CC BY
12
УДК 616.127-002-07
Ю.В. Павлова, А.М. Василенко, А.А. Тамамшева, Н.Ю. Троян
Дтпропетровська державна медична академ1я кафедра терапИ i Ымейно! медицини ФПО (зав.-д.мед.н., проф. А.М. Василенко) КЗ «Мюька клШчна лiкарня №2» (гол. лжар- Н.В. Чакта) м. Кривий P^
ТРУДНОЩ1 Д1АГНОСТИКИ М1ОКАРДИТУ
Ключовi слова: мюкардит, дiагностика, ттегральний показник запалення Key words: myocarditis, diagnostics, integral idex, inflammation
Резюме. В статье представлены актуальные вопросы диагностики миокардита в клинике некоронарогенных заболеваний сердца. Рассмотрены этиология и критерии диагностики миокардита. Приведены результаты ретроспективного анализа историй болезни 296 пациентов, лечившихся в кардиологическом отделении городской больницы № 2 за период 2005- 2007 г.г.с диагнозом миокардит. В исследовании проведен анализ клинического течения миокардита в зависимости: от возраста и пола, от формы поражения миокарда (очаговый, диффузный), вариантов течения миокардита, от степени функциональных нарушений, выявленных изменений дополнительных методов исследования (рентгенограмм органов грудной клетки, электрокардиограмм, эхокар-диографии), обычных лабораторных тестов. Применен интегральный показатель острого воспалительного ответа при миокардитах. На основании суммы баллов нескольких лабораторных показателей диагностика миокардита была объективизирована. Показан процент информативности обычных методов диагностики при различных формах миокардитов.
Summary. In the article topical questions of myocarditis diagnostics in the clinics of non-coronarogenic heart diseases are presented . Etiology and diagnostic criteria of myocarditis are considered. Results of the retrospective analysis of 296 medical records of patients treated at cardiological unit of a city hospital № 2 during 2005- 2007 with the diagnosis of myocarditis are presented. In the research the analysis of clinical course of myocarditis depending on age and sex, form of myocardium lesion (focal, diffuse), variants of myocarditis course, degree of the functional disturbances, the revealed changes by the data of additional methods of research (X-ray of the thorax, electrocardiograms, echocardiography), usual laboratory tests was carried out. Integral indicator of an acute inflammatory response in myocarditis is applied . Based on the sum of scores of several laboratory findings, diagnosis of myocarditis was objectivized. The percent of informativity of diagnostic methods at various forms of myocarditis is shown.
Проблема мюкардиту залишасться одшею з найбшьш актуальних у кшшщ некоронарогенних хвороб серця. В даний час мюкардит складае до 20% вах некоронарогенних хвороб серця i вщ 5% до 11% вах захворювань серцево-судинно! системи [5].
Мюкардит- ураження м'яза серця запального характеру, зумовлене безпосередньою або опосе-редкованою, через iмуннi мехашзми, дiею цшого ряду чинниюв i асоцшоване з порушеннями ме-хашчно! i електрично! функцп серця[6].
Останшми роками спостер^аеться зростання захворюваносп на мюкардит. Це зумовлено зростанням шфекцшних захворювань, порушен-
ням реактивност оргашзму i алерпзащею насе-лення [4].
Пусковим мехашзмом розвитку запального процесу в серцевому м'язi при мюкардип шфек-цшного генезу е шфекцшний чинник, а умовою для тдтримки запального i аутоiмунного процесу - неадекватность iмунноl вщповщ . Встановлення етюлогп мюкардиту необхщне для адекватно! терапи, але дуже складне. Особливо складно щентифшувати збудника у хворих iз затяжним i хрошчним переб^ом захворювання.
Iнфекцiйна етiологiя захворювання вста-новлена в 90% хворих на мюкардит [6]. Пере-важала вiрусна iнфекцiя (до 88%) при обстеженш
465 хворих на мюкардит у терапевтичних ста-цiонарах [6].
В першу чергу це BipyOT грипу А, В, цито-мегаловiрyс, Herpes zoster, а також вiрyси Епштейна -Барра, гепатиту В i С.
Другим збудником мiокардитy шсля вiрyсно! шфекцл е хламщп. Хламщп здатнi розмножу-ватися лише внутршньокттинно, що зближуе !х з вiрyсами. Iнфiкованiсть населення хламiдiями досягае 50% [7]. Тому вони виступають як другий за частотою шфекцшний агент.
Вщ 15 до 30% хворих i3 хронiчною системною внутришньокттинною iнфекцiею мають ознаки мiокардитy. Ураження мiокарда у цих хворих мае затяжний i хронiчний перебiг [1,2].
У розвитку мюкардиту також ютотну роль вiдiграе наявнiсть осередкiв хрошчно! шфекци [3]. Вони виявляються в 71% - 80% хворих на мюкардит. Серед них часнше дiагностyються -хрошчний тонзилiт, синусити, холецистит, шело-нефрит [1,2, 8].
У нашш клiнiцi дiагностика мiокардитy базувалася на стандартах i дiагностичних крите-рiях, прийнятих Украшською Асоцiацiею кард> олопв (2007).
Використовували також критери мюкардиту, яю об'еднанi в дiагностичний алгоритм, запропо-нований Нью- Йоркською кардюлопчною асоцiацiею-NYHA 1973 р., якi з часом допов-нювалися i уточнювалися та знайшли широке поширення в клшчнш роботi:
Критери дiагностики:
1. Зв'язок iз перенесеною iнфекцiею, доведений ктшчними i/або лабораторними даними, i такi що розвинулися шсля не! протягом 10-14, дшв ознаки ураження мюкарда.
2. Ознаки ураження мюкарда:
Велик ознаки:
- збшьшення розмiрiв серця за даними рент-генографп або ехокардюграфи,
- патолопчш змiни ЕКГ,
- застiйна серцева недостатшсть,
- змiна iмyнологiчних показниюв запалення,
- пiдвищення активностi мiокардiальних фер-ментiв у сироватцi кровг
Малi ознаки:
- лабораторнi тдтвердження перенесеного вi-русного захворювання,
- тахiкардiя (рщко брадикардiя),
- ослаблення 1-го тону серця,
- ритм галопу (поява 3-го тону на rai тах> карди),
- результати сyбендомiокардiально! бюпси.
Якщо на тлi ди етюлопчного чинника або
пiсля нього рееструеться 2-3 «великих» або 1
«великий» i 2 «малих» дiагностичних критерив, то йдеться про мюкардит.
Дiагностика мiокардиту часто бувае невчас-ною. Це зумовлено, певною мiрою, недостат-ньою ознайомленiстю дiльничних лiкарiв з клш-кою захворювання, наявшстю малосимптомних форм захворювання i малою шформатившстю клiнiчних i бiохiмiчних лабораторних теспв гостро! запально! вiдповiдi при мюкардип.
Мета роботи- пiдвищити рiвень дiагностики мiокардиту шляхом комплексного використання стандартних методiв дослiдження i штегрального показника гостро! запально! вiдповiдi.
Задачi роботи: провести ретроспективний аналiз рiвня дiагностики мiокардиту в спещаль зованому вщдшенш некоронарогенних захворю-вань серця за 3 роки,
-дати ощнку шформативносп в дiагностицi мiокардиту рутинних методiв дослiдження (бю-хiмiчних, рентгенолопчних, ехокардiографiях i електрокардiографiчних),
-провести аналiз вiдповiдностi вираженостi клiнiчних проявiв захворювання з виражешстю змiн лабораторних теспв запально! вiдповiдi,
- розробити бальну систему оцiнки лабораторних теспв для визначення ступеня вираженостi гостро! запально! вщповщь
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведений ретроспективний аналiз 296 юто-рiй хвороб за 3 роки 2005-2007р.р. пацieнтiв на мюкардит, ктшчних, iнструментальних та лабораторних теспв: С-реактивний бшок (СРБ), рев-мато!дний фактор (РФ), антистрептолiзин-О (АСЛ-О), ШОЕ, серомуко!д, циркулюючи iмуннi комплекси (Ц1К), альфа-2 глобулiн, фiбриноген, що лшувалися у вiддiленнi некоронарогенних захворювань серця i гострих порушень ритму клшчно! лiкарнi №2 м. Кривого Рогу.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Осередки хронiчно! iнфекцi! виявленi в 60,5% пащеннв. Серед них хрошчного холециститу -23%, хронiчного телонефриту -24%, хронiчного тонзилiту-10,5, гепатиту В -2%, гепатиту С-1% хворих.
У 30,2% хворих розвиток мюкардиту спос-тертали на тлi iнфекцi! чи алерги. У 69,8% хворих мiокардит розвивався через 2-3 тижш пiсля перенесеного iфекцiйного ( вiрусного або бактерiального) захворювання.
Мiокардит частiше був дiагностований у чо-ловiкiв (55%), шж у жiнок (45%). Це може бути зумовлено бшьш важким переб^ом мiокардиту у чоловiкiв, що часнше приводило до госш-талiзацi!.
За вшом захворюванють виглядала таким чином:
вщ 18 до 30 роюв - 84 пацiенти (28,3%), вщ 31 до 40 рокiв - 96 пащенпв (32,6%), вiд 41 до 50 роюв - 81 пащент (27,3%), понад 50 роюв - 35 пацiентiв (12%) . Мюкардит встановлювали частiше в молодому i середньому вiцi, тобто хворi були пра-цездатного вшу. З них 88% хворих були працевлаштованимш.
Дифузний мюкардит був дiагностований у 176 (59,5%) пащенпв, а вогнищевий мiокардит -у 120 (40,5%) пащенпв.
Дiагностованi наступнi варiанти перебiгу мiокардиту:
-змiшаний варiант (поеднання аршмчного i декомпенсацiйного або аршмчного i больового варiантiв) - 219 пащенпв - 74%,
-арiтмiчний варiант - 43 пациенти- 14,5%, -декомпенсацшний варiант- 34 пацiенти -11,5%
По функщональному класу (ФК) i по фракци викиду (ФВ) пацiенти розподшилися таким чином:
Таблиця 1
Сшввщношення фракци викиду та ФК СН
Хвор1: ФВ бшьше 40%
ФВ меньше 40%
ФК 1
ФК 2
ФК 3
ФК 4
46 пащснттв, (15,4 %)
0%
74 пащснтш, (25,1 %) 35 пащенпв, (12 %)
(0%)
69 пащснпв, (23,4%)
(0%) 72 пащснти, (24,1%)
Всього 120 пащснпв (40,5%) 176 пащснттв (59,5 %)
ФК I-II при ФВ понад 40% - 120 пащенпв (40,5%), тобто xBopi без порушення скоротливо! здатносн мiокарда лiвого шлуночка.
ФК III-IV при ФВ менш 40% -176 особа (59,47%), хворi Î3 систолiчною дисфункцiею лiвого шлуночка.
Це свщчить про те, що в початковш стадiï розвитку мiокардиту сердцева недостатшсть протiкае i3 збереженою ФВ (40,5 %). При хрошзаци процесу при дифузному мiокардитi, а також при важких формах мiокардиту, пере-важно дiагностуеться систолiчна дисфункцiя з
пониженою фракцiею викиду i вираженими ознаками застiйноï серцевоï недостатностi ФК III-IV (59,5 %).
Була проведена оцiнка iнформативностi ру-тинних методiв дiагностики.
Рентгенологiчне дослiдження було шформа-тивним у хворих iз дифузним мюкардитом. Рентгенологiчно кардiомегалiю трактували по кардюторакальному iндексу (КТ1 був бiльше 50 %). Виявлена кардiомегалiя рiзного ступеня вираженосп у 100% хворих iз дифузним мюкар-дитом середньоважкого i важкого перебпу.
У динамiцi лшування кардiоторакальний iндекс значно зменшувався i у бшьшосн хворих вiдповiдав нормальним показникам ( менше 50 %).
Ця методика повинна використовуватися при дифузному мiокардитi в обов'язковому порядку, оскшьки е доступним дiференщйно-дiагностич-ним критерiем з дiлатацiйною кардiомiопатiею.
У 100% хворих мюкардитом ми реестрували ЕКГ-змши рiзного ступеня вираженостi: зни-ження вольтажу, зубця R, ознаки порушення реполяризаци, провiдностi i збудження. В час-тини хворих iз вогнищевим мiокардитом, з маломанiфестнимiи клшчними формами, порушення ритму i провщносп були опорними ознаками вогнищевого мiокардиту. Ми встано-вили прямий взаемозв'язок мiж важкiстю мю-кардиту i ЕКГ змшами. У переважноï бiльшостi хворих (72%) пiсля адекватноï ефективноï терапiï ми спостерiгали нормалiзацiю ЕКГ-ознак: вiдновлення синусового ритму, проведення, по-лiпшення реполяризацiï.
Ехокардiографiя е високошформативним методом дiагностики мiокардиту. Ми виявили гипо-, дис- i акшезда рiзних дiлянок мiокарда в 46% хворих. У 7,9% хворих ми спостернали тотальну дис- i ппокшезда мiокарда. Зниження скоротливо1' здатностi - в 59,5% хворих. Сим-птоми морально!' регургiтацiï, унаслiдок вщнос-но1' недостатностi мiтрального клапана, були виявлеш в 21% хворих. Бiвентрикулярний тип ураження встановлений у 88% хворих.
Часто не спостернаетъся взаемозв'язок мiж вираженiстю клiнiчних проявiв i окремими показниками лабораторних теспв.
На основi отриманих даних нами розроблений штегральний показник гостроï запальноï вщпо-вщ, розрахований за сумарною бальною ощн-кою гострофазних показникiв запалення. Вш дозволяе об'ективнiше оцiнити ступiнь запальноï вiдповiдi за декiлькома показниками одночасно. Пограничш показники, що не реагують окремо, узятi в сумi балiв, можуть бути ознакою слабкоï
гострофазно! запально! вiдповiдi. 1ндекс розра-ховувався шляхом складання б^в перерахо-ваних показникiв i використовуючи наступнi межi: -8-11 бал1в-норма, -12-16 бал1в-слабка, -17-24 бал1в-середня, -25-32 батв-висока, -33-40 бал1в-дуже висока.
Таблиця 2
Розрахунок шдексу гострофазного запалення.
Бали СРБ РФ АСЛ-О ШОЕ Серо-муко1'д Ц1К Альфа-2 Фiбрино-ген 1ндекс
1 0 0 0 До 10 До 3 До 1,8 До 8 До 3,5 8-11
2 1 1 100 11-20 3,1-4,5 1,9-3,6 8,1-11 3,6-4,6 12-16
3 2 2 200 21-30 4,6-6,0 3,7-5,4 11,1-14 4,7-5,7 17-24
4 3 3 300 31-45 6,1-7,5 5,5-7,2 14,1-17 5,8-6,9 25-32
5 4 4 400 Вище 46 Вище 7,6 Вище 7,3 Вище 17 Вище 7 33-40
У вшх пацieнтiв визначали наступнi лабо-раторнi показники- С-реактивний бiлок (СРБ), ревмато!дний фактор (РФ), антистрептолiзiн-О (АСЛ-О), ШОЕ, серомуко!д, циркулюючi iмуннi комплекси (Ц1К), альфа-2 глобулш, фiбриноген, по ним розраховували iндекси гострофазного стану (1ОС) по наступнiй таблицi 1.
Отриманi iндекси гострофазового стану (1ОС): слабкий- 14,7 %, середнiй- 35,7% i високий- 49,6%. У вшх хворих ми змогли пiдтвердити запальний процес при клшчнш картинi мюкардиту.
Взаемозв'язок клiнiчних проявiв важкостi мюкардиту i лабораторних показникiв вщобра-жено в таблиц 2.
Таблиця 3
Взаемозв'язок важккт переб1гу м1окардиту i 1ндексу гострофазного стану
' __ Стутнь
Слабкий стутнь 1ОС Середиш стутнь 1ОС Високий ступень 1ОС
Переб^ 1ОС мiокардиту ' ■—
Легкий nepe5ir СередньоК важкосп Важкий иере('мг
8,3% 4,2% 2,2%
6 % 10,1% 19,2%
2 % 19% 29%
Нами розроблено алгоритм дiагностики мю-кардиту:
1. При появi у хворого на тлi iнфекцiйного або алерпчного захворювання або через 2-3 тижш пiсля нього патологiчних порушень ритму серця i/або провiдностi необидно затдозрити мiокардит.
2. При появi у хворого, що перенiс шфекцшне або алергiчне захворювання, ознак сердцево! недостатностi, особливо швидкопрогресуючо!, необхiдно затдозрити мюкардит.
3. Якщо у хворого е симптоматика, вказана в I i II пунктах, то дiагноз мюкардиту стае вiро-гiдним.
4. При появi у хворого тахшарди, аритми i/або сердцево! недостатносп, без вказiвки на перенесет iнфекцiйнi захворювання, необхiдно ви-ключити 1ХС, ГХ, пiсля чого - затдозрити мюкардит.
ВИСНОВКИ
1. Мюкардит розвивався частше у чоловшв (55%) у працездатному вiцi.
2. Переважала дифузна форма мюкардиту. Сшввщношення диффузного i вогнищевого складае 1,46: 1,0. Частше спостерiгався змша-ний варiант клiнiчного перебiгу: аритмiчний + декомпенсацшний або аритмiчний + больовий.
3. Розроблений нами алгоритм дiaгностики мюкардиту, з урахуванням зв'язку з шфекщею i клшчними ознаками ураження серця, дозволяе удосконалити дiaгностикy мiокaрдитy на дого-спiтaльномy етaпi.
4. Запропонований нами лабораторний штегральний показник гострофазно1' запально1' вщпо-вiдi дозволяе у вшх хворих на мюкардит тдтвер-дити нaявнiсть запального процесу, об'eктивiзy-вати при цьому дiaгноз мiокaрдит.
СПИСОK ЛИТЕРAТУРИ
1. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Визуальная диагностика миокардитов и очагов хронической инфекции // Вестн. Рос. ВМедА. - 2001а. -№1(5)- С. 35-38.
2. Воронин С.В. Особенности иммуновоспали-тельного синдрома у больных неревматическими миокардитами при наличии у них внутриклеточных инфекционных патогенов: автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб, 2003. -21с.
3. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 288с.
4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некорона-рогенные болезни сердца: Практическое руководство / под ред. В.Н.Коваленко.-К.: Морион, 2001.- 480с.
5. Максимов В.А. Миокардиты. - Л.: Медицина, 1979.-262 с.
6. Мюкардит: визначення, класифшащя, стандарта дiагностики та л^вання: Методичш рекомен-дацп / В.Н. Коваленко, Д.В.Рябенко, Н.О.Солобюкова, О.В.Онищенко. -К.: 2007. - 41с.
7. Семенов В.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика хламидиозов // Рос. мед. журнал. -2000 -№1- С.48-53.
8. Сененко А.Н. Сердце и очаговая инфекция. -Л.: Медицина, 1973. - 215с.
9. Aretz H.T. Myocarditis. The Dallas criteria // Hum.Patrol.-1987.-Vol.18. - P.619-624/
10. Aretz H.T., Billingham M.E., Edwards W.D. Myocarditis: a histopathologic definishion and classification // Amer. J. Cardiovasc. Pathol.-1987.- Vol.10. - P.3-13.
11. Braunwald J.B. Heart disiseas. - Philodelphia: 3nd Edition, 1995. -1124 p.
12. Chow L.H., Beisel K.W., McManus B.M. Entero-viral infection of mice with severe combined immunodeficiency: evidence for direct viral pathogenesis of myocardial injury // Lab.Invest.-1992.-Vol.66.- P.24-31.
13. Feeley K.Necropsy diagnosis of myocarditis: a retrospective study using CD 45RO immunohistoche-mistry // J.Clin.Patol.- 2000.- Vol.53, N 2.- P.147-149.
14. Friman G. Myocarditis. Epidemiology, etiology and clinical aspects// Eur. Heart J.- 1995. - Vol. 16. -P.173-175.
15. Herskowitz A., Ahmed-Ansari A. Myocarditis // Curr.Opinion Cardiology. -1992. - Vol. 7, N 3.- P. 469475.
16. Hersum M., Maisch B.Humoral and cellular immune reactions to the myocardium in myocarditis // Herz.-1992.- Vol .17, N2.- P. 91-96.
♦
Уда 612.248-007.272-036.1-036.83:612.8
С.В. Mаргiтiч
ОБГРУHТУВAHHЯ ВИKОРИСТAHHЯ ПО^ЗНИШВ BErETATOBHOro ТОНУСУ ПРИ Ф1ЗИЧН1Й РEAБIЛITAЦIÏ ХВОРИХ HA БРОНХГЛЛЬНУ AСTМУ
Обласна клiнiчна лiкарня iм. I.I. Мечникова вiддiлення алергологИ' (зав. - С.В. Mаргiтiч) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: бронхiальна астма, вегетативний тдекс Кьордо, фiзична реабiлiтацiя Key words: bronchial asthma, vegetative Kerdo index, physical rehabilitation
Резюме. В работе приведены результаты обследования 90 больных бронхиальной астмой с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких, у которых изучали тонус вегетативной нервной системы с помощью индекса Кёрдо. Показано, что вегетативный тонус одинаково часто может быть как в границах нормы, так и за её пределами. Причем, за пределами нормы вегетативный тонус зарегистрирован у 43 больных. Среди них с чрезмерной симпатикотонией было 54±8%, а чрезмерной ваготонией - 46±8% обследованных. Индивидуальные варианты вегетативной регуляции объяснены особенностями течения заболевания, и не исключается влияние поддерживающей
