CC BY
32
© АЗАРОВ В.Ф., ПИСКЛАКОВ А.В., 2015 УДК 616.346.5-008.17-032:611.344]-07 Азаров В. Ф., Писклаков А.В.
ДАВЛЕНИЕ В ОБЛАСТИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО СФИНКТЕРА В НОРМЕ И ПРИ ЦЕКОИЛЕАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ У ДЕТЕЙ 2-ГО ПЕРИОДА ДЕТСТВА И ПОДРОСТКОВ 12—15 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
Центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии БУЗ Омской области "Областная детская клиническая больница", 644001, Омск, ул. Куйбышева, 77Vladimir
Для корреспонденции: Азаров Владимир Федотович, [email protected]
Для установления особенностей распределения давления в области илеоцекального сфинктера (ИЦС) и определения возможных причин цекоилеального рефлюкса (ЦИР) в зависимости от индивидуальных типологических свойств у детей 2-го периода детства и подростков от 12 до 15 лет с ЦИР и без него проведена профилометрия ИЦС при колоноскопии. ЦИР у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет может быть обусловлен снижением внутрипросветного давления в области ИЦС. Полученные данные о величине давления в области ИЦС при нормотонии (НМТ) и ЦИР могут служить ориентиром для объективного определения наличия или отсутствия патологии ИЦС у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет мезосоматического типа.
Ключевые слова: дети; илеоцекальный сфинктер; цекоилеальный рефлюкс; колоноскопия; профилометрия; индивидуально-типологические свойства.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (4): 20—23.
Azarov V.F., Pisklakov A.V.
PRESSURE IN THE IN THE ILEOCECAL SPHINCTER IN HEALTHY CHILDREN, PATIENTS OF THE SECOND CHILDHOOD PERIOD, AND 12-15 YEAR OLD ADOLESCENTS DEPENDING ON INDIVIDUAL TYPOLOGICAL TRAITS
Centre for Pathology of Reproductive Organs and Pelvic Surgery; Regional Children's Clinical Hospital, ul. Kuibysheva, 77, Omsk, 644001
Pressure patterns in the ileocecal sphincter (ICS) and possible causes of cecoileal reflux (CIR) depending on individual typological characteristics of the patients of the second childhood period and 12—15 year old adolescents with and without CIR were studied by profilometry during colonoscopy. It was shown that CIR in the children of these age groups may be due to reduction of intraluminal pressure in the ICS region. These data can be used for objective assessment of the presence or absence ofICR pathology the second childhood period and 12—15 year old adolescents of the mesosomatic type.
Key words: children, ileocecal sphincter, ileocecal reflux, colonoscopy, profilometry, individual typological properties
Citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (4): 20—23. For correspondence: Azarov Vladimir, [email protected]
Received 15.01.15
Введение
Практикующие педиатры и хирурги недостаточно знакомы с заболеваниями илеоцекальной области, нередко протекающими под маской аппендицита, хотя во многих случаях причиной абдоминального синдрома у детей является цекоилеальный рефлюкс (ЦИР) [1].
При функциональных заболеваниях кишечника (ФЗК) отсутствуют морфологические изменения, связанные с неадекватной реакцией кишечника на сигналы центральной нервной системы [2]. ФЗК хорошо определяются методами, характеризующими моторную функцию пищеварительного тракта [3].
Недостаточность илеоцекального сфинктера (ИЦС) возможна при дефекте его регуляции (функциональная недостаточность) [4].
Одним из "слабых" мест пищеварительного тракта является илеоцекальный угол — сложная биологическая конструкция, расположенная на границе двух качественно разных сред организма, составляющая комбинированный ангиомускулярно-ангиоскладча-
тый механизм, не допускающий слепо-подвздошный рефлюкс [5].
На сегодняшний день в доступной литературе есть только единичные сведения о внутрипросветном давлении в области сфинктерных зон толстой кишки в норме и при различных заболеваниях [6], нет достоверных объективных критериев оценки ЦИР у детей. В современной медицинской практике необходимо придерживаться конституционального (индивидиуально-типоло-гического) подхода к оценке состояния здоровья, разработке рекомендаций, лечению заболеваний [7].
Целью исследования было установить особенности распределения давления в области ИЦС для определения возможных причин ЦИР у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет в зависимости от индивидуальных типологических свойств (пола, возраста, соматотипа).
Рабочей гипотезой считали предположение о том, что при ЦИР давление в области ИЦС должно быть ниже, чем при нормотонии (НМТ).
Материалы и методы
Данные о давлении в области ИЦС получены при колоно-скопии эндоскопом PCF-20 ("Olympus", Япония) с профило-метрией ИЦС оригинальным катетером [8] на диагностическом комплексе Duet Logic ("Medtronic", США).
В условиях клиники кафедры детской хирургии ОмГМА в течение 2007—2009 гг. проводили профилометрию ИЦС у детей 2-го периода детства и подростков от 12 до 15 лет с ЦИР и без него. Пациенты были разделены на 2 группы: основную — 17 детей с ЦИР и группу сравнения — 5 детей без ЦИР. Колоноскопию детям без признаков ЦИР проводили в связи либо с кишечным кровотечением в анамнезе, либо с анемией неясного генеза.
ЦИР устанавливали по данным ирригографии при забросе бариевой взвеси в дистальный отдел подвздошной кишки на расстояние не менее 15 см. Условиями включения в исследование были наличие ЦИР, возраст 2-го периода детства и 12—15 лет, отсутствие органических и воспалительных заболеваний, перенесенных операций на толстой кишке.
Условиями исключения из исследования были возраст пациентов менее 12 и более 15 лет, наличие воспалительных заболеваний толстой кишки, полипов, перенесенных оперативных вмешательств на толстой кишке, включая аппенд-эктомию.
Исследуемым признаком являлись количественные данные о давлении в области ИЦС, измеряемом в сантиметрах водного столба (см вод. ст.).
Колоноскопию с профилометрией выполняли при добровольном информированном согласии родителей пациентов. Протокол исследования одобрен местным этическим комитетом.
Статистическую обработку полученных данных проводили методами непараметрической статистики. Описывая данные малой выборки (n < 20), использовали значения медианы (Me), 25%о, 75%о и 95% доверительного интервала (ДИ) [9]. Значимость различий между величинами двух несвязанных признаков оценивали по критериям U Манна—Уитни и r Вальда—Вольфовица. Корреляцию между медианами двух несвязанных признаков устанавливали с помощью коэффи-
Таблица 1
Показатели давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у мальчиков и девочек 12—15 лет
Показатель Давление у мальчиков, см вод. ст.* Давление у девочек, см вод. ст.**
HМT ЦИР HМT ЦИР
1S,1 17,6 17,5 1S,1
17,4 16,3 15,3 14,1
1S,4 17,2 1S,3
16,6 16,6
15,3 17,5
19,1 16,2
13,4 17,2
12,5 15,5 17,S
n 2 S 3 9
Me 17,75 16,50 17,20 17,20
25%о 17,5S 14,S3 16,25 16,20
75%о 17,93 17,S0 17,35 17,S0
95% ДИ — 12,5; 17,6 — 15,5; 1S,1
циента корреляции rs Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Анализ данных выполнен с помощью пакета Statistica 6.0 ("StatSoft", США) и статистических программ Microsoft Excel 2003. Гипотетически считали, что давление в области ИЦС при ЦИР не ниже, чем при НМТ, т. е. при давлении, принятом за нормальное. Также предположили, что корреляция между показателями давления в области ИЦС при ЦИР и НМТ не отличается от нуля. Клинически значимыми различиями между контрольной и экспериментальной группами полагали уровень повышения давления в области ИЦС на 3/2 см водного столба. Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05. Статистическую мощность исследования (СМИ) рассчитывали по формуле 1 - в, где в — вероятность ошибки второго рода, в = 0,2 (20%) [9]: СМИ = 1 - 0,2 = 0,8 (80%). Оценку значимости различий и зависимостей между количественными показателями для двух несвязанных групп наблюдений при малом размере выборки (n < 20) и неустановленном характере распределения проводили с помощью критерия U Манна—Уитни, по серийному критерию r Вальда—Вольфовица и коэффициенту ранговой корреляци rs Спирмена.
Результаты и обсуждение
Первичные данные проведенного исследования представлены в табл. 1—6.
По результатам исследования установлено, что медиана показателей давления в области ИЦС при НМТ у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет составляет 17,40 см вод. ст., у подростков 12—15 лет и подростков 12—15 лет мезосоматического типа — 17,30 см вод. ст., у мальчиков 12—15 лет и мальчиков 12—15 лет мезосоматического типа — 17,75 см вод. ст., у девочек 12—15 лет — 17,20 см вод. ст. и девочек 12—15 лет мезосоматического типа — 16,25 см вод. ст.
Таблица 2
Показатели давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у мальчиков и девочек 12—15 лет
Давление, см вод. ст.* Давление, см вод. ст.**
Показатель HМT у HМT у ЦИР у ЦИР у
мальчиков девочек мальчиков девочек
1S,1 17,5 17,6 1S,1
17,4 15,3 16,3 14,1
17,2 1S,4 1S,3
16,6 16,6
15,3 17,5
19,1 16,2
13,4 17,2
12,5 15,5
17,S
n 2 3 S 9
Me 17,75 17,20 16,5 17,20
25%о 17,5S 16,25 14,S3 16,20
75%о 17,93 17,35 17,S0 17,S0
95% ДИ — — 12,5; 19,1 15,5; 1S,1
Примечание. * — U = 11, U = 1, p = 0,43; различия ста-
эмп крит
тистически незначимы (p > 0,05); для nl = 2, n2 = S r^ не установлено;
: 3, r
(p > 0,
- 2, r
Примечание. * Здесь и в табл 4: для данного числа наблюдений (п = 2, п = 3) критерий Манна—Уитни не рассчитывается (в каждой выборке должно быть не менее 3 наблюдений: п1,п2 > 3; допускается, чтобы в одной выборке было 2 наблюдения, во второй их должно быть не менее 5); г для указанного числа наблюдений не установлено; ** — г = 9, г = 5, г > г ; различия статистически незначимы (р > 0,025); г = 0,р3т3, р = "042, 7(п - 2) = 0,87, г < ?; зависимость статистически незначима (р > 0,05).
Максимальное давление в области ИЦС при НМТ установлено у мальчиков 12—15 лет и мальчиков 12—15 лет мезосоматического типа. Минимальное давление в этой области при НМТ определено у девочек 12—15 лет мезосоматического типа. Приблизи-
Таблица 3
Показатели давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у детей 2-го периода детства, подростков и подростков 12—15 лет
Давление, см вод. ст.* Давление, см вод. ст.**
Показатель НМТ ЦИР НМТ ЦИР
дети 2-го периода детства, подростки
подростки 12—15 лет
18,1 18,1 17,4 18,1
17,4 14,1 17,5 14,1
17,5 18,3 15,3 18,3
15,3 16,6 17,2 16,6
17,2 17,5 17,5
16,2 16,2
17,2 17,2
15,5 15,5
17,8 17,8
17,6 16,3
16,3 18,4
18,4 16,6
16,6 15,3
15,3 19,1
19,1 13,4
13,4 12,5
12,5
п 5 17 4 16
Ме 17,4 16,6 17,3 16,6
25%о 17,2 15,5 16,73 15,45
75%о 17,5 17,8 17,43 17,88
95% ДИ 15,5;18,1 15,3;18,3
Примечание. * г = 3, г = 4, г < г ; различия статистически значимы (р < 0,625); г ="0™17, р =эбп,74, 7(п - 2) = 0,60, г < зависимость статистически незначима (р > 0,05); ** — г = 3, г =
^ ' эмп крит
4, гэмп < гкри1; различия статистически значимы (р < 0,025).
Таблица 4
Показатели давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у мальчиков и девочек 12—15 лет мезосоматического типа
Давление, см вод. ст.* Давление, см вод. ст.**
Показатель НМТ у НМТ у ЦИР у ЦИР у
мальчиков девочек мальчиков девочек
18,1 15,3 16,3 14,1
17,4 17,2 18,4 18,3
16,6 16,6
19,1 16,2
13,4 15,5
12,5 17,8
п 2 2 6 6
Ме 17,75 16,25 16,45 16,40
25%о 17,58 15,78 14,13 15,68
75%о 17,93 16,73 17,95 17,50
95% ДИ — — 12,5;19,1 14,1;18,3
Примечание. * — см. табл. 2; ** — гэмп = 5, г = 3, гэмп > г ; различия статистически незначимы (р > 0,025); г = (0,14, р = 0,79, t"(И - 2) = 0,29, г < зависимость статистически незначима (р > 0,05).
тельно одинаковые значения давления в области ИЦС при НМТ выявлены у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет, подростков 12—15 лет, подростков 12—15 лет мезосоматического типа и девочек 12—15 лет.
Результаты исследования показали, что медиана показателя давления в области ИЦС при ЦИР у детей 2-го периода детства и подростков, подростков 12—15 лет составляет 16,60 см вод. ст., у подростков
Таблица 5
Показатели давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у мальчиков и девочек 12—15 лет мезосоматического типа
Показатель
Давление, см вод. ст. *
мальчики
НМТ ЦИР
Давление, см вод. ст.*
НМТ ЦИР
Давление, см вод. ст.**
мальчики
НМТ
ЦИР
18,1 17,4
п
Ме 25%о 75%о 95% ДИ
2
17,75 17,58 17,93
16.3
18.4
16.5 19,1
13.4
12.5 6
16,45 14,13 17,95 12,5; 19,1
15,3 17,2
2
16,25 15,78 16,73
14.1 18,3 16,6
16.2 15,5 17,8
6
16,40 15,68 17,50 14,1; 18,3
18,1 17,4
2
17,75 17,58 17,93
14.1 18,3 16,6
16.2 15,5 17,8
6
16,40 15,68 17,50 14,1; 18,3
Примечание. * — и = 8, и = 0, р = 0,50; различия стати-
эмп крит
стически незначимы (р > 0,05); для п1 = 2, и2 = 6 г не установлено; ** — иэмп= 7, ик = 0, р = 0,74; различия статистически незначимы (р > 0,05); для п1 = 2, и2 = 6 гк не установлено; *** — и мп= 9, ик = 0, р = 0,32; различия статистически незначимы (р > 0,05); для п1 = 2, и2 = 6 гкр не установлено.
Таблица 6
Показатели давления в области илеоцекального сфинктера при НМТ и ЦИР у подростков 12—15 лет мезосоматического типа
Показатель Давление, см вод. ст.*
НМТ ЦИР
18,1 14,1
17,4 18,3
15,3 16,6
17,2 16,2
15,5
17,8
16,3
18,4
16,6
19,1
13,4
12,5
п 4 12
Ме 17,30 16,50
25%о 16,73 15,15
75%о 17,58 17,93
95% ДИ — 14,1; 18,4
Примечание. и = 7, и = 3, г > г ; различия статисти-
эмп крит эмп крит
чески незначимы (р > 0,025).
12—15 лет мезосоматического типа и мальчиков 12— 15 лет — 16,50 см вод. ст., у мальчиков 12—15 лет мезосоматического типа — 16,45 см вод. ст., у девочек 12—15 лет — 17,20 см вод. ст. и девочек 12—15 лет мезосоматического типа — 16,40 см вод. ст.
Максимальное давление в области ИЦС при ЦИР установлено у девочек 12—15 лет. Минимальное давление в этой области при ЦИР отмечено у девочек 12—15 лет мезосоматического типа. Приблизительно одинаковые значения давления в области ИЦС при ЦИР выявлены у детей 2-го периода детства и подростков, подростков 12—15 лет, подростков 12—15 лет мезосоматического типа и мальчиков 12—1 5 лет, а также у мальчиков 12—15 лет мезосоматического типа.
Различия между показателями давления в области ИЦС при НМТ и ЦИР у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет статистически значимы, эти же различия у подростков 12—15 лет также статистически значимы, т. е. давление в указанной области при ЦИР у детей этих групп ниже, чем при НМТ.
Полученные нами данные сопоставимы со значениями дебита перфузируемой (при колоноскопии) в терминальном отделе подвздошной кишки (ТОПК) и восходящей кишке жидкости. По результатом дебито-манометрии у пациентов с илеоцекальной недостаточностью был выделен гипомоторный тип моторной активности ТОПК [7].
Заключение
Таким образом, ИЦР у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет может быть обусловлен снижением внутрипросветного давления в области ИЦС.
Данные о величине давления в области ИЦС, полученные при профилометрии, можно считать нормальными для детей 2-го периода детства, подростков 12—15 лет мезосоматического типа.
Значения медиан давления в области ИЦС у детей с ЦИР незначительно отличаются от таких же показателей у пациентов без недостаточности сфинктера.
Полученные данные о величине давления в области ИЦС для НМТ и ЦИР могут служить ориентиром для объективного определения наличия или отсутствия патологии сфинктера у детей 2-го периода детства и подростков 12—15 лет мезосоматического типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ормантаев К.С., Ахмаров Н.Н., Осипов Р.Р. Клинико-функцио-
нальная диагностика и хирургическое лечение недостаточности
илеоцекального запирательного аппарата у детей. Детская хирургия. 1999; 1: 6—9.
2. Jones M.P., Dilley J.B., Drossman D.A., Crowell M.D. Brain-gut connections in functional GI disorders (anatomic and physiologic relationships) Neurogastroent. Motil. 2006; 18: 91—103.
3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377—90.
4. Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: МИА; 2009.
5. Казанцев И.Б. Клиническая анатомия илеоцекального отдела кишечника человека: Дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 2012.
6. Сайфутдинов И.М. Эдоскопическая диагностика и лечение функциональной патологии илеоцекальной области: Дисс. ... канд. мед. наук. Казань; 2006.
7. Орлов С.А. Конституционный подход в биологии человека. В кн.: Современные проблемы анатомии человека и медицинской антропологии: Сборник научных работ. Тюмень; 2003: 57—67.
8. Азаров В.Ф., Писклаков А.В., Путалова И.Н., Алешин И.В. Катетер для эндоскопической профилометрии толстой кишки. Патент РФ № 99944, 2010.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера; 2002: 86—7; 109—10.
Поступила 15.05.15
REFERENCES
1. Ormantaev K.S., Akhmarov N.N., Osipov R.R. Clinico-functional diagnostics and the surgical treatment of the insufficiency of ileocecal locking apparatus in children. Detskaya khirurgiya. 1999; 1: 6—9. (in Russian)
2. Jones M.P., Dilley J.B., Drossman D.A., Crowell M.D. Brain-gut connections in functional GI disorders (anatomic and physiologic relationships) Neurogastroent. Motil. 2006; 18: 91—103.
3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377—90.
4. Parfenov A.I. Enterology: A Guide for Physicians. [Ennterologiya: Rukovodstvo dlya vrachey]. 2nd ed. Moscow: MIA; 2009. (in Russian)
5. Kazantsev I.B. Clinical Anatomy of the Human Intestinal Ileocecal: Diss. Novosibirsk; 2012. (in Russian)
6. Sayfutdinov I.M. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Functional Pathology of the Ileocecal Region: Diss. Kazan'; 2006. (in Russian)
7. Orlov SA. Constitutional approach to human biology. In: Contemporary problems the anatomy of man and medical anthropology: Collection of scientific papers. [Sovremennye problemy anatomii cheloveka i meditsinskoy antropologii: Sb. nauchn. rabot]. Tyumen'; 2003; 57—67. (in Russian)
8. Azarov V.F., Pisklakov A.V., Putalova I.N., Aleshin I.V. Catheter for Endoscopic Profilometry of Thick Gut. Patent RF N 99944, 2010. (in Russian)
9. Rebrova O.Yu. Statistical Analysis of Medical Data. Application Software Package STATISTICA. [Statisticheskiy analiz meditsin-skikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATIS-TICA]. Moscow: Media Sfera; 2002. (in Russian)
