CC BY
38
ИД ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Донорзависимые факторы риска развития ранней дисфункции аллографта при трупной трансплантации почки
Калачик О.В.
Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, Минск, Беларусь
Kalachyk A.V.
Republican Scientific and Practical Center of the Organs and Tissues Transplantation, Minsk, Belarus
Donor related early allograft dysfunction risk factors
in cadaveric kidney transplantation
Резюме. Ранние дисфункции трансплантата почки являются наиболее распространенным осложнением после трансплантации почки от умершего донора. Они включают отсроченную и замедленную функцию трансплантата почки. Распространенность этого состояния достигает 66%. Обычно за начальной дисфункцией следуют другие проблемы, такие как острое или хроническое отторжение, инфекции, которые уменьшают выживаемость аллографтов и пациентов. Этиология ранней дисфункции трансплантата почки многофакторная, поэтому сложно предсказать развитие этого осложнения. Донорзависимые факторы риска играют важную роль и недооценены. Сегодня не существует точных и простых диагностических критериев для раннего выявления начальной дисфункции почечного аллографта. Для диагностики используется набор лабораторных серологических и мочевых маркеров острого почечного повреждения. Широкое распространение машинной перфузии трансплантатов способствует внедрению новых маркеров на основании изучения свойств перфузата. В настоящее время основной стратегией улучшения результатов трансплантации почки является прецизионная селекция доноров и кондиционирование в сочетании с правильной медицинской практикой консервации органов.
Ключевые слова: отсроченная функция трансплантата, острое отторжение, время холодовой ишемии, маркеры острого почечного повреждения.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 37—41. Summary. Early renal allograft dysfunction (ERAD) is most common complication after organ transplantation. It includes delayed and slow graft function. The prevalence of ERAD is up to 66%. It usually followed by other issues like acute or chronic transplant rejection, infections that compromise the overall graft and patient survival. The etiology of ERAD is complex that is why it is difficult to predict this complication. Donor related risk factors are the most important and often underestimated. There are no simple and exact diagnostic tools for the early detection of ERAD. There is a list of common laboratory serological and urinary markers of acute kidney injury use in kidney transplantation. Wide prevalence of machine organ perfusion brings the new markers than can be used as kidney transplant function predictors. In current dates the main strategy to improve the kidney transplant survival is the precise donor selection and conditioning followed by good medical practice in organ preservation.
Keywords: delayed graft function, acute rejection, cold ischemia time, acute kidney injury markers. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 37-41.
Несмотря на достижения в современной трансплантологии, включающие стандартизацию подходов к диагностике и лечению патологии аллографта почки, начиная с этапа получения данных о потенциальном доноре и реципиенте и заканчивая послеоперационным периодом с использованием новых иммуносупрессивных препаратов, краткосрочная и долгосрочная выживаемость трансплантатов почки по-прежнему представляют актуальную проблему [32].
Повышение выживаемости трансплантатов почки является первоочередной задачей, поскольку каждый реципиент, у которого прекращает функционировать аллографт, возвращается на диализотерапию, что повышает затраты и снижает выживаемость пациентов.
Наряду с различными факторами, определяющими выживаемость по-
чечного аллографта, особое внимание уделяется его ранней дисфункции, включающей отсроченную функцию трансплантата (ОФТ) и замедленную функцию трансплантата (ЗФТ).
По общепринятому определению, ОФТ - это состояние аллографта, при котором реципиенту почки потребовалось проведение хотя бы одного сеанса диализа в течение первых 7 суток после операции [1, 12, 33]. ЗФТ является своеобразной «облегченной» версией ОФТ хотя по существующим изменениям в аллографте они практически одинаковы [1, 3].
ЗФТ почки определяется как состояние почечного трансплантата, при котором в раннем послеоперационном периоде уровень креатинина в сыворотке крови превышает 600 мкмоль/л на 3-и сутки после трансплантации и/или 300 мкмоль/л на 7-е сутки.
При трансплантации почек от умершего донора ОФТ выявляется с частотой 5-66% [5, 7, 8].
Основная причина возникновения этого осложнения - ишемическое и реперфузионное повреждение трансплантата почки, проявляющееся острым канальцевым некрозом (ОКН) [5, 11]. Морфологическими признаками ОКН является снижение высоты канальцевого эпителия с утратой «щеточной каемки», часто отмечается вакуолизация канальцевого эпителия, возможен некроз отдельных тубулоцитов, их слущивание в просвет канальца и оголение тубулярной базальной мембраны. Интерстиций отечен, может быть незначительная инфильтрация мононуклеарами. Поражение клубочков и сосудов нехарактерно, хотя возможны небольшие изменения неспецифического характера, связанные
с предсуществующей донорской патологией.
А.С. Никоненко и соавт. (2009) в результате изучения морфологических изменений в донорских почках у реципиентов с ОФТ и ЗФТ установил, что не существует статистически значимых различий между этими состояниями при сравнении тяжести ишемического повреждения по степени атрофии канальцев и увеличения мезангиального матрикса [1].
Поиск новых предикторов возникновения и разработка мероприятий по снижению частоты случаев ранней дисфункции проводятся на различных этапах: в предоперационный период при кондиционировании донора, на этапе операции по эксплантации органов, непосредственно во время операции трансплантации органов и в послеоперационный период. Большинство научных работ посвящено изучению влияния ОФТ на выживаемость почечного аллотрансплантата и взаимосвязи с острым отторжением.
В одноцентровом исследовании I. Quirоgа и соавт. (2006) многофакторный анализ показал, что ОФТ является основным фактором, влияющим на выживаемость трансплантата после 1 года [31]. В исследовании Р. Ditоnnо и соавт. (2013) ОФТ ассоциировалась с большей длительностью пребывания в клинике, худшими ранними и долгосрочными результатами функции почек и более высокой частотой эпизодов острого отторжения [10].
Е.Н. Шамаева, М.В. Шестакова, Н.А. Томилина (2007) представляют данные, согласно которым ОФТ увеличивает период первичной госпитализации для реципиентов трупных почек, опережая факторы «возраст в 55 лет» и «сахарный диабет», и снижает отдаленную выживаемость почечного аллотрансплантата [5].
Донор-ассоциированные факторы риска играют ключевую роль в возникновении ОФТ. К ним относятся им-мунологически опосредованные и неиммунные факторы.
Иммунологически опосредованные факторы риска обусловливают взаимосвязь отторжения и начальной дисфункции.
М. С1|аитоП и соавт. (2015) изучили результаты 1784 трансплантаций почек от умерших доноров за период с 1983 по 2014 год. Один из основных выводов их исследования заключался в том, что выживаемость аллографтов после трансплантации почки не зависит от наличия ОФТ, но в сочетании с
возникшим острым отторжением в раннем послеоперационном периоде ОФТ значительно снижает выживаемость трансплантата [7].
По результатам мета-анализа 34 исследований установлено, что у пациентов с ОФТ острое отторжение встречалось в 49% случаев по сравнению с 35% случаев у пациентов без ОФТ [36].
Различная трактовка роли ОФТ в выживаемости трансплантата, по данным разных исследователей, связана с нераспознанными эпизодами острого отторжения, которые были приняты за дисфункцию, а также различными подходами к показаниям к проведению послеоперационного диализа, что значительно влияет на показатель частоты ОФТ [7].
Поскольку иммунологические факторы имеют комбинированную природу (связаны с донором и реципиентом в равной мере), то в изучении роли доноров в основном изучают неиммунные факторы риска начальной дисункции аллографта почки.
Доказано, что такими факторами являются возраст донора, получение трансплантата почки реципиентом мужского пола от донора женского пола, уровень креатинина в крови донора и время холодовой ишемии (ВХИ) [8, 31].
ВХИ - это время от начала гипотермии на этапе флашинга до момента реперфузии трансплантата почки у реципиента. Время тепловой ишемии в современных условиях является относительным, так как от начала флашинга до включения в кровоток трансплантата проводится постоянное наружное охлаждение почки.
По данным D. Mikhalski и соавт. (2008), ВХИ является главным фактором, влияющим на возникновение ОФТ и выживаемость трансплантата [20].
М.А. Perez Valdivia и соавт. (2011) изучали результаты трансплантаций почек от трупных доноров старше 17 лет и в результате пришли к выводу, что увеличение ВХИ влияет на частоту возникновения ОФТ вне зависимости от возраста донора и реципиента [29].
Кроме этого, D. Mi^ski и соавт. (2008) после ретроспективного анализа данных почечных трансплантаций в период между 1996 и 2005 годами утверждают, что ВХИ и пожилой возраст донора являются факторами возникновения ОФТ, а укорочение ВХИ поможет снизить не только ОФТ, но и частоту острого отторжения, следовательно, уменьшить потери трансплантатов [20].
Еще одним фактором риска развития ОФТ является смерть донора. Так, реципиенты, получившие почки от доноров с цереброваскулярной патологией, имели более высокий риск возникновения ОФТ по сравнению с пациентами, чьи органы были забраны от умершего донора с черепно-мозговой травмой тяжелой степени. Это объясняется тем, что церебральный атеросклероз часто сочетается с атеросклерозом почечных артерий, что приводит к развитию ишемической нефропатии.
На основании изучения литературы последних лет А. Sied^ki, W. Irish, D.C. Brenwi (2011) пришли к мнению, что к возникновению ОФТ приводят следующие донор-ассоциированные факторы: длительность смерти мозга донора более 24 ч и продолжительность пребывания в отделении реанимации более 40 ч, расширенные критерии доноров со смертью мозга, доноры с небьющимся сердцем [33].
Этап эксплантации органов включает манипуляции до перфузии, флашинг (перфузию) органов охлажденным консервирующим раствором (КР) и непосредственно эксплантацию органов с последующей консервацией и помещением органов в транспортировочный термоконтейнер. В момент пережатия аорты донора и начала перфузии органов охлажденным КР начинается ВХИ, которое, как указано
Пролонгирование забора почек на каждые последующие 30 минут коррелирует с ранним отторжением трансплантата и развитием ОФТ
выше, является важным фактором риска возникновения ОФТ [31].
A.J. Osband, R.F Zaki (2011) проанализировали данные 316 трансплантатов почки от доноров со смертью мозга и выявили, что пролонгирование забора почек на каждые последующие 30 минут коррелирует с ранним отторжением трансплантата и развитием ОФТ [25].
Важным аспектом статической гипотермической консервации органов является температура КР хранения органа и охлаждения паренхимы на этапах эксплантации почки и во время наложения сосудистых анастомозов [3]. По данным исследования K. Pabisiak и соавт. (2003), оптимальной температурой охлаждения паренхимы почки считается +15 °С, ниже этого показателя автор не выявил дополнительного протекторного действия от охлаждения [26]. При этом эксперименты проводили на почках собак, что, разумеется, следует учитывать при оценке полученных данных, поскольку почки человека имеют большую массу и размер. Однако M. Szоstek и соавт. (1996) приводят данные, согласно которым для снижения частоты возникновения ОФТ необходимо охлаждение почки ниже +15 °С [34].
Развитие начальной дисфункции обусловливает тип КР. Проанализировав литературные данные, касающиеся эффективности разных КР M.R. Vоigt и GT DeLariо (2013) утверждают, что, несмотря на то, что раствор Histidine-tryptophan-ketoglutarate (НТК, «Кустодиол») и раствор университета Висконсина (UW, «Belzer») показывают противоречивые данные: у каждого из них есть свои преимущества и недостатки [35]. При использовании НТК для консервации почек от маргинальных умерших доноров ОФТ выявлялась чаще по сравнению с UW, но реже - при консервации почек от живых доноров, что показано также в исследованиях M. Hrababva и соавт. (2003) [14]. R.F Pa^ns, J.V. Guarrera (2014) приводят данные обзора литературы [27]: при сравнении результатов рандомизированных исследований растворов НТК, Celsbr и UW авторы отмечают равноценный риск возникновения ОФТ после пересадки почки.
B. Feuillu и соавт. (2003) провели изучение температуры почечных трансплантатов на этапах прибытия
органа в центр трансплантации, подготовки к трансплантации и в течение всего периода наложения сосудистых анастомозов [18]. По их данным, время выполнения операции по подготовке органа к трансплантации при условии его охлаждения не влияет на температуру аллографта почки. На температуру охлаждения почки в конце наложения сосудистых анастомозов влияет температура КР на этапе подготовки аллографта к трансплантации и дополнительное наружное охлаждение паренхимы непосредственно во время формирования сосудистых анастомозов. При сравнении групп с ОФТ и немедленной функцией оказалось, что в группе с немедленной функцией температура почки была ниже.
Приведенные данные соответствуют выводам другой работы [34], где авторы также связывают возникновение ОФТ с недостаточным охлаждением паренхимы
почки во время наложения сосудистых анастомозов. Однако уровень температур, ниже которых функция трансплантата является оптимальной, у авторов отличаются. Так, M. Szоstek и соавт. (1996) приводят показатель +15 °С, a B. Feuillu и соавт. (2003) - +18 °С, ниже которого немедленная функция почечного трансплантата преобладала над ОФТ [18, 34].
Диагностика ранней дисфункции трансплантата почки
Сегодня не существует единого стандартного подхода к профилактике и лечению начальной дисфункции (ОФТ и ЗФТ), поскольку имеется множество факторов риска, причин и механизмов развития этого осложнения.
Одним из направлений по профилактике начальной дисфункции почечного аллотрансплантата является ранняя диагностика и поиск предикторов ее возникновения. На их основе разрабатываются различные стратегии по снижению частоты ОФТ и ЗФТ.
В период кондиционирования потенциального донора со смертью мозга
для определения оптимальных стратегий предотвращения возникновения или уменьшения количества начальной дисфункции можно использовать факторы-предикторы по отдельности или в совокупности, объединенные в специальные системы для расчета прогноза ее возникновения [15]. Основой для этих систем являются факторы донора, почечного аллотрансплантата и/или реципиента почки.
В исследовании S.L. Nyberg и соавт. (2001), где анализировались данные умерших доноров, была представлена балльная система, разработанная на основе семи характеристик доноров [22]. Через 2 года W.D. Irish и соавт. (2003) расширили перечень характеристик до 16 критериев не только доноров, реципиентов, но и самого донорского органа, которые влияют на возникновение ОФТ [16]. В список донор-зависимых факторов, обусловливающих развитие ОФТ
вошли возраст, пол, причина смерти, артериальная гипертензия, уровень сывороточного креатинина перед эксплантацией органов, эпизод асистолии у донора. Перитрансплантационным фактором риска развития ОФТ было ВХИ. К статистически значимым реципиент-зависимым факторам отнесены возраст, раса, пол, показание для трансплантации только почки или в совокупности с другим органом, наличие ранее трансплантированных других органов, предыдущая пересадка почки, переливание крови, титр предсуществующих антител, степень соответствия по ^А-системе. Разработанная модель номограммы после подсчета баллов позволяет с 71% точностью прогнозировать вероятность возникновения ОФТ.
В трансплантологии для лабораторной диагностики используется ряд общепринятых маркеров острого почечного повреждения. Описаны такие биомаркеры раннего повреждения почек, как uNGАL - человеческий липокалин, ассоциированный с нейтрофильной же-
Время выполнения операции по подготовке органа к трансплантации при условии его охлаждения не влияет на температуру аллографта почки. На температуру охлаждения почки в конце наложения сосудистых анастомозов влияет температура КР на этапе подготовки аллографта к трансплантации и дополнительное наружное охлаждение паренхимы непосредственно во время формирования сосудистых анастомозов
латиназой в моче, LFABP - белок, связывающий жирные кислоты, К1М-1 (молекула повреждения почек 1), NAG - N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза, VEGF - сосуди-сто-эндотелиальный фактор роста [4].
Эти лабораторные показатели в период кондиционирования донора также активно используют в практической медицине. В частности, P.T. Миггау (2011) применял определение уровня uNGAL в моче донора со смертью мозга в период кондиционирования
как маркер начальной дисфункции ПАТ [21]. Средний уровень глюкозы в крови донора со смертью мозга перед забором органов также использовался в качестве предиктора ОФТ [24].
Отзывы практикующих врачей, которые используют номограммы, указывают, что простые номограммы предпочтительнее сложных. Клиницисты предпочитают номограммы, которые основаны на наименьшем количестве предикторов. Руководствуясь этим, С. Jeldres и соавт. (2009) провели исследование, в котором уменьшили число предикторов в номограмме до 6 и сравнили результаты с работой W.D. Irish и соавт. (2003), где использовалось 16 предикторов [16, 17]. В этой модели приводятся 5 ранее используемых показателей и один новый - масса тела реципиента. Прогноз функции в данном исследовании осуществлялся на основании времени холодной ишемии, возраста донора, возраста и массы реципиента, степени соответствия по HLA-системе, титра предсуществующих антител. Точность, с которой можно было прогнозировать возникновение ОФТ, оказалась сопоставимой с ранее опубликованной номограммой: 74% против 71% соответственно.
При проведении машинной перфузии органов, полученных от умерших доноров со смертью мозга, а также от доноров с расширенными критериями и доноров с небьющимся сердцем в качестве предикторов ОФТ применяются лабораторные
предикторы, выявляемые в перфузате. При использовании машинной перфузии почек применяются такие маркеры состояния почечного трансплантата, как лактат-дегидрогеназа, глутатион^-трансфераза, аспартаттрансаминаза, глюкоза, лактат, электролиты, рН, осмолярность, окислительно-восстановительная активность железа и общий антиоксидантный статус.
R.S. ВЬшдоо и соавт. (2013) отмечают, что эти маркеры имеют преимущество
по сравнению с данными биопсии, поскольку устройство машин для перфузии позволяет неинвазивно для трансплантата брать пробы, а измерения показателей могут происходить в различный период перфузии и с разной частотой [6, 19].
Для достижения удовлетворительной начальной функции донорской почки в условиях гипотермической статической консервации немаловажное значение имеет освобождение сосудистого русла от форменных элементов крови (ФЭК), так как существуют данные об участии их в блокировании микроциркуляторного русла в почечном трансплантате и влиянии этого явления на начальную функцию почки [13]. S. Нагрег и соавт. (2006) показали, что при применении лейкоцитарных фильтров при перфузии крови через изолированные свиные почки ex vivo можно улучшить показатели функции почек по сравнению с почками, для которых лейкоцитарные фильтры не применялись [13]. О.Н. Резник и соавт. (2010) приводят данные о положительном результате использования лейкоцитарных фильтров у асистолических доноров при нормотермической перфузии почек in situ [2]. Значение количества лейкоцитов в эффлюенте, которое было решающим для начала изъятия органа у асистолического донора и являлось прогностическим критерием начальной удовлетворительной функции ПАТ было 1х109/л.
В период после трансплантации почки для прогнозирования функции трансплантата почки используются
!. различные лабораторные показатели. и Такой показатель функции почечного ы аллотрансплантата, как скорость I, клубочковой фильтрации (СКФ) остается 1- актуальным и в настоящее время. I, Так, 1.Н. О1| и соавт. (2015) изучали динамику изменения значений СКФ
- в течение 30 суток после трансплантации и почки, как предиктора последующей
долгосрочной функции трансплантата [23]. В общей сложности 222 реципиента были разделены на 2 группы в зависимости от динамики повышения СКФ после операции: группа I (п=110), СКФ>25%; группа II (п=112), СКФ<25%. Через 3 года после трансплантации в первой группе СКФ была более высокая, чем во второй (55±21 против 47±22 мл/ мин/1,73 м2, р<0,05), однако никаких различий в СКФ между двумя группами после 10 лет не получено. Резюмируя, авторы предполагают, что
- лучшая динамика восстановления й СКФ в течение 30 суток после д трансплантации почки связана с
лучшими результатами функции й трансплантата в коротко-средний в послеоперационный период. й и. Piаntа и соавт. (2015) показали, е что наряду с уровнем сывороточного а креатинина и СКФ, которые служат ), стандартными маркерами, современными и предикторами ОФТ являются ^-18, о uNGАL, Ш-1 и кластерин [30]. При и сравнении с помощью однофакторного о анализа перечисленных маркеров авторы г. показали, что белки, определяемые и в моче (кластерин, ^-18 и uNGАL), и в целом были более эффективными е предикторами ОФТ по сравнению с и уровнем определения сывороточного , креатинина у реципиентов. В частности, е продемонстрировано, что кластерин г. мочи и И-18 могут служить биомаркерами м ОФТ уже через 4 ч после начала х перфузии почки.
и I. Fоnseса и соавт. (2010) предлагают к использовать малоновый диальдегид I- в качестве предиктора ОФТ [11]. По их о данным, высокий уровень малонового ди-а альдегида на 1-е сутки после трансплан-ь тации почки может быть прогностическим й показателем ОФТ, а повышенный уровень о на 7-е сутки является предиктором выживаемости аллографта в течение и 1 года.
и Наряду с лабораторными пока-я зателями существуют факторы риска
В период кондиционирования потенциального донора со смертью мозга для определения оптимальных стратегий предотвращения возникновения или уменьшения количества начальной дисфункции можно использовать факторы-предикторы по отдельности или в совокупности, объединенные в специальные системы для расчета прогноза ее возникновения
возникновения ОФТ на основании изучения характеристик реципиентов.
В период трансплантации органа важными факторами, влияющими на начальную функцию аллографта почки, считаются время наложения сосудистых анастомозов и охлаждение трансплантата почки [34].
А.С. Никоненко и соавт. (2009) для идентификации ЗФТ кроме уровня креатинина на 3-и или 7-е сутки после операции предлагают использовать гистологические предикторы: гипер-клеточность клубочков и артериосклероз [1].
Нельзя не отметить, что гистологическое исследование очень важно для дифференцировки острого отторжения от ОФТ в ранний период после трансплантации. Согласно данным M. Pаsсuаl и соавт. (1999), результаты биопсий, которые выполнены в 1-й месяц после трансплантации почки, приводят к смене врачебной тактики в 39% случаев, а в срок до 1 года - в 56% [28].
Также имеются данные об использовании инструментальных методов (в частности, ультразвуковой диагностики) для прогнозирования ОФТ в этот период. Легочная гипертензия, по данным D.M. Zlоtniсk и соавт. (2010), выявляемая у реципиентов до трансплантации почки, служит независимым предиктором риска развития начальной дисфункции трансплантата от умершего донора [37]. Авторы провели ретроспективное исследование и изучили результаты ультразвукового исследования сердца реципиентов перед трансплантацией почки и сделали вывод, что давление в легочной артерии выше 35 мм рт. ст. ассоциировано с возникновением ОФТ.
Заключение
Ранняя дисфункция почечного трансплантата является одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость трансплантата в ранний и поздний послеоперационный период.
В условиях дефицита донорских органов это диктует необходимость поиска новых путей увеличения продолжительности функционирования трансплантатов для предотвращения
возвращения пациентов на диа-лизотерапию и повторно в лист ожидания аллографта почки.
Стратегии по улучшению начальной функции почечного аллотрансплантата могут оказать положительное влияние на долгосрочную выживаемость трансплантированной почки.
Существующие методы диагностики начальной дисфункции не имеют стандартизированного подхода, а методы лечения являются недостаточно эффективными из-за воздействия только на ограниченное число факторов развития этого осложнения. Кроме того, многие методы диагностики, профилактики и лечения - дорогостоящие, вследствие чего не могут широко применяться в клинической практике.
Исследования, направленные на выявление новых предикторов возникновения начальной дисфункции почечного трансплантата, и разработка эффективных, простых и доступных мер профилактики, влияющих одновременно на несколько факторов начальной дисфункции, являются чрезвычайно актуальными.
До тех пор, пока такие методы лечения не найдены, основным направлением повышения выживаемости трансплантатов почки является тщательный отбор доноров почки и разработка мероприятий по повышению качества кондиционирования донора и подготовки органов на дотрансплантационном этапе.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Никоненко А.С. [и др.] // Сучасн мед. технологи. - 2009. - №1. - С.64-72.
2. Резник О.Н. [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2010. - №2. - С.78-84.
3. Руководство по трансплантации почки: Пер. с англ. / Под ред. Г.М. Данович. - Тверь, 2004. -472 с.
4. Уразаева Л.И., Максудова А.Н. // Практ. медицина. - 2014. - Т.1, №4. - С.125-130.
5. Шамаева Е.Н., Шестакова М.В., Томилина Н.А. // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, №2. - С.136-141.
6. Bhаngоо R.S., et а1. // Мерзок, Diаl., T"аnsplаnt. -2012. - М27, N8. - Р.3305-3314.
7. СкштоП М., et а1. // J. оf Т^р1ап1 - 2015. -Р.157-163.
8. Cheung CY, et а1. // Нопд Копд Med. J. - 2010. -Vd.16, N5. - P.378-382.
9. Dаnоvitсh G.M., Irish W. // Am. J. оf Transpl. -2001. - Vül.1. - P.185.
10. Ditоnnо P., et а1. // Transport. Ргос. - 2013. -Vül.45, N7. - P.2641-2644.
11. Fоnseса I., et а1. // Trаnsplаntаtiоn. - 2014. -Vül.97, N10. - P.1058-1065.
12. Fuquаy R., et а!. // J. оf the Am. Sос. оf Nephral. -2013. - Vül.24, N7. - P.1063-1072.
13. Hаrper S., et аl. // The Br. J. оf Surg. - 2006. -Vül.93, N5. - Р.623-629.
14. Hrаbаlоvа M., et ак // Biоmed. PаP оf the Med. Fас. оf the Univ. Pаlасky, Оlоmоuс, Czeсh. Repub. -2003. - Vül.147, N2. - P.197-202.
15. Irish W.D., et ак // Am. J. оf Trаnsplаnt. - 2010. -Vd.10, N10. - P.2279-2286.
16. Irish W.D., et аl. // J. оf the Am. Sос. оf Nephrd. -2003. - Vd.14, N11. - P.2967-2974.
17. Jeldres C., et аl. // Са^ Ural. Assос. J. - 2009. -Vоl.3, N5. - P.377-382.
18. Klаus F, et ак // Transport. Prос. - 2007. -Vd.39, N2. - P.353-354.
19. Kоzаki K., et аl. // Transport. Prос. - 2000. -Vd.32, N1. - P.164-166.
20. Mikhаlski D., et аl. // Trаnsplаntаtiоn. - 2008. -Vd.85, Suppl. 7. - S3-S9.
21. Murray PT // Crit. Саге. - 2011. - Vd.15, N4. -P.170.
22. Nyberg S.L., et ак // Am. J. оf Transport. -2001. - Vd.1, N2. - P.162-170.
23. Оh I.H., et ак // Artif. Оrgаns. - 2015. - Vd.39, N3. - P.254-259.
24. Оlmоs A., et аl. // Prоg. in Trаnsplаnt. - 2015. -Vd.25, N4. - Р. 351-360.
25. Оsbаnd A.J., Zаki R.F // Clin. Transport. - 2011. -Vd.25, N2. - P.235-238.
26. Pаbisiаk K., et аl. // Trаnsplаnt. Proo - 2003. -Vd.35, N6. - P.2157-2159.
27. Pаrsоns R.IF, Guаrrerа J.V. // Curr. Оpin. in Оrgаn Trаnsplаnt. - 2014. - Vd.19, N2. - P.100-107.
28. Pаsсuаl M., et ак // Trаnsplаntаtiоn. - 1999. -Vd.67, N5. - P.737-741.
29. Perez Vаldiviа M.A., et ак // Transport. Prос. -2011. - Vd.43, N6. - P.2174-2176.
30. Piаntа TJ., et ак // Trаnsplаntаtiоn. - 2015. -Vd.99, N1. - P.171-179.
31. Quirоgа I., et аl. // Nephral., Di^., Trаnsplаnt. -2006. - Vd.21, N6. - Р.1689-1696.
32. S^dd J.D., et ак // Am. J. оf Transport. -2013. - Vd.13, N9. - P.2374-2383.
33. Siedleсki A., Irish W., Brennаn D.C. // Am. J. оf Trаnsplаnt. - 2011. - Vd.11, N11. - P.2279-2296.
34. Szоstek M., et аl. // Trаnspl. Int. - 1996. - Vd.9, Suppl.1. - S84-S85.
35. Vоigt M.R., DeLаriо GT // Prоg. in Transport. -2013. - Vd.23, N4. - P.383-391.
36. Yаrlаgаddа S.G., et ак // Nephral. Diаl. Trаnsplаnt. - 2009. - Vd.24, N3. - P.1039-1047.
37. ZbtnKk D.M., et аl. // Nephral. Did. Trаnsplаnt. -2010. - Vd.25, N9. - P.3090-3096.
Поступила 08.01.2018 г.
