CC BY
0ОЭК:616.61-002
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬДЫ БYИРЕК АУРУЛАРЫ
АШИМБАЕВА АРАИЛЫМ РЫСАЛИЕВНА
ШЖК КМК негiзiндегi №8 калалык емхана дэрiгерi Шымкент, ^азакстан
ЦАЛЫБЕКОВ ДАНИЯР ДАНЕБЕКОВИЧ
ШЖ^ КМК негiзiндегi №8 калалык емхана дэрiгер-уролог Шымкент, ^азакстан
ШАМЕТОВА ФЕРУЗА БЕКТАЙОВНА
ШЖ^ КМК непзшдеп №8 калалык емхана дэрiгерi Шымкент, ^азакстан
Аннотация. Созылмалы тубулоинтерстициальды нефрит (СТИН) - экзо - жэне эндогендт факторлардыц узац мерз1мд1 эсер1не жауап реттде дамитын жэне созылмалы бYйрек ауруыныц жи1 дамуымен интерстициальды фиброздыц жэне тубулярлыц атрофияныц пайда болуымен тубулоинтерстициальды тттц цабыну взгер1стер1мен квр1нет1н созылмалы бYйрек ауруы. Клиникалыц тэжгрибеде СТИН квб1несе дэршк эсерге немесе бYйрек тттщ инфекциялыц цабынуына байланысты алынган формалар реттде кездесед1. Мацалада СТИН этиологиясына, патогенез1не, клиникасына жэне диагностикасына цатысты сурацтар келт1р1лген. Жеке этиопатогенетикалыц ерекшелттерд1 ескере отырып, СТИНмен ауыратын науцастарды емдеу тэсыдерг келтгрглген.
Клт свздер: ТИН, СТИН, фиброз, ТИБа, нефрит, буйрек аурулары, науцас.
Тубулоинтерстициальды бYЙрек аурулары (ТИБА) - туа б^кен немесе тубулоинтерстицийдш закымдануымен кершетш жYре пайда болган бYЙрек аурулары жэне жедел немесе созылмалы агыммен сипатталады.
Жедел тубулоинтерстициальды нефрит - бYЙректш жедел ауруы, экзо-жэне эндогендш факторлардыц эсерше жауап ретшде дамып, тубулоинтерстициальды бYЙрек тшшш жш кабыну езгерiстерi бYЙректiц жедел закымдануы, кейде жедел бYЙрек ауруына айналады.
Созылмалы тубулоинтерстициальды нефрит -созылмалы бYЙрек ауруы, экзо немесе эндогендш факторлардыц узак мерзiмдi эсерше жауап ретшде дамиды жэне керiнедi интерстициальды фиброздыц жэне тYтiкшенiц дамуымен тубулоинтерстициальды тшшц кабынуы атрофиялы; езгерiстерiмен жYретiн созылмалы бYЙрек ауруы.
ТИБА-ныц жедел жэне созылмалы тYрлерiнiц даму себептерi уксас жэне жиi созылмалы тшшдер жедел процестердiц кайталануын бiлдiредi. Жалпы ТИБА дэрiлiк заттардыц, ауыр металл туздарыныц жэне баска да бiркатар химиялык заттардыц эсерiне жауап субстанциялар, радиация, сондай-ак кан мен шк1 агзалардыц iсiк аурулары кезшде, метаболикалык бузылулар, тукым куалайтын аурулар, жукпалы аурулар салдарынан дамиды [1,2]. Себептердш эртYрлiлiгi бYЙрек закымдануыныц патогенетикалык механизмдерiнiц кецдiгiн аныктайды. Закымдаушы агенттш тiкелей тубулотоксикалык жэне делдалдык, сатылатын иммундык механизмдер аркылы немесе кабынуга карсы цитокиндердiц эсерiнен, профибротикалык, цитотоксикалык эсерлерi бар [3,4,5]. ТИБА патогенезшде бiрнеше сiлтемелер белiнедi: интраренальды вазоконстрикция; iсiну аркылы микроциркуляцияныц блокадасы интерстиций, жэне / немесе тромбоздыц дамуы микроангиопатиялар (МАП); тiкелей тубулотоксикалык эсер, кабыну интерстиций есебшен, оныц шшде кешiктiрiлген типтегi жогары сезiмталдык реакциялары.
Этиологиялык факторлардьщ acepi лимфогистиоцитарлы тупкшелердщ инфильтрациясы жэне iciHy, дистрофия, эпителий некрозына алып кeлeдi. ТИБА-ныц даму пpоцeciндe тубулоинтерстициальды фиброз тYpiндeгi морфологиялык eзгepicтep БYЙpeктiц созылмалы ауруларына алып кeлeдi. ТИБА-ныц СТИН peтiндe карастырылады.
БYЙpeктiц дэршк закымдану проблемасы-бул eзeктi мэселелердщ бipi. Жагдайлардыц жартысында жiтi этиологиясы тубулоинтерстициальды нефрит (ТИН) болып табылады. Кебшесе ТИН антибиотиктер мен кабынуга карсы стероидты емес дэpiлiк (ККСД) заттарды кабылдауга байланысты дамиды. Соцгысы ТИБА жагдайларыныц 44-75%, антибиотиктер жагдайлардыц 33-45% курайды [6]. ^КСД кабылдаган кезде ТИБА дамуыныц салыстырмалы каyпi 1,6-2,2% курайды, ал в 66 жастан аскан адамдар 13,3% - га дешн eceдi. Бул жагдайда ТИБА селективт емес жэне ceлeктивтi ^КСД колдану салдарынан дамиды [8]. Сондай ак ОТИН баска дэpiлiк заттарды колдануга жауап peтiндe дамуы мYмкiн препараттар. ТИН-тiц дамуыныц жалпы себептершщ бipi инфекциялар болып табылады. Микроорганизмдердщ ену мeханизмдepiнe гeматогeндi, тeмeнгi зэр шыгару жолдарынан рефлюкс, лимфогeндiк жол.
ТИН-тщ дамуыныц сирек ceбeптepiнiц арасында IgG4-байланыcты тубулоинтерстициальды нeфpиттi айтуга болады, ауру созылмалы аутоинфламациялык процестер тобына жатады зардап шеккен органдардагы поликлоналды лимфоидты инфильтраттар жалпы IgG кан сарысуы жэне IgG4, атап айтканда, тiндepдe IgG4+дeпоcыныц дамуы. Сондай-ак, ТИН-нщ сирек кeздeceтiн тYpi-ТИНУ синдромы -тубулоинтерстициальды нефрит жэне увеит [7]. Синдромныц дамуыныц коздыргыштары сырткы факторлар болып табылады -инфекциялар, уытты жэне дэршк эсерлер. Кепшшпнде тину синдромыныц патогeнeзi аутоиммунды немесе инфекциялык болып табылады. ОТИН-нщ сирек кeздeceтiн тYpлepiнiц бipi-cаpкоидоз. Клиникалык жэне наукастарда ТИН белгшер^ eкпeнiц закымдануы, лимфа бeздepiнiц улгаюы, саркоидозга тэн тYЙiндep байкалады [5]. Ксантогрануломатозды пиелонефрит сирек кeздeceдi-бYЙpeктeгi айкын кабыну пpоцeci кабыну пpоцeci мен гранулемалардыц пайда болуымен сипатталады. Патологияныц бул тYpi кeбiнece хирургиялык eмдeyдi кажет eтeтiндiктeн ксантогрануломатозды пиeлонeфpиттi емдеу у рологтартармен жYзeгe асырылады [4].
Хаттама коды: Н-Т-039 "Созылмалы тубулоинтерстициалды нефрит (созылмалы пиелонефрит)"
АХЖ-10 бойынша коды:
N11 Созылмалы тубулоинтерстициалды нефрит
N11 ЖЫ немесе созылмалы ретшде аныкталмаган тубулоинтерстициалды нефрит
N11.0 Рефлюкспен байланысты, обcтpyктивтi емес созылмалы пиелонефрит
N11.1 Созылмалы обструктивт пиелонефрит
N11.8, N14 Баска тубуло-интерстициалды нефриттер
2. Орналасуы бойынша: бipжактылык жэне еюжактылык.
3. БYЙpeктiк интактiлiгi бойынша: бipiншiлiк жэне eкiншiлiк.
4. БYЙpeк функциясыныц жагдайы бойынша - бYЙpeктiк созылмалы ауруыныц халыкаралык жiктeмeci (БСА), K/DOQI:
- I стадия, ШФЖ (шумактык фильтация жылдамдыгы) - > 90 мл/мин;
- II стадия, ШФЖ - 89-60 мл/мин;
- III стадия, ШФЖ - 59-30 мл/мин;
- IV стадия, ШФЖ - 29-15 мл/мин;
- V стадия, ШФЖ -15 мл/мин аз (ТХПН).
Кесте 1. Дифференциалды диагноз
Созылмалы
Белп тубулоинтерстициалды Созылмалы нефритлк синдром
нефриттщ аскынуы
Аурудыц басы Дизуриялык кершютен жiтi, температураныц жогарылауы, анамнезде жт пиелонефрит, Бiртiндеп, микрогематурияны кездейсок табу, кетерiлген А^
1сшулер Тэн емес Жш
Жынысы Жшрек эйелдер Ерлер де, эйелдер де
Артериалдык кысым Тэн емес Жшрек кетершген
Жалпы симптомдар ^ызба, уыттану айкын, дизурия Iсiнулер, гематурия, А^ кетерiлуi
Жергiлiктi симптомдар Белдщ бYЙрек орналаскан ауданыныц ауыруы Айкын емес
Дизурия Тэн емес Тэн емес
Лейкоцитурия Айкын Тэн емес
Гематурия Айкын Тэн емес
Гиперазотемия Сирек, транзиторлы Жш, бiртiндеп Yдеумен
ТИН 40 жаска дешнп шакта - эйелдерде, ал егде жэне кэрiлеу шакта - жиiлеу еркектерде кездеседi. Эйелдерде балалык шактан немесе турмыс кезшен басталады. Клиникалык корЫа. Наукастыц Ko6i дерттщ белгiлеpiн ацгармай жYpе бередЦ9]. Мукият сурастырудыц нэтижеciнде белдщ окта-текте ауруы, кейде кызудыц cубфебpильдi децгейге кoтеpiлуi, дизуриялык бузылыстар аныкталады. Сонымен катар, инфекциялык астенияныц эдеттегi белгiлеpi болуы мYмкiн - шаршагыштык, дiмкэcтiк, жумыс кабшетшщ тoмендеуi. Кейде наукас дэр^ердщ алдында алгаш рет артериялык гипертензия, анемия, бYЙpек шамасыздыгы дамыганда келедi. Негiзiнде, созылмалы ТИН коршюшде басты орын алатын келеci синдромдар: несеппк, поллакиуриялык, интоксикациялык, ал озге синдромдар - анемиялык, гипертониялык жэне бYЙpек шамасыздыгы жYpе пайда болады. Неcептiк синдром. Кейде неcептiк синдром аурудыц жалгыз белгici болады. Несептш синдромына тэн белгiлеp: лейкоцитурия, микрогематурия, 1 г жетпейтш тэулiктiк протеинурия, гипостенурия жэне бактериурия. Лейкоцциттер несепке кабынган интерстицийден жэне несеп жолдардыц кiлегей кабыгынан тYcедi. Лейкоциттердщ саны Yдеpicтiц oткipлiгiне байланысты. Диагностикага лейкоцитурияныц аса мацыздылыгын ескере отырып, несептщ жалпы анализiнде осы ауруга тэн айтарлыктай oзгеpicтеp болмаса, жасырын лейкоцитурияны аныктайтын сынамалардыц бipеуiн колданады. Лейкоциттермен бipге несепте эритроциттер де болуы мYмкiн. Эритроциттер тYтiкшелеpдiц жарылган капилярларынан немесе бYpтiктеpдiц закымдануынан немесе кшегей кабыктыц таспен жырылган жаракаттарынан тYcедi. Неcептiк синдромныц тагы бip мацызда белгici - гипостенурия. Бул белп бYЙpектiц милы кабатында жYpетiн несептщ концентрациялау процесшщ бузылысынан болады. БYЙpектiц милы кабаты кабынып iciнгенде бул Yдеpic бузылады, содан гипостенурия пайда болады. Мундайда коптеген жылдар несептщ шoгiндiciнде паталогиялык oзгеpicтеp болмайды, артериялык кысым биiктемейдi, тек несептщ меншшт салмагыныц тoмендеуi гана аныкталады[2,8]. Гипостенурияныц болуын накты зерттеу Yшiн Зимницкий сынамасын жасалады. Бактериурия - микробтардыц несеппен бoлiнуi. ^алыпты жагдайда куьщтагы несеп cтеpильдi. Неcептi болген кезде YprirnH ушынан патогендi емес микробтар косылады, бipак олардыц зэрдщ 1 мл-деп саны 1х10-4 аспайды. БYЙpекте немесе несеп жолыныц озге болштершде инфекцияныц кoзi болса, куыкка тYCкен соц микробтар соныц iшiнде тез кобейед^ oйткенi зэр буларга оте колайлы орта болып табылады. Бактериурия децгешн зэрдщ cебiндiciнен аныктайды. Кейбip деректерге караганда,
зэрдщ бактериологиялык зерттеудщ нэтижесi сенiмдi болуы Yшiн зэрдi несепагарлык зондпен алу кажет. Егерде зэрдщ 1мл микробтардыц саны 1х10-4 болса, бул сенiмдi бактериурия саналады; бактериялардц 1х10-4 саны - сешмаз бактериурия. Бактериурия пиелонефриттщ болуын толык дэлелдемейдi, eйткенi микробтаодыц шыгу кeзi бYЙректен тыс орналасуы мYмкiн, бiрак соныц eзiнде антимикробтык емдi жасау кажет, eйткенi бактериурия аурудыц кауiптi факторы. Протеинурия аз мелшерде, тэулiгiне 1-2 г аспайды. Оныц себебi -шумактардан еткен темен молекулалык белоктардыц проксимальдi тYтiкшелерде реабсорбциясыныц кемiстiгi. ТYтiкшелiк шамасыздыктан микроэлементтер, электролиттер зэрмен жогалтылады, су кеп мелшерде белшедь Осыдан наукастарда iсiну болмайды, шел жэне палиурияга бейiмдiлiк байкалады. Электролиттердщ жойылуынан кeбi элсiздiкке шагымданады. Поллакиуриялык синдром. Эршу кезiндетYтiкшелiк шамасыздыктан гипостенуриямен бiрге полиурия пайда болады: эдетте наукастар кYндiз де, тYнде де уйкысын бузып, эжетканага жш барады. Сау адамдарга караганда зэрдщ мeлшерi кeбiрек, сондыктан болмашы шел байкалады, наукастар суйыктыкты кeбiрек шедь Интоксиакциялык синдром. Бул синдромга калтырау, кызудыц биiктеуi, лейкоцитоз, бастыц ауыруы жатады. Бiрак мундай айкын белгшер сирек кездеседi. Кeбiне инфекциялык астенияныц белгiлерi болады: шаршагыштык, бас ауыруы, окта-текте калтырау, эсiресе суыктаганнан кешн, тэбеттщ тeмендеуi. Негiзiнде, бYЙрегi ауыратын адамдарда дене кызуыныц сирек бшктейтшдш байкалган. Булар баска аурумен ауырганда кызу оншалыкты биiктемейдi. ^алтыраганныц езшде дененщ температурасы калыпты болуы мYмкiн. Артериялык гипертония кабыну жэне тыртыктык процестщ салдарынан бYЙрекшiлiк гемодинамиканыц бузылысынан болады. Кeбiне гипертоня лабильдi, басында ершу кезiнде биiктеп, ремистензиялык жэне узак жYргiзiлген антибактериялык емнен тeмендейдi БYЙректер бYрiскен кездее артериялык гипертония аса бшктеп, катерлi гипертонияга айналуы ыктимал. Диагностикалык критерийлер: 1. Дизурия немесе полиурия дене кызуыныц жогарылауымен, белдщ ауырсынуымен немесе бактериуриямен косарланган. 2. Пальпацияланганда бYЙрек проекциясыныц бiр немесе екi жагыныц ауырсынуы. 3. БYЙректiц зэрдi кышкылдау касиетiнiц темендеуг 4. БYЙректiц концентрациялау касиетiнiц темендеуь 5. Бактериурия. 6. Зэр шeгiндiсiнiц eзгерiсi. 7. Рентгенографиялык eзгерiстер.
Этиологиялык ем жэне оныц негiзгi салалары
1) Несеп жолдарыныц обструкциясын жою хирургиялык эдiстермен бYЙректегi, несепагардагы тасты алу, куыкасты безiнiц аденомасын емдеу, нефропексияны, несеп жолдарыныц пластикасын жасау.
2) Антибактериялдык ем. Емнщ жобасы зэрдiц себiндiсiнен аныкталган флораныц сезiмталдыFына карап курастырылады. Антибактериялдык емнщ басты ережелерi: -зэр микрофлорасыныц антибактериялдык дэрмекке сезiмталболуы - антибактериялдык дэрмектердщ бYЙрекке уытты эсер ету мYмкiндiгiн есте сактау жэне айкын нефротоксиндш эсерi бар дэрмектердi колданбау; - антибактериялдык дэрмектерге микрофлораныц тез бешмделушен дэрмектердi эр 7-10 ^нде ауыстыру; - колданFан дэрмек 2-3 ^нде эсер етпегенде, оны ауыстыру; - ершудщ биiк активтiлiгiнде 2-3 антибактериялдык дэрмектердi (YЙлесiмдiлiгiн ескерiп) косарласа колдану; - несептiц рН-ын дэрмектщ тYрiне сэйкестеуге тырысу; - бYЙектiц шамасыздыFында дэрмектердiц дозасын бYЙрек функциясыныц жетiспеу дэредесiне сэйкестеп азайту[9].
Кесте 2.Тубулоинтерстициальды аурудыц eткiр тYрлерiндегi ересектер мен балаларFа
мамандандырь!^ан медициналык кемектщ сапа критерийлерi
Дэлелденген ¥сынылFан
№ Сапа критерилерi сенiмдiлiк сешмдшш децгейi
децгейi
1 Пациентпен эцпмелесу, пациента объективт тексеру (АК eлшеудi коса алFанда) жугшген кYнi сэттен бастап 1 саFаттан кешiктiрмей бeлiмшеге жаткызу В 3
2 Канныц креатиниш мен мочевинасын аныктау, ЖКА, ЖЗА орындау госпитализация сэтiнен бастап 6 саFаттан кешiктiрмей, бYЙректiц ультрадыбыстык зерттеуi госпитализация сэтiнен бастап 24 саFаттан кешiктiрмей, осы тексерулердi орындамаFан кезде 24 саFат iшiнде ауруханаFа дешнп кезецде В 2
3 Тiркеген сэттен бастап 1 саFаттан аспайды кeрсеткiштер, бYЙрек алмастыру терапиясындаFы кажеттiлiктi баFалау жэне кeрсеткiштердi калыптастыру В 2
4 Пациент келiскен кезде себеп-салдарлык фактордыц колданылуын токтату В 3
5 Симптоматикалык жэне патогенетикалык терапия ауруханаFа жаткызы1етан сэттен бастап 6 саFаттан кешiктiрiлмейдi В 4
6 Инфекциялык жаFдайда аныкталFаннан 2 саFаттан кешiктiрмей госпитализациялау, антибиотикалык терапияны таFайындау В 2
7 Диагностикалык жэне емдеу шараларыныц каушаздш В 2
8 Медициналык кемек керсету кезiнде пациенттщ кукыктарын сактау В 2
Кесте З.Тубулоинтерстициальды аурудыц созылмалы тYрлерiндегi ересектер мен
балаларFа мамандандырылFан медициналык кемектщ сапа критерийлерi
№ Сапа критерилерi Дэлелденген сенiмдiлiк децгеш ¥сынь!етан сенiмдiлiк децгейi
1 Пациентпен эцпмелесу, пациента объективт тексеру (АК eлшеудi коса алFанда) жугшген сэттен бастап 1 саFаттан кешш^рмей бeлiмшеге жаткызу В 3
2 Креатининге кан анализiнiц нэтижесiн алFан СКБ-ЕР1 формуласы бойынша шумактык CYзiлу жылдамдыFын (ШСЖ) есептеу В 2
3 Пациент келюкен кезде себеп-салдарлык фактордыц колданылуын токтату С 2
4 Симптоматикалык жэне патогенетикалык терапия ауруханаFа жаткызылFан сэттен бастап 6 саFаттан кешiктiрiлмейдi В 3
5 Инфекциялык жаFдайда аныкталFаннан 2 саFаттан кешiктiрмей госпитализациялау, антибиотикалык терапияны таFайындау В 2
6 Диагностикалык жэне емдеу шараларыньщ каушаздш В 2
7 Медициналык кемек корсету кезшде пациенттщ кукьщтарын сактау В 2
Госпитализациялау y™h керсетсмдер: пиелонефриттщ клиникалык-лабораторлык белсендшг!
Стационарга жолдау кезшдеп минимум тексерулер:
1. ^ЖА.
2. ЗЖА.
3. Сандык эдюпен СРБ.
4. Креатинин, жалпы акуыз, трансаминаз, тимол сынамасы жэне кан билирубиш.
5. БYЙректi УДЗ.
Профилактикалык шаралар:
- вирусты, сацыраукулакты инфекциялар профилактикасы;
- электролиттiк тецгерiм бузылуларыныц профилактикасы;
- аскынулардыц профилактикасы[9].
ТИН-нщ клиникалык формаларында бYЙректiц калпына келмейтiн езгерiстерi баска созылмалы прогрессивт нефропатияларга караганда баяу жYредi. Терминальды бYЙрек жетiмсiздiкi 10-15 жылдан соц дамиды, кей наукастарда емiрiнiц соцына дейiн дамымауы мYмкiн. Этиологиялык факторларды жою ТИН-нщ белгiлерiнен толык айыгугу алып келедi.
ЭДЕБИЕТТЕР
1. Михайлова З., Михайлова Ю. Подагрическая нефропатия: диагностика, подходы к лечению. Врач. 2018; № 7: с.26-29.
2. Дударева Л.А., Батюшин М.М. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, индуцированный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: эпидемиологические особенности и возможности ранней диагностики. Нефрология. 2013;№ 5: - с. 22-26.
3. Шишкин А.Н. Влияние ятрогении и лекарственной зависимости на поражение внутренних органов. Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2016; № 2: с. 667-670.
4. Ronco C., Bellomo R., Kellum J.A., Ricci Z. Critical care nephrology. Third ed. USA. Elsevier. 2019. 1411.
5. Jelakovic B., Nikolic J., Radovanovic Z. et al. Consensus statement on screening, diagnosis, classification and treatment of endemic (Balkan) nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2014; № 29(11): р. 2020-2027.
6. Евстратов А.В., Пушкарев О.Н., Гончарова А.Е. Анализ процессов слияний и поглощений на мировом фармацевтическом рынке. Известия ВолГТУ. 2017;2:47-53.
7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29.
8. Сигитова О.Н., Архипов Е.В. Тубулоинтерстициальный нефрит. Вестник современной клинической медицины. 2010;3(3):45-49. [Sigitova O.N., Arkhipov E.V. Tubulointerstitsial'nyi nefrit. Vestn. sovremen. klin. meditsiny. 2010;3(3):45-49 (in Russ.)].
9. Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
