CC BY
23
-Ф-
-Ф"
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ1
А.И. Вялков, П.А. Воробьев
Московская .медицинская академия им. И.М. Сеченова
Начнем с цитирования Сальвадора Дали: «...в ошибках есть нечто священное. Никогда не пытайся их исправлять. Напротив, дай им рациональное объяснение, пойми их вполне и всецело. После этого ты сумеешь постичь их сокровенный смысл. Геометрические предрассудки ведут к утопии...». Иррациональность его высказывания вполне рациональна.
Обеспечение качества — это стратегическая задача модернизации здравоохранения. Так говорили мы несколько лет подряд, так говорит сегодня Президент страны. Известно, что в настоящее время в нашей стране при автокатастрофах погибает в 10 раз больше пострадавших, чем в развитых странах. Речь не идет о ремнях безопасности, надувающихся подушках и антиблокировочной системе тормозов — речь о несвоевременной и некачественной медицинской помощи. Травматизм — основная причина смерти среди мужчин молодых поколений! Вопрос не столько к врачам, сколько к организаторам.
Однако с современными технологиями ситуация еще более не простая. Нигде в мире пет полной доступности новых и дорогих медицинских технологий, но в нашей стране не более 1—5 % нуждающихся имеют доступ к высокотехнологичным методам диагностики и лечения, таким, как:
• магнитно-резонансная томография,
Доклад на пленарном заседании Всероссийской научно практическом конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ-'. Москва, 5 декабря 2005 г.
• оценка реценторного аппарата клеток,
• перитонеальный и гемодиализ и трансплантация почек,
• коронарная хирургия,
• лечение острого лейкоза и трансплантация костного мозга,
• критическая ишемия нижней конечности,
• тромболизис при инсульте и остром инфаркте миокарда,
• замена тазобедренного сустава,
• восстановительное лечение после нейротравм и инсульта.
Очевидно, что все эти технологии формально «редко применяемые», «сиротские», они должны финансироваться (и финансируются) иначе — не за счет средств обязательного медицинского страхования, поступающих из налогов. С другой стороны, ничего необычного во многих этих технологиях нет — они просто сегодня не тиражируются, малодоступны из-за неорганизованности процессов. Например, даже там, где есть компьютерный или магнотно-резонан-сный томограф, специалисты на них работают лишь днем, а 2/3 времени эти аппараты пе функционируют. Следовательно, попадающий вечером в такую клинику с инсультом больной не получит адекватной помощи, так как ему вовремя не установят диагноза — речь идет о часах.
В принципе осознание такого положения дел произошло пе сегодня и не вчера. На протяжении последних 15 лет идут разговоры о необходимости обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Поворотом от теоретизирования к практике следует признать 2002—2003 гг., когда произошло формирование и принятие Кол-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 1, 2006
легией Минздрава Программы управления качеством в здравоохранении. Эта Программа рассчитана на 2003—2007 гг. и включает в себя следующие основные направления:
• стандартизация,
• лицензирование,
• аккредитация,
• сертификация и аттестация,
• обеспечение качества на рабочем месте. Задачами Программы являлись:
• разработка и внедрение единой стратегии непрерывного улучшения качества продукции и услуг в здравоохранении;
• создание службы управления качеством в здравоохранении;
• развитие стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации и аттестации в здравоохранении:
• обеспечение эффективного взаимодействия между органами управления здравоохранением на всех уровнях, фондами ОМС, организациями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении:
• переход к использованию в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью с учетом экономической целесообразности их применения;
• формирование мотивации, разработка и внедрение экономических механизмов стимулирования медицинских работников к участию в деятельности но непрерывному повышению качества продукции и услуг в здравоохранении.
Сегодня, находясь в середине пути реализации этой Программы, можно сказать, что, с одной стороны, выполнено немало, с другой — не выполнено ничего. Другими словами — работа идет, но создано, из того, что должно было бы быть, не так много. Очевидно, что нет единой тактики в реализации поставленных задач, они решаются фрагментарно, подчас не связано, а нередко и в противоречии между собой.
Мотивация — главный стимул прогресса. Не имея мотивации, трудно рассчитывать на какой-либо успех. Вместе с тем всеобщее равенство исключает развитие мотивации, она появляется только в условиях конкуренции. Следует отчетливо понимать, что основной элемент мотивации — экономический, однако немалова-
жен и дополнительный стимул — признание компетентности. Как же выглядит «мотивация» сегодняшнего дня:
• оплачиваются посещения, койко-дни, случаи поликлинического обслуживания, что порождает заинтересованность (!) врачей в заболеваемости населения;
• зарплата врача не зависит от качества его деятельности, профилактика, сохранение здоровья населения для врача тем более «не рентабельны»;
• не реализуется право выбора пациентом организации, врача: в большинстве регионов только одно медицинское учреждение или один врач — участковый, в этих условиях медицинской организации и врачу не надо совершенствовать качество: «Все равно к ним придут, никуда не денутся».
Мотивация должна стимулировать врачей на оказание качественной медицинской помощи. Для этого необходимы конкуренция в здравоохранении и реализация нрава выбора больным врача, экономическая заинтересованность врачей в качественной медицинской помощи. Такой подход требует радикального изменения финансирования: необходимо, наконец, прекратить «содержание» — надо платить «за работу». При этом заработная плата должна отражать стоимость произведенных услуг и затраченный на их производство труд, выполнять воспроизводственную функцию, то есть обеспечивать не только существование врача, по и возможность продолжать деятельность (например, оплачивать учебу), стимулировать, заинтересовывать врача как в увеличении количественных показателей, так и в улучшении качества. Для реализации последнего тезиса заработная плата должна формироваться из двух составляющих: константной, зависящей от объемов выполненной работы, и переменной, обусловленной качеством выполненной работы. Примеры такого подхода уже есть, например, в Чувашии ставка врача общей практики на 65 % состоит из показателей тарифной сетки, категории и стажа, а на 35 % — из оплаты за качество медицинской помощи.
Если выделять «проблемные» зоны в здравоохранении, то их две: наряду с высокотехнологичными и дорогостоящими видами помощи — первичное звено. В нем работают пожилые, перегруженные, мало оплачиваемые
-Ф-
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
и мало уважаемые врачи, основная их задача — послать больного на консультацию к специалисту («сиихотехника»), которого часто пет или ему «недосуг». «Охирпатнет — острой хирургической патологии пет», квинтэссенция всей «хирургической мысли». Давно утеряно понятие гештальд-медицины — целостного восприятия пациента: им занимаются разные специалисты, никто в целом не отвечает за его ведение. Как казус больному назначают и выписывают сразу 3—4 ингибитора ангиотен-зин-иревращающего фермента (самые популярные сегодня лекарства) без учета того, что выписал соседний консультант.
Основные задачи современного врача ноли-клиники — выписать рецепт, дать совет и антибиотик пациентам с респираторным! инфекциями, в меньшей степени — лечение гипертонии, стенокардии, холецистита, сахарного диабета: с этим давно справляются без врача общей практики, например, биодобавками. Сегодня нет притока кадров в первичное звено и нет мотивации к улучшению ситуации. Поэтому следует признать актуальным основное направление Национальной программы по модернизации первичного звена здравоохранения.
Высокотехнологичная помощь является, несомненно, второй важнейшей проблемой здравоохранения. Даже поверхностный анализ ситуации показывает, что высокие технологии «спрятаны» за высокими заборами НИИ, где мало коек, много врачей и современного оборудования. Доступность высоких технологий — около 1—2 %, а возможно и ниже, поэтому у специалистов есть твердая уверенность, что без работы они не останутся никогда. Опыт работы с врачами НИИ над стандартами высоких технологий, при лицензировании медицинской деятельности показывает, что условия работы в НИИ часто хуже, чем в поликлиниках. Врачи НИИ в целом не более грамотны, чем врачи на участках (исключая узкоспециализированные вопросы). Одновременно развитие и распространение технологий пе мотивировано, так как приведет к появлению конкурентов, и сотрудники НИИ не заинтересованы в изменении сложившейся в стране ситуации. Сегодня в ряде областных больниц выполняются отдельные высокотехнологичные операции, обсуждается возможность включения их в систему оплаты высоких технологий, что вызывает резкое не-
приятие и сарказм у специалистов федеральных клиник.
В промежутке — специализированная и стационарная помощь, которая собирает всех, кто пе лечится на участке. Здесь делают вид, что оказывают помощь — повсеместно врачи оперируют при раках без всякого понимания современных нолихимиотераневтических и лучевых подходов, осуществляют «лечение» лейкозов преднизолоном и цитостатиками, бет применения доказано эффективных схем, неадекватно лечат инсульт и инфаркт без тромболизиса. Сегодня это «среднее звено» — основной «потребитель» теневых ресурсов в здравоохранении, так как все пациенты уверены, что заплатив можно рассчитывать па качественную медицинскую помощь. Наивные! Получение взяток развращает, расчет на прямые материальные стимулы в медицине неверен, «берущий» врач думает лишь о том, как ему больше взять!
Следует признать, что перед системой медицинской помощи встали глобальные проблемы. Нет внятной государственной системы развития здравоохранения, нет законов, а те, которые есть, не гармонизированы между собой. Нет понимания обществом деятельности Минздрава и других органов управления, и как пример такого непонимания то, что в оппозиции Минздраву всегда другие министерства и Правительство. В обществе нет единого взгляда на дальнейшее развитие — позиции сторон радикальные и несовместимые, никто не ищет консенсуса, — но нет и конструктивной профессиональной оппозиции. «Оппозиционеры» видят лишь себя во главе процессии — полно кликуш, нет никаких оформленных предложений по изменениям, никто не строит планов, программ, не дает описаний систем, не ведет дискуссий, не собирает мнений. На это нет ни желания, ни средств. Вместе с тем очевидно, что не будет консенсуса в обществе — не будет реформ. Опять, как это произошло в 2005 г., пе освоим выделенные на лекарства десятки миллиардов рублей, не реализуем вполне понятных и конкретных задач и утопим все в хоровом пении пустых споров недоброжелателей.
Кто носитель идей развития здравоохранения в обществе сегодня? Можно подумать, что министерство. Но в нем существует проблема быстрой смены министров: в России с 1991 г. ра-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 1, 2000
бога. М1 министрами 8 человек (из них четверо менее года):
1. А. Воробьев, 1991—1992 гг.
2. Э. Нечаев, 1992—1995 гг.
3. А. Царегородцев, 1995—1996 гг.
4. Т. Дмитриева, 1996—1998 гг.
5. О. Рутковский, 1998 г.
6. В. Стародубов, 1998—1999 гг.
7. К). Шевченко, 1999—2004 гг.
8. М. Зурабов, 2004—?
Большая часть министров приходит без программы, без четких целей и задач и только-только успевает оглядеться за время своего «правления». Тут не до стратегии!!! При смене министра меняется и весь слой управленцев второго и третьего звена.
Еще одна злободневная проблема — проблема выбора. Как ни странно, это главная проблема врача и пациента. Когда выбора нет — все ясно и понятно, но сегодня выбор альтернатив огромен. Выбрать правильно самостоятельно не способен ни врач, ни пациент, за них это должны делать другие, необходима система выбора. Возникают закономерные вопросы: кто, почему, зачем и как оценивает медицинские технологии, что делать с результатами оценки. Опыт работы Формулярного комитета, независимого института оценки медицинских технологий, показывает, что эта оценка подразумевает ^многоукладное!ь> принимаемых решений:
• позитивное отношение,
• жизненная необходимость,
• негативное отношение,
• экономические ограничения,
• редкое применение («сиротские» технологии ).
Вопрос редко применяемых технологий становится с каждым годом все злободневнее. Фактически все новые высокоэффективные лекарства должны внедряться с использованием специальных государственно гарантированных схем. В Ёвроне в последнее время зарегистрировано 15 лекарств-сирот. Эти технологии весьма затратны, например, было просчитано, что новые «сиротские» лекарства в Чехии для лечения 8 болезней, которыми страдают всего 5000 человек, требуют 15 % всего бюджета страны на лекарственное обеспечение. Однако стоит ли «нагибать» правительство, чтобы их финансировать, или стоит «нагибать» фирмы для снижения
цен — вопрос остается открытым. На разработку новых лекарств уходят огромные деньги, возможно, необходимо не закупать «сиротские» лекарства, а субсидировать их разработку. Это важнейший политический вопрос дальнейшего развития лекарственной составляющей, так как количество «сиротских» лекарств будет расти. Где предел государственных затрат, кто скажет — хватит тратить и почему, кто докажет целесообразность затрат на редкие болезни для общества?
Важнейший «нрокол» развития системы управления качеством — отсутствие и блокада аккредитации. Она идет в России без всякой нормативно-правовой базы, общих принципов и стандартов, не содержит главного — профессионального признания, использует лишь административный рычаг. Актуальность этого процесса обусловлена «категорированием» учреждений и врачей, в ее основе — материальный стимул: оплата врача зависит от его категории, во многих регионах аналогично имеется дифференцированная оплата и медицинских организаций. Однако всем мерещатся в аккредитации сундуки с деньгами, возможности влияния, тогда как аккредитация — это профессиональное признание возможности качественно работать. Роль государства в аккредитации должна быть минимизирована, это оценка равных, а не проверка качества администрацией. Без аккредитации невозможно развитие конкурентной среды, формирования мотивации.
Лицензирование, проводимое на протяжении последних лет, вскрыло несколько проблем, важнейшая из которых — это проблема образования. Сегодня никто не знает, какое образование нужно каждому специалисту, так как существует множество документов различных лет, противоречащих, а нередко и взаимоисключающих друг друга. Кроме того, Болопское соглашение предполагает сокращение числа специальностей, часов очного образования, повышение роли заочного образования, изменение форм самообразования. Вместе с тем остается почти полная монополия государственного последипломного образования, образование продолжается по «профессиональному» плану, нет дополнительных междисциплинарных тем, требуемых сегодня, например: экспертиза, менеджмент качества. В целом как додип-ломпое, так и последипломное образование
-Ф-
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
все больше отрывается от реальной жизни. Не замечается очевидный факт того, что сумма знаний с 1900 г. удваивалась каждые 50 лет, с 1950 г. — каждые 10 лет, с 1970 г. — каждые 5 лет, а с 1990 г. — ежегодно. Стандарты и «квалимеиеджмент» не вошли в программы образования врачей, хотя уже с 1999 г. это единственный инструмент быстрого донесения современных знаний до врачей. Впрочем отсутствие нредставителей-клиницистов высшей школы на конференциях, посвященных управлению качеством медицинской помощи, — ясное подтверждение непонимания этой группой вектора развития отрасли.
Но главная проблема системы управления качеством — опа «буксует» на уровне медицинской организации. Либо нет, либо не работают формулярные комиссии (комитеты но качеству, органы но стандартизации) в большинстве больниц, не проводится клинико-экономический анализ деятельности и технологий, практически нигде не разработаны стандартные операционные процедуры, нет и в помимо индикаторов качества па уровне* организаций. Многие ли используют Протоколы ведения больных? Стандарты медицинской помощи не доводятся до сведений врачей, оседая где-то в кабинетах заведующих отделениями. Парадокс, но администрация боится, что врач будет работать но стандартам, назначать действующие лекарства.
Возникает закономерный вопрос — а где же целевая группа модернизации? Кому нужна модернизация? Или все вышесказанное — очернительство? Или нужно снова заставлять, контро-
лировать, репрессировать? Где неравнодушные, понимающие, стремящиеся? Честно говоря, ответ повисает в воздухе...
На самом деле мы наблюдаем агонию «профессиональной» модели управления, которая ориентирована па развитие «самое себя». Необходим переход, — и оп произойдет скоро, как бы ни сопротивлялся «материал», — па «индустриальную» модель управления, ориентированную на конечный результат, на «продукцию» — на больного. Именно отсутствие «фокуса на пациента» и ведет к консервации вышеописанной ситуации.
Друзья! Общество должно найти в себе силы, разум, желание, «определить» группу энтузиастов, точку опоры. Общество — это мы! Какие мы, такое и общество. Движение вперед должно носить методический характер. В качестве одного из шагов, направленных на решение многих описанных выше проблем, следует признать создание «Медицинского кодекса», в котором найдет отражение не только система здравоохранения, как в Основах законодательства о здравоохранении и всех «медицинских» законах, но и взаимодействие системы с больным, его ответственность за свое здоровье, вопросы финансирования, в том числе — медицинское страхование и еоплатежи населения и т. д. Именно отсутствие полноценного законодательства позволяет «цвести» у нас пышным цветом БАДам, приборам, излучающим нейтрино или волны, воздействующие на хромосомы, другим антинаучным, но коммерчески выгодным направлениям.
