CC BY
8DOI: 10.47026/2413-4864-2023-4-100-106
УДК 616.441-07 ББК Р415.12-439
Л.А. ТИМОФЕЕВА, В.Г. СТЕПАНОВ, Л.С. КЛЕВЕРОВА
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПРИЗНАК «КАЛЬЦИФИКАЦИЯ» УЗЛОВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СИСТЕМЫ П-ВДОв (клинический случай)
Ключевые слова: узловое образование щитовидной железы, мультипараметриче-ское ультразвуковое исследование, кальцификаты, ТШЛОЭ.
Проблема улучшения качества ранней дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы остается актуальной, так как количество пациентов с такой патологией неуклонно растет. Клинически значимым для проведения дальнейших лечебно-диагностических мероприятий является получение надежных критериев злокачественности узлов. В случае обнаружения кальцификатов при ультразвуковом исследовании щитовидной железы выбор тактики усложняется, так как на сегодняшний день отсутствует единое понимание значения кальцификатов, а также сохраняются противоречия в их оценках.
Цель - демонстрация на клиническом примере сложности дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы.
Результаты. Представлен сложный с диагностической точки зрения клинический случай узловой патологии щитовидной железы у пациентки в возрасте 71 года. Для диагностики было проведено мультипараметрическое ультразвуковое исследование в В-режиме. На основании результатов мультипараметрического ультразвукового исследования определены показания для проведения тонкоигольной аспираци-онной пункционной биопсии и дальнейшая тактика ведения пациентки с узловым образованием щитовидной железы. Результаты мультипараметрического ультразвукового исследования были неоднозначны. В В-режиме узлы характеризовались ги-поэхогенной неоднородной структурой с наличием множественных кистозных полостей с перемычками и микрокальцификатами. С учетом этих признаков узлы были оценены как злокачественные (TI-RADS4). Пациентке была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия, результаты которой указывали на зоб с признаками регрессивных изменений (Bethesda II). Заключение патоморфологического исследования свидетельствовало о кальцинозе стромы.
Выводы. Учет ультразвукового признака «калицификаты» позволил более точно оценить характер патоморфологических изменений в узлах правой (TI-RADS4) и левой (TI-RADS4) долей щитовидной железы, что подтвердилось затем при патоморфологиче-ском исследовании. Таким образом, мультипараметрическое ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике узловой патологии щитовидной железы.
Введение. В настоящее время сохраняется неуклонный рост количества больных с узловой патологией щитовидной железы [3]. Вопрос улучшения качества ранней лучевой диагностики узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) остается актуальным [1, 4]. Различные по морфологии узлы ЩЖ представляют сложную диагностическую проблему, поскольку подходы к лечению заболеваний отличаются, а подчас диаметрально противоположны. Получение надежных критериев злокачественности является клинически значимым для дальнейшей лечебно-диагностической тактики ведения пациента [2, 5, 9].
Наиболее сложной задачей является выбор тактики в случаях обнаружения кальцификатов при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6, 7]. Кальцификаты узлов ЩЖ, выявляемые на ультразвуковых аппаратах любого класса, относятся к числу наиболее «узнаваемых» ультразвуковых признаков, которые используют все современные диагностические модели [8, 11]. На сегодняшний
день отсутствует единое понимание значения кальцификатов, выявляемых при УЗИ ЩЖ. Несмотря на большое число научных работ, посвященным каль-цификатам узлов ЩЖ, сохраняются противоречия в их оценках, а доказательная составляющая часто носит чисто описательный характер [10, 12].
Цель - демонстрация на клиническом примере сложности дифференциальной диагностики узловой патологии ЩЖ при обнаружении кальцификатов.
Клинический случай
Больная О., 71 год. Диагноз: «Многоузловой зоб. Эутиреоз. Гипертоническая болезнь 3-й ст., риск 4».
Находилась на лечении в отделении головы и шеи АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР с 4 по 7 апреля 2023 г. При поступлении жалобы на дискомфорт в области шеи. Визуально щитовидная железа увеличена за счет обеих долей, уплотнена, пальпаторно узлы в обеих долях до 4 см в диаметре.
Из анамнеза выявлено отсутствие онкопатологии у родственников и эпизодов воздействия ионизирующей радиации. Узлы в щитовидной железе выявили 15 лет назад. Периодически проходила осмотр у эндокринолога, со стороны узлов динамики не было.
После перенесенного СОУЮ-19 отметила постепенное увеличение шеи в объеме, появился дискомфорт, особенно ощущала давление в области шеи при смене положения «лежа на спине». При проведении обследования (УЗИ) было отмечено значительное увеличение узлов ЩЖ в размерах.
По данным лабораторного обследования: содержание тиреоглобулина в сыворотке крови - 18,3 нг/мл. ТТГ - 1,84 мМЕд/л, свободного Т4 - 1,23 нг/дл, свободного Т3 -3,35 пг/мл, АТ к ТГ - 12,0 МЕ/мл, АТ к ТПО - 9,52 МЕ/мл, кальцитонина - 8,3 нг/л. Общий анализ крови: эритроциты - 5,0х1012/л, лейкоциты - 5,9х109/л, гемоглобин - 155 г/л, тромбоциты - 214х109/л, СОЭ - 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза крови -5,39 ммоль/л, общий билирубин - 11,2 мкмоль/л, общий белок - 67 г/л, креатинин -61мкмоль/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, холестерин - 7,21 ммоль/л, АЛТ - 14 Е/л, АСТ -17,7 Е/л, ионизированный кальций - 1,16 ммоль/л. Витамин Э - 21,6 нг/мл.
УЗИ органов шеи: щитовидная железа расположена типично; перешеек шириной 22 мм; размеры правой доли: 33х48х90 мм (объем 71,3 см3); размеры левой доли: 46х55х93 мм (объем 118,0 см3); суммарный объем железы 189,3 см3.
Железа неоднородна за счет гипоэхогенных участков различной формы и размеров. Большую часть левой доли занимает неоднородный узел пониженной эхогенно-сти размерами 37х39х53 мм, с множественными кистозными полостями с перемычками, с микрокальцификатами (Т!^А0Б4 (рис. 1)).
В нижнем сегменте левой доли кальцинированный узел диаметром 13 мм, в верхнем сегменте узел пониженной эхогенности, относительно однородный, размерами 7х9х9 мм.
Справа в среднем сегменте с переходом на перешеек неоднородный узел пониженной эхогенности размерами 26х41х43 мм, с множественными кистозными полостями и микрокальцинатами. (Т!^А0Б4). В среднем сегменте правой узел изоэхогенный, относительно неоднородный, размерами 15х18х24 мм, с множественными кистозными полостями и микрокальцинатами (рис. 2). Т!^А0Б4. Вне узлов ткань однородна, обычной эхогенности. Лимфатические узлы не лоцируются.
Согласно протоколу системы Т^АЭБ, рекомендовано выполнение ТАПБ.
Выполнено ТАПБ под контролем УЗИ. Цитологическое исследование материала. Заключение: перешеек - зоб с признаками регрессивных изменений (Bethesda II). Левая доля: зоб с признаками регрессивных изменений (кистообразование, дистрофия тироцитов в отдельных группах), небольшое количество фрагментов фиброзной ткани (Bethesda II).
Рис. 1. УЗИ щитовидной железы пациентки П. (В-режим). Продольный и поперечный сканы левой доли (размеры 46x55x93 мм): множественные кистозные полости и кальцификаты (Т!-РАР84)
Рис. 2. УЗИ щитовидной железы пациентки П. (В-режим). Продольный и поперечный сканы правой доли: множественные кистозные полости и кальцификаты (Т1-РАОБ4)
Выполнена операция - тиреоидэктомия. Кожный разрез над яремной вырезкой. Короткие мышцы шеи справа разведены, слева рассечены. Ревизия: левая доля щитовидной железы 40x45x80 мм, уплотнена, во всех отделах доли узлы каменистой плотности от 20 до 40 мм. Правая доля 30x35x65 мм, уплотнена, узлы во всех отделах. На границе с перешейком узел до 40 мм. Перешеек рассечен. Правая доля выделена
с визуализацией возвратного нерва и околощитовидных желез, доля удалена полностью вместе с перешейком. На разрезе узлы с коллоидом грязно-коричневого цвета с кристаллами холестерина и кальцификацией. Узел в перешейке плотный, с кальци-фикацией по периферии и в центре. Затем произведено прошивание левой доли щитовидной железы, при этом выделилось значительное количество жидкого коллоида. Левая доля выделена с визуализацей околощитовидных желез и удалена полностью. На разрезе - доля в виде конгломерата коллоидных узлов до 60 мм, в нижнем полюсе кальцификат до 20 мм (рис. 3). При ревизии паратрахеальной клетчатки обнаружены 2 лимфатических узла до 5 мм, мягких, без признаков метастазирования. Дренирование зоны операции. Послойный шов раны.
Рис. 3. Операционный макропрепарат пациентки П.: удаленная щитовидная железа; правая доля и перешеек ЩЖ (стрелка) с узлом 43 мм (Т!-РАй84); левая доля ЩЖ (две стрелки) с конгломератом узлов до 53 мм (Т1-РА0Б4), в нижнем полюсе кальцинированный узел до 20 мм
Патоморфологическое заключение: 1. Левая доля - узловой коллоидно-паренхиматозный зоб с гиалинозом и кальцинозом стромы. 2. Правая доля - узловой коллоидно-паренхиматозный зоб с очагами гиалиноза, кальциноза и холестероза стромы (рис. 4).
в г
Рис. 3. Микрофотографии операционного макропрепарата пациентки П.: а - признаки гиалиноза (стрелка) и кальцификации (две стрелки) в узле ЩЖ (Ув. 10x40); б - признаки гиалиноза (стрелка) и кальцицфикации (две стрелки) в узле ЩЖ (Ув. 10x20); в - отложения кристаллов холестерина (две стрелки) и холестерозом (три стрелки) в узле ЩЖ
Данные мультипараметрического УЗИ были неоднозначны.
В В-режиме узлы характеризовались гипоэхогенной неоднородной структурой с наличием множественных кистозных полостей с перемычками, с микро-кальцификатами. Учет этих признаков позволил оценить узлы как злокачественные (TI-RADS4) и провести пациентке ТАПБ.
Результаты ТАПБ указывали на зоб с признаками регрессивных изменений (Bethesda II).
Заключение патоморфологического исследования свидетельствовали о кальцинозе стромы.
Выводы. Учет ультразвукового признака «кальцификация» позволил более точно оценить характер патоморфологических изменений в узлах правой (TI-RADS4) и левой (TI-RADS4) долей ЩЖ, что подтвердилось затем при пато-морфологическом исследовании. Таким образом, мультипараметрическое ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике узловой патологии щитовидной железы.
Литература
1. Александров Ю.К., Яновская Е.А., Шубин Л.Б., Дякив А.Д. Эффективность стратификационных систем в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2019. Т. 65(4). С. 216-226. DOI: 10.14341/probl10087.
2. Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы: методическое пособие для врачей ультразвуковой диагностики / Е.П Фисенко, Ю.П. Сыч, Н.В. Заболотская и др. М.: Фирма СТРОМ, 2020. 56 с.
3. Сенча А.Н., Сенча Е.А., Пеняева Э.И., Тимофеева Л.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ, 2019. 208 с.
4. Тимофеева Л.А., Алешина Т.Н. Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы на основе системы TI-RADS // Acta Medica Eurasica. 2017. № 4. С. 37-44.
5. Тимофеева Л.А., Сенча А.Н. Мультипараметрическое ультразвуковое исследование с применением классификации TI-RADS в определении диагностической тактики при тиреоидных узловых образованиях // Практическая медицина. 2018. № 1(112). С. 134-139.
6. Caulley L., Eskander A., Yang W. et al. Trends in Diagnosis of Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm With Papillarylike Nuclear Features and Total Thyroidectomies for Patients With Papillary Thyroid Neoplasms. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg., 2022, vol. 148(2), pp. 99-106. DOI: 10.1001/jamaoto.2021.3277.
7.Drake T., Caicedo-Granados E. Most Thyroid Surgeries Start With an Asymptomatic Patient. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg., 2022, vol. 148(9), pp. 818-819. DOI: 10.1001/jamaoto.2022.1744.
8. Garber J.R., Papini E, Frasoldati A. et al. American Association of Clinical Endocrinology And Associazione Medici Endocrinologi Thyroid Nodule Algorithmic Tool. Endocr Pract., 2021, vol. 27(7), pp. 649-660. DOI: 10.1016/j.eprac.2021.04.007.
9. Grani G, Sponziello M, Pecce V. et al. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab., 2020, vol. 105(9), pp. 2869-2883. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322.
10. Shalaby M., Hadedeya D, Lee G.S. et al. Impact of Surgeon-Performed Ultrasound on Treatment of Thyroid Cancer Patients. Am Surg., 2020, vol. 86(9), pp. 1148-1152. DOI: 10.1177/0003134820945229.
11. Toumi A, Di Gennaro C, Vahdat V. et al. Trends in Thyroid Surgery and Guideline-Concordant Care in the United States, 2007-2018. Thyroid, 2021, vol. 31(6), pp. 941-949. DOI: 10.1089/thy.2020.0643.
12. WelkoborskyH.J., JeckerP. Ultrasonography of the Head and Neck. An Imaging Atlas. Springer International Publishing, 2019, 365 p. DOI: 10.1007/978-3-030-12641-4.
ТИМОФЕЕВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛИЕВНА - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ОКОЮ: https://orcid.org/0000-0002-4707-8214).
СТЕПАНОВ ВЛАДИМИР ГЕННАДЬЕВИЧ - министр, Министерство здравоохранения Чувашской Республики, Россия, Чебоксары ([email protected]).
КЛЕВЕРОВА ЛЮДМИЛА СЕМЕНОВНА - врач-рентгенолог, главный внештатный специалист лучевой диагностики, Республиканский клинический онкологический диспансер, Россия, Чебоксары ([email protected]).
Lyubov A. TIMOFEEVA, Vladimir G. STEPANOV, Lyudmila S. KLEVEROVA
ULTRASOUND SIGN «CALCIFICATION» OF NODULAR THYROID NEOPLASMS
WHEN USING THE TI-RADS SYSTEM (case report)
Key words: nodular formation of the thyroid gland, multiparametric ultrasound examination, calcifications, TI-RADS.
The problem of improving the quality of early differential diagnosis of thyroid nodules remains relevant, since the number of patients with this pathology is steadily increasing. Obtaining reliable criteria for node malignancy is clinically significant for carrying out further therapeutic and diagnostic measures. In the case of detecting calcifications during ultrasound examination of the thyroid gland, the choice of tactics becomes more complicated, since today there is no unified understanding of the value of calcifications, and contradictions in their assessments persist.
The aim is to demonstrate the complexity of differential diagnosis of nodular thyroid pathology using the clinical example.
Results. The article presents a clinical case which is complex from a diagnostic point of view; it is a clinical case of nodular thyroid pathology in a patient aged 71 years. To make the diagnosis, a multiparametric ultrasound examination was performed in B-mode. Based on the results of multiparametric ultrasound examination, indications for a fine needle aspiration biopsy were determined and further management for the patient with nodular thyroid formation was determined. The results of the multiparametric ultrasound examination were ambiguous. In B-mode, the nodes were characterized by a hypoechogenic heterogeneous structure with multiple cystic cavities with intersections and microcalcifications. Taking into account these signs, the nodes were assessed as malignant (TI-RADS4). The patient underwent a fine needle aspiration biopsy, the results of which indicated goiter with signs of regressive changes (Bethesda II). The conclusion of the pathomorphological study indicated stromal calcinosis. Conclusions. Taking into account the ultrasound sign of "calicificates" made it possible to more accurately assess the nature of pathomorphological changes in the nodes in the right (TI-RADS4) and left (TI-RADS4) lobes of the thyroid gland, which was then confirmed by a patho-morphological study. Thus, multiparametric ultrasound remains the leading method in the diagnosis of nodular thyroid pathology.
References
1. Aleksandrov Yu.K., Yanovskaya E.A., Shubin L.B., Dyakiv A.D. Effektivnost' stratifikatsionnykh sistem v diagnostike uzlovykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy [The Effectiveness of Risk Stratification Systems in Diagnosis of Nodular Thyroid Disorders]. Problemy endokrinologii, 2019, vol. 65(4), pp. 216226. DOI: 10.14341/probl10087.
2. Fisenko E.P, Sych Yu.P., Zabolotskaya N.V. et al. Klassifikatsiya TI-RADS v otsenke stepeni zlokachestvennosti uzlov shchitovidnoi zhelezy: metodicheskoe posobie dlya vra-chei ul'trazvukovoi diagnostiki [Classification of TI-RADS in the assessment of the degree of malignancy of thyroid nodules: a methodological manual for ultrasound diagnostics doc-tors]. Moscow, Firma STROM Publ., 2020, 56 p.
3. Sencha A.N., Sencha E.A., Penyaeva E.I., Timofeeva L.A. Ul'trazvukovoe issledova-nie shchitovidnoi zhelezy. Shag za shagom. Ot prostogo k slozhnomu [Ultrasound examination of the thyroid gland. Step by step. From simple to complex]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2019, 208 p.
4. Timofeeva L.A., Aleshina T.N. Diagnosticheskaya taktika pri uzlovykh obrazovaniyakh shchitovidnoi zhelezy na osnove sistemy TI-RADS [Diagnostic Tactics with Palpable Thyroid Abnormalities Based on TI-RADS System]. Acta Medica Eurasica, 2017, no. 4, pp. 37-44.
5. Timofeeva L.A., Sencha A.N. Mul'tiparametricheskoe ul'trazvukovoeissledovanie sprimeneniem klassifikatsii TI-RADS v opredelenii diagnosticheskoi taktiki pri tireoidnykh uzlovykh obrazovaniyakh [Multi-Parametric Ultrasonic Examination Using TI-RADS Classification in Determining Diagnostic Tactics IN Thyroid Nodular Palpable Abnormalities]. Prakticheskaya meditsina, 2018, no. 1(112), pp. 134-139.
6. Caulley L., Eskander A., Yang W. et al. Trends in Diagnosis of Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm With Papillarylike Nuclear Features and Total Thyroidectomies for Patients With Papillary Thyroid Neoplasms. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg., 2022, vol. 148(2), pp. 99-106. DOI: 10.1001/jamaoto.2021.3277.
7. Drake T., Caicedo-Granados E. Most Thyroid Surgeries Start With an Asymptomatic Patient. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg., 2022, vol. 148(9), pp. 818-819. DOI: 10.1001/jamaoto.2022.1744.
8. Garber J.R., Papini E., Frasoldati A. et al. American Association of Clinical Endocrinology And Associazione Medici Endocrinologi Thyroid Nodule Algorithmic Tool. Endocr Pract., 2021, vol. 27(7), pp. 649-660. DOI: 10.1016/j.eprac.2021.04.007.
9. Grani G., Sponziello M., Pecce V. et al. Contemporary Thyroid Nodule Evaluation and Management. J Clin Endocrinol Metab., 2020, vol. 105(9), pp. 2869-2883. DOI: 10.1210/clinem/dgaa322.
10. Shalaby M., Hadedeya D., Lee G.S. et al. Impact of Surgeon-Performed Ultrasound on Treatment of Thyroid Cancer Patients. Am Surg., 2020, vol. 86(9), pp. 1148-1152. DOI: 10.1177/0003134820945229.
11. Toumi A., Di Gennaro C., Vahdat V. et al. Trends in Thyroid Surgery and Guideline-Concordant Care in the United States, 2007-2018. Thyroid, 2021, vol. 31(6), pp. 941-949. DOI: 10.1089/thy.2020.0643.
12. Welkoborsky H.J., Jecker P. Ultrasonography of the Head and Neck. An Imaging Atlas. Springer International Publishing, 2019, 365 p. DOI: 10.1007/978-3-030-12641-4.
LYUBOV A. TIMOFEEVA - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases with a course in Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4707-8214).
VLADIMIR G. STEPANOV - Minister, Ministry of Health of the Chuvash Republic, Russia, Cheboksary ([email protected]).
LYUDMILA S. KLEVEROVA - Radiologist, Chief Freelance Specialist in Radiation Diagnostics, Republican Clinical Oncology Dispensary, Russia, Cheboksary ([email protected]).
Формат цитирования: Тимофеева Л.А., Степанов В.Г., Клеверова Л.С. Ультразвуковой признак «кальцификация» узловых новообразований щитовидной железы при использовании системы TI-RADS (клинический случай) [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. - 2023. -№ 4. - С. 100-106. - URL: http://acta-medica-eurasica.rU/single/2023/4/10. DOI: 10.47026/2413-48642023-4-100-106.
