CC BY
81
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №4, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Писклаков А.В.. Кривцова Л.А., Азаров В.Ф., Марьина А.Н., Березняк Т.Н., Шевляков А.С.
ЦЕКОИЛЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ
Омская государственная медицинская академия; Омская областная детская клиническая больница
Pisklakov A. V., Krivtsova L.A., Azarov V. F., Marjina A. N., Bereznyak G. N., Shevlyakov A. S.
CECALDILEAL REFLUX IN CHILDREN
The State Medical Academy, Omsk; The Children's Regional Hospital Omsk
Резюме
В статье представлен анализ результатов обследования 146 детей в возрасте от 5 до 14 лет с цекоилеальным рефлюксом (ЦИР) за 20072009 гг. Колоноскопия выполнена у 34 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет. Для определения состояния замыкательного аппарата илеоцекального клапана профилометрия баугиниевой заслонки проведена 17 детям в возрасте от 12 до 15 лет.
Выявлено, что средние показатели давления в илеоцекальном переходе у детей с ЦИР мало отличаются от аналогичных показателей у пациентов, не имеющих признаков недостаточности клапана.
Доказано, что даже выраженная степень реф-люкса, выявленного при ирригографии, не является маркером аномалий развития баугиниевой заслонки и требует дополнительного обследования для определения дальнейшей тактики лечения.
Эндоскопическая профилометрия баугиниевой заслонки может быть объективным критерием определения ЦИР у детей.
Ключевые слова: цекоилеалъный рефлюкс, дети, дисплазия соединителъной ткани
Abstract
The article presents an analysis of survey results in 146 children aged 5 to 14 years with Cecal-ileal reflux for the period 2007-2009. Colonoscopy was performed in 34 patients aged 5 to 14 years. To determine the status of the closing apparatusileoce-cal valve flap profilometry bauginievoy held on 17 children between the ages of 12 to 15 years.
Revealed that the average pressure in the ileocecal transition of children with Cecal-ileal reflux differ little from similar parameters in patients with no signs of valvular insufficiency.
It is proved that even severe degree of reflux detected at irrigografi is not a marker of abnormal development baugini valve and requires further investigation to determine the future of treatment.
Endoscopic profilometry bauginie flap may be objective criteria for determinin Cecal-ileal reflux in children.
Key words: Cecal-ileal reflux, children, connective tissue dysplasia
Введение
В настоящее время известно множество патологических состояний желудочно-кишечного тракта, их этиология и патогенез. Большое значение в развитии различного рода заболеваний органов пищеварения связывают с формированием недостаточности барьерной функции сфинктеров, что приводит к рефлюксам и, как следствие, развитию патологических изменений. Одним из уязвимых мест пищеварительного тракта является илеоцекальный угол □ отдел кишечника, представляющий собой сложную биоконструкцию, расположенную на границе двух качественно разных сред организ-
ма и осуществляющую комбинированный ангио-мускулярно-ангиоскладчатый механизм, который в норме не допускает слепоподвздошный рефлюкс [1]. Но в силу ряда врожденных и приобретенных причин этот герметизм может теряться.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является одной из коллагенизированных систем нашего организма, именно поэтому причиной формирования первичной, или врожденной, несостоятельности баугиниевой заслонки может стать недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ). Причинами рефлюксов у пациентов с НДСТ могут быть недостаточность клапанов или сфинктеров как ре-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
зультат слабости их соединительнотканных структур и изменение градиента давления в полых органах [2]. Так, дисплазии толстой кишки отмечаются в 40,2 % случаев, очень часто им сопутствуют функциональные нарушения [3]. При ДСТ часто выявляются изменения длины и размеров органов пищеварения (мегаколон, долихосигма и т. д.), что впоследствии в значительной степени отражается на функциональной способности всего органа [4]. При НДСТ чаще встречаются гипомоторные расстройства ЖКТ. Моторно-тонические нарушения пищеварительного тракта, слабость сфинкгерного аппарата и рефлюкс нередко определяют клиническую симптоматику со стороны органов пищеварения.
В результате недостаточности илеоцекального запирательного механизма происходит заброс бактериального содержимого из толстой кишки в тонкую. При этом наступает колонизация с развитием дисбактериоза в тонкой кишке.
Опасность представляет не только попадание содержимого толстой кишки в тонкую, но и обратный заброс, возникающий из-за недостаточности циркулярных и продольных мышечных волокон сфинктера. Кроме того, в норме 90 % желчных кислот всасывается в дистальных отделах подвздошной кишки, а при несостоятельности илеоцекального сфинктера в условиях рефлюкс-энтерита эта функция подвздошной кишки ухудшается, и сначала значительная часть желчных кислот попадает в слепую, а затем и в восходящую ободочную кишку, создавая условия хронического воспаления и протекания метапластических процессов [5].
Установлено, что больные с первичной недостаточностью баугиниевой заслонки отличаются обилием стигм дисморфогенеза соединительной ткани [6]. Однако до настоящего времени мало изучены особенности течения цекоилеальной рефлюксной болезни на фоне НДСТ у детей. Кроме того, до сих пор четко не разработаны показания к хирургическим методам лечения. Тактика хирургов, занимающихся патологией илеоцекального угла, колеблется от радикальной хирургической до консервативной [7]. Неясно, какова доля аномалий баугиниевой заслонки во всех случаях илеоцекального рефлюкса [8].
Материал и методы исследования
В условиях клиники кафедры детской хирургии ОмГМА было обследовано 146 детей в возрасте от 5 до 14 лет с цекоилеальным рефлюксом (ЦИР)
за 2007 И009 гг. Пациенты были распределены на 2 группы: основную □ 97 детей с признаками ДСТ (пороговый уровень фенотипических признаков >4) и группу сравнения □ 49 детей без признаков ДСТ. Всем детям проводилось клинико-анамнестическое обследование, включающее опрос родителей и детей по специально составленным картам, где были отражены жалобы пациентов, их характер и продолжительность, наиболее часто встречающиеся признаки ДСТ, лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, ирригография).
При забросе бариевой взвеси, распространяющейся в оральном направлении в дистальном отделе подвздошной кишки на расстояние не менее 15 см, состояние баугиниевой заслонки при ЦИР оценивали с помощью колоноскопии эндоскопом PCF-20 («Олимпус»] Япония). При этом оценивали форму баугиниевой заслонки по Ф. Ф. Саксу с соавт. (1994), выделившими два ее типа: билабиальный и сосковидный. В первом случае илеоцекус уплощенный с двумя выраженными крупными параллельными губовидными складками, у основания которых располагаются циркулярные складки. При сосковидном типе выделяется илеальное возвышение, пролабиру-ющее в просвет кишки на 1,5ffi,0 см, устье его сомкнуто и направлено вниз [9]. Колоноскопия выполнена у 34 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет, из них 19 (55,9 %) мальчиков и 15 (44,1 %) девочек.
Для определения состояния замыкательного аппарата илеоцекального клапана проводили про-филометрию баугиниевой заслонки оригинальным катетером на диагностическом комплексе «Duet Logic □ (Medtronic, USA) (патент РФ на полезную модель № 99 944. Катетер для эндоскопической профилометрии толстой кишки; опубл. 10.12.2010, бюллетень № 34) (рис. 1).
Данное исследование осуществляли при проведении колоноскопии. Через рабочий канал коло-носкопа вводили катетер с наружным диаметром 1,7, внутренним диаметром 0,8 и длиной 2200 мм. Катетер вводили через баугиниеву заслонку в дистальный отдел подздошной кишки на 7-8 см, соединяли с датчиком давления и инфузионным насосом уродинамической системы. Затем катетер прикрепляли к протяжному устройству (пулеру), который извлекал катетер с постоянной скоростью. Через катетер одновременно с его извлечением
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Эндоскопическая профилометрия баугиниевой заслонки
протяжным механизмом инфузировали жидкость с низкой скоростью. Датчик постоянно фиксировал изменение давления в проекции сфинктерно-го аппарата илеоцекального угла. Профилограмму анализировали по двум основным показателям -максимальное давление и длина функционального профиля.
Ввиду отсутствия в доступной литературе данных о нормальной величине давления в проекции сфинктера Варолиуса при данном методе исследования мы провели профилометрию баугиниевой заслонки у 5 детей в возрасте 12П5 лет без признаков ЦИР. Этим пациентам колоноскопию проводили либо в связи с кишечным кровотечением в анамнезе, либо в связи с анемией неясного генеза. Средние показатели тонуса илеоцекального сфинктера соста-
вили 17,1±0,6 см вод. ст. Данная величина давления была условно принята за нормальный показатель.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех детей из основной группы количество признаков ДСТ превышало 4. Наиболее часто встречались патология зрения, преимущественно в виде миопии различной степени, тонкая просвечивающаяся кожа, сколиотическая осанка, воронкообразная деформация грудной клетки, уплощение стопы. У детей основной группы в большинстве случаев выявляли астеническое телосложение и пониженное питание, сочетающиеся с мышечной гипотонией. Косметологический синдром у детей основной группы усугублялся малыми аномалиями развития: третий тип мочки уха, диастема, нарушение прикуса, искривление мизинца кистей рук, поперечные складки на животе, сандалевидная щель между первым и вторым пальцами стопы, второй палец на стопе больше первого. Высокочувствительных признаков ДСТ у детей с ЦИР не выявлено, что соответствует мнению авторов об отсутствии универсальных механизмов повреждения соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип [10]. Помимо фенотипических проявлений у детей с ДСТ определялись внутренние признаки, в частности со стороны сердца (синусовая аритмия, пролапсы митрального клапана различной степени, дополнительные хорды в полости сердца).
В клинической картине основного заболевания у пациентов с признаками ДСТ отмечалась различная симптоматика (табл. 1).
Таблица 1. Частота различных симптомов у наблюдаемых детей с цекоилеальным рефлюксом
Симптомы Частота, % Критерий достоверности, р
с ДСТ (п=97) без ДСТ(п=49)
Боли в животе 94 67 0,0030
Длительный болевой синдром на протяжении нескольких месяцев, лет 42 16 0,0151
Локализация боли в правой подвздошной области 58 29 0,01
Снижение аппетита 24 3 0,0022
Тошнота 23 18 >0,05
Рвота 15 12 >0,05
Запоры 46 14 0,0065
Астенические жалобы (быстрая утомляемость, раздражительность) 63 5 0,0005
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Частота сопутствующей патологии у детей с цекоилеальным рефлюксом по данным инструментальных исследований
Симптомы Частота, % Критерий достоверности, р
с ДСТ (п=97) без ДСТ(п=49)
Ультразвуковое исследование
Диффузные изменения и усиление сосудистого рисунка в печени и поджелудочной железе 39 46 >0,05
Гепатоспленомегалия 28 17 >0,05
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Поверхностный гастродуоденит 57 24 0,0002
Дуоденогастральный рефлюкс 32 4 0,0001
Высокая обсемененность Н. руїогу 29 8 0,014
Ирригография
Аномалии развития толстого кишечника (долихосигма, колоноптоз, трансверзоптоз) 59 26 0,0004
Из данных таблицы 1 видно, что ведущим синдромом является абдоминальный болевой синдром. При этом, как описывают пациенты, наблюдается боль умеренной интенсивности в правой подвздошной области и (или) справа от пупка, не связанная с приемом пищи. Следует отметить, что пациентов с ДСТ боли в животе беспокоили на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). При пальпаторном исследовании живота болезненность была максимально выражена у основной группы пациентов, причем достоверно характерной локализацией болей в животе была правая подвздошная область. Кроме того, достоверно чаще дети основной группы отмечали снижение аппетита. Среди диспептических проявлений отмечали тошноту и рвоту, при этом частота этих симптомов не имела достоверных различий между группами. Для пациентов с ДСТ было характерно нарушение стула в виде запоров. Следует отметить и высокую частоту жалоб астенического характера у пациентов основной группы (быстрая утомляемость, раздражительность).
Частота сопутствующих патологий у наблюдаемых пациентов, выявленных с помощью инструментальных методов исследования, представлена в таблице 2.
На основании данных ультразвуковой диагностики выявленные изменения со стороны пе-
чени и поджелудочной железы в виде усиления сосудистого рисунка, увеличения этих органов с изменением эхоструктуры достоверных различий между группами не имеют. При проведении эзофа-годуоденоскопии выявлено, что среди пациентов с признаками ДСТ преобладает хронический поверхностный гастродуоденит, сочетающийся с дуо-деногастральным рефлюксом, при этом тест на H. pylory чаще был положительным в основной группе. По результатам ирригографии ЦИР у пациентов с ДСТ достоверно чаще сочетался с разными аномалиями развития кишечника (долихосигма, коло-ноптоз, трансверзоптоз).
Кроме того, не оставлено без внимания, что пациенты основной группы, несмотря на проведенную терапию, чаще поступали на повторную госпитализацию по поводу рецидивирующего абдоминального болевого синдрома □ 21% против 5% из группы сравнения (ё=0,0132). В связи с этим группе больных с рецидивирующим абдоминальным синдромом проводили колоноскопию, по результатам которой были исключены воспалительные заболевания толстого кишечника или аномалии развития илеоцекального перехода.
Ни у одного ребенка из 34, которым была выполнена колоноскопия, не выявлено аномалий развития илеоцекального клапана. Билабиальный тип баугиниевой заслонки установили у 31 (91,2 %), со-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рига
стН20
РУ6Б
стН20
ЕМС
иУ
10 тт I--------------------1
Рис. 2. Профилограмма баугиниевой заслонки
сковидный тип □ у 3 (8,8%) пациентов, ни в одном из наблюдений не отмечено разницы в размерах между верхней и нижней губой баугиниевой заслонки. Кроме того, мы ни разу не видели зияния сфинктера Варолиуса, не раскрывался он и при ин-суффляции воздуха через колоноскоп.
Профилометрия баугиниевой заслонки проведена 17 детям в возрасте от 12 до 15 лет с выявленным при ирригографии ЦИР. При этом отмечено, что в среднем тонус сфинктера Варолиуса в этой группе составил 16,5±1,6 см вод. ст. (рис. 2).
Таким образом, средние показатели давления в илеоцекальном переходе у детей с ЦИР мало отличаются от аналогичных показателей у пациентов, не имеющих признаков недостаточности баугиниевой заслонки (16,5±1,6 по сравнению с 17,1±0,6 см вод. ст.).
В области илеоцекального угла установлен отрицательный градиент давления, что согласуется, по нашему мнению, с концепцией, согласно которой предсфинктеры толстой кишки повышают пороговое давление, необходимое для открытия основного сфинктера (Левин М. Д., 1989).
Таким образом, ЦИР у детей нельзя рассматривать как признак аномалии развития баугиниевой заслонки, а также как банальную недостаточность сфинктера Варолиуса. Скорее всего, причина ЦИР
кроется в нарушении координации моторики подвздошной и слепой кишки вследствие диссинергии функции различных отделов вегетативной нервной системы. Доказательства этого требуют дальнейших углубленных нейрофизиологических исследований.
Выводы
У пациентов с ЦИР, протекающем на фоне НДСТ, клинически отмечается более выраженный абдоминальный болевой синдром. Для таких пациентов характерны нарушение стула, преимущественно склонность к запорам, а также жалобы астенического характера. Кроме того, выявлено, что пациенты основной группы имели склонность к воспалительным изменениям со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, обусловленных хеликобактерной инфекцией и сопровождающихся функциональными нарушениями в виде дуодено-гастрального рефлюкса. Кроме того, у пациентов этой группы отмечено также сочетание ЦИР с разными аномалиями развития кишечника (долихосигма, колоно- и трансверзоптоз). И наконец, для пациентов с ДСТ характерно более длительное течение ЦИР с постоянно рецидивирующим абдоминальным синдромом, несмотря на проводимую терапию.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Даже выраженная степень ЦИР, выявленного при ирригографии, не является маркером аномалий развития баугиниевой заслонки и требует дополнительного обследования для определения дальнейшей тактики лечения.
При ЦИР у детей состояния, требующие оперативной коррекции (аномалии развития баугиниевой
заслонки, первичная недостаточность сфинктера Варолиуса), встречаются не так часто, как принято считать, поэтому активная хирургическая тактика у данной категории больных требует взвешенного подхода.
Эндоскопическая профилометрия баугиниевой заслонки может быть объективным критерием определения ЦИР у детей с ДСТ.
Список литературы
1. Казанцев И.Б. Несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата как основа гастроинтестинальной: Сб. статей Всероссийской 69-й итоговой научной студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова / Под ред. В.В. Новицкого, Л.М. Огородовой. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2010. С. 99-100.
2. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. □ М., 2007.
3. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Клин. мед. 2003. № 10. С. 4П7.
4. Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Мекина Н.А. Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Казан. мед. журнал. 2007. Т. 88, № 5 (Приложение). С. 76-81.
5. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Рулёв В.Н. и др. Несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки) // Сиб. журнал гастроэнт. гепат. 2005. № 19. С. 74П77.
6. Клеменов А.В. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Тер. архив. 2003. № 4. С. 44И6.
7. Витебский Я.Б. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. □ М.: Медицина, 1973.
8. Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Клинико-функциональная диагностика и хирургическое лечение недостаточности илеоцекального запирательного аппарата // Детская хирургия. 1999. № 1. С. 6-9.
9. Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. В.Ф. Байтингера. □ Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 1994. С. 152П162.
10. Демин В.Ф., Ключников С.О., КлючниковаМ.А. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста // Вопр. совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 1. С. 50П56.
Авторы
Контактное лицо: ПИСКЛАКОВ Андрей Валерьевич Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, Омская государственная медицинская академия. E-mail: [email protected]. Тел.: +7 (3812) 36-16-72
КРИВЦОВА Людмила Алексеевна Д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии, Омская государственная медицинская академия РФ. Тел.: +7 (3812) 36-28-35
АЗАРОВ Владимир Федотович К.м.н., врач, Омский диагностический центр. Тел.: +7 (3812) 30-34-17
МАРЬИНА Анастасия Николаевна Ассистент кафедры педиатрии, Омская государственная медицинская академия. Тел.: +7 (3812) 36-28-35
БЕРЕЗНЯК Геннадий Николаевич Детский хирург, Центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии, Омская областная детская клиническая больница. Тел.: +7 (3812)36-16-29
Шевляков Андрей Сергеевич Детский хирург, Центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии, Омская областная детская клиническая больница. Тел.: +7 (3812) 36-16-29
