CC BY
43
Статья поступила в редакцию 26.06.2013 г.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL INJURIES IN CHILDREN WITH POLYTRAUMA
Галятина Е.А. Агаларян А.Х. Шерман С.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Быстрое установление точного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения являются задачами первостепенной важности при оказании помощи детям с политравмой.
Цель исследования - провести анализ результатов хирургического лечения детей с абдоминальными повреждениями при политравме. Материалы и методы. Основой нашего исследования является анализ результатов лечения 84 детей с абдоминальными повреждениями при политравме за период с 2000 по 2012 гг. Среди всех пострадавших преобладали мальчики - 60,7 % (51 человек). Возраст пациентов - от 1 года до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 12,2 ± 2,4 лет.
По шкале ISS тяжесть политравмы у пациентов с абдоминальными повреждениями составила 29,3 ± 14,2. Комплекс проводимого обследования включал в себя клиническую, лабораторную оценку, УЗИ брюшной полости, диагностическую лапароскопию. Стандартная хирургическая тактика включала выполнение лапароскопии, по показаниям - лапаротомии. Очередность хирургических вмешательств определяли локализацией доминирующей патологии. Результаты исследования и обсуждение. Абдоминальные повреждения при политравме, по нашим данным, отмечались в 43,3 %. Причиной сочетан-ных повреждений в 14,3 % случаяев (у 12 человек) была кататравма, в 85,7 % (у 72 человек) - дорожно-транспортное происшествие. У 21 пациента (25 %) из числа всех пострадавших отмечались повреждения двух анатомических областей, у 43 человек (51,2 %) - трех, у 15 человек (17,9 %) - четырех, у 5 человек (5,9 %) - пяти анатомических областей. Наиболее часто абдоминальная травма сочеталась с черепно-мозговой и скелетной травмой - у 52 пациентов (61,9 %). У 33 пациентов (53,2 %) определялось сочетание абдоминальной и торакальной травмы.
Наиболее информативным методом диагностики является видеолапароскопия, которая была проведена у 75 пациентов (89,3 %). У 26 пациентов (34,7 %) видеолапароскопия явилась окончательным этапом оперативного вмешательства. У 49 пациентов (65,3 %) при проведении диагностической лапароскопии выявлены повреждения внутренних органов с продолжающимся кровотечением, что потребовало выполнения лапаротомии.
По нашим данным, осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 7 пациентов (8,3 %). Госпитальная летальность в анализируемой нами группе составила 4,8 % (4 пациента).
Выводы. Для определения хирургической тактики необходимо использовать комплекс диагностических пособий в зависимости от состояния пострадавшего. Видеолапароскопия является методом, который позволяет подтвердить или опровергнуть доминирующий характер абдоминальной травмы, определить дальнейшую тактику лечения, отказавшись в не-
Galyatina E.A. Agalaryan A.K. Sherman S.V.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
Leninsk-Kuznetsky, Russia
Fast definition of accurate diagnosis and determination of further tactics of treatment are the main objectives in rendering assistance for children with polytrauma.
Objective - to perform the analysis of results of surgical treatment of children with abdominal injuries in polytrauma.
Materials and methods. The base of our research is the analysis of the results of treatment of 84 children with abdominal injuries in polytrauma in 2000-2012. Among all patients the boys dominated - 60,7 % (51 persons). The age was from 1 till 18. The mean age was 12,2 ± 2,4. ISS in patients with polytrauma and abdominal injuries was 29,3 ± 14,2. The examination included clinical and laboratory assessment, abdominal ultrasound and diagnostic laparoscopy. The standard surgical tactics included laparoscopy, and laparotomy according to indications. The sequence of surgical interventions was determined with localization of dominating pathology.
Results and discussion. Abdominal injuries in polytrauma were noted in 43,3 %. The causes of concomitant injuries were catatrauma in 14,3 % (12 patients), road traffic accident in 85,7 % (7 patients). 21 patients (25 %) had injuries in two anatomic regions, 43 patients (51,2 %) - 3, 15 patients (17,9 %) - 4, 5 patients (5,9 %) - 5. More often abdominal trauma was combined with traumatic brain injury and skeletal trauma - 52 patients (61,9 %). 33 patients (53,2 %) had combination of abdominal and thoracic trauma.
The most informative diagnostic method is video-assisted laparoscopy, which was performed in 75 patients (90,3 %). In 26 patients (34,7 %) video-assisted laparoscopy was the final step of surgical intervention. In 49 patients (65,3 %) the diagnostic laparoscopy showed internal organ injuries with ongoing bleeding that required laparotomy.
According to our data the complications in postsurgical period were noted in 7 patients (8,3 %). The hospital mortality in the analyzed group was 4,8 % (4 patients).
Conclusion. For determination of surgical tactics a complex of diagnostic manuals should be used according to patient's state. Video-assisted laparoscopy is a method which allows to test the dominating character of abdominal trauma, to define the further treatment tactics, without median laparotomy in some cases. In splenic injuries in children with polytrauma a possibility of
которых случаях от выполнениясрединной лапаротомии. При повреждении селезенки у детей при политравме не исключается возможность выполнения органосберегающих операций.
Ключевые слова: политравма; дети; абдоминальные повреждения; видеолапароскопия.
organ-saving surgery is considered. According to our data complications in postsurgical period were noted in 7 patients (8,3 %). Hospital mortality was 4,8 % (4 patients).
Key words: polytrauma; children; abdominal injuries; video-assisted lapa-roscopy.
Детский травматизм является серьезной социальной проблемой. Частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется в довольно широких пределах, составляя от 1-5 % до 20 % случаев. До настоящего времени летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14 %. Эти цифры в 4-6 раз превышают средние показатели летальности при любых других повреждениях и, по данным ВОЗ, занимают 1-е место среди всех летальных исходов в детском возрасте [1, 2].
Политравма — наиболее тяжелая разновидность травмы, которая заключается в совокупности двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [3-6]. Развитие феномена «взаимного отягощения» при политравме усложняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз [3-5]. Трудность диагностики тяжести состояния и повреждений при тяжелой сочетанной травме живота определяется рядом неблагоприятных факторов, к которым относятся шок, расстройство сознания, острая кровопотеря, обширность повреждений различных систем и органов, что в совокупности приводит к наложению, извращению или полному отсутствию клинических проявлений, характерных в том числе и для повреждения живота [5, 7-9]. Быстрое установление точного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения являются задачей первостепенной важности для врача.
Большое значение для диагностики у данной категории пациентов имеют инструментальные методы, выполняемые сразу после клинического осмотра специалистами смежных профессий (хирургом, травматологом, нейрохирургом, реаниматологом) [7, 10]. Наиболее ин-
формативным методом в настоящее время является видеолапароскопия, которая позволяет в некоторых случаях выбрать рациональную лечебную тактику, отказавшись у части детей с политравмой от широкой лапаротомии. Неоправданная ла-паротомия нередко может привести к срыву компенсаторных возможностей организма и последующему летальному исходу.
Цель исследования — провести анализ результатов хирургического лечения детей с абдоминальными повреждениями при политравме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основой нашего исследования является анализ результатов лечения 84 детей с абдоминальными повреждениями при политравме за период с 2000 по 2012 гг. Среди всех пострадавших преобладали мальчики — 60,7 % (51 человек). Возраст пациентов — от 1 года до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 12,2 ± 2,4 лет.
По шкале ISS тяжесть политравмы у пациентов с абдоминальными повреждениями составила 29,3 ± 14,2 баллов. Также в исследовании использовались такие характеристики, как механизм получения травмы, вид транспортировки пострадавшего, сочетание нозологических форм. Комплекс проводимого обследования включал в себя клиническую, лабораторную оценку, обзорную рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости, диагностическую лапароскопию. Стандартная хирургическая тактика включала выполнение лапароскопии, по показаниям лапаро-томии, дренирование плевральной полости, стабилизацию костных переломов при скелетной травме, наложение фрезевых отверствий при черепно-мозговой травме. Очередность хирургических вмешательств определяли локализацией доминирующей патологии. Проведен анализ осложнений и госпитальной летальности.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных статистических программ Statistic for Windows 6.0. Сравнение анализируемых показателей осуществляли параметрическим методом. Для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным разных авторов, политравма у детей в общей структуре травм занимает от 5 до 12 %. По нашим данным, количество больных с политравмой составило 8 % от общего числа больных с травмами. Абдоминальные повреждения при политравме, по нашим данным, отмечались в 43,3 %. Наибольшее количество травм приходилось на весенние (26 %) и летние (48 %) месяцы. Причиной сочетан-ных повреждений в 14,3 % случаев (у 12 человек) была кататравма, в 85,7 % (у 72 человек) — дорожно-транспортное происшествие. При дорожно-траспортном происшествии 58 пациентов (80,5 %) пострадали в результате наезда на пешехода, 14 пациентов (19,5 %) — в результате внутриавтомобильной травмы (табл. 1).
Пострадавшие доставлялись в наш центр непосредственно с места происшествия машиной скорой помощи либо попутным транспортом, а также транспортировались из других лечебно-профилактических учреждений на реанимобиле нашего центра (табл. 2).
По шкале ISS тяжесть политравмы у пациентов составила 29,3 ± 14,2 баллов. Наибольшие трудности при установлении диагноза были связаны, прежде всего, с тем, что более яркие проявления политравмы маскируют клинические проявления абдоминального повреждения. По нашим данным, у 21 пациента (25 % от числа всех
Таблица 1 Демографические данные, тип несчастного случая
Демографические данные, тип несчастного случая Количество
абс. %
Средний возраст (лет) 12 ± 2,4
Пол: мальчики 51 60,7
девочки 33 39,3
Дорожно-траспортное происшествие: - наезд на пешехода - внутриавтомобильная травма 72 58 14 85,7 80,5 19,5
Кататравма 12 14,3
Таблица 2 Вид транспортировки и время госпитализации с момента травмы
Вид транспортировки Время госпитализации с момента травмы Количество
абс. %
Траспортировка специальной бригадой на реанимобиле: 1-е сутки 22 26,2
1-3-е сутки 12 14,5
позднее 3-х суток 5 5,7
Машиной скорой медицинской помощи 40 ± 10,4 мин 37 44
Попутным транспортом 45 ± 8,4 мин 8 9,5
Итого: 84 100
пострадавших) отмечались повреждения двух анатомических областей, у 43 человек (51,2 %) — трех, у 15 человек (7,9 %) — четырех, у 5 человек (5,9 %) — пяти анатомических областей.
Наиболее часто абдоминальная травма сочеталась с черепно-мозговой и скелетной травмой — у 52 пациентов (61,9 %). Из них в 70 % случаев отмечалось нарушение сознания. У 33 пациентов (53,2 %) определялось сочетание абдоминальной и торакальной трав-
мы. Среди повреждений органов и структур груди были отмечены переломы ребер у 5 пациентов, перелом лопатки — 2 пациента, перелом ключицы — 3 пациента, закрытые повреждения сердца — 2 пациента, у 11 пациентов — легочные кровоизлияния, наличие гемо- и пневмоторакса отмечено у 8 пациентов, у 1 пациента — легочное кровотечение, которое потребовало проведение диагностической торакоскопии.
Для диагностики повреждений мы используем бригадный метод с привлечением специалистов: реаниматологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего объем обследования был полным, частичным или минимальным в условиях противошоковой палаты либо операционной.
По нашим данным, клинические проявления внутрибрюшного кровотечения отмечались лишь у 17 пациентов (20,2 %). Показатели «красной крови» при поступлении соответствовали возрастной норме в 59,5 % случаев (50 человек). Наиболее информативным и постоянным показателем было повышение количества лейкоцитов — в 92,8 % случаев (78 человек). Учитывая
тот факт, что клинические и лабораторные показатели не обладают высокой достоверностью, у пострадавших с политравмой распознавание внутренних повреждений больше основывается на данных объективных методов диагностики. Алгоритм хирургической тактики представлен на рисунке 1.
Методом выбора является УЗИ органов брюшной полости, применение которого способствует ранней диагностике повреждений. У 9 пациентов по нашим наблюде-
Рисунок 1
Алгоритм хирургической тактики
ниям проводилось УЗИ брюшной полости. Из них у 2 пациентов выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения, что явилось показанием для оперативного вмешательства, у 7 пациентов — повреждения передней брюшной стенки, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, что не потребовало оперативного лечения.
На сегодняшний день неинвазив-ным и наиболее информативным методом является компьютерная томография (КТ) брюшной поло-
45
№ 3 [сентябрь] 2013
сти. Однако следует отметить, что у детей возможности проведения КТ ограничены из-за возраста, так как это требует проведения анестезиологического пособия у пострадавших младшей возрастной группы. Также возникает необходимость транспортировки пациента в рентгенологическое отделение, что затрудняет возможность проведения противошоковой терапии, а это невозможно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. По нашим данным, КТ было проведено у 1 пациента с политравмой, который поступал со стабильной гемодинамикой; была выявлена гематома правой доли печени, отсутствие гемоперитонеума, что определило тактику консервативной терапии.
Наиболее информативным методом, по данным литературы и нашим данным, является видеолапароскопия. Показанием для проведения видеолапароскопии мы считаем состояние шока, наличие ссадин, ран, ушибов на передней брюшной стенке или в поясничной области, гипотензию, сочетание с торакальной травмой, тяжелые переломы костей таза, наличие ЧМТ, повреждение позвоночника, наличие гемо-перитонеума по УЗИ. Противопоказание для видеолапароскопии — это агональное состояние пострадавшего, выраженный спаечный процесс. При сочетанных травмах очередность хирургических вмешательств определяли локализацией доминирующей патологии. Диагностическая лапароскопия первым этапом выполнялась у пациентов с доминирующей абдоминальной
травмой и при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата, а затем травматологами решался вопрос о возможности осуществления одномоментного остеосинтеза. Диагностическая лапароскопия выполнялась вторым этапом в рамках одномоментных вмешательств после декомпрессионной трепанации черепа или торакоскопии (торако-томии). Лапароскопия была проведена нами у 75 пациентов (89,3 %). Характеристика повреждений, выявленных при проведении видеолапароскопии, представлена в таблице 3.
У 26 пациентов (34,7 %) видеолапароскопия явилась окончательным этапом оперативного вмешательства. При наличии гематомы печени (1 ребенок) и селезенки (1 ребенок) в последующем проводилось консервативное лечение под динамическим контролем УЗИ. В динамике отмечено уменьшение размеров гематомы с последующим исчезновением перед выпиской из стационара. У 1 пациента при проведении лапароскопии выявлен поверхностный разрыв нижнего полюса селезенки без продолжающегося кровотечения. У данного пациента проведена электрокоагуляция разрыва селезенки с дренированием брюшной полости. Оперативного лечения в последующем не потребовалось.
Показанием для выполнения ла-паротомии явилось наличие крови в малом тазу, в латеральных каналах с обеих сторон, что свидетельствовало о серьезном повреждении внутренних органов, а также нали-
чие мутного выпота, что является косвенным признаком повреждения полого органа. У 49 пациентов (65,3 %) при проведении диагностической лапароскопии выявлены повреждения внутренних органов с продолжающимся кровотечением, что потребовало выполнения лапа-ротомии (табл. 4).
Анализ структуры и характера абдоминальных повреждений выявил, что наиболее часто во время операции обнаруживались повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки) — в 71,4 % случаев. Во всех случаях у пациентов отмечались повреждения III-IV степени по классификации Моо-ге Е. и 2 степени по классификации Баирова Г.А. Данным пациентам проведено ушивание разрывов печени П- или Z-образными швами. Следует отметить, что у 1 пациента отмечалось сочетание повреждения печени с разрывом желчного пузыря, что потребовало выполнения холецистэктомии. У 3 пациентов отмечалось повреждение печени и селезенки. Данным пациентам проводились ушивание ран печени и спленэктомия.
При повреждении селезенки, по нашим данным, органосберегаю-щие операции проведены в 21 % случаев (у 4 пациентов).
Клинический пример 1
Ребенок С., 12 лет. Диагноз: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытая травма живота с повреждением селезенки, внутрибрюшное крово-
Таблица 3
Характеристика повреждений, выявленных при лапароскопии
Повреждение Количество
абс. %
Гематома селезенки 1 1,3
Гематома печени 1 1,3
Поверхностный разрыв селезенки, без продолжающегося кровотечения 1 1,3
Гематомы брыжейки тонкой кишки 2 2,6
Гематома сальника 5 6,7
Разрыв врожденных спаек илеоцекального угла 1 1,3
Забрюшинная гематома 10 13,3
Ушиб передней брюшной стенки 5 6,7
Повреждение внутренних органов с продолжающимся кровотечением, либо признаки перфорации полого органа 49 65,5
Итого: 75 100
46
ПОЛИТРАВМА
течение. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом 1, 3 и 4 ребер слева. Закрытый перелом тела левой лопатки. Ушиб левого легкого. Гемопневмоторакс слева. Закрытый перелом обеих костей средней трети левой голени, со смещением отломков. Травматический шок 2 степени».
Травма автодорожная, была сбита легковым автомобилем. Через 40 минут доставлена в лечебное учреждение.
На момент поступления состояние ребенка тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные, удовлетворительной влажности. В области лица ссадины, на подбородочной области кровоподтек. Видимые слизистые бледные, пониженной влажности. Язык обложен белым налетом, сухой. Грудная клетка правильной формы. Слева перкуторно притупление легочного звука. При аускультации дыхание жесткое справа, слева резко ослабленное над всей поверхностью. ЧД — 28 в мин. Сердечные тоны приглушены. ЧСС — 120 в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот симметричный, участвует в дыхании. При пальпации живот доступен во всех отделах, мягкий. Локального напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перкуторно — притупления нет. Аускультативно перистальтика кишечника снижена. Печень пальпаторно и перкуторно у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Патологические образования в брюшной полости не
Таблица 4
Характеристика повреждений, выявленных при лапаротомии
Повреждение Количество
абс. %
Повреждение печени 12 24,5
Повреждение печени с разрывом желчного пузыря 1 2,0
Повреждение печени и селезенки 3 6,1
Повреждение селезенки:
- ушивание разрыва 4 8,2
- спленэктомия 15 30,7
Разрыв пряди сальника с кровотечением 2 4,0
Разрыв тонкой кишки 4 8,2
Разрыв толстой кишки 3 6,1
Разрыв брыжейки тонкого кишечника с кровотечением 4 8,2
Разрыв мочевого пузыря 1 2,0
Итого: 49 100
Моча по
катетеру
определяются. желтого цвета.
Ребенок осмотрен дежурным хирургом, травматологом, нейрохирургом, реаниматологом. При поступлении начаты реанимационные противошоковые мероприятия. Ребенок был траспортирован в операционную, где продолжены противошоковые мероприятия.
Общий анализ крови — анемия (Нв - 88 г/л, эр. - 2,48 х 1012/л, Ш — 28,8 %,), лейкоцитоз до 16,0 х 109/л.
В условиях операционной проведена И-грамма грудной клетки - признаки гемопневмоторакса слева. Проведена пункция, дренирование левой плевральной полости с активной аспирацией. По экстренным показаниям проведена диагностическая лапароскопия, в брюшной полости выявлен гемопе-
ритонеум до 200 мл крови, в области нижнего полюса селезенки разрыв с подтеканием крови. Учитывая тяжесть состояния пациента, переход на срединную лапаро-томию. При ревизии повреждения полых органов не выявлено. В области нижнего полюса селезенки по передней поверхности рана глубиной до 2,0 см с подтеканием крови (рис. 2).
Проведено ушивание раны селезенки рассасывающими нитками (рис. 3). Во время операции проводилась аппаратная реинфузия крови. Общий объем кровопотери — 350 мл (25 % от ОЦК). Операция закончена дренированием брюшной полости силиконовой трубкой, послойным ушиванием лапаротомной раны.
Вторым этапом, после стабилизации состояния, ребенку выполнен
Рисунок 2 Разрыв селезенки
Рисунок 3
Ушивание разрыва селезенки
остеосинтез костей большеберцовой кости левой голени напряженными стержнями.
Находилась на лечении в ОРИТ в течение 11 дней. ИВЛ в течение 5 дней. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау в течение 5 дней. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана на 25-е сутки.
Следует отметить, что при политравме с повреждением селезенки не следует ставить самоцелью во что бы то ни стало сохранить поврежденный орган, так как проведение органосохраняющей операции приводит к дополнительной кровопотере и удлинению операции (Чикаев В.Ф., Ибрагимов Р. А. и др., 2010). Учитывая тяжесть состояния на момент поступления в стационар, 15 пациентам с политравмой была проведена спле-нэктомия. Всем пациентам при повреждении печени и селезенки во время оперативного вмешательства проводилась аппаратная реинфу-зия крови. Разрыв тонкой кишки выявлен у 4 пострадавших (8,2 %), толстой кишки — у 3 пациентов (6,1 %). При повреждении полого органа нами проводилось ушивание разрыва. Мы имеем опыт лечения 1 пациента с политравмой, у которого был диагностирован правосторонний разрыв диафрагмы. Ребенку проведена торакотомия, ушивание разрыва диафрагмы.
Клинический пример 2
Ребенок С., 14 лет. Диагноз: «Политравма. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый неосложненный перелом 9, 10, 11 ребер справа. Ушиб, разрыв 6 сегмента правого легкого. Правосторонний гемопневмоторакс. Разрыв правого купола диафрагмы. Закрытое повреждение органов брюшной полости, субсерозная гематома печеночного угла толстой кишки. Закрытый перелом гребня правой подвздошной кости, перелом седалищной кости справа со смещением. Перелом крыши правой вертлужной впадины. Закрытый перелом обеих костей правого предплечья в дистальной трети со смещением. Сотрясение головного мозга».
Ребенок через 1 сутки после травмы был доставлен в ФГЛБПУ «НКЦОЗШ» бригадой постоянной готовности на реанимобиле с использованием противошокового костюма Каштан.
Из анамнеза: травма автодорожная — в состоянии алкогольного опьянения попал в ДТП, находясь в легковом автомобиле в качестве пассажира. Был доставлен в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства, где выполнена диагностическая лапароскопия — выявлена гематома в области печеночного угла толстой кишки, в брюшной полости 30 мл крови, признаков продолжающегося кро-
вотечения нет. Установлен дренаж в подпеченочное пространство.
Дополнительное обследование в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»: Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях — костно-трав-матических повреждений не выявлено. МСКТ головного мозга — патологии головного мозга и костей черепа не выявлено. Rg-грамма, СКТ таза — продольный перелом гребня правой седалищной кости от верхнего края с переходом на правую подвздошную кость поперечный перелом со смещением отломков, перелом крыши вертлужной впадины со смещением. Перелом седалищной кости справа со смещением. Rg-грамма левой ключицы — определяется перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков. Rg-грамма правого предплечья — перелом обеих костей правого предплечья со смещение отломков. Rg-грамма, СКТ ОГК — перелом 9, 10, 11 ребер справа. Минимальный пневмоторакс, гемоторакс справа. Ушиб правого легкого, ОРДС 2 ст., определяется высокое стояние купола диафрагмы справа (рис. 4).
По экстренным показаниям проведена передне-боковая торакотомия в 6 межреберье справа. В плевральной полости до 300 мл геморрагической жидкости. Обнаружен линейный разрыв центральной части правого купола диафрагмы до 10 см длиной. Через разрыв
Рисунок 4
Обзорная рентгенография и КТ грудной полости пациента С., 14 л. Справа высокое стояние купола диафрагмы
пролабирует диафрагмальная поверхность печени (рис. 5).
При дальнейшей ревизии выявлен разрыв нижней доли правого легкого в проекции 6 сегмента длиной 2 см. Разрыв диафрагмы ушит по типу дупликатуры (рис. 6). Разрыв легкого ушит отдельными узловыми швами (рис. 7). Правая плевральная полость дренирована: дренаж в 8 межреберье по средней подмышечной линии, дренаж в 4 межреберье по передней подмышечной линии. Послойное ушивание раны.
Одномоментно ребенку проведена операция — открытая репозиция левой ключицы, накостный остео-синтез пластиной, винтами. Открытая репозиция лучевой и локтевой кости дистальной трети правого предплечья, остеосинтез тремя спицами Киршнера. Выполнено скелетное вытяжение за правую пяточную кость спицей Киршнера с грузом 5 кг.
Послеоперационный период
осложнился течением посттравматической нижнедолевой пневмонии справа. В течение 18 дней ребенок находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Последующее лечение — в отделении детской ортопедии и травматологии. Выписан на 4-е сутки с выздоровлением.
По нашим данным, осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 7 пациентов (8,3 %): у 6 пациентов — развитие пневмонии, у 1 пациента — развитие острой кишечной непроходимости на фоне формирования стеноза тонкой кишки после ушивания разрыва, что потребовало проведения релапаро-томии, резекции стенозированного участка тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец».
Средний койко-день составил 25,9 ± 2,4, в ОРИТ — 8,8 ± 1,2 койко-дней.
Госпитальная летальность в анализируемой нами группе отмечалась у 4 пациентов (4,8 %). Непосредственные причины летальности
на госпитальном этапе: шок, кро-вопотеря (2 пациента), отмечалась доминирующая абдоминальная травма (повреждение печени, селезенки), которая сочеталась с тяжелой черепно-мозговой травмой, торакальной травмой, скелетной травмой. Данные пациенты поступали в агональном состоянии. У 1 пациента тяжелая доминирующая черепно-мозговая травма сочеталась с абдоминальной и скелетной травмой, причина смерти — развитие сепсиса, полиорганной недостаточности. У 1 пациента — тяжелая черепно-мозговая травма, абдоминальная (разрыв селезенки) и скелетная травмы сочетались с отравлением угарным газом. Срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии данных пациентов составил 5-7 дней.
ВЫВОДЫ: 1.На первом месте по механогене-зу стоит травма, полученная в дорожно-траспортном происшествии (в 85,7 %). 2.Очередность хирургических вмешательств у детей при политравме определяется локализацией доминирующей патологии.
3.Для определения хирургической тактики необходимо использовать комплекс диагностических пособий в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее информативным методом диагностики в настоящее время является метод видеолапароскопии. Видеолапароскопия является методом, который позволяет подтвердить или опровергнуть доминирующий характер абдоминальной травмы, определить дальнейшую тактику лечения, отказавшись в некоторых случаях от выполнения срединной лапаротомии.
4.Наиболее часто встречаются повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки), по нашим данным — в 71,4 % случаев. При повреждении селезенки у детей при политравме не исклю-
Рисунок 5
Торакотомия, разрыв правого купола диафрагмы, через который видна печень
Рисунок б
Торакотомия, ушивание разрыва правого купола диафрагмы
Рисунок 7
Торакотомия, разрыв легочной ткани в области 6 сегмента правого легкого
чается возможность выполнения органосберегающих операций.
5.Тяжелая абдоминальная травма, требующая немедленной операции (повреждения паренхиматозных органов 3-6 степени, повреждения полых органов 2-6 степени по классификации AAST), по нашим данным, имела место у 52 % оперированных больных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ou, C.S. Laparoscopic diagnosis and treatment of nontraumatic acute abdominal pain in women /C.S. Ou, R. Rowbotham //J. Lapa-roendosc. Adv. Surg. Tech. - 2000. - Vol. 10. - P. 41-45.
2. Golash, V. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain : a review of 320 patients /V. Golash, P.D. Willson //Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 882-885.
3. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 14-15.
4. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2005. - С. 126-131.
5. Агаджанян, В.В. Научно-организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой при доминирующих повреждениях внутренних органов /В.В. Агаджанян, А.Х. Агаларян //Политравма. - 2012. - № 3. - С. 5-16.
6. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis:ex-perience of a single institution /A. Sanna, G.L. Adani, G. Anania, A. Donini //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2003. - Vol. 13. - P. 17-19.
REFERENCES:
1. Ou C.S., Rowbotham R. Laparoscopic diagnosis and treatment of nontraumatic acute abdominal pain in women. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2000; 10: 41-45.
2. Golash V., Willson P.D. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: a review of 320 patients. Surg. Endosc. 2005; 19: 882-885.
3. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (In Russian).
4. Agadzhanyan V.V., Ust'yantseva I.M., Pronskikh A.A. i dr. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka; 2005 (In Russian).
5. Agadzhanyan V.V., Agalaryan A.Kh. Scientific Organizational Technologies of the medical care of the patients with polytrauma in the dominating viscera injuries. Politravma. 2012; 3: 5-16 (in Russian).
7. Брюсов, П.Г. Военно-полевая хирургия /П.Г. Брюсов, Э.А. Нечаев. - М.: ГЭОТАР, 2002.
8. Josephs, L.F. Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure /L.F. Josephs, J.R. Este-McDonald, D.H. Birkett //J. Trauma. - 2000.
- Vol. 36. - P. 815-819.
9. Sonography in clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma /P.J. Bode, M.J.R. Edwards, M.C. Kruit, A.B. van Vugt //Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 172, N 4. - P. 905-911.
10. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме /А.Н. Лаймов, А.Ф. Исаев, Э.П. Сафронов [и др.] //Хирургия.
- 2006. - № 6. - С. 34-36.
6. Sanna A., Adani G.L., Anania G., Donini A. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis:experience of a single institution. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2003; 13: 17-19.
7. Bryusov P.G., Nechaev E.A. Field surgery. Moscow: GEOTAR; 2002 (in Russian).
8. Josephs L.F., Este-McDonald J.R., Birkett D.H. Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. J. Trauma. 2000; 36: 815-819.
9. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. Am. J. Roentgenol. 1999; 172(4): 905-911.
10. Laymov A.N.,Isaev A.F., Safronov E.P. i dr. Surgical tactics and endosurgery's perspectives of the closed injuries of the abdomen in severe concomitant injury. Khirurgiya. 2006; 6: 34-36 (in Russian).
Сведения об авторах: Information about authors:
Галятина Е.А., врач детского хирургического отделения, Феде- Galyatina E.A., physician of pediatric surgery department, Federal
ральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий хирургическим отделением Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery de-
№ 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилак- partment N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protec-
тическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья tion, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шерман С.В., заведующий детским хирургическим отделением, Sherman S.V., head of pediatric surgery department, Federal Sci-
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- entific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- Russia.
теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence:
Адрес для переписки: Galyatina E.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
Галятина Е.А., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Russia, 652509
нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Тел: 8 (384-56) 9-55-58 Tel: 8 (384-56) 9-55-58
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
m
ПOЛИTPABMA
