CC BY
45КЛИНИЧЕСКАЯ ЦИТОЛОГИЯ
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРАТОВ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОСЛЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЮРАСОВА И.В., СОКОЛОВА Н.В., НАЖИМОВ В.П.
Центральная клиническая больница Гражданской авиации (г. Москва, РФ)
В статье представлены гисто - цитологические параллели воздействия прогестинсодержащих гормональных препаратов на эндометрий при аномальных маточных кровотечениях. Правильная цитологическая интерпретация клеточного состава позволяет избежать диагностических ошибок при исследовании аспиратов эндометрия и дает возможность гинекологу в поликлинических условиях контролировать применение щадящей ор-ганосохраняющей гормональной терапии с целью профилактики рецидивов заболевания.
Ключевые слова: эндометрий, цитологическое исследование аспирата эндометрия, аномальные маточные кровотечения, гормональная терапия.
За последние десятилетия подход к определению и лечению нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного и перименопаузаль-ного возраста претерпел значительные изменения. Это в первую очередь связано с широким использованием гормональной терапии.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются наиболее частой причиной посещения врача - гинеколога. Они существенно влияют на качество жизни женщины и могут привести к хирургическому вмешательству.
Для диагностики причин АМК отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным и экономически выгодным процедурам.
Аномальное маточное кровотечение - N93.9 по МКБ 10- это кровотечение, чрезмерное по дли-
тельности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) или частоте с интервалом менее 21 дня.
Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), ранее используемый как синоним АМК, не включен в данную классификационную систему и не рекомендован к использованию в практике.
Кровотечения, возникающие вне беременности, могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения больной.
В 2011 г. Международная экспертная группа под эгидой FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) подготовила новую систему номенклатуры маточных кровотечений, именуемую PALM-COEIN (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy и hyperplasia; Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified).
Структурные причины (PALM) Неструктурные причины (COEIN)
Полипы (P) Коагулопатии (С)
Аденомиоз (A) Нарушение овуляции (О)
Лейомиомы: (L) субмукозные другие Эндометриальные нарушения (первичные нарушения механизмов регуляции локального гемостаза эндометрия)(Е)
Злокачественные новообразования (M) и гиперплазия эндометрия Ятрогенные (I) Неспецифические (^
Первые 4 категории (группа PALM) отражают органические или структурные изменения, которые оцениваются при визуализации и гистологическом исследовании ткани эндометрия.
Следующие 4 категории (из группы COEIN) отражают неорганические причины, не поддающиеся объективизации, и 5-ая категория из этой группы - редко встречающиеся, пока не классифицированные.
Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий.
Система PALM-COEIN предлагает подробный алгоритм диагностического поиска.
По международным рекомендациям лабораторная диагностика включает:
- определение уровня ß-хорионического го-надотропина (ß-ХГ) в сыворотке крови при подозрении на беременность;
- обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
- исследование коагулограммы при подозрении на патологию гемостаза и, при необходимости, консультация гематолога и специальное обследование;
- проведение цитологического исследования экто - и эндоцервикса для исключения патологии шейки матки.
Визуализационные исследования при АМК показаны в случаях, когда при осмотре выявлены структурные причины кровотечения, при неэффективности консервативного лечения, риске ма-лигнизации.
УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и/ или абдоминальное) рассматривается как первичная диагностическая процедура для оценки состояния эндо - и миометрия.
Гормонотерапия является эффективной первой линией терапии, направленной на лечение гормоночувствительных заболеваний (эндометри-оз, миома матки, дисфункция яичников, предменструальный синдром, предменопаузальные кровотечения). Данное лечение позволяет проводить щадящую органосохраняющую терапию для сохранения менструальной и репродуктивной функции женщин.
Современная терапия ациклических маточных кровотечений включает использование циклических прогестинов, комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), антагонистов гонадотропных рилизинг - гормонов (ГнРГ) и ле-воноргестрел - высвобождающейся внутриматоч-
ной системы (ЛНГ-ВМС). Основой гормональной терапии является подавление эстрогении. Лечение подбирается с учетом возраста, изменения менструальной и репродуктивной функции пациентки, сопутствующих соматических заболеваний, данных УЗИ.
Применение прогестиновых препаратов способствует снижению пролиферативной активности и образованию секреторного и дескваматив-ного эндометрия. При определенных условиях возможен переход эндометрия в атрофическое состояние.
Необходимо помнить, что использование комбинированных эстроген/гестаген препаратов может привести к пролиферации клеток стромы и желез под воздействием эстрогенов.
В гистологических препаратах гормональный патоморфоз эндометрия при лечении прогести-новыми или комбинированными эстроген/проге-стин препаратами проявляется децидуоподобной реакцией стромы с участками отека и кровоизлияний, наличием желез с секреторной трансформацией эпителия (рис.1).
Длительное применение прогестинов приводит к атрофии слизистой оболочки тела матки. Железы становятся трубчатыми. Они образованы однорядным индифферентным эпителием и расположены среди малоклеточной стромы (рис. 2).
В цитологических препаратах аспиратов эндометрия (АЭ) при лечении прогестиновыми или комбинированными эстроген/прогестин препаратами обнаруживают сравнительно небольшие группы клеток эндометриальных желез и выраженное количество элементов стромы с дециду-оподобной реакцией (рис.3). В покровном эпителии нередко отмечается клеточный полиморфизм (рис. 4).
Цитологические признаки предецидуальных клеток следующие (рис. 5, 6):
- клетки разрозненно расположены или в виде скоплений, могут быть полиморфными;
- ядра округлой, овальной или бобовидной формы, расположены центрально, с грубым хроматином, наличием ядрышек;
- цитоплазма оксифильная плотная, с четким контуром; может быть пенистой или мелко гранулированной.
Предлагаемый вариант цитологического заключения:
В аспирате обнаружено сравнительно небольшое число элементов эпителиального компонента эндометрия секреторного типа и выраженное количество элементов стромы с децидуоподобной реакцией. В покровном эпителии отмечается клеточный полиморфизм.
Знание клинических данных позволяет уточнить, что подобный клеточный состав возможен при гормональном патоморфозе.
Длительное применение гормональной терапии приводит к тому, что в цитологических препаратах выявляют признаки атрофичного эндометрия. Эпителиальный компонент расположен в виде отдельных скоплений эпителиальных клеток индифферентного типа. Стромальный компонент
В цитологических мазках аспирата эндометрия через 3 и 6 месяцев от начала гормонального лечения может быть обнаружен клеточный состав, соответствующий эндометрию пролиферативно-го типа. В этих случаях выявляют большое количество эпителиальных клеток, представленных различными железистоподобными структурами и немного элементов стромального компонента в виде разрозненно расположенных клеток фиброб-ластического типа.
Подобный клеточный состав может указывать на неэффективность проводимой гормональной терапии. Отсутствие признаков лекарственного патоморфоза определяет в дальнейшем тактику лечения больной.
В последнее десятилетие в качестве гормонального лечения АМК широко используют вну-триматочную спираль ЛНГ-ВМС «Мирена». Эффективность лечения может быть сопоставима с хирургическими методами в отношении улучшения качества жизни женщины. При отсутствии значительной структурной патологии ЛНГ-ВМС существенно уменьшает менструальные кровопо-тери. Использование данного средства сопрово-
имеет вид скоплений дегенеративно измененных клеточных элементов с наличием гистиоидных и многоядерных клеток типа инородных тел. При этом, обращает внимание скудное количество материала и «чистый» фон препарата.
ждается развитием в эндометрии изменений, наблюдаемых при приеме гестагенов. Этот препарат выделяет 20 мкг левоноргестрела непосредственно в эндометрий каждый день, вызывая его атрофию и уменьшая среднюю плотность васкуляризации матки.
В гистологических препаратах и в мазках-отпечатках материала, полученного с удаленной внутриматочной спирали, выявляют клетки типа предецидуальных, многоядерные гистиоидные клетки, лимфоидные элементы (рис. 7, 8, 9).
Таким образом, для правильной оценки аспирата, присланного для цитологического исследования, обязательно знание клинического диагноза, анамнеза, физикальных и инструментальных данных обследования. Связано это с тем, что не редко под воздействием экзогенных гормональных средств в эндометрии происходят структурные изменения, интерпретация которых вызывает трудности.
В цитологических препаратах могут быть обнаружены группы клеток с выраженным полиморфизмом, которые необходимо дифференцировать с клетками рака.
Предлагаемый вариант цитологического заключения:
В аспирате обнаружены группы клеток эндометрия, представленные единичными группами эпителиальных клеток индифферентного типа, скоплениями дегенеративно измененных клеток стромы с наличием гистиоидных и многоядерных клеток типа клеток инородных тел.
В цитологических препаратах могут выявляться многоядерные гистиоидные клетки, клетки типа предецидуальных, которые расположены разрозненно и скоплениями. Описанный клеточный состав необходимо дифференцировать с изменениями, связанными с маточной беременностью.
Необходимо помнить, что у женщин старше 40 лет возможно получение аспирата из полости матки при нераспознанной маточной беременности. При этом клинический диагноз может быть: быстро растущая миома матки, «полип» эндометрия, АМК.
Высказать суждение о наступившей маточной беременности можно лишь на основании обнаружения элементов плодного яйца, формирование которого начинается на 5-7-й день после имплантации (25-27-й день менструального цикла).
В гистологических препаратах наряду с усиленной трансформацией стромальных клеток в деци-дуальные отмечается выраженная гиперсекреция маточных желез. Видны клетки цитотрофобласта, окруженные слоем синцитиотрофобласта (рис. 10).
В цитологических препаратах обнаруживают группы клеток эндометрия секреторного типа, децидуальные клетки, группы полиморфных одноядерных клеток, соответствующих цитотрофоб-ласту, и многоядерные клетки, соответствующие синцитиотрофобласту (рис. 11, 12).
Заключение:
Цитологический мониторинг по аспиратам эндометрия дает предварительное заключение о функциональном состоянии эндометрия в процессе лечения прогестинсодержащими препаратами, что позволяет оценить эффективность гормональной терапии при учете знания клинического диагноза, анамнеза, вида гормонального препарата и механизма его действия, длительности гормональной терапии.
Правильная цитологическая интерпретация клеточного состава позволяет избежать диагностических ошибок при исследовании аспирата эндометрия и дает возможность гинекологу в поликлинических условиях контролировать применение щадящей органосохраняющей гормональной терапии с целью профилактики рецидивов заболевания.
Литература:
1. Н.М.Аничков Патоморфология эндометрия при гормональных воздействиях. Ж. Архив патоло-гии..2001.- N 6.- С.3-8
2. Аномальные маточные кровотечения у женщин в пременопаузе. Клиническое практическое руководство Международной федерации гинекологов и акушеров, общества акушеров и гинекологов Канады, 2013 - Эндокринология №5 (13)/ ноябрь 2013 www.reproduct-endo.com.ua
3. Кондриков Н.И. Патология матки. Иллюстрированное руководство.- М.: Практическая медицина, 2008.- с.171-183.
4. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. М., МИА; 2005.
5. Опухоли тела и шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика: руководство для врачей / Н.В. Данилова [и др.]; под ред. Ю.Ю.Андреевой, Г.А.Франка. - М.: Практическая медицина, 2015. - с. 304.
6. Морфологические особенности предрака и начальных форм рака тела матки. Методические рекомендации. Под ред. проф. Г.А. Франка, докт. мед. наук Т.А. Белоус, канд. мед. наук Н.В. Соколовой. М., 1991.
7. Соколова Н.В. Морфогенез рака эндометрия (морфологическая семиотика дисплазий, прединвазив-ного рака и начальных форм инвазивного рака) // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 1990. - 22с.
8. Руководство по контрацепции. Под редакцией проф.В.Н. Прилепской. Второе издание. - Москва «МЕДпресс-информ» - 2010.
9. Руководство по эндокринной гинекологии. Под редакцией Е.М. Вихляевой.
Третье издание. - Медицинское информационное агентство, Москва - 2002.
10. Deligdisch L. Effects of hormone therapy of the endometrium \\ Mod. Pathol. - 1993. -Vol. 6. - №1. - P. 94-106.
11. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding innonpregnant reproductive-aged women. American College of Obstetricians and Gynecologists //Obstet. Gynecol. -2013. - Vol. 121 (N 4). - P. 891-896.
12. Fraser IS1, Critchley H.O., Broder M., Munro M.G. The FIGO recommendations of terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. SeminReprod Med. 2011 Sep;29(5):383-90. doi: 10.1055/s-0031-1287662. Epub 2011 Nov 7.
13. Mazur M., Kurman R. J. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings, 2004, Р. 121-147.
14. Maksem J.A., Robboy S.J., Bishop J.W., Meiers I. Endometrial Cytology with Tissue Correlations. 2009, с.295
CYTOLOGICAL STUDY OF ENDOMETRIAL ASPIRATES DURING ABNORMAL UTERINE BLEEDING AFTER HORMONAL TREATMENT.
Yurasova I. V., Sokolova N.V., Nazhimov V. P.
The article presents the histo - cytological parallels of progestin-containing hormonal samples' influence on the endometrium during the abnormal uterine bleeding. The proper cytological interpretation of the cellular compound helps to avoid diagnostic errors in the study of the endometrial aspirates and allows an ambulatory working gynecologist to control the use of limb-sparing hormonal therapy to prevent desease's recurrence.
Авторы:
Юрасова И.В. - врач клин. лаб. диагностики ПАО больницы, кандидат мед. наук; Соколова Н.В. - врач патологоанатом ПАО больницы, кандидат мед. наук; Нажимов В.П. - зав. ПАО больницы, кандидат мед. наук;
О МЕТОДАХ ОКРАСКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
НОВИК В.И.
ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова"Минздрава России, Санкт-Петербург
В настоящее время стандартными методами окраски цитологических препаратов, особенно в западных странах, считается метод Папаниколау, для срочных исследований - окраска азур-эозино-выми красителями в различных модификациях. В ряде цитологических лабораторий России основным методом окраски является окраска азур-эози-ном (по Романовскому, Паппенгейму, Лейшману). Такая ситуация во многом связана со сложившимися традициями.
Американский исследователь Джордж Папаниколау, который считается основателем современного этапа развития цитологического метода исследования, первоначально предложил свой способ окраски мазков из шейки матки для определения гормонального уровня. При этом методе окраски ядра эпителиальных клеток окрашиваются гематоксилином в синий цвет, цитоплазма зрелых клеток многослойного плоского эпителия окрашивается в розовый или оранжевый цвет, незрелых клеток, а также клеток железистого эпителия - в зеленый цвет. В последующем эта окраска стала использоваться также при цитологическом скрининге рака шейки матки (Пап-тест) и при исследовании опухолей других локализаций. В России многие цитологические лаборатории были организованы на базе лабораторий клинической
лабораторной диагностики, поэтому предпочитают использовать гематологические азур-эозино-вые красители.
Из опыта работы лаборатории цитологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, которая была организована в 1953г. на базе лаборатории экспериментальной морфологии и цитологии, видно, что для получения хорошо окрашенных цитологических препаратов необходимо использовать различные красители для материала, полученного из разных тканей.
Азур-эозиновые красители идеально подходят для гематологического материала, материала, полученного из лимфоидной, костной ткани, соединительно-тканных опухолей, для тонких мазков с однослойным расположением клеток, однако плотные пласты и комплексы эпителиальных атипических клеток при этой окраске закрашиваются очень интенсивно без дифференциации ядра и цитоплазмы клеток, что весьма затрудняет правильную оценку цитологических картин. Поэтому при исследовании материала из эпителиальных тканей преимущество имеют гистологические, или тканевые, красители - гематоксилин и эозин, которые позволяют получить более прозрачные и легче просматриваемые препараты.
