. 2015. Vol. 58. P. 429-442. PMID: 25583541.
14. American Diabetes Association // Diabetes Care. 2021. Vol. 44, suppl. 1. P. S 73-S 84. DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S 006
Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. УПРАВЛЕНИЕ КАРДИОРЕНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
15. Schernthaner G., Shehadeh N., Ametov A.S. et al. Worldwide Inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2020. Vol. 19. P. 185. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01154-w
REFERENCES
16. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шеста-ковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып., доп. Москва, 2019. 001: Ийрв://^. ог^10.14341/0М221Б 1
1. Emerging Risk Factors Collaboration; Sarwar N., Gao P., et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010; 375: 2215-22.
2. Khan S.S., Butler J., Gheorghiade M. Management of comorbid diabetes mellitus and worsening heart failure. JAMA. 2014; 311: 2379-80.
3. Swoboda P.P., McDiarmid A.K., Erhayiem B., et al. Diabetes mellitus, microalbuminuria, and subclinical cardiac disease: identification and monitoring of individuals at risk of heart failure. J Am Heart Assoc. 2017; 6: e005539.
4. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V., et al. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018; 137: 323-34.
5. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P., et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019; 380: 347-57.
6. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M., et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015; 373: 2117-28.
7. Heerspink H.J., Perkins B.A., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications. Circulation. 2016; 134: 752-72. DOI: https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.021887
8. Ferreira J.P., Fitchett D., Ofstad A.P., et al. Empagliflozin for patients with presumed resistant hypertension: a post hoc analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. Am J Hypertens. 2020; 33 (12): 1092-101. DOI: https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa073
9. Bailey C.J. Uric acid and the cardlo-renal effects of SGLT2 Inhibitors. Diabetes Obes Metab. 2019; 21 (6): 1291-8. DOI: https://doi. org/10.1111/dom.13670
10. Verma S., Ji Q., Bhatt D.L., et al. The association between uric acid levels and cardiorenal outcomes and death in patients with type 2 diabetes: a sub-analysis of EMPA-REG OUTCOME. In: American College of Cardiology 68th Annual Scientific Session. New Orleans, LA, 2019: 1134-445.
11. Inzucchi S.E., Zinman B., Fitchett D., et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. Diabetes Care. 2018; 41: 356-63.
12. Packer M. Do sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors prevent heart failure with a preserved ejection fraction by counterbalancing the effects of leptin? A novel hypothesis. Diabetes Obes Metab. 2018; 20: 1361-6.
13. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. In: Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2015; 58: 429-42. PMID: 25583541.
14. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021; 44 (suppl 1): S 73-84. DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S 006
15. Schernthaner G., Shehadeh N., Ametov A.S., et al. Worldwide inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2020; 19: 185. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01154-w
16. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A. Yu. 9th edition, suppl. Moscow, 2019. DOI: https://doi.org/10.14341/DM221S 1 (in Russian)
