CC BY
13КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Р01: 10.47026/2413-4864-2022-3-79-84
УДК 616.441-073.43 ББК Р415.12-439
В.Г. СТЕПАНОВ, Л.А. ТИМОФЕЕВА, М.Н. НАСРУЛЛАЕВ, М.А. ЮСОВА
СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ щитовиДной железы.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Ключевые слова: узловое образование щитовидной железы, мультипараметриче-ское ультразвуковое исследование, соноэластография, ультразвуковое исследование с усиленным контрастом.
В данной работе представлен клинический случай фолликулярного рака щитовидной железы, показана значимость мультипараметрического ультразвукового исследования в раннем выявлении рака щитовидной железы. Для диагностики фолликулярного рака щитовидной железы были проведены мультипараметрическое ультразвуковое исследование в В-режиме, режиме цветового допплеровского картирования, соноэластография и УЗИ в режиме контрастного усиления. На основании полученных результатов были определены показания для проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и определена дальнейшая тактика ведения пациента с фолликулярным раком щитовидной железы. Своевременная диагностика и правильная выбранная тактика лечения фолликулярного рака щитовидной железы привела к благоприятному исходу заболевания.
Введение. Новообразования щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы человека [4, 8, 12]. Проблема дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ стала в последние годы более актуальной в связи с тем, что растет число людей и с доброкачественными заболеваниями ЩЖ, и с раком ЩЖ (РЩЖ) [2, 6].
Сегодня близкие по ультразвуковым и цитологическим признакам фолликулярные неоплазмы (ФНО) являются, по мнению специалистов инструментальной и морфологической диагностики, одной из сложнейших проблем хирургии эндокринных органов [3, 10]. При использовании на этапе дооперационной диагностики морфологических (Bethesda) и стратификационных систем (прототип Т1-ВДОв) ФНО ЩЖ занимают промежуточное (неопределенное) положение между доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ и РЩЖ [7].
В диагностическом процессе этих больных принимают участие врачи разных специальностей, в то же время до сих пор не существует единого общемирового стандарта по обследованию и лечению этой группы больных. По мнению подавляющего числа специалистов, УЗИ является основным методом выявления (этап первичной диагностики) и верификации (этап уточняющей диагностики) ФНО ЩЖ [1, 11, 13]. Основная задача УЗИ - установление факта объемного образования в ЩЖ и формулировка показаний к выполнению ТАПБ на основании выявления ключевых ультразвуковых признаков. Подчеркивается, что среди неинвазивных методов УЗИ имеет наиболее больший набор методик и опций, позволяющих эффективно проводить дифференциальную диагностику очаговых образований ЩЖ [5, 9, 14, 15].
Таким образом, создание новых подходов в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ за счет применения мультипараметрического УЗИ является актуальной и представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования - демонстрация на клиническом примере сложности дифференциальной диагностики узловой патологии ЩЖ.
Клиническое наблюдение
Больной А., д.р. 29.09.1970 г. Диагноз: рак щитовидной железы T3N0M0, ст. 1, кл. группа 2. Находился на лечении во втором хирургическом отделении АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР с 03.10.2020 по 16.10.2020 г.
Обратился за помощью с жалобами на дискомфорт в области шеи, давление, удушье на правом боку, плохой сон.
Анамнез. Узел обнаружен впервые. У эндокринолога ранее не лечился.
Объективно. Щитовидная железа увеличена, уплотнена, асимметрична за счет узла правой доли. Лимфоузлы шеи не изменены.
При УЗИ органов шеи выявлены изменения в щитовидной железе.
УЗИ органов шеи (28.09.2020 г.): щитовидная железа расположена типично. Перешеек 3 мм. Размеры правой доли: 25x25x58 мм. Размеры левой доли: 10x15x36 мм. Объем железы 22,7 см3.
В нижнем сегменте правой доли узел изоэхогенный с четкими контурами, неоднородной структуры со смешанным кровотоком 14x18x24 мм (TIRADS 2, EU-TIRADS 2, TLA_RU1). Ткань железы вне узла неоднородна, гипоэхогенна, кровоток в паренхиме обычный. Лимфоузлы без особенностей.
При использовании режима эластометрии (strain ratio): в левой доле в нижнем полюсе отмечается мозаичный паттерн синего и красного цветов в проекции узла (рис. 1). При эластометрии (strain ratio) модуль эластичности равен 4,8 у.е (вероятно РЩЖ).
При КУУЗИ (рис. 2) регистрируется высокая скорость накопления (9 с) и вымывания (19 с) контраста, интенсивное периферическое контрастирование узла. ТТР = 10,53. PI = 36,9. DT/2 =31,3 (вероятно узловой зоб).
Заключение: узел правой доли. Рекомендована ТАПБ узла левой доли.
Лабораторное исследование. ТТГ - 1,73 мМЕд/л. Свободный Т3 - 5,10 пмоль/л. Свободный Т4 - 8,04 пмоль/л.
Выполнена ТАПБ под контролем УЗИ.
Цитологическое исследование (06.10.2020): единичные группы и скопления из фолликулярного эпителия. Возможно, зоб (Bethesda 2).
Операция (правосторонняя гемитиреоидэктомия с перешейком 22.11.2020 г.). Кожный разрез над яремной вырезкой. При ревизии правая доля щитовидной железы размерами 25x25x60 мм, узел в нижней трети доли до 25 мм, на капсулу железы не выходит. Перешеек рассечен. Правая доля прошита, выведена в рану, выделена экстрафасциально, удалена полностью вместе с перешейком. Ревизия зоны сосудистого пучка шеи справа, данных, свидетельствующих о поражении лимфоузлов, нет. Послойный шов раны.
Препарат: правая доля щитовидной железы мягкая, на разрезе красного цвета. Узел на разрезе белого цвета с четкими границами, с капсулой, примыкает к капсуле железы.
Патоморфологическое заключение: фолликулярный рак щитовидной железы с прорастанием в ткань доли. Опухоль в капсулу щитовидной железы не прорастает.
Рис. 1. Узел ЩЖ. УЗИ: эластометрия (strain ratio). В правой доле неоднородный изоэхогенный узел с четким контуром. strain ratio - 4,80 у.е.
Тайм1: 00:00:22
Рис. 2. Узел ЩЖ. КУУЗИ: 22-я секунда исследования (артериальная фаза контрастирования. Контрастное усиление в паренхиме и по периферии опухоли, центральная часть узла ЩЖ не контрастируется)
Результаты и обсуждения. Данные мультипараметрического УЗИ были неоднозначны. В В-режиме и режиме ЦДК (изоэхогенный узел с четкими контурами, неоднородной структуры со смешанным кровотоком) узел характеризовался как доброкачественный.
При дополнительном проведении СЭГ были выявлены признаки злокачественности узлового образования (модуль эластичности - 4,8 у.е).
Результаты КУУЗИ неоднозначны: быстрое интенсивное периферическое накопление и вымывание контраста, в то же время количественные показатели указывали на доброкачественный процесс.
Результаты ТАПБ указывали на единичные группы и скопления из фолликулярного эпителия. Возможно, зоб.
На основании мнения специалиста лучевой диагностики онколог принял решение о необходимости радикального лечения.
Выводы. Проведение дифференциальной диагностики ФНО ЩЖ на до-операционном этапе за счет использования инновационных высокоинформативных технологий (СЭГ, КУУЗИ) дает возможность формирования индивидуальной лечебной тактики пациента.
Литература
1. Александров Ю.К., Яновская Е.А., Шубин Л.Б., Дякив А.Д. Эффективность стратификационных систем в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2019. Т. 65(4). С. 216-226. DOI: https://doi.org/10.14341/probl10087.
2. Беляков И.Е., Александров Ю.К., Яновская Е.А., Яновская М.Е. Комплексная оценка при узловой патологии щитовидной железы // Здоровье и образование. 2017. Т. 19, № 8. С. 13-17.
3. Возможности эхографии в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы / Н.В. Желонкина, А.С. Пойтина, В.В. Полькин и др. // Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра). 2016. Т. 25(3). С. 35-45. DOI: 10.21870/0131-3878-2016-25-3-35-45.
4. Сенча А.Н., Сенча Е.А., Пеняева Э.И., Тимофеева Л.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. М.: МЕДпресс-информ, 2019. 208 с.
5. Сенча А.Н., Сенча Е.А., Пеняева Э.И., Федоткина Е.П., Бикеев Ю.В., Тимофеева Л.А. Ультразвуковые контрасты в эхографии // Практическая медицина. 2018. № 1(112). С. 74-80.
6. Современные технологии ультразвуковой визуализации в диагностике местного рецидива рака щитовидной железы / Г.Т. Синюкова, Е.А. Гудилина, Т.Ю. Данзанова, В.Н. Шолохов и др. // Международный научно-исследовательский журнал. 2016. Т. 9-3(51). С. 81-84.
7. Тамазян Т.С. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы // Digital Diagnostics. 2021. Т. 2, № S1. С. 22-23. DOI: 10.17816/DD20211s22.
8. Тимофеева Л.А., Александров Ю.К., Тухбатуллин М.Г., Алешина Т.Н., Сенча Е.А. Обоснование применения ультразвукового исследования с использованием контрастных препаратов при опухолях щитовидной железы // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2021. № 11(2). С. 115-121.
9. Тимофеева Л.А., Сенча А.Н., Тухбатуллин М.Г., Шубин Л.Б. Современные аспекты ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике узловых новообразований щитовидной железы // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019. Т. 9(3). С. 30-40. DOI: 10.21569/2222-7415-2019-9-3-30-40.
10. Borowczyk M., Wolinski K., Wiqckowska B, Jodtowska-Siewert E. et al. Sonographic Features Differentiating Follicular Thyroid Cancer from Follicular Adenoma-A Meta-Analysis. Cancers (Basel), 2021, vol. 13(5), p. 938. DOI: 10.3390/cancers13050938.
11. Dighe, M., Barr R., Bojunga J., Cantisani V. et al. Thyroid Ultrasound: State of the Art. Part 2 - Focal Thyroid Lesions. Medical Ultrasonography, 2017, vol. 19, no. 2, pp. 195-210. DOI: 10.11152/mu-999.
12. Gharib H. Does iodine cause thyroid cancer? Acta Endocrinol (Buchar), 2018, vol. 14(4), pp. 525-526. DOI: 10.4183/aeb.2018.525.
13. Liu B.J., Zhang Y.F., Zhao C.K., Wang H.X. et al. Conventional ultrasound characteristics, TI-RADS category and shear wave speed measurement between follicular adenoma and follicular thyroid carcinoma. Clin. Hemorheol. Microcirc,, 2020, vol. 75, pp. 291-301. DOI: 10.3233/CH-190750.
14. Tugendsam C, Petz V., Buchinger W, Schmoll-HauerB. et al. Ultrasound criteria for risk stratification of thyroid nodules in the previously iodine deficient area of Austria - a single centre, retrospective analysis. Thyroid Res., 2018, vol. 11, p. 3. DOI: 10.1186/s13044-018-0047-8.
15. Zhang J.Z., Hu B. Sonographic features of thyroid follicular carcinoma in comparison with thyroid follicular adenoma. J Ultrasound Med., 2014, vol. 33, pp. 221-227.
СТЕПАНОВ ВЛАДИМИР ГЕННАДЬЕВИЧ - министр, Министерство здравоохранения Чувашской Республики, Россия, Чебоксары ([email protected]).
ТИМОФЕЕВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛИЕВНА - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ОКОЮ: https://orcid.org/0000-0002-4707-8214).
НАСРУЛЛАЕВ МАГОМЕД НУХКАДИЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, Казань ([email protected]; ОКОЮ: https://or-cid.org/0000-0001-6176-9372).
ЮСОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ОКОЮ: https://orcid.org/0000-0002-8034-5337).
Vladimir G. STEPANOV, Lyubov A. TIMOFEEVA, Magomed N. NASRULLAYEV, Marina A. YUSOVA
DIFFICULTIES IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THYROID NODULAR PATHOLOGY.
A CASE REPORT
Key words: thyroid nodular formation, multiparametric ultrasound examination, sonoelas-tography, ultrasound with enhanced contrast.
This paper presents a clinical case of follicular thyroid cancer, the importance of multiparametric ultrasound in the early detection of thyroid cancer is shown. To diagnose follicular thyroid cancer, multiparametric ultrasound examination was performed in B-mode, color Doppler mapping mode, sonoelastography and in contrast enhancement mode. Based on the results, indications for fine needle aspiration puncture biopsy were determined and further management tactics for the patient with follicular thyroid cancer were determined. Thus, a timely diagnosis and a correct chosen tactics for treating follicular thyroid cancer resulted in a favorable disease outcome.
Литература
1. Aleksandrov Yu.K., Yanovskaya E.A., Shubin L.B., Dyakiv A.D. Effektivnost' stratifikatsionnykh sistem v diagnostike uzlovykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy [Effectiveness of stratification systems in the diagnosis of nodular diseases of the thyroid gland]. Problemy endokrinologii, 2019, vol. 65(4), pp. 216-226. DOI: https://doi.org/10.14341/probl10087.
2. Belyakov I.E., Aleksandrov Yu.K., Yanovskaya E.A., Yanovskaya M.E. Kompleksnaya otsenka pri uzlovoi patologii shchitovidnoi zhelezy [Comprehensive assessment of nodular pathology of the thyroid gland]. Zdorov'e i obrazovanie, 2017, vol. 19, no. 8, pp. 13-17.
3. Zhelonkina N.V., Poitina A.S., Pol'kin V.V. et al. Vozmozhnosti ekhografii v differentsial'noi diagnostike follikulyarnykh opukholei shchitovidnoi zhelezy [Possibilities of echography in the differential diagnosis of follicular tumors of the thyroid gland]. Radiatsiya i risk (Byulleten' Natsional'nogo radiatsionno-epidemiologicheskogo registra), 2016, vol. 25(3), pp. 35-45. DOI: 10.21870/0131-38782016-25-3-35-45.
4. Sencha A.N., Sencha E.A., Penyaeva E.I., Timofeeva L.A. Ul'trazvukovoe issledovanie shchitovidnoi zhelezy. Shag za shagom. Otprostogo k slozhnomu [Ultrasound examination of the thyroid gland. Step by step. From simple to complex]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2019, 208 p.
5. Sencha A.N., Sencha E.A., Penyaeva E.I., Fedotkina E.P., Bikeev Yu.V., Timofeeva L.A. Ul'trazvukovye kontrasty v ekhografii [Ultrasonic contrasts in echography]. Prakticheskaya meditsina, 2018, no. 1(112), pp. 74-80.
6. Sinyukova G.T., Gudilina E.A., Danzanova T.Yu., Sholokhov V.N. et al. Sovremennye tekhnologii ul'trazvukovoi vizualizatsii v diagnostike mestnogo retsidiva raka shchitovidnoi zhelezy [Modern
ultrasound imaging technologies in the diagnosis of local recurrence of thyroid cancer]. Mezhdunarodnyi nauchno-issledovatel'skii zhurnal, 2016, vol. 9-3(51), pp. 81-84.
7. Tamazyan T.S. Ul'trazvukovye kriterii differentsial'noi diagnostiki follikulyarnykh opukholei shchitovidnoi zhelezy [Ultrasound criteria for differential diagnosis of follicular tumors of the thyroid gland]. Digital Diagnostics, 2021, vol. 2, no. S1, pp. 22-23. DOI: 10.17816/DD20211s22.
8. Timofeeva L.A., Aleksandrov Yu.K., Tukhbatullin M.G., Aleshina T.N., Sencha E.A. Obosnovanie primeneniya ul'trazvukovogo issledovaniya s ispol'zovaniem kontrastnykh preparatov pri opukholyakh shchitovidnoi zhelezy [Rationale for the use of ultrasound using contrast agents for thyroid tumors]. Rossiiskii elektronnyi zhurnal luchevoi diagnostiki, 2021, no. 11 (2), pp. 115-121.
9. Timofeeva L.A., Sencha A.N., Tukhbatullin M.G., Shubin L.B. Sovremennye aspekty ul'trazvu-kovoi elastografii v differentsial'noi diagnostike uzlovykh novoobrazovanii shchitovidnoi zhelezy [Modern aspects of ultrasound elastography in the differential diagnosis of nodular neoplasms of the thyroid gland]. Rossiiskii elektronnyi zhurnal luchevoi diagnostiki, 2019, vol. 9(3), pp. 30-40. DOI: 10.21569/2222-74152019-9-3-30-40.
10. Borowczyk M., Wolinski K., Wi^ckowska B., Jodtowska-Siewert E. et al. Sonographic Features Differentiating Follicular Thyroid Cancer from Follicular Adenoma-A Meta-Analysis. Cancers (Basel), 2021, vol. 13(5), p. 938. DOI: 10.3390/cancers13050938.
11. Dighe, M., Barr R., Bojunga J., Cantisani V. et al. Thyroid Ultrasound: State of the Art. Part 2 - Focal Thyroid Lesions. Medical Ultrasonography, 2017, vol. 19, no. 2, pp. 195-210. DOI: 10.11152/mu-999.
12. Gharib H. Does iodine cause thyroid cancer? Acta Endocrinol (Buchar), 2018, vol. 14(4), pp. 525-526. DOI: 10.4183/aeb.2018.525.
13. Liu B.J., Zhang Y.F., Zhao C.K., Wang H.X. et al. Conventional ultrasound characteristics, TI-RADS category and shear wave speed measurement between follicular adenoma and follicular thyroid carcinoma. Clin. Hemorheol. Microcirc., 2020, vol. 75, pp. 291-301. DOI: 10.3233/CH-190750.
14. Tugendsam C., Petz V., Buchinger W., Schmoll-Hauer B. et al. Ultrasound criteria for risk stratification of thyroid nodules in the previously iodine deficient area of Austria - a single centre, retrospective analysis. Thyroid Res., 2018, vol. 11, p. 3. DOI: 10.1186/s13044-018-0047-8.
15. Zhang J.Z., Hu B. Sonographic features of thyroid follicular carcinoma in comparison with thyroid follicular adenoma. J Ultrasound Med., 2014, vol. 33, pp. 221-227.
VLADIMIR G. STEPANOV - Minister, Ministry of Health of the Chuvash Republic, Russia, Cheboksary ([email protected]).
LYUBOV A. TIMOFEEVA - Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4707-8214).
MAGOMED N. NASRULLAYEV - Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Surgery, Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Russia, Kazan ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6176-9372).
MARINA A. YUSOVA - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8034-5337).
Формат цитирования: Степанов В.Г., Тимофеева Л.А., Насруллаев М.Н., Юсова М.А. Сложности дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы. Случай из практики [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. - 2022. - № 3. - С. 79-84. - URL: http://acta-medica-eurasica.rU/single/2022/3/10. DOI: 10.47026/2413-4864-2022-3-79-84.
