CC BY
38
|МН Обмен опытом
Ультразвуковые образы нехирургических осложнений трансплантации почки
Федорук А.М.
Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск 9-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Fedoruk A.M.
Republican Scientific Practical Center of Organ and Tissue Transplantation, Minsk, Belarus
9th Municipal Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Ultrasound images of non-surgical complications in kidney transplantation
Резюме. Метод ультразвукового исследования является основным для визуальной оценки трансплантата почки. Имея ряд преимуществ, метод позволяет оценить динамику состояния и причину дисфункции трансплантата. Существует ряд стереотипных изменений ультразвукового образа почечного трансплантата, таких как увеличение объема почечного трансплантата, утолщение паренхимыi, изменение эхогенности паренхимыi, изменение кортико-медуллярной дифференцировки, выделение и увеличение пирамид, стертость центрального эхокомплекса. Важным также является анализ параметров гемодинамики в режимах ЦДКи СДК. Главны/ми критериями оценки являются характер кривой, показатели индекса резистентности и индекса пульсативности. Однако «золотым стандартом» уточнения состояния трансплантата почки остается биопсия с глубоким морфологическим исследованием.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, трансплантация почки, нехирургические осложнения трансплантации почки, стереотипные изменения ультразвукового образа, острый тубулярный некроз, острое отторжение трансплантата, сверхострое отторжение, хроническая трансплантационная нефропатия, кальциневрин.
Медицинские новости. - 2017. - №12. - С. 35-38. Summary. The ultrasound method is currently the basis for a visual assessment of the kidney transplant. Having a number of advantages, the method allows assessing the dynamics of the condition and the cause of graft dysfunction. There are a number of stereotyped changes in the ultrasound image of the kidney transplant, such as changes in the echogenicity of the parenchyma, changes in cortico-medullary differentiation, becoming more visible and increase of the pyramids, and erasure of the central echocomplex. Also important is the analysis of parameters of hemodynamics in the regimes of CDC and SDC. The main evaluation criteria will be the character of the curve, index of resistance and index of pulsation. Despite the fact that the gold standard for clarifying the chronic condition of a kidney transplant is the execution of a biopsy followed by a microscopic and immunohistochemical study.
Keywords: ultrasound diagnostic, kidney transplantation, acute tubular necrosis, acute rejection of transplant, hyperactive rejection, chronic transplantation nephropathy, calcineurin.
Meditsinskie novosti. - 2017. - N12. - P. 35-38.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сегодня является основным неин-вазивным методом визуализации трансплантата почки. Использование ультразвуковых волн позволяет в реальном времени получить ответы на основные вопросы, встающие перед клиницистом: характеристики размеров, структуры, гемодинамики и уродинамики трансплантатов. Кроме того, сама технология УЗИ обладает безопасностью (отсутствие ионизирующего излучения, токсичности и др.), мобильностью и простотой использования.
Острый тубулярный некроз является результатом тепловой и холодовой ишемии или периоперативной гипотен-зии донорского органа. Наиболее часто острый тубулярный некроз наблюдается при трансплантации почек от умершего человека (донора). Это связано также с тем, что при мультиорганном заборе внутренних органов для трансплантации почки извлекаются последними. Такая последовательность забора предопреде-
ляет неизбежную гипоксию почек в атональный период, остановку гемоцир-куляции при заборе сердца и печени, период холодовой ишемии на время консервации и тепловой ишемии в ответ на реперфу-зию [1].
Острый тубу-лярный некроз является наиболее частой причиной дисфункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде. Восстановление функции требует использования диализа обычно в течение 2 недель, однако этот период может достигать и 12 недель [2, 3].
Сверхострое отторжение вызывают антитела к лейкоцитарным антигенам (системы HLA) донора, изначально
Рисунок 1
УЗ-образ: пример увеличения объема трансплантата почки до 264,5 см3 (визуализируется проксимальный фрагмент мочеточникового стента)
■ т Измерения : Расстояь 62.5 мм | Расстояк 63.1 мм | Расстояш 129 мм
№ 12*2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
имеющиеся в крови реципиента. Обычно эти антитела возникают вследствие предшествующих переливаний крови, беременности или ранее выполненной трансплантации органов. В некоторых случаях антитела, перекрестно реагирующие с HLA-антигенами, могут появляться при аутоиммунных заболеваниях. Морфологической основой сверхострого отторжения является поражение эндотелия и тромбоз клубочковых и перитубу-лярных капилляров трансплантата. При сверхостром отторжении, как правило, в течение нескольких минут или часов после включения трансплантата в кровоток повреждение эндотелия и микротромбоз капилляров приводят к фибриноидно-му некрозу, практически немедленно разрушающему аллотрансплантат. Современные тесты на перекрестную совместимость обладают высокой чувствительностью к анти-HLA-антителам: их проводят планово перед каждой трансплантацией почки, поэтому в настоящее время сверхострое отторжение развивается редко. Отсроченный вариант сверхострого отторжения может развиваться спустя несколько дней после трансплантации. При раннем выявлении и удалении патогенных антител методом плазмафереза процесс
Рисунок 4
УЗ-образ: примеры нормальной перфузии нативных почек (А - правая почка, RI=0,58; Б - левая почка, RI=0,64)
К! 0.«
10 1ЛЭ и1<Л ге »3 «пл
15.1 от/»
» ш о.м * ЕО 10.6 ст/* Р5 29 3 <*п/*'
. шт.. .
Л . и 4, , . «1 1, >' 4 • 31:9 спУ»|
' '1 и ^ .1 1
А
Рисунок 5
УЗ-образ: примеры нормальной перфузии трансплантатов почек (А - RI=0,77; Б - RI=0,79)
| Обмен опытом
Рисунок 7
УЗ-образы: варианты перфузии трансплантатов почек при дисфункции (А, В, Д - острый тубулярный некроз, В1=0,97—1,01; Б, Г, Е - острое отторжение, RI=0,99—1,15)
отторжения может быть обратимым [4-6].
Острое отторжение может развиться на любом этапе после трансплантации, достигая 20-25% в начальном послеоперационном периоде (обычно в течение 1-4 недель). В основе развития этого осложнения лежит иммунная реакция в отношении Н^А, которая реализуется механизмами клеточного иммунитета по типу гиперчувствительности замедленного типа. Клинически это проявляется снижением диуреза и экскреции натрия с мочой, задержкой жидкости, повышением уровня креатинина на 25% и более от базового уровня, повышением АД, субфебрилитетом или лихорадкой, увеличением размеров и уплотнением трансплантата, болью в области трансплантата [7, 8].
Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина возникает в результате вазоконстрикции почечных артериальных сосудов с развитием ишемии во всех структурах нефрона. Основой острой кальциневриновой токсичности являются спазм афферентных артериол с последующим снижением клубочкового перфузионного давления и тубулоинтерстициальное повреждение, не связанное с сосудистыми эффектами [9-11].
Стереотипные изменения ультразвукового образа почечного трансплантата в се-рошкальном режиме характерны для всех нехирургических осложнений и включают:
- увеличение объема почечного трансплантата >200 см3 (рис. 1, 2);
- утолщение паренхимы >21 мм (рис. 1);
- изменение эхогенности паренхимы (снижение или повышение);
- изменение кортико-медуллярной дифференцировки;
- выделение и увеличение пирамид (расширение основания);
- стертость центрального эхоком-плекса.
При использовании режима цветного допплеровского картирования (ЦДК) перфузия может иметь нормальный вид или отмечается диффузное снижение потока крови.
При использовании спектрального допплеровского картирования (СДК), как правило, обнаруживается рост индекса резистентности ^1>0,8) и пульсаторного индекса (Р1>1,6-1,8).
№ 12^ 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Фиксируется отсутствие или реверсия диастолического потока при измерении на интрапаренхиматозных артериях (корректнее всего - на междолевых) (рис. 3-7).
Хроническую трансплантационную нефропатию (ХТН) определяют как необратимое поражение, основным проявлением которого выступает постепенное прогрессирующее снижение функций трансплантата почки с исходом в хроническую почечную недостаточность, если при этом исключены все другие возможные причины ренальной дисфункции.
Обычно ХТН развивается не ранее, чем через 3 месяца после операции. Поскольку в большинстве случаев ХТН встречается у пациентов, перенесших несколько кризов отторжения, считается, что это состояние развивается при «тлеющем» или неадекватно леченном остром отторжении. В то же время в развитии ХТН участвуют иммунные и неиммунные факторы. К неиммунным факторам, предположительно участвующим в развитии ХТН, относят: артериальную
гипертензию, гиперлипидемию, вирусные инфекции (особенно CMV), токсическое действие лекарственных препаратов (циклоспорина, такролимуса), ишемиче-ское повреждение органа. Морфологической основой ХТН является развитие гломерулосклероза, интерстициального фиброза и облитерация просвета арте-риол. Поскольку патофизиологические механизмы ХТН недостаточно изучены, результаты ее лечения неудовлетворительны.
Возможности УЗИ для диагностики вышеперечисленных хронических состояний ограничены. Их дифференциальная диагностика осуществима только на основе патоморфологического исследования, поэтому «золотым стандартом» является выполнение биопсии трансплантата почки [12-16].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Baxter G.M. // Clin. Radiol. - 2001. - Vol.56, N10. - P.802-818.
2. Baxter G.M. // Ultrasound Q. - 2003. - Vol.19, N3. - P.123-138.
3. Brown E.D., et al. / Radiographics. - 2000. -Vol.20, N3. - P.607-622.
4. Flechner S.M., Kobashigawa J, Klintmalm G. / Clin. Transplant. - 2008. - Vol.22, N1. - P.1-15.
5. Hall I.E., et al. / Clin. J. of the Am. Soc. Nephrol. -2014. - Vol.9, N3. - P.573-582.
6. Irshad A, et al. / Semin. in Ultrasound. CT MRI. -2009. - Vol.30, N4. - P.298-314.
7. Lim W.H., et al. / Am. J. of Transplantat. - 2014. -Vol.14, N9. - P.2106-2119.
8. Mattoso R, et al. / Transplant. Proc. - 2009. -Vol.41, N5. - P.1594-1598.
9. Miglinas M, et al. / Transplant. Proc. - 2013. -Vol.45, N4. - P.1363-1367.
10. Ounissi M, et al. / La Tunis Med. - 2012. - Vol.90, N6. - P.463-467.
11. Sentis A, et al. / Transpl. Immunol. - 2015. -Vol.20, N15. - P.30028-30029.
12. Tedla FM. Intravenous immunoglobulin in kidney transplantation / frMTedla, A.Roche-Recinos, A.Brar // Curr. Opin. in Organ. Transplant. - 2015. - Vol.20, N6. - P.630-637.
13. Yarlagadda S.G., et al. / Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.23, N9. - P.2995-3003.
14. Warren D.S., et al. / Curr. Drug. Targets. Car-diovasc. Haematol. Disord. - 2005. - Vol.5, N3. -P.215-222.
15. Yarlagadda S.G., et al. / Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.23, N9.
16. Zununi S, et al. / Bioimpacts. - 2015. - Vol.5, N1. - P.45-54.
Поступила 28.07.2017 г.
Ангиолюпоидный саркоидоз кожи: случай из практики
Тихоновская И.В.1, Лесничая О.В.1, Королькова Н.К.1, Измайлова Ю.В.2
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь 2Витебский областной клинический противотуберкулезный диспансер, Беларусь
Tsikhanouskaya I.V.1, Lesnichaya O.V.1, Karalkova N.K.1, Izmailava YV.2
1 Vitebsk State Order of Friendship of Peoples Medical University, Belarus 2Vitebsk Regional Clinical Antituberculosis Dispensary, Belarus
Angiolipoidal sarcoidosis of the skin: a case from practice
Резюме. Описан клинический случай ангиолюпоидной формы саркоидоза с вовлечением в процесс органа зрения вследствие поражения слезных желез. Ангиолюпоидный саркоидоз - вариант папулезного/бляшечного саркоидоза, который встречается довольно редко, особенно у европейцев. Клинической особенностью ангиолюпоидного саркоидоза является наличие телеангиоэктазий на бляшке, что может вызвать определенные сложности дифференциальной диагностики. Поражение глаз при саркоидозе зависит от клинического варианта заболевания. Чаще всего оно наблюдается при ангиолюпоидной кожной форме и проявляется передним или задним увеи-том. Вторым по частоте поражением глаз после увеита является поражение слезных желез, клинически проявляющееся нарушением слезопродукции. Зрительный нерв поражается редко. Таким образом, саркоидоз является мультидисциплинарным заболеванием, и тщательное обследование различными специалистами позволит выбрать правильную тактику курирования пациента. Ключевые слова: саркоидоз, ангиолюпоидный саркоидоз, синдром сухого глаза.
Медицинские новости. - 2017. - №12. - С. 38-40. Summary. In this article the clinical case of the angiolupoid form of cutaneous sarcoidosis wtth the organ of vision involving due to effects of the lacrimal glands is described. Angiolupoid sarcoidosis is a rare or uncommon variant of papulose/plaque sarcoidosis in the western countries. The clinical feature of angiolupoid sarcoidosis is the presence of telangiectasia on the plaque, which can cause certain difficulties in differential diagnosis. Eye lesion in sarcoidosis depends on the clinical variant of the disease. The anterior or posterior uveitis are most often in angiolupoid form of cutaneous sarcoidosis. Lacrimal glands involvement which results in lacrimation disturbance takes a second place among organ vision lesions in angiolupoid sarcoidosis. The optic nerve is affected rarely. Therefore, the sarcoidosis is a multidisciplinary disease and thorough examination with various specialists will help to choose the optimal tactics for patient care. Keywords: sarcoidosis, angiolupoid sarcoidosis, dry eye syndrome. Meditsinskie novosti. - 2017. - N12. - P. 38-40.
