CC BY
87
Статья поступила в редакцию 06.06.2013 г.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ПОЛИТРАВМЕ:
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ
ULTRASOUND EXAMINATION IN POLYTRAUMA: PROBLEMS, POSSIBLE ERRORS
Власова И.В. Акиньшина Л.А. Вострикова Т.А.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Vlasova I.V. Akinshina L.A. Vostrikova T.A.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко используется в практике травматологов и хирургов. Преимуществами метода является его информативность, мобильность, безопасность, экономическая выгода. Однако метод имеет и ряд ограничений, которые при определенных условиях могут привести к ошибкам диагностики и лечения.
Цель работы - анализ возможностей и ограничений ультразвукового метода исследования при политравме.
Методы. За основу взята методика «целевого УЗИ при травме» (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST).
Результаты и обсуждения. В статье обсуждаются методика и алгоритм использования ультразвукового исследования при политравме, возможные трудности, с которыми встречается практический врач. На основе многолетнего опыта использования ультразвукового исследования при политравме демонстрируются возможные ошибки, часто объективно обусловленные. Выводы. Лечащий врач должен четко представлять возможности и ограничения ультразвукового исследования. При малейшем несоответствии клинических проявлений и результатов ультразвукового исследования необходимо расширять диагностический поиск. Врачу необходимо помнить о возможности отсроченного кровотечения, поэтому при стабильном состоянии пациента в обязательном порядке нужно использовать динамическое ультразвуковое исследование.
Ключевые слова: политравма; ультразвуковое исследование; FAST.
Ultrasound examination (UE) is common in traumatology and orthopedics. The advantages include information capacity, mobility, safety and economic benefits. However, this technique has a range of limitations possibly resulting in diagnostic and treatment errors.
Objective - to analyze the possibilities and limitations of ultrasound examination in polytrauma.
Methods. The technique of «specific UE in trauma» was used as the base (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST). Results and discussion. The technique, algorithm of ultrasound examination in polytrauma and the possible difficulties for a practitioner are discussed in the article. On the base of long-term experience of ultrasound examination in polytrauma the possible errors are shown, which are object conditioned frequently.
Conclusion. Attending physician has to clearly imagine the possibilities and limitations of ultrasound examination. In the case of the slightest discrepancy between clinical manifestations and ultrasound examination results the diagnostic search should be extended. Physician has to keep in mind a possibility of delayed bleeding. That's why the dynamic ultrasound examination is to be necessary used in patient's stable state.
Key words: polytrauma; ultrasound examination; FAST.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при политравме имеет своей целью быстрое получение диагностически значимой информации, характеризующейся высокой чувствительностью и высокой отрицательной предсказательной ценностью, что способствует правильному ведению пациента и хорошим результатам [1].
Метод УЗИ при обследовании пациентов с травмами в Европе применяется с 1970-х годов и за это время доказал свою состоятельность. УЗИ является информативным, а также безопасным, доступным и экономически выгодным методом [1-4]. При сравнении с компьютерной томографией метод имеет ряд преимуществ, которые
заключаются в мобильности, возможности его выполнения одновременно с реанимационными мероприятиями, возможности частых повторных исследований. С одной стороны преимущества, с другой стороны ряд серьезных ограничений определили роль УЗИ при политравме.
Цель данного анализа — характеристика возможностей и недостатков, а также объективно обусловленных ограничений применения ультразвукового исследования при политравме.
МЕТОДЫ
При тяжести состояния и клинической нестабильности пациента имеет место так называемое «це-
левое УЗИ при травме» (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST). Исходной предпосылкой при FAST является то, что повреждения при травме сопровождаются кровотечением и появлением свободной жидкости, скапливающейся в определенных областях. FAST является скрининговым прицельным исследованием, которое выполняется у постели больного и призвано помочь клиницистам определить наличие свободной жидкости в брюшной, плевральной полостях и в полости перикарда [1, 5, 6]. Во многих клиниках FAST выполняется как врачами ультразвуковой диагностики, так и хирургами. Метод FAST не нацелен на универсальное выявление всей
^ 56
ПОЛИТРАВМА
возможной патологии, поскольку тяжесть состояния пациентов требует сокращения сроков исследования. Длительность его не должна превышать 5 минут. Поэтому FAST выполняется только как начальное исследование, с целью быстрой сортировки пострадавших [1].
Основными моментами быстрого и качественного исследования являются: наличие качественной аппаратуры, адекватный подбор датчиков, четкое следование методике, опыт работы врача.
Выполнение FAST должно быть максимально приближено к пациенту (в операционной, в приемном покое и т.д.), поэтому чаще всего используются портативные сканеры. Для исключения возможных ошибок, связанных с плохим качеством изображения, желательно использование сканеров высокого
качества, обеспеченных режимом цветного дуплексного сканирования и возможностью цифровой записи. С появлением в последнее время на рынке множества моделей цифровых портативных сканеров данная задача является вполне разрешимой.
Чаще всего для исследования пользуются конвексным датчиком с частотой 2,5-5 МГц. Возможно использование как датчика с широкой поверхностью, так и микро-конвексного, который может быть более удобным при сканировании сердца.
При выполнении УЗИ необходимо четкое соблюдение методики, специалист должен просмотреть все области вероятного скопления жидкости. При FAST для выявления жидкости в брюшной полости рекомендуется методика быстрого
сканирования в четырех квадрантах [1, 6-9]. Она включает оценку околопеченочного пространства при сечении через гепаторенальное углубление (пространство Мори-сона), оценку околоселезеночного пространства через спленореналь-ное сечение (рис. 1, 2).
При осмотре околопеченочного и околоселезеночного пространств следует одновременно исследовать прилежащие к ним отделы правой и левой плевральных полостей (рис. 3).
При тазовом сечении оценивается наличие жидкости в прямоки-шечно-мочепузырном пространстве у мужчин и в углублении между прямой кишкой и задней стенкой матки (Дугласово пространство) у женщин (рис. 4).
Четвертое сечение — перикарди-альное (подреберное) — позволяет
Рисунок 1
Гепаторенальное сечение
Рисунок 2
Спленоренальное сечение
Рисунок 3
Жидкость в плевральной полости. Гемоторакс
Рисунок 4 Тазовое сечение
№ 3 [сентябрь] 2013
визуализировать жидкость в перикарде (рис. 5).
При прочих равных условиях ключевыми факторами качественного обследования пациента являются быстрота и опыт врача, выполняющего исследование.
Если состояние пациента стабильное и для обследования имеется более 5 минут, проводится тщательное сканирование органов брюшной полости, забрюшинного пространства для выявления признаков повреждения органов, сосудов, для выявления гематом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Подробное описание возможных изменений при травме, выявляемых методом УЗИ, приведено в первом томе монографии «Политравма» [10].
Выявление жидкости в брюшной полости у пациентов с нестабильной гемодинамикой после травмы живота является показанием для экстренной лапаротомии. У больных со стабильной гемодинамикой наличие жидкости в брюшной полости служит показанием для выполнения компьютерной томографии живота и таза для оценки локализации и распространенности повреждений внутренних органов [1]. Вероятность получить лож-ноположительный результат при FAST небольшая. Стенки кишечни-
ка или 12-й кишки, прилегающие к печени в виде тонкой анэхогенной полоски (также нижняя полая вена, желчный пузырь) могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость. Чтобы избежать ошибок, необходимо применять различные взаимно перпендикулярные сканы, позволяющие идентифицировать эти структуры, использовать режим цветного картирования.
По данным исследования S.M. Faisal Mosharraf, Vaqar Bari (The Aga Khan University Hospital, Karachi, Pakistan, 2011), чувствительность УЗИ в выявлении гемо-перитонеума при травме живота
достигала 93,75 %, специфичность 99,24 %, точность 98,64 %, положительная прогностическая ценность 93,75 %, отрицательная прогностическая ценность 99,29 %. Другими авторами приводится более низкая чувствительность метода. В целом чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости составляет 63-100 %, специфичность 90-100 % [5, 11-13]. Чувствительность УЗИ зависит от количества выявляемой жидкости. На рисунках 6 и 7 приведены случаи выявления свободной жидкости в брюшной полости.
Рисунок 6
Гемоперитонеум у пациента с политравмой, повреждением печени. Большое количество жидкости, выявленное при сканировании в тазовом сечении
Рисунок 7
Небольшое количество жидкости между петлями кишечника у пациента с повреждением селезенки
На рисунке 6 проиллюстрирован случай тяжелой травмы, которая сопровождалась обильным кровотечением. Большое количество крови в брюшной полости легко выявлялось при сканировании в ге-паторенальном и тазовом сечениях. Пациенту в экстренном порядке была выполнена лапаротомия. В качестве источника кровотечения было обнаружено повреждение печени, хотя убедительных признаков этого при УЗИ выявлено не было. Тем не менее, основная задача УЗИ в данном случае была выполнена — пациент своевременно прооперирован. На рисунке 7 представлен другой случай политравмы. У данного пациента врач УЗИ выявил признаки повреждения селезенки, наличие жидкости в брюшной полости. Однако количество крови было небольшим и определялось во время УЗИ с трудом. Резонно предположить, что при недостаточной квалификации врача-исследователя небольшое количество жидкости могло быть пропущено.
Также ультрасонография обладает высокой чувствительностью при выявлении жидкости в плевральных полостях, перикардиальной полости и при выявлении пневмоторакса.
В то же время в проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что УЗИ обладает низкой чувствительностью (41 %) при выявлении повреждений па-
ренхиматозных органов при травме живота как источников гемоперито-неума. Например, как приведенный выше пример повреждения печени (рис. 6). Отмечена особенно низкая чувствительность УЗИ в выявлении повреждений поджелудочной железы, диафрагмы, кишечника, в выявлении гематом в области брыжейки, повреждений забрюшинных образований. Разрывы полых органов практически невозможно выявить методом УЗИ.
Несмотря на важность получения диагностических сведений при выполнении УЗИ пациентам с политравмой, существует множество объективных причин, не позволяющих получить качественное изображение. Прежде всего это излишняя тучность пациентов, абдоминальное ожирение, воздух и пищевые массы в желудке и в кишечнике, саечный процесс в кишечнике после ранее перенесенных оперативных вмешательств, невозможность задержать дыхание, двигательное беспокойство пациента. Иногда травма сопровождается подкожной эмфиземой, при этом воздух может полностью экранировать изображение (рис. 8). При наличии вышеперечисленных трудностей сканирования небольшое количество жидкости либо повреждение органа могут быть нераспознанными.
При повреждении ткани печени или селезенки без повреждения капсулы могут формироваться одна
Рисунок 9 Гематома в VIII сегменте
или несколько гематом. При малых размерах паренхиматозных гематом, при линейной структуре под-капсульных образований в первые часы после травмы распознать их сложно или невозможно. Так как гематомы представляют собой организованные сгустки с высоким содержанием агрегированных эритроцитов и других компонентов крови, они сходны по эхогенности с органом. Даже при больших повреждениях паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при УЗИ. Иногда участок ушиба печени в первые часы выглядит как зона повышенной эхогенности. Формирование гематомы происходит в течение последующих нескольких дней. В связи с этим очень важно проводить динамическое УЗИ пострадавшего.
На рисунке 9 приведена соно-грамма печени подростка 15 лет. При первичном обследовании в первые часы после получения травмы не было выявлено жидкости в брюшной полости и признаков повреждения органов. Было назначено динамическое УЗИ. На третьи сутки, при повторном обследовании, в VIII сегменте печени произошло формирование небольшой гематомы. Было выявлено гипоэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры с единичными анэхоген-ными участками. То есть в первые сутки зона контузии печени не от-
печени
Рисунок 8
Вследствие скопления газа в кишечнике и желудке происходит полное экранирование поджелудочной железы, части печени
№ 3 [сентябрь] 2013
59
личалась от окружающих участков, и в случае отсутствия контрольного УЗИ повреждение печени могло быть пропущено.
Локализация гематом печени в VIII сегменте является наиболее частой, так как это зона «противо-удара» о позвоночный столб. Также часто поражаются латеральные VI и VII сегменты. Иногда полезно использовать режим цветного картирования. Выявление зоны с обедненным сосудистым рисунком также может быть признаком контузии печени.
На рисунке 10 приведен еще один случай поздней диагностики гематомы печени.
Пациент 35 лет, поступил в клинику из другого города спустя восемь дней после травмы. У пациента имелась тяжелая скелетная и черепно-мозговая травма. При первичном поступлении в день травмы пациенту выполнялось УЗИ брюшной полости, которое не выявило изменений паренхиматозных органов и признаков свободной жидкости в брюшной полости. Травма органов брюшной полости была исключена, повторные УЗИ не выполнялись. При поступлении в нашу клинику во время УЗИ была выявлена гематома печени. Вероятнее всего, при первичном УЗИ действительно не было значимых изменений органа, но ошибкой явилось отсутствие контрольного исследования для исключения отсроченного кровотечения. Спустя восемь дней сформировавшаяся гематома без труда была выявлена при УЗИ.
Повреждения внебрюшинно расположенных органов обычно не сопровождается внутрибрюшинным кровотечением. К этой категории относятся травмы почек, поджелудочной железы, 12-перстной кишки (при повреждениях ремнем безопасности автомобиля или переломах костей таза). При повреждениях почек УЗИ обладает меньшей чувствительностью, чем при повреждениях печени или селезенки. При положении на спине нет возможности исследовать почки разными доступами. При УЗИ невозможно отличить околопочечную гематому от околопочечной уриномы. Таким образом, отсутствие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при центральной компрессионной травме живота или гематурии не исключает возможности тяжелого повреждения. У пациентов с гематурией или переломами поясничного отдела позвоночника и костей таза должна выполняться КТ для исключения значимых повреждений органов даже при отрицательных данных УЗИ.
Повреждения брыжейки и кишечника еще более сложны для УЗ диагностики. Гематома может быть ограниченной, прилегать к стенке кишки без проникновения в низко расположенные латеральные или нижние зоны брюшной полости. Таким образом, при сканировании в четырех сечениях жидкость не будет выявлена. Воздух и массы в петлях кишечника чаще всего не позволяют лоцировать подобные образования, особенно у пациентов повышенного питания.
На рисунке 11 приведена соно-грамма пациента с травмой живота. Гипоэхогенный ободок вокруг полюса селезенки первоначально был расценен как подкапсульная гематома селезенки. Во время операции было выявлено кровотечение из разрыва брыжейки тонкого кишечника, кровь в брюшной полости. Повреждения селезенки не было.
ВЫВОДЫ:
Хирурги обязательно должны быть осведомлены о высокой чувствительности метода при выявлении свободной жидкости в брюшной полости и низкой чувствительности при выявлении источника кровотечения. Лечащий врач должен четко представлять возможности УЗИ и ограничения данного метода, поэтому при малейшем несоответствии клинических проявлений и результатов УЗИ необходимо расширять диагностический поиск (компьютерная томография, лапароскопия). Излишнее доверие результатам УЗИ может повлечь за собой ряд ошибок. Отрицательный результат FAST-исследования не может полностью исключить наличие кровотечения.
Очень важно, что кровотечение может быть продолжающимся или отсроченным, поэтому при стабильном состоянии пациента, но при таких состояниях, как перелом костей таза, позвоночника, при гематурии и др. пациенты в обязательном порядке должны обследоваться в динамике.
Рисунок 10 Рисунок 11
Сонограмма печени. Поздняя гематома Свободная жидкость в спленоренальном пространстве
I
I
ЛИТЕРАТУРА:
1. Блют, Э.И. Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем: пер. с англ. /Э.И. Блют. — М.: Мед. лит., 2010. - 176 с.
2. Ultrasound in blunt abdominal thoracic trauma /T. Tiling, B. Bouillon, A. Schmid [et al.] //Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care /eds.: J.R. Border, M. Allgoewer, S.T. Hansen [et al.]. - New York: Marcel Dekker, 1990. - P. 415-433.
3. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study /G.S. Rozycki, M.G. Ochsner, D.V. Feliciano [et al.] //J. Trauma. - 1998. - Vol. 45. - P. 878-883.
4. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma /P.J. Bode, M.J. Edwards, M.C. Kruit [et al.] //AJR Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 172. - P. 905-911.
5. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? /M. McKenney, K. Lentz, D. Nunez [et al.] //J. Trauma.
- 1994. - Vol. 37. - P. 439-441.
6. Ma, О.Дж. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине: пер. с англ. /О.Дж. Ма, Дж. Р. Матиэр. - М.: БИНОМ. Лаб. знаний, 2007. - 390 с.
7. Нобль, В.Е. УЗИ при неотложных и критических состояниях: пер. с англ. /В.Е. Нобль, Б. Нельсон, А.Н. Сутингко. - М.: Мед. лит., 2009. - 240 с.
8. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience and learning curve /B. Thomas, R.E. Falcone, D. Vasquez [et al.] //J. Trauma. - 1997. - Vol. 42. - P. 380-388.
9. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference /TM. Scalea, A. Rodriguez, W.C. Chiu [et al.] //J. Trauma. - 1999. - Vol. 46, N 3. - P. 466-472.
10. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.].
- Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
11. One thousand consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma /M.G. McKenney, L. Martin, K. Lentz [et al.] //J. Trauma. - 1996. - Vol. 40.
- P. 607-610.
12. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma /B.R. Boulanger, B.A. McLellan, F.D. Brenneman [et al.] //J. Trauma. - 1996. - Vol. 40. - P. 867-874.
13. Evaluating blunt abdominal trauma: role for ultrasonography /K.A. Lentz, M.G. McKenney, D.B. Nunez Jr, L. Martin //J. Ultrasound. Med. - 1996.
- Vol. 15. - P. 447-451.
REFERENCES:
1. Blyut E.I. Ultrasound diagnosis. Practical issue of the clinical problems: per. s angl. Moscow: Med. lit.; 2010 (in Russian).
2. Tiling T., Bouillon B., Schmid A. et al. Ultrasound in blunt abdominal thoracic trauma. In: Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care. Eds.: J.R. Border, M. Allgoewer, S.T Hansen et al. New York: Marcel Dekker, 1990; 415-433.
3. Rozycki G.S., Ochsner M.G., Feliciano D.V. et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J. Trauma. 1998; 45: 878-883.
4. Bode P.J., Edwards M.J., Kruit M.C. et al. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR Am. J. Roentgenol. 1999; 172: 905-911.
5. McKenney M., Lentz K., Nunez D. et al. Can ultrasound replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of blunt trauma? J. Trauma. 1994; 37: 439-441.
6. Ma O.Dzh., Matier Dzh.R. Ultrasound examination in the emergency medicine: per. s angl. Moscow: BINOM, Laboratoriya znaniy; 2007 (in Russian).
7. Nobl' V.E., B. Nel'son, A.N. Sutingko Ultrasound in the emergency and critical state : per. s angl. Moscow: Med. lit.; 2009 (in Russian).
8. Thomas B., Falcone R.E., Vasquez D. et al. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience and learning curve. J. Trauma. 1997; 42: 380-388.
9. Scalea T.M., Rodriguez A., Chiu W.C. et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference. J. Trauma. 1999; 46(3): 466-472.
10. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (in Russian).
11. McKenney M.G., Martin L., Lentz K. et al. One thousand consecutive ultrasounds for blunt abdominal trauma. J. Trauma. 1996; 40: 607-610.
12. Boulanger B.R., McLellan B.A., Brenneman F.D. et al. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J. Trauma. 1996; 40: 867-874.
13. Lentz K.A., McKenney M.G., Nunez D.B. Jr, Martin L. Evaluating blunt abdominal trauma: role for ultrasonography. J. Ultrasound. Med. 1996; 15:.447-451.
Сведения об авторах:
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Акиньшина Л.А., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Вострикова Т.А., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Власова И.В., 7 микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: 8 (384-56) 3-07-50; факс: 8 (384-56) 9-54-20; 8 (384-56) 9-54-25
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of functional diagnostics department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Akinshina L.A., physician of functional diagnostics department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vostrikova T.A., physician of functional diagnostics department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Vlasova I.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (384-56) 3-07-50; fax: 8 (384-56) 9-54-20; 8 (384-56) 9-54-25 E-mail: [email protected]
61
№ 3 [сентябрь] 2013
